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ou chronique. Cela peut s'expliquer très bien par la prescrire fréquente dos parasites de la malaria dans la muqueuse intestinale (Marehiafava). La (orme aigue est la plus rare; la l'orme chronique se présente comme un catarrhe de l'intestin grêle, c'est-à-dire qu'elle est caractérisée par de rares déjections liquides et fétides. Cette forme de diarrhée se présente plus particulièrement chez les enfants âgés de 5 à 12 ans et chez les nourrissons. L'enfant malade a. des déjections pendant quelques heures et, le reste de la journée, 1rs déjections cessent ou il n'y en a qu'une seule qui est normale. La diarrhée se présente sous la forme de paroxysmes tous les jours et presque à la même heure, surtout la nuit ou le matin ; la période intercalaire peut durer jusqu'au lendemain ou au troisième jour, rarement un temps plus long. La caractéristique de cette forme, c'est la bonne digestion gastrique; la langue ne présente rien d'anormal, l'appétit est conservé. Dans les eus récents, la diarrhée se présente sous forme de flux muqueux et sanguinolents ara épreintes et ténesme. Quelquefois il y a élévation forte et brusque de la température du corps, mais elle est de courte durée, 1 ou 2 jours tout nu plus, tandis qu'en d'autres cas la température est normale. La périodicité n'est pas dans cette forme si rigoureuse que dans l'autre ; cependant on peut toujours noter, à quelques heures de la journée, la fréquence notablement aus montée des déjections.

On a remarqué aussi une toux périodique qui se présente généralement la nuit sous forme de paroxysmes durant pendant des heures. Cette toux est courte et sèche, se répète continuellement, quoique l'examen du pharynx et du thorax soit négatif. Dans quelques cas, le symptôme périodiqui est l'insomnie ou au contraire. l'envie de dormir aux heures du jour.

Il faut faire une place particulière à la dermatose connue sous le nom d'érythème noueux palustre, illustrée spécialement par Boïcesco et Mon» corvo et qui, selon ces auteurs, semble exclusive à l'enfance. Il s'agit d'une éruption de petits nœuds et de plaques dans l'épaisseur du derme, faisant plus ou moins saillie à la surface de la peau; leur couleur est rouge leuou rouge jaune. De préférence ils se manifestent à la partie antérieure des jambes et des avant-bras et aussi dans les régions du front et des tempes, dans les régions malléolaires et aux fesses. Les endroits atteints sont le siège de cuissons et de douleurs à la palpation. Leur forme est généralement ronde ou ovoïde et leur diamètre peut atteindre 4 centimètres ; parfois ils sont rares et isolés, d'autres fois très confluents. Us montrent une allure caractéristique en ce qu'ils augmentent en grosseur périodiquement, ils deviennent rouges et ils causent de plus vives souffrances; leur durée varie de deux à six semaines. Aux endroits affectés, il y a la desquamation de la peau. Il y a aussi des formes abortives qui se bornent à un simple érythème.

Souvent la malaria s'accompagne d'infections secondaires. De même que toutes les maladies qui affaiblissent profondément l'organisme, elle favorise le développement d'autres formes morbides; on disait autrefois que la malaria et la tuberculose s'excluaient l'une l'autre; maintenant il est établi que cette opinion est tausse. Blasi et autres ont constaté la fréquence du développement de l'endocardite, surtout de la valvule mitrale, chez les enfant»

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aïïcctés de malaria chronique; la péricardite est plus rare. Très fréquem ment l'albuminurie apparaît pendant l'accès palustre; à côté des albuminuries ayant la même signification que toutes les albuminuries fébriles, on voit se développer le tableau de la néphrite aiguë ou subaiguë. Les complications les plus fréquentes sont toujours du coté des intestins.

