NOTIONS GÉNÉRALES - NATURE DE LA MALADIE

Les recherches de ces dix dernières années ont considérabiemotit modilié nos idées sur la nature de l'infection septique, et aujourd'hui les anciennes notions de septicémie et de pyohémie, celle de septieo-pyohémie, terme proposé par Gussenbauer pour concilier, en quelque sorte, les deux notions précédentes, ne peuvent plus être conservées. Comme cette modification a son importance au point de vue de la connaissance des affections de la première enfance, que nous aurons à traiter ici, il nous a semblé indiqué d'exposer tout d'abord l'état actuel de la question.

Si l'on envisage tout d'abord la question des agents de l'infection et Je l'intoxication septiques, on se trouve en face de deux opinions opposées. Les uns, considérant en tant qu'agents possibles de l'infection septique tous les microbes qui peuvent provoquer des phénomènes généraux, soit par leur pénétration dans le sang, soit par la résorption de leurs toxines, font rentrer dans ce groupe les micro-organismes dits spécifiques, tels que le bacille typhique ou le pneumocoque de Talamon-Frœnkel. En face de cette opinion défendue par E. Levy se trouve la seconde théorie, soutenue, entre autres, par Kocher et Tavel dans leurs remarquables études sur les maladies infectieuses chirurgicales. Cette théorie n'admet comme agents possibles de l'infection et de l'intoxication septiques que les micro-organismes pyogènes proprement dits, c'est-à-dire le streptocoque et le staphylocoque pyogènes, puis le coli-bacille, le bacille pyocyanique, etc.

Dans son Essai d'une théorie de l'infection, Marmorek va encore plus loin et réserve le nom d'agents de septicémie aux microbes capables de provoquer aux points de leur pénétration des modifications telles que le fuionclc, le phlegmon, la lymphangite, etc., qu'il considère comme le premier degré. la première manifestation de la septicémie. Or, on sait que ces modulations ne sont produites que par le streptocoque et le staphylocoque pyogènes.

Si nous envisageons maintenant les conditions particulières à la prenue i enfance et que nous nous reportions aux recherches faites sur celte qu» tion chez les enfants, nous pouvons considérer comme agents d inlec i<

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et d'intoxication septiques, en dehors des microbes spécifiques, tous les micro-organismes qui possèdent le pouvoir ou de provoquer des phénomènes généraux par les poisons (toxines et toxalbumines) qu'ils forment au foyer primitif, ou d'envahir l'organisme par la voie sanguine et lymphatique, soit en passant par le foyer primitif, soit en franchissant la barrière naturelle formée par l'épithélium intact de la peau et des muqueuses. A côté du streptocoque et du staphylocoque, agents pyogènes ordinaires, nous mettrons encore, en tant qu'agents d'infection et d'intoxication septiques, le coli-bacille, le bacille pyocyanique, le pneumocoque de Talamon-Frsenkel, le pneumobacille de Friedlânder et les bacilles hémorragiques spécifiques qui ont été trouvés par divers auteurs (Babès, Finkelstein, von Dungern et autres) chez les enfants atteints d'infections septiques à manifestations hémorragiques. Nous aurons, bien entendu, à distinguer l'infection monomicrobienne de l'infection polymicrobienne, terme qui nous semble plus clair que celui d'infection mixte. Avec Kocher et Tavel, nous désignerons sous le nom de « bactérihémies » les processus caractérisés par la présence des microbes dans le sang,- soit que cette présence ait été constatée pendant la vie, soit que les lésions trouvées à l'autopsie indiquassent le transport des bactéries par le sang ; et nous réserverons le nom de « toxinémies » aux processus où la multiplication des bactéries n'a lieu qu'aux points de leur entrée et où les phénomènes généraux et les lésions des organes sont de nature toxique. Ces notions, basées sur des considérations étiologiques, ne >c retrouvent pas toujours en clinique quand il s'agit d'envisager tel ou tel :as en particulier ; elles ont pourtant l'avantage de simplifier les conditions st de donner, comme nous le verrons plus tard, une explication satisfaisante des affections appartenant à cette catégorie. En envisageant enfin la provenance des micro-organismes, nous aurons à distinguer les auto-infections et les hétéro-infections, les auto-intoxications et les hétéro-intoxications, suivant que les micro-organismes de l'infection ou de l'intoxication septiques viennent du monde extérieur ou de l'organisme même de l'enfant.

