ÉRYSIPÈLE DES ENFANTS PLUS ÂGÉS

Bien que plus rarement observé, l'érysipèle des enfants plus âgés reconnaît les mêmes causes que celui de l'adulte; il peut envahir la face et gagner toute la surface cutanée; il s'accompagne des mêmes complications et guérit de la même façon. Tous les auteurs qui ont traité des maladies de l'enfance sont d'accord sur ce point : l'érysipèle des enfants présente les plus grandes ressemblances avec celui de l'adulte, et n'en diffère que par quelques caractères cliniques dans les formes rares d'érysipèle vaccinal et d'érysipèle des scrofuleux.

Étiologie. — L'érysipèle peut succéder à une plaie quelconque du tégument, à une érosion, à une pustule de variole, une bulle de varicelle, aux lésions impétigineuses de la peau, etc. C'était autrefois une complication

(') Chantemesse. La sérothérapie de l'érysipèle. Semaine médicale, 1" janvier 1896. (*) RocEn. Sérum antistreptococcique. Société de Biologie, 30 mars 1895.

(5) Steele. Traitement d'un cas d'érysipèle du nouveau-né par le sérum antistreptococcique. British mai. Journal, 7 décembre 1895.

*) Bah et Tissieb. Fièvre puerpérale et sérothérapie. Société obstétricale de France, 1G avril 189G.

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redoutable de la vaccine : ces faits sont très rares aujourd'hui, depuis l'application rigoureuse des soins antiseptiques de la peau et des instruments ol l'emploi des pulpes glycérinées, mauvais milieux de culture pour les microbes d'infection secondaire. Les notions de contagion et d'épidémicitc ont ici la même importance que chez le nouveau-né.

Les fdles, atteintes moins souvent que les garçons, le sont parfois au moment de la puberté, et avant l'apparition des règles. Rilliet et Barthez1 ont constaté un érysipèle à répétition chez une jeune fdle.

Pathogénie. — Introduit dans le derme ou dans le tissu sous-dermique par l'une des portes d'entrée que nous venons d'énumérer, le streptocoque ne franchit pas ici, comme chez le nouveau-né, les lymphatiques et les ganglions pour passer directement dans la voie sanguine et provoquer une septicémie mortelle : la réaction leucocytaire, loin de faire défaut, est i\ m maximum. Le microbe, englobé par les leucocytes polynucléaires, est détruit dans le trajet de ces leucocytes à travers les vaisseaux lymphatiques jusqu'aux ganglions, l'action des leucocytes mononucléaires n'étant que secondaire et plus tardive. Si l'engorgement des vaisseaux est trop considérable, si la fibrine du sérum en se coagulant ralentit le courant lymphatique et empêche le cours des leucocytes et des microbes contenus dans leur intérieur, la rétention des streptocoques dans les espaces conjonctifs provoque la suppuration du tissu sous-cutané, et le phlegmon érysipélateux esl constitué. Tel est, d'après les travaux de Renaut2, de Metchnikof5 et d'Achahne*, le processus de défense de l'organisme, qui peut aboutir a la résolution ou à la suppuration, quelle que soit la théorie que l'on adopte pour en expliquer le mécanisme intime.

Anatomie pathologique. — Comme chez le nouveau-né, les lésions disparaissent rapidement sur le cadavre. La coloration de la peau est peu vive, et le bourrelet périphérique peu saillant : quelquefois elle est violacée, épaissie, dure comme de la peau congelée (Renaut) : l'épiderme peut se détacher en larges lambeaux.

Depuis les recherches de Vulpian5, de Renaut, de Felheisen, de Corail. de Metchnikof, on admet que la cutite est la lésion dominante, opinion que les travaux d'Achalme viennent encore de confirmer.