Diagnostic. — Le diagnostic de la malaria chez les enfants n'est pas toujours facile, parce que le tableau n'en est pas si clair que celui de la fièvre intermittente des adultes. Il serait bon que l'examen du sang fût toujours fait, car seul il peut donner le vrai critérium. La recherche infructueuse des hématozoaires ne suffit pas d'ailleurs pour faire exclure la malaria; mais il faudra considérer comme un résultat positif la présence des globules blancs pigmentés. Il ne faut jamais oublier que les parasites qui causent les formes les plus graves de malaria accomplissent leur cycle de développement dans les organes intérieurs et par conséquent, si l'examen du sang périphérique ne donne aucun résultat, il ne faut pas hésiter, s'il est nécessaire, à avoir recours à la ponction de la rate. Quand l'examen du sang n'a pas donné de résultat positif, ou n'a pu être fait, on pourra soupçonner la présence de la malaria quand, après un examen soigné, on aura exclu toute lésion des viscères, quand on aura vérifié si le malade provient d'un pays à malaria, quand on aura constaté l'augmentation de volume du foie et de la rate, ou d'un seul de ces organes; de même on tiendra compte de l'atteinte insidieuse de la maladie accompagnée d'une rapide et profonde décadence organique et de la teinte jaune terreuse de la peau. Il est même de règle, dans les pays à malaria, de penser aussitôt à l'infection palustre, non seulement dans les cas de fièvre, mais aussi quand, sans la fièvre et sans cause appréciable, les enfants sont atteints de troubles graves (convulsions, gastro-entérites, etc.). La malaria peut être simulée spécialement par la tuberculose, à cause de ses différentes manifestations, par la méningite, par l'infection purulente, etc. Dans les fièvres purulentes il y a des accès très éloignés les uns des autres avec trois périodes de froid, de chaleur et de sueur; en ce cas, on sera éclairé par l'anainnèsc, c'est-à-dire par un examen soigné et propre à découvrir dans quelque partie de l'organisme un foyer purulent, même par les ponctions exploratrices. La tuberculose peut être cause d'équivoque, d'autant plus que dans les premières époques de la vie son évolution ne présente pas de remarquables localisations, même dans l'appareil respiratoire, tandis que l'on constate une notable augmentation de la rate. Nous n'oublierons pas que, dans la tuberculose, l'élévation des températures fébriles n'est pas très marquée ; que les enfants dépérissent infiniment jusqu'à la vraie atrophia infantam, malgré une bonne alimentation, malgré une grande voracité observée dans la plupart des cas. On s'affermira dans cette hypothèse par la constatation de la micropolyadénie, par la submatité au niveau des ganglions pré ou rétro-trachéo-bronebiques, par la diminution du murmure respiratoire d'un seul côté du thorax. Il ne faudra pas compter sur la re eberebe de l'indican dans l'urine. Quant à la localisation de la tuberculose sur les méninges, on tiendra compte des prodromes, du changement de caractère, de l'irritabilité alternant avec l'accablement et la somnolence, de la

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constipation, du vomissement indépendant de l'état de l'estomac, des vertiges, etc. La localisation tuberculeuse sur les séreuses (plèvre, péritoine) sera vérifiée par l'examen objectif. La méningite aiguë, la cérébro-spinale épidémique ou non, présentent aussi le tableau frappant des formes palustres aiguës et pernicieuses avec de graves symptômes du côté du système nerveux et avec l'intermittence marquée, surtout dans les premiers jours, non seulement de la fièvre, mais aussi des phénomènes nerveux (délire, opisthotonos, céphalée, hyperesthésie, vomissements, convulsions). La haute gravité des symptômes du côté du système nerveux nous fera douter du diagnostic de malaria, surtout si la maladie, comme il arrive très fréquemment, éclate tout à coup chez des individus en parfaite santé et dans des lieux et saisons où l'on ne peut songer à une grave infection palustre, d'autant plus qu'il s'agit d'enfants qui y sont exposés moins que les adultes.

La malaria peut être simulée par des états leucémiques et pseudo-leucémiques, et particulièrement par celui que l'on appelle anémie splënique des enfants. Dans ce cas, on remarquera l'énorme volume de la rate chez des enfants qui demeurent dans des lieux où ils ne sont point exposés aux atteintes continuelles de l'infection palustre. Leur peau, au lieu de la couleur jaune terreuse, présente une pâleur cireuse, la fièvre manque OU apparaît avec une irrégularité constante, le sang, à l'examen, montre une excessive diminution des globules rouges, diminution qui est supérieure à celle des cachexies palustres les plus graves. De plus, un caractère constant dans toutes les maladies qui simulent la malaria, c'est l'effet complètement négatif de l'administration du quinquina. Quand, après 2 ou 3 jours d'inutiles essais, soit en administrant des doses abondantes de quinine, soit en l'introduisant par la voie hypodermique, la maladie ne s'arrèle pas, on peut en conclure avec 99 probabilités sur 100, qu'il ne s'agit pas de malaria.