Tandis que les conditions extérieures nécessaires au développement des maladies septiques existent, comme cela résulte de ce qui vient d'être dit, i tous les âges, mais non pas dans toutes les conditions de la vie, il n'en est pas de même des conditions internes, c'est-à-dire des conditions inhérentes à l'organisme lui-même. Ces conditions présentent des différences essentielles et multiples et constituent dans leur ensemble la prédisposition. Facteur de la plus haute importance qu'il faut placer à côté de l'agent infectieux quand on envisage l'infection. Une variété de cette prédisposition, variété la plus importante pour nous, est celle créée par l'âge. L'observation Unique et de nombreuses recherches expérimentales ont notamment montré pie le nouveau-né et le nourrisson présentent, dans toute la série animale, ine susceptibilité toute particulière pour le groupe de micro-organismes .'lassés par nous parmi les agents de l'infection septique. Si nous ne conlaissons pas encore toutes les causes de cette susceptibilité particulière, melques-unes d'entre elles ont été mises en lumière par les recherches de :es dernières années. La phagocytose, qui n'est peut-être pas la seule mani-

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fcstation de la lulte de l'organisme contre l'infection menaçante mais qui accompagne constamment cette lutte, n'atteint jamais chez les enfants l'intensité qu'elle présente plus tard chez l'adulte. Et ce fait s'explique fort bien quand on sait que les organes dans lesquels se forment les phagocytes c'est-à-dire les ganglions lymphatiques, la moelle osseuse, la rate, ne présentent pas encore chez les enfants le parfait état de développement qui, plus tard, chez l'adulte, les rend propres, grâce à une suractivité fonctionnelle et une vive prolifération des cellules, d'envoyer toujours de nouvelles masses de combattants aux endroits menacés. Cliniquement et anatoiniquement, le développement incomplet de ces organes chez les enfants se manifeste par l'absence fréquente d'une tuméfaction de la rate et des ganglions lymphatiques. Certains faits, notamment les faits signalés parCervesato, font penser que deux organes qui, plus tard, perdent presque complètement leurs fonctions, mais qui, pendant la vie fœtale, jouent un rôle dans la formation du sang, le thymus et le corps thyroïde, prennent pendant les premières semaines de la vie leur part dans cette lutte et comblent tant bien que mal la lacune qui résulte du fonctionnement incomplet des organes lymphoïdes. Les moyens de défense extérieurs, qui, plus tard, seront les premiers à repousser l'attaque de l'ennemi, se trouvent chez le nouveau-né et le nourrisson dans un état de faiblesse et de perfectionnement progressif. La desquamation très vive de la peau et des muqueuses, dont l'importance au point de vue de l'infection a été relevée par Epslein, le développement incomplet de la couche cornée de la peau mis en évidence par les recherches histologiques de Hulot, sont les causes de cet état de faiblesse. Pour ce qui est enfin du sang dont le pouvoir protecteur constitue un moyen de défense efficace chez l'adulte, nous savons, d'après les recherches de Marmorek qui a pu exagérer et conserver la virulence des streptocoques en les cultivant sur du sang placentaire, que de ce côté nous n'avons rien à attendre. Si nous envisageons en plus les conditions multiples d'infection, que nous étudierons en détail plus loin, et la fréquence, chez le nourrisson, des affections qui augmentent sa susceptibilité pour les agents infectieux qu'il héberge ou qui se trouvent en dehors de son organisme, nous comprendrons la raison du nombre considérable d'affections appartenant à ce groupe et de la variabilité des phénomènes provoqués par ces infections.