La lésion débute par le corps papillaire du derme pour gagner les couches successives de l'épiderme : l'aspect microscopique est différent suivant le degré d'acuité de l'inflammation, et on peut, d'après Felheisen, décrire 5 zones à la plaque érysipélateuse. La zone périphérique, saine en apparence, est infiltrée de sérosité abondante contenant des leucocytes polynucléaires sortis des vaisseaux, des éléments du tissu conjonctif en voie de prolifération, et de longues chaînettes (de 6 à 12 grains) de streptocoques. La zone intermédiaire, le bourrelet, nous montre la lésion en pleine activité avec accumulation considérable d'œdème et de cellules migratrices : les

(') Hilliet et Barthez. Traité des maladies de l'enfance, troisième édition, 1887, t. Il, p. 807.

(*) Resaut. Contribution à l'étude anatomique de l'érysipèle et des œdèmes. Thèse de Paru, W •

(») Metchnikof. Virchows' Archiv., Bd CVII, heft II.

(') AciuuiE. Loch cilato, p. 85 et 100.

(") Vulpias. Archives de physiologie normale cl pathologique, 18G8, p. 314.

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streptocoques en chaînettes plus courtes (de 2 à 5 grains) commencent à émigrer vers les capillaires lymphatiques. Dans la zone centrale la lésion est in voie de résorption ; la sérosité est moins abondante ; les vaisseaux ymphatiques se remplissent de leucocytes englobant des streptocoques qui .endent de plus en plus à s'y engager.

La sérosité du derme gagne peu à peu l'épidémie ; elle fuse dans le corps nuqueux en y entraînant des cellules migratrices. Les cellules du corps nuqueux subissent, comme l'a montré Cornil, une atrophie nucléaire et une légénérescence vésiculeuse. Les cellules du stratum granulosum, privées l'éléidine, desquament facilement. Elles sont décollées par la sérosité de •elles du stratum lucidum, et il en résulte la formation d'une phlyetène qui ieut s'infecter directement par les streptocoques ou par les microbes norrnux de la peau. Les squames peuvent contenir des streptocoques qui ont raversé toutes les couches épidermiques, fait qu'Achalme a d'ailleurs onstaté rarement ; cet auteur n'en a jamais rencontré dans la gaine des ioiIs, et dans l'intérieur des glandes sébacées ou sudoripares.

Le tissu cellulaire sous-cutané est presque toujours envahi soit par intermédiaire des vaisseaux lymphatiques, soit par propagation interisciculaire. Dans les régions où le tissu conjonctif est lâche, comme aux aupières, il existe un œdème énorme avec exsudation liquide abondante qui eut se terminer par phlegmon ou par gangrène. Si le tissu conjonctif est erré, dense, adhérent, comme à la face, la tension augmente dans les spaces conjonctifs, et le bourrelet saillant est très accentué. Dans les régions ù le derme est très mince et le tissu cellulaire peu serré, comme à la uisse, à la paroi antérieure de l'abdomen, l'infiltration s'étend en un emparaient diffus sans bourrelet appréciable. Dans le tissu adipeux les vésicules raisseuses sont séparées les unes des autres par des interstices remplis de ïllules migratrices contenant des microbes. Achalme n'en a jamais renintré dans l'intérieur des cellules adipeuses : ces dernières peuvent, selon enaut, disparaître et revenir à l'état embryonnaire.

Les vaisseaux lymphatiques contiennent de la sérosité et des leucocytes îglobant les streptocoques qu'on ne retrouve jamais dans les ganglions mphatiques : ces vaisseaux ne font en général que charrier les microbes, ! leurs parois, presque toujours indemnes, ne sont contaminées que dans a cas d'extrême virulence et de faible réaction leucocytaire; il y a lymphanite et adénite pouvant passer à la suppuration.

L'érysipèle des enfants peut se terminer par gangrène comme chez idulte, et on peut observer toutes les complications ordinaires de l'affection, idocardite, pneumonie, néphrite, etc.