Pronostic. — Le pronostic de la malaria chez les enfants doit être toujours réservé, même quand elle se présente sous des formes bénignes, car elle laisse des traces profondes sur l'organisme et peut aussi causer, d'une manière imprévue, des formes plus graves. Le pronostic est rigoureusement grave dans les formes d'impaludisme intense et beaucoup plus dans les pernicieuses. La cachexie, les formes larvées sont souvent rebelles à toul traitement et on ne les guérit qu'en éloignant l'enfant malade du milieu infecté où il vit.

Thérapeutique. — Nous allons parler brièvement de la prophylaxie individuelle, laquelle est de la plus grande importance. Les habitations doivent être placées dans des endroits élevés, secs et ventilés. On aura soin de ne pas exposer les enfants à des indigestions et à des refroidissements, surtout quand ils sont en sueur, en modérant leurs exercices de courses ou de jeux fatigants, etc. On ne leur permettra pas de sortir le matin de bonne heure, ni aux premières heures du soir, moments de la journée les plus dangereux. Il sera utile aussi qu'ils aient de la flanelle sur la peau. Quand on peut supposer que l'eau est la cause de l'infection, on la fera bouillir et ii trer. A titre prophylactique on donnera une petite dose de quinine, niem< en suppositoire (10-15 centigrammes) ou quelques gouttes d'une prépara

tion arsenicale. Le régime doit être toujours succulent et la digestion facile. La malaria peut guérir même spontanément, ce qui a lieu pour les formes légères autant que pour les formes graves. L'éloigncment des milieux d'infection (fuge cœhim in quo œgrotasti) , le repos, la bonne nourriture, les soins assidus et la bonne constitution physique forment en ces cas la partie principale de la guérison spontanée. Le mécanisme intérieur par lequel le processus s'accomplit, c'est l'activité phagocytaire des grosses cellules mononucléées avec le protoplasma finement granuleux d'origine spléno-médullaire. Ces cellules renferment des formes parasitaires adultes, des corps en voie de scission ou séparés, des hématies parasitifères ou altérées, etc., etc. Leur action s'accomplit dans tous les vaisseaux, mais de préférence dans la rate, dans la moelle des os et dans le foie; mais là interviennent les leucocytes plus petits et les cellules endothéliales. De plus, la fonction phagocytaire est favorisée par la stérilisation d'un grand nombre de parasites à chaque accès de fièvre.

Contre la malaria nous avons un remède spécifique : la quinine et ses sels. Même actuellement, nos connaissances sur l'action du quinquina contre les parasites sont très limitées ; cependant on sait que les spores de la malaria comme celles des autres micro-organismes représentent la phase la plus résistante du parasitisme: les formes amiboïdes qui proviennent des spores sont les moins résistantes à l'action du spécifique. Quand le parasite est dans la phase endo-globulaire, il ressent peu l'action du quinquina; la sporulation, et en conséquence l'accès fébrile ont lieu malgré l'administration du remède ; cependant la nouvelle génération est détruite avant qu'elle ait pu attaquer d'autres globules et l'accès s'arrête, sauf rechute, si une certaine quantité de spores ont pu échapper à l'action du remède. La quinine n'a aucune influence sur les formes semi-lunaires. Toutefois, il est certain que cet alcaloïde a son influence directe sur le parasite et n'agit pas par l'excitation de l'activité phagocytaire; au contraire, le nombre des leucocytes diminue pendant l'administration de la quinine. Selon Binz, la quinine rend plus intime et fixe la combinaison entre l'oxygène et l'hémoglobine, de sorte que les parasites seraient presque asphyxiés.

Selon Golgi, dans la fièvre quarte, la quinine doit être administrée 5 ou 4 heures avant l'accès, de manière que le maximum de son action puisse s'appliquer aux formes jeunes résultant de la scission avant qu'elles ne soient libres dans le plasma. Il en est de même pour la fièvre tierce et ses formes composées ; la même règle devrait subsister aussi pour la malaria grave; mais dans celle-ci, à cause de la gravité de l'accès d'un côté et de son irrégularité de l'autre, on a continué de prescrire la quinine le plus tôt possible, en répétant son administration toutes les 4 ou 6 heures. En suivant ces règles, on réussit à éviter la récidive de la fièvre quarte et de la fièvre tierce faibles beaucoup plus qu'en administrant le remède dans l'apyrexie qui suit l'accès; il faut dire cependant que l'on ne réussit presque jamais à éviter la récidive dans les fièvres graves.