Parmi les phénomènes cliniques qui montrent également le peu de résistance du nouveau-né contre l'infection microbienne, je citerai avant tout le défaut ou la faiblesse de la réaction fébrile. Si nous ne connaissons pas encore beaucoup la nature intime de la fièvre, nous n'en savons pas moin» d'une façon certaine que la fièvre représente le degré de réaction de 1 organisme contre la maladie et constitue une condition défavorable au développement des bactéries et à la formation de toxines qui, dans ces circonstances, se forment plus lentement. Le fait que, pendant les premières semaines la vie, les enfants répondent à la pénétration des germes septiques par une fièvre de courte durée ou même par une température normale ou au-dess( île la normale, est une nouvelle preuve de leur impuissance envers les en^ mis dangereux qui les assaillent. L'alcalescence peu accusée du sang qu

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trouve chez tous les nouveau-nés, la diminution de cette alcalescence chez les enfants infectés sont d'autres faits qui viennent à l'appui du peu de résistance naturelle de l'organisme du nouveau-né et du nourrisson.

L'étude étiologique, si incomplète qu'elle soit, nous a permis de réunir, comme manifestations variables de la même maladie, une série de processus dont les rapports de parenté étaient niés ou soupçonnés, en tout cas considérés comme très lointains, tant qu'on les envisageait au point de vue clinique ou anatomique. C'est ainsi que nous ferons entrer dans le cadre de maladies infectieuses, certaines diarrhées, certaines bronchites, certaines affections pulmonaires, l'hémophilie des nouveau-nés décrite en premier lieu parEpstein et vonRitteret qui a des relations étroites avec la septicémie, la dermatite exfoliatrice de von Ritter, la maladie de Winckel, la maladie de Buhl. La simplification que Charrin demandait pour la bactériologie, remarquant que « si l'on observait mieux les lois des variations des microbes, on créerait moins d'espèces », peut, dans le sens figuré, être appliquée à ce chapitre de pathologie infantile.

ÉTIOLOGIE

Dans le chapitre précédent nous avons brièvement indiqué les microorganismes qu'on peut considérer comme les agents des affections septiques -chez le nouveau-né et l'adulte. Les nombreux travaux relatifs à cette question et qui se trouvent résumés aussi complètement que possible à la fin contiennent sur ce point un grand nombre d'indications. Comme chez les adultes, les agents les plus fréquents des affections "microbiennes sont, chez le nourrisson, le streptocoque et le staphylocoque; vient ensuite par ordre de fréquence le coli-bacille dont le rôle pathogène a été mis en évidence par un grand nombre de travaux parus ces temps derniers. A coté des micro-organismes indiqués on a trouvé encore, dans les processus septiques en question, toute une série d'autres microbes : tel ce bacille trouvé par Babès dans un cas d'infection hémorragique généralisée d'origine ombilicale et reconnu pathogène pour les animaux-, tel le bacille pyocyanique trouvé par Neumann dans deux cas d'infection septique avec manifestations hémorragiques chez dés nourrissons syphilitiques; tel le bacille encapsulé, analogue au pneumo-bacille de Friedlaender trouvé par von Dungern dans l'hémophilie septique ; tel encore le bacillus enteritidis (Gartner) dont la parenté sinon l'identité avec le coli-bacille a été soutenue par un grand nombre d'auteurs et qui a été trouvé par Lubarseh et Tsutsui dans un cas de pneumonie septique ayant cliniquement évolué comme la maladie de Winckel. Finkelstein enfin a trouvé dans un cas de diathèse hémorragique un micro-organisme identique à celui que Kolb a isolé dans un cas de maladie de Werlhof et désigné sous le nom de bacille hémorragique. Nous voyons donc que toute une série de micro-organismes peuvent provoquer chez le nourrisson le complexus symptomatique de l'infection septique, et, quand on étudie la littérature du sujet, on voit que chacun de