Symptômes. — Chez l'enfant, l'érysipèle peut débuter par la face, et sa arche ne présente rien de spécial. Il est précédé de frisson, en général ùque, d'une légère angine, de nausées, de vomissements; quelques heures très, plus rarement 1 ou 2 jours après, sur le nez, à l'angle de l'œil, au >villon de l'oreille, une petite rougeur apparaît. La peau est gonflée, tendue, wloureuse, et la plaque d'érysipèle est limitée par un bourrelet saillant, affection peut rester localisée à une partie du visage ou l'envahir complète -

ment, le tuméfiant et le rendant méconnaissable. Les points atteinte abandonnés par le processus inflammatoire, reprennent leur coloration normale et sont le siège d'une desquamation plus ou moins intense. La lièvre est continue, avec légères rémissions matinales; elle s'accompagne d'anorexie, de constipation, de céphalalgie violente et parfois, chez le jeune enfant, de délire et de convulsions; elle tombe du 6e au 10e jour assez brusquement et marque la fin de l'affection.

L'érysipèle peut débuter par un autre point du corps, ou s'étendre de la face au cou, au thorax et aux membres, d'une manière progressive. Comme chez l'adulte, il peut être serpigineux, ambulant : il peut suppurer ou devenir gangreneux, et présenter une série de complications, sur le cœur, les reins et surtout les voies respiratoires.

L'érysipèle à répétition n'est pas rare chez les enfants : chez les jeunes filles on note une certaine relation entre les poussées successives qu'il peut donner, et les diverses étapes de la vie génitale; il précède quelquefois les premières menstruations. Une des formes de cet érysipèle, fréquente dans l'enfance, c'est l'érysipèle dit des lymphatiques et des scrofideux « chez les enfants pâles, gros, bouffis, à la lèvre supérieure saillante, à la peau molle1 ». Sujets aux engelures et aux gerçures, aux fissures prolongées des lèvres, à l'eczéma impétigineux et à l'impétigo du nez et des oreilles, atteints de blépharo-conjonctivite, d'érosions ecthymateuses du cuir chevelu, ces enfants sont facilement exposés à prendre un érysipèle qui a une marche toute spéciale. « Invasion peu bruyante, fièvre modérée ou nulle, gonflement considérable, mais peu rouge et peu douloureux, marche lente et non envahissante, récidives très fréquentes2 », tels sont ses caractères.

L'érysipèle vaccinal, bien rare heureusement aujourd'hui, survient, soit immédiatement après l'inoculation du vaccin, soit dans les jours qui terminent l'évolution de la pustule vaccinale, à la suite du grattage ou de l'écorchure de ces pustules par l'enfant, ou de la prise de vaccin avec un instrument septique. Cette forme d'érysipèle peut rester localisée au membre supérieur, et durer quelques jours seulement, ou affecter une marche progressivement envahissante, véritable érysipèle ambulant, du pronostic le plus grave.

Pronostic. — L'érysipèle des enfants âgés de plus de 5 mois est infiniment moins grave que celui des nouveau-nés : s'il ne survient pas de complications, l'évolution est d'une bénignité relative. Toutes les considérations que nous avons développées sur la réaction leucocytaire, présente chez les uns, absente chez les autres, en font facilement comprendre les raisons.

Diagnostic. — Le diagnostic, plus aisé qu'après la naissance, est facilite parla présence du bourrelet saillant et. œdémateux qui manque rarement ici- Il est inutile d'insister sur les maladies qui peuvent simuler l'affection, et dont la description a été détaillée plus haut : certaines indurations érytne

(') Cbitzmann. Contribution à l'étude de l'érysipèle à répétition. Archives générales de «"•* janvier 1S'J2.

(') Coubï. Traité des maladies de l'enfance, 1803, p. 151.

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mateuses diiruscs sont quelquefois d'un diagnostic difficile chez les enfants scrofulcux et lymphatiques, mais l'induration est plus profonde, elle dépasse les limites du tissu sous-cutané, et dure beaucoup plus longtemps.

Traitement. — On essaiera par des lavages aseptiques répétés et une occlusion parfaite de soustraire à la contamination toutes les plaies et érosions des enfants.

Le traitement, identique à celui préconisé chez l'adulte, se bornera a soutenir l'état général, et aux applications aseptiques émollientes. L'emploi de la sérothérapie antistreptococcique paraît moins discutable que chez le nouveau-né1.

[') Ce travail a été remis le 15 juin 1896.

[L. renon ]