Chez les enfants, ne présentant pas souvent l'accès palustre avec ses périodes bien distinctes, il sera opportun d'administrer la quinine à des

l. co.vccrr;.]

doses fractionnées et à intervalles réguliers, mais de manière que |a (l0se totale soit administrée après l'accès fébrile et terminée -i ou 5 heuresa^ii l'accès suivant. Ordinairement les doses employées chez l'enfant s'écartert peu de celles employées chez l'adulte, parce que les enfants tolèrent bien la quinine (deOgr,25 à 2 grammes dans les 24 heures) ; les sels sont les mêifift! mais il faut préférer les plus solubles (bisulfate, chlorhydrate et particulière, ment le bichlorhydrate qui contient la plus grande quantité de quinine). fi voie d'introduction que l'on préfère est la voie gastrique, quoique chez |jg enfants il y ait la difficulté de la saveur amère du remède. Aux enfanta 'pM grands et qui savent bien avaler, ou l'administrera en cachets; aux plus petits, il sera nécessaire de l'administrer en solution; en ce cas il lanl |j diluer avec du sirop (de café ou d'écorce d'orange). De plus, la sacchanÉ peut servir à atténuer la saveur amère de la quinine. Il est de règle de diluer le remède dans une quantité minime de véhicule, étant plus facile de CEI avaler à un enfant une petite qu'une grande cuillerée de liquide. Pansée I ut je préfère la formule ci-après :

Hydrôchlorate de quinine. ... I gramme

Sacccharine. ... .... 0",30 cent.

Sirop fie cale . , 20 grammes

Eau d'anis . . 10 —

Chaque petite cuillère contiendra 15 centigrammes de sel de quinine.

Dans les cas qui ne présentent aucune gravité et pour les enfants on nourrice, la dose varie entre 08\25 à O'r,50 pro die; pour les plus grandsoh commence par 0er,50 à 1 gramme ; mais, si leur état s'aggrave, on n'hésitera pas à augmenter la dose jusqu'à 2 et même 5 grammes. Quelquefois le vomiisoment a lieu après les premières doses; malgré cela il ne faudra pas s'arrêter, mais continuer l'administration du remède, en cherchant à combattre les nausées par des moyens appropriés. Dans quelques cas, il est utile de doriner la quinine en pilules. Il y a des dragées de Philadelphie qui contiennent 0sr,05 à 0S', lOde quinine chacune et il est facile de les faire bien dcglnt» à quelques cillants. Chez d'autres, j'ai réussi en faisant préparer de petite! pilules argentées de 0S',05 données dans une cuillerée de sirop oïl ili1 compote de fruits.

La voie rectale a donné peu de résultats, niais on peut l'essayer dans des cas extrêmes, spécialement chez les enfants très petits. En ce cas il faut procéder préalablement au lavage de l'intestin avec de l'eau bouillie, puis injecter une petite quantité de liquide tiède (15 à 30 grammes) contenanl 50 à 50 centigrammes de quinine, un peu de gomme arabique et uni' goutn de laudanum. Très souvent l'intestin rejette immédiatement ou peu aprèsU liquide injecté. Il est plus facile, pour les enfants, de retenir de petits suppositoires au beurre de cacao, contenant 25 à 50 centigrammes d'un sel M quinine. Ce qu'il faut absolument exclure, c'est l'emploi des frictions sur Ja peau et des emplâtres, comme inutiles et dangereux, pouvant causer d< éruptions cutanées très douloureuses. Quand le danger augmente, il '* avoir recours sans hésiter aux injections hypodermiques; quand elles : Lien faites, elles ne causent aucune lésion secondaire. II faut choisir un de

ls les plus solubles (bichlorhydrate 1 : 2) cf. prendre les plus grands soins itiseptiques. L'injection doit être profonde, mais il ne faut cependant pas l'cllc soit musculaire; on choisira les régions du dos et des lombes qui mt les moins sensibles, ou bien la paroi de l'abdomen, et jamais on ne la ra aux bras ni aux cuisses. Ces dernières injections produisent une cuisson ve et de quelque durée; quand elles sont superficielles, la douleur est très irte, elle dure longtemps et il peut se produire des escharcs dont la guéson est difficile. Dans les cas de fièvre pernicieuse, Baccelli a récemment reposé l'emploi des injections intia-veineuses de quinine.