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ces micro-organismes peut provoquer des complexus symptomatiques, des tableaux cliniques très divers dont la nature, au point de vue étioloaim* ne peut être comprise que par l'étude détaillée et très soignée de chaque cas en particulier. C'est ainsi que le streptocoque provoque tantôt une modification érysipélateuse ou phlegmoneuse de la peau, tantôt une infection localisée aux bronches et gagnant de là tout l'organisme (Hutinel et Claisse), tantôt une entérite rapidement mortelle, évoluant avec des phénomènes cholériformes (Tavel) , tantôt une infection hémorragique (Hlava, Babès et autres) ; c'est toujours le même micro-organisme qui attaque le corps, mais sa virulence est variable, et de son côté le corps réagit différemment suivant la porte d'entrée de l'infection, suivant son pouvoir de résistance. La combinaison de ces deux facteurs que Marmorck désigne sous le nom de « coefficient bactérien », détermine l'apparition de tel ou tel complexus symptomatique dans un cas donné, et la connaissance de l'influence de chaque facteur est décisive pour saisir les rapports entre les symptômes, Ce qui vient d'être dit du streptocoque se rapporte naturellement aux autres agents infectieux qui interviennent dans les processus septiques des nourrissons.

On peut se demander d'où viennent ces micro-organismes et comment ils pénètrent dans le corps du fœtus ou du nouveau-né? De nombreuses recherches nous fournissent sur ce sujet des renseignements précieux. Le monde extérieur, le milieu dans lequel le nourrisson se trouve pendant les premières semaines de la vie, est riche en bactéries et en produits bactériens. Les conditions sociales interviennent aussi, en ce sens qu'avec les mauvaises conditions hygiéniques, la richesse du milieu ambiant en bactèaa augmente pour atteindre sa plus haute expression dans les hospices, les hôpitaux d'enfants, les asiles, c'est-à-dire partout où se trouvent agglomérés les porteurs do germes infectieux. Là, nous trouvons la première et, à mon avis, la plus importante source d'infection, à savoir l'infection par l'air dont le rôle, déprécié pendant quelque temps, a été mis à nouveau en lumière par les recherches de ces dernières années. Dans ses considérations sur la nature de l'infection seplique chez le nourrisson, Epstein avait déjà insisté sur la valeur de ce facteur, et ces considérations n'ont rien perdu, aujourd'hui, de leur valeur. D'après cet auteur, l'air interférait la nourriture, la literie, le linge, les sécrétions buccales de l'enfant, et comme pour lui 1 air renfermait des micro-organismes pathogènes, cette hypothèse lui expliquait l'apparition sériée, autrement inexplicable, des affections septiques chez des nourrissons qui se trouvaient dans de bonnes conditions d'hygiène et d alimentation et qui venaient de mères bien portantes. Un grand nombre d'auteurs (Gastou, Gaertner, Eiselsberg, Lcsage, Macaigne, Emmerich, Babes, Ullmann, Solowiew, Wigura, Zeleniew et autres) ont trouvé des microorganismes infectieux dans l'air et la poussière des chambres de malades, des objets d'hôpital, des endroits où sont conservés les vêtements des malades. Et parmi ces micro-organismes les microcoques pyogènes et le colibacille virulent ont été rencontrés le plus souvent.