On a proposé plusieurs remèdes comme succédanés de la quinine. L'arôme n'a pas de valeur spécifique, mais une action reconstituante; en ont ncorc moins le salicylatc de soude et le jus de citron ; l'anlipyrine n'a aucune ;tion spécifique et il est douteux que dans l'impaludisme elle puisse abaisser i température. Il en est de même de tous les remèdes de ce groupe (anliférinc, phi'nieétine, etc.). On a employé plusieurs fois le bleu de méthylène la dose vrriable de 08' ,20 à 0gr,40 ou 0g',50, en potion administrée à pluieurs reprises. D'après plusieurs auteurs, les résultats seraisnt bons, mais ■s cas que l'on a jusqu'ici rapportés sont tous des cas légers. On a aussi iiiplnyé plusieurs fois Phydrochlorate de phénocolle avec les mêmes résulits. Quant à l'asaprol, récemment mis en usage, nous n'avons pas jusqu'ici e données suffisantes pour le bien juger. Il semble qu'on puisse faire plus e cas du tournesol (Hëlianthus annuits) préparé en teinture alcoolique 1 à 0 grammes pro die), dans une potion à prendre au moment des ccès. Moncorvo l'a expérimenté plusieurs fois avec succès dans des cas ssez graves : les résultats que l'on a obtenus nous encouragent dans nos echerches.

Contre les fâcheux effets de la malaria sur l'organisme, on emploiera dans nus les cas les toniques et les reconstituants, surtout la décoction de quin- [iiina, le fer, l'arsenic. Contre la tuméfaction de la rate et du foie, I'hydrohérapie et les douches locales sont utiles. Contre la tuméfaction splénique, >n a particulièrement employé plusieurs moyens, le froid en permanence, a teinture d'iode, les injections d'ergotinc, de résorcinc, la liqueur arseniale. Il semble que les meilleurs résultats aient été obtenus par les injections larencbymatcuses de quinine (bichlorhydrate de quinine, 0e', 50 pour I gramme d'eau) tous les trois ou quatre jours. Un a aussi proposé les ipplications électriques, l'ignipuncture et la splénectomie.

Il sera utile, quand il y aura quelque signe d'embarras gastrique, défaire wécéder d'un purgatif l'administration de la quinine. En général, on préfère ecalomel (0e'',10 à 08l'40) et l'huile de ricin (10 à 20 grammes) ou un mrgatif salin qui ne soit pas fort. Il ne faut jamais négliger l'antisepsie de a bouche au moyen de fréquents collutoires et lavages. Quand les symptômes ntestinaux exigent une intervention plus active, on aura recours aux antiseptiques intestinaux, surtout au salol, au salicylatc de bismuth et au benzonaphtol à la dose de 2 à 5 grammes pro die, et aux irrigations intestinales. Contre l'hyper thermie, aux remèdes chimiques, je préfère l'hydrothérapie et, dans les formes cérébrales, l'application permanente de glace sur la tète. S'il

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y avait beaucoup d'inquiétude et des convulsions, en administrerait un peu de bromure, ou le trional, l'hypnal, le chloralose, généralement à la dose di> 08r,15, 0sr,20 à 1 gramme pro die en potion édulcorée, avec un juL gommeux, ou quelque sirop. Dans les cas d'adynamie, on aura recours aux injections excitantes d'éther, d'huile camphrée, de caféine. Le remède soi> verain dans les cas rebelles et portés aux récidives, c'est le changement d'air, l'éloignement de l'enfant malade du milieu palustre où il vit, son transport dans les lieux plus salubres, sur le bord de la mer ou à la campagne. Dans quelques cas, un voyage en mer a permis de guérir des fibres malariennes rebelles à tout traitement.

PAR LE D' J. COMBY

La fièvre jaune, typhus amaril, vomito negro, est une maladie infecieuse et contagieuse, endémique dans certaines contrées (Antilles, golfe du Mexique, Brésil, etc.), inconnue en Europe, où, après avoi^ été importée, ■lie n'a pas réussi à s'implanter. C'est une maladie essentiellement eôtière :t maritime, fuyant les altitudes et l'intérieur des terres, pour limiter ses ■avages aux villes océaniques, et aux ports les plus fréquentés de la zone ,ropicale.

Étiologie, bactériologie. — Toutes les races humaines ne sont pas ■gales devant la fièvre jaune; les nègres et les métis jouissent d'une immuîité naturelle presque absolue; les blancs indigènes sont moins exposés que es immigrants non acclimatés qui, toujours, offrent la plus grande vulnérajilité. Les enfants en général sont moins frappés que les adultes; mais :ette règle ne s'applique pas à toutes les épidémies, et d'après le Dr Clémente •erreira [Gazette hebdomadaire, 16 novembre 1895), on a vu des épidémies ïapper le jeune âge avec une prédilection marquée. Quand la fièvre jaune sévit avec violence, non seulement sur la population immigrée, mais encore sur la race indigène, les enfants sont alors atteints en grand nombre. Si la maladie offre peu d'expansion et de virulence, on voit les enfants échapper presque tous à ses coups. Si la première enfance (nouveau-nés et nourrissons) est très éprouvée par la malaria, elle offre relativement peu de prise ju typhus amaril, elle semble jouir à son égard d'une immunité relative. Mais, à mesure que l'enfant avance en âge, il perd cette immunité relative des deux premières années, et devient plus accessible au germe de la fièvre jaune.

Comme beaucoup de maladies infectieuses, la fièvre jaune ne récidive pas, une première atteinte confère l'immunité pour la vie entière. Mais cette règle souffre quelques exceptions, et l'immunité se perd surtout après un séjour prolongé dans les zones tempérées indemnes de fièvre jaune.

Les faits de transmission du typhus amaril par les navires, souvent après une longue traversée, et sans que des cas se soient déclarés récemment sur les passagers, prouvent que la maladie est due à un germe vivant, à un microbe qui se conserve longtemps en dehors de l'organisme. Un grand nombre d'observateurs se sont mis à la recherche de ce microbe, quelquesuns croient l'avoir trouvé, mais il plane encore des doutes sur le succès de leurs tentatives. Richardson (de Philadelphie) a décrit en 1878 une bactérie qu'il croit spécifique; Domingos Freire, de Rio, a donné comme pathogène un microbe qu'il appelle cryplococcus xanthoejenicus, et, brûlant les

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étapes, il a même préparé un vaccin qu'il s'est mis à inoculer aux Brésiliens ses compatriotes. En 1881, Capitan et Charrin avaient trouvé des mien., coques clans des échantillons de sang rapportés du Sénégal. D'autres ont décrit un champignon. Le Dantec n'a pas trouvé de microbe dans le sans;, le foie, les reins, la rate, le cerveau, mais il a trouvé des bacilles dans ['estomac. Le D1' Gibier aurait isolé, dans les vomissements, un bacille chromogène, sécrétant une matière noire, etc. Il manque à toutes ces recherches le contrôle expérimental, la reproduction du vomito negro chez les animaux par l'inoculation ou l'ingestion des cultures.

Anatomie pathologique. — Les lésions primitives et principales 6emblent porter sur le tube digestif, sur l'estomac, dont la muqueuse offre un piqueté hémorragique, des suiïusions sanguines, surtout près du cardia ci de la grande tubérosité; sur l'intestin, dont les follicules clos sont hypertrophiés (psorentérie) ; c'est à la fin de l'intestin grêle, près de la valvule il™. ccccale, que l'éruption des follicules clos est le plus marquée. Les plaques de Peyer font aussi une légère saillie, mais elles ne sont pas ulcérées.

Comme dans la plupart des infections aiguës fébriles, le foie est gras. jaune, mou, atteint de dégénérescence graisseuse; cette dégénérescence n'a pas le temps de se produire dans les cas foudroyants. La rate est peu moililiée, contrairement à ce qu'on voit dans l'impaludisme. Des lésions congestives, hémorragiques, apoplectiques, peuvent se rencontrer dans les autres viscères, les reins, les poumons, le cerveau, la moelle épinière. Crevaux a vu, dans l'estomac, la dégénérescence graisseuse des vaisseaux capillaires, ce qui expliquerait les hémorragies et les vomissements noirs; il a constaté aussi, au microscope, la dégénérescence graisseuse des cellules qui tapissent les glandes gastriques. Les analyses du sang ont montré, dans quelques cas bien étudiés, la diminution des globules et de la fibrine, l'augmentation des matières grasses et extraclives; la désintégration des globules rouges se traduit par la dissolution de l'hémoglobine dans le sérum.

Ce qui domine, en somme, dans les cas mortels, c'est la congestion de tous les viscères, centres nerveux, tube digestif, cœur, foie, rate, reins, etc.. congestion pouvant aller jusqu'à la rupture vasculaire, jusqu à I hémorrhagie, jusqu'à l'apoplexie. A ces lésions appréciables à l'œil nu il faut ajouter la dégénérescence graisseuse des capillaires et des éléments nobles révélée par le microscope.

Les vomissements noirs traduisent cliniquemcnt, pendant la vie, les lésions de cette nature dans l'estomac, et leur aboutissant presque fatal, {■hémorragie gastrique. Enfin l'altération du sang se traduit encore par celte coloration jaune ictérique qui, non seulement affecte la peau, mais se répand dans l'intimité de tous les tissus et de tous les organes.