La présence d'un agent infectieux n'est donc pas douteuse, et elle

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explique ce fait constaté par un grand nombre d'auteurs, à savoir que dans certains endroits les affections qui s'y observent prennent un caractère particulier, une couleur locale dont la raison d'être réside dans les conditions indiquées plus haut. C'est ainsi que Lewy a remarqué qu'à l'hôpital de Strasbourg, le staphylocoque blanc, qui passe pour un micro-organisme relativement peu dangereux, est l'agent le plus fréquent des suppurations et des processus septiques extrêmement graves, et, personnellement, j'ai aussi trouvé ce micro-organisme dans mes recherches sur la septicémie intestinale et pulmonaire. C'est ainsi encore que dans leurs cas de bronchite suraigue avec septicémie, Hutinel et Claisse ont trouvé principalement le streptocoque. Les exemples de ce genre sont nombreux, et sous ce rapport l'observation de von llofsten est particulièrement typique. Pendant quelque temps cet auteur n'a pas eu l'occasion d'observer l'apparition épidémique du choléra infantile à l'hospice des Enfants assistés de Stockholm, nouvellement bâti; plus tard, lorsqu'au bout de quelques mois le milieu a été suffisamment préparé, le choléra infantile fit son apparition dans le nouveau bâtiment, avec les caractères qu'il avait dans l'ancien hospice.

Parmi les autres sources d'infection situées en dehors de l'organisme infantile, il faut citer en premier lieu les aliments, qui contiennent fréquemment des. germes infectieux. C'est ainsi que les recherches d'un grand nombre d'auteurs (Cohn et Neumann, Pallestrc, Honnigmann, Ringel et autres) ont montré que le lait normal des nourrices saines dont les mamelons ne présentent pas d'excoriations, renferme des micro-organismes pyogènes, le plus souvent des staphylocoques blancs et dorés, mais quelquefois aussi des streptocoques; si les mamelons présentent des fissures, des excoriations, on y trouve régulièrement des micro-organismes pyogènes (Bumm); en cas de mastite, le lait du sein malade renferme constamment les agents qui ont provoqué l'inflammation de la glande (H. Cohn, Karlinsky et autres); si la nourrice présente un foyer de suppuration situé en dehors du sein, les agents pyogènes passent dans le lait (Sarra); dans les affections septiques d'origine puerpérale, une partie des micro-organismes pathogènes est éliminée avec le lait (Escherich, Gartner). On voit donc que même dans des conditions favorables, l'allaitement au sein rend possible l'infection du nourrisson par des micro-organismes pathogènes, fait que Damourette a récemment mis en lumière dans un mémoire très circonstancié. Quant au mécanisme par lequel les germes pathogènes pénètrent dans le lait, on trouve, les cas où les micro-organismes circulent dans le sang de la mère mis à part, qu'il s'agit là d'une infection par contact où l'air ou les mains, ou les vêtements souillés, etc., jouent le rôle d'intermédiaires.

Ce que nous avons dit du lait de femme, s'applique encore davantage au lait animal puisque nous savons les souillures multiples qu'il peut subir après sa sortie du pis de l'animal avant d'arriver dans l'estomac de l'enfant. Ici encore nous avons en vue, en premier lieu, les microbes de l'infection septique. Ils peuvent venir soit de la bête laitière (Abba, Kruger), soit des mains des individus occupés à traire l'animal, soit enfin de l'air de la chambre du malade

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Une source d'infection et non des moins importantes est constituée par le corps de la mère et ses sécrétions. Abstraction faite des cas où les germes pyogcnes arrivent au fœtus par la voie de la circulation placentaire el l'infectent dans l'utérus, il existe une série d'observations précises et indiscutables qui montrent que les lochies et les sécrétions vaginales normales (Doederlein, Bumm, Baumgarten, Ablfeld) ou pathologiques, démêlai que le liquide amniotique infecté après une rupture prématurée des membranes (Kustner, Johannowsky, Geyl, Silbermann, Demelin et Lctienne. Legry et Dubrisay), peuvent devenir une source d'infection septique pour l'enfant soit avant, soit pendant sa sortie de l'utérus, soit enfin pendant les premiers jours de sa vie. Dans ces cas encore le transport des germes infectieux peut s'effectuer ou par l'air, ou par les mains, ou par les instruments, etc.