Les lésions anatomiques et jusqu'à un certain point l'évolution clinique de la fièvre jaune rappellent V ictère grave et la variole hémorragique H nos climats, sans parler clés fièvres bilieuses hématuriques des pays tropicaux infectés par le paludisme.

Symptomatoloçjie. — Les symptômes de la fièvre jaune varient si"" vant les âges; chez l'adulte, on a noté au début une céphalalgie opiniâtre

ijiii manque généralement chez les enfants ou n'est pas bien exprimée par eux. Les vomissements sont incessants, opiniâtres, mais ce symptôme n'a qu'une valeur relative ehez les jeunes sujets où il se présente si fréquemment en dehors du typhus amaril. Ce n'est qu'en présence du vomissement noir, de l'hématémèse persistante, que le diagnostic de lièvre jaune pourra s'imposer.

Les matières vomies, l'haleine du malade exhalent une odeur acide particulière. La face est rouge, les yeux sont injectés. Le thermomètre marque un degré élevé de fièvre, 40 degrés, avec des rémissions matinales peu accusées; parfois cependant il y a de véritables intermittences. La coloration iclérique des téguments est plus rare chez les enfants que chez les adultes, de même l'anémie cl les accidents urémiqUes.

En dehors des formes légères et ahortives qui s'observent surtout chez, des sujets partiellement immunisés par une première atteinte, on peut décrire, d'après Clémente Ferreira, quatre formes cliniques :

1° Forme typhoïde. — Dans cette forme, la combe thermique présente des rémissions matinales, et la défervescence se fait en lysis après de grandes oscillations; parfois cependant la chute de la température est brusque. Les symptômes hémorragiques sont peu marqués, relégués au second plan; ce qui domine, c'est l'état typhoïde, langue sèche, rôtie, abatk'iiiinl. météorisme abdominal, délire, agitation. Albuminurie précoce et notable. Cette forme serait le plus souvent curable, malgré les symptômes inquiétants qu'elle présente.

L2U Forme foudroyante . — Cette forme, presque fatale, s'observe surtout dans la première enfance, avant 2 ans, tandis que la forme typhoïde se encontre au-dessus de cet âge. Après l'invasion d'une fièvre violente, avec soif vive et vomissements aqueux, on voit éclater, dans les 24 heures, un vomissement noir qui se reproduit obstinément, et s'accompagne de mehena. albuminurie abondante. Coma, convulsions, mort en 56 ou 48 heures. C'est la forme toxique ou hypertoxique de la fièvre jaune, c'est l'empoisonnement du système nerveux central par les toxines du typhus amaril. Cette forme est comparable à certains accès pernicieux de la malaria.

o° Forme hémorragique. — Cette forme ne s'observerait en moyenne que dans le tiers des cas. On voit les vomissements noirs se succéder, se compliquer de stomatorrhagie, d'épislaxis, et surtout d'entérorragie abondante; le melœna qui résulte de cette participation de l'intestin au processus hémorragique est des plus graves et se termine rapidement par la mort. L'épistaxis est loin d'avoir la même importance.

4° Forme gastrique. — Dans cette dernière forme, la scène morbide est presque entièrement occupée par les vomissements qui sont précoces, répétés, durables; tout ce qu'on fait prendre à l'enfant, même la glace, est rejeté aussitôt. Ces vomissements ne sont pas sanglants; la vie du sujet n'est pas menacée par l'hémorragie, mais uniquement par l'intolérance gastrique et l'inanition qui en résulte. C'est surtout chez les enfants déjà dyspeptiques, ayant souffert de l'estomac, présentant de l'ectasic de cet organe, qu'il faut redoute;' la forme gastrique de la fièvre jaune. Le fait se

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vérifie dans la fièvre jaune comme dans une foule d'aulres maladies, la grippe, la fièvre typhoïde, la malaria, etc. La diversité des formes cliniquto s'explique surtout par les différences de terrain : les sujets nerveux présenteront la forme ataxique, les dyspeptiques la forme gastrique, etc.

Diagnostic. — Le diagnostic repose principalement sur la constatation des hémorragies et notamment du vomissement noir au milieu d'un étal fébrile très accusé et de symptômes généraux très inquiétants. L'invasion est brutale, la marche rapide, la terminaison très souvent mortelle.

La coloration ictérique des téguments n'est pas franche ; l'urine, quoique rouge, n'offre pas la réaction du pigment biliaire; ce n'est pas un ictère biliphéique qui caractérise la fièvre jaune, la couleur jaune tient à la destruction des gloLjiiles du sang; cet ictère hémaphéique permet immédiatement de distinguer le typhus amaril de Y ictère grave, qui, lui aussi, peut s'accompagner de vomissements noirs, mais qui présente toujours un ictère biliphéique des plus intenses. Cependant, après l'ictère hémaphéique, dans la fièvre jaune, survient un véritable ictère biliphéique.

La malaria peut prendre des allures trompeuses et simuler jusqu'à un certain point la fièvre jaune, quoiqu'elle procède par accès bien tranchés, et ne se traduise pas habituellement par des vomissements noirs et du Fintolérance gastrique. Dans les cas douteux, on devrait rechercher dans le sang l'hématozoaire de Laveran. « La fièvre jaune, dit M. Moncorvo (In Médecins infantile, 15 août 1895), moins fréquente du reste chez les petits enfants qu'on ne le croit, peut bien se prêter parfois à la confusion avec une lièvre palustre grave, notamment à son début. Je me hâte pourtant d'ajouter que la fièvre jaune affecte, en général, à sa période d'invasion, les allures d'une fièvre exanthématique ; la fièvre s'allume brusquement et monte rapidement à un degré élevé, les capillaires périphériques se dilatent, communiquant aux téguments une coloration rouge à laquelle succède bientôt une teinte jaunâtre ; le petit malade est ensuite la proie d'une très vive agitation accompagnée d'angoisse épigastrique extrême et continue; puis surviennent les vomissements d'abord bilieux et bientôt noirs auxquels s'ajoutent presque invariablement les conséquences fâcheuses de l'insuffisance rénale. Or, ce tableau clinique est assez caractéristique pour qu'on n'hésite pas à le classer; mais il n'en est pas ainsi lorsqu'une infection malaricnne précède ou coïncide avec les symptômes du typhus amaril; il faut rechercher minutieusement les stigmates du paludisme, les hématozoaires dans le sang, etc. « La présence de l'albumine, regardée en général, chez nous, comme un signe presque pathognomonique de la fièvre jaune, n'a pas tant d'importance, car j'ai pu le constater chez des enfants affectés de malaria à marche aiguë ou chronique. »

Traitement. — La thérapeutique est purement palliative. On chcrcM à modérer la fièvre, tout en neutralisant l'acidité de l'estomac, avec lésai'cylate de soude, auquel on peut ajouter le bicarbonate de soude (eau |C Vichy). On pratiquera des irrigations de l'intestin, et mémo le lavage 4 l'estomac avec l'eau boriquée, l'eau naphtolée. Il faut toujours préluder par un purgatif (huile de ricin, calomel). Contre les phénomènes méninges, on

îura recours à la vessie de glace sur la tête ou aux compresses d'eau glacée, uix sinapismes ou vésicatoires des mollets, aux bains tièdes ou froids. Les bains froids rendraient surtout des services dans les formes hyperthermiques Dt ataxiques.

L'alimentation, toujours difficile, sera exclusivement liquide : lait coupé l'eau de Vichy, eau gazeuse, Champagne dilué. Contre l'adynamie, on luttera parles injections d'éther, de caféine, de spartéine.

Pour combattre la tendance aux hémorrhagies, on donnera la digitale, le perchlorure de fer, l'ergotine en potion ou en injection sous-cutanée, la giace sur l'épigastre et sur le ventre. Sïl y a une épistaxis abondante, on fera des irrigations ou des pulvérisations avec le perchlorure de fer étendu d'eau, des insufflations d'antipyrine en poudre, le tamponnement en dernier ressort. S'il y a anurie, on sera autorisé, après les grands lavements d'eau froide, à faire des injections de sérum artificiel (20 à 50 centimètres cubes de la solution chlorurée sodique à 5 pour 1000 avec addition de 10 grammes de sulfate de soude). On n'oubliera pas les frictions stimulantes de la peau, les inhalations d'oxygène, et en général tous les moyens de nature à exciter l'action du système nerveux et les fonctions des émonctoires naturels (reins, intestin, etc.)

Au point de vue prophylactique, il est superflu d'insister sur la nécessité de l'isolement, des quarantaines, de la désinfection complète des objets et des locaux contaminés.

IJ. COMBT.1

418 f'ALADlÊS INFECTIEUSES.