Parmi les autres sources plus rares d'infection, on pourrait encore citer les couveuses dans lesquelles on avait gardé des enfants atteints d'infection septique (Allard) ; l'eau des bains, qui, sous ce rapport, peut agir de deux façons, soit par les microbes pathogènes qu'elle renferme avant d'être versée dans la baignoire (Kamen a trouvé, dans l'eau de puits qui servait pour les bains, des coli-bacilles virulents), soit que cette eau serve successivement pour plusieurs enfants sans être changée, de sorte que pendant le nettoyage l'eau souillée par les déjections se trouve transportée sur la tète et la face de l'enfant et peut devenir une cause d'infection. Dans une épidémie de maladie de Winckel, observée à Dresde, par Winckel lui-même, cet auteur est arrivé à incriminer l'eau des bains dans la propagation de la maladie. Moi-même j'ai observé toute une série de cas de dermatite exfoliatrice qui venaient tous de la même section de la clinique d'accouchement ; l'enquête ayant montré que les enfants étaient baignés dans la même baignoire dont on changeait simplement l'eau mais qu'on ne nettoyait pas après chaque enfant, il a suffi de faire cesser cette pratique pour faire disparaître de l'établissement la dermatite exfoliatrice.

Toutes les sources d'infection étudiées jusqu'à présent se trouvent en dehors de l'organisme infantile, et les infections septiques qu'elles provoquent doivent pour cette raison être désignées sous le nom d' « hétéroinfections ». Au point de vue du moment de leur apparition, ces hétéroinfections peuvent survenir avant, pendant et après la naissance et envahir l'organisme par les portes d'entrée les plus diverses. Tandis que dans le temps il n'était guère question que de l'infection puerpérale et des relations intimes entre l'affection de la mère et celle de l'enfant, les faits cités plus haut montrent déjà suffisamment la multiplicité des sources d'infection pour le nouveau-né et expliquent pourquoi la septicémie continue à faire des victimes parmi les nouveau-nés, tandis que, grâce aux recherches de ces dix dernières années, les maladies puerpérales des mères ont presque complètement disparu.

Mais ce n'est pas seulement de ces sources que les microbes peuven venir : ils peuvent encore venir de l'organisme infantile lui-même, et infections qu'ils provoquent dans ces cas, méritent le nom d « au

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infections ». Le nouveau-né sain arrive bien au monde à l'état stérile, mais il s'infecte très rapidement par diverses voies, parmi lesquelles on peut citer, pour ne nommer que les plus fréquentes, la cavité bucco-pharyngienne, l'arbre respiratoire, le tube digestif, la peau, la plaie ombilicale. Dans les sécrétions buccales normales et dans l'enduit de la langue, plusieurs auteurs (Bernabèi, Doernbtrger, van Puteren, Biondi, Netter et autres) ont trouvé des micro-organismes pathogènes; d'autres (Besser, Claisse) les ont trouvés dans le mucus du nez, de la trachée et des grosses bronches; Hulot a constaté la présence de nombreux germes pathogènes sur la peau des enfants sains; Cholmogoroff a trouvé dans le cordon ombilical des streptocoques et des staphylocoques pyogènes dont le nombre variait avec le mode de pansement de la plaie ombilicale.

Le nombre des sources d'infection septique du nouveau-né est donc assez grand. Il s'agit maintenant de connaître la voie que suivent les germes pour arriver à leur but qui est de provoquer une affection. Suivant la voie qu'utiliseront les micro-organismes, suivant leur porte d'entrée, les affections septiques du nouveau-né peuvent se diviser en cutanées quand c'est par la peau intacte ou entamée que passeront les germes; en ombilicales si c'est par la plaie ombilicale, ou les vaisseaux ombilicaux, ou par leurs gaines lymphatiques que débutera l'infection ; en buccales et pharyngées en cas de début par la cavité bucco-pharyngienne ; en digestives, si c'est le tube digestif qui a été utilisé comme porte d'entrée par les microbes; en respiratoires, si ce rôle a été joué par la trachée, les bronches et les poumons. Comme formes rares on peut citer les infections conjonctivales dont le point de départ est la conjonctive; les infections nasales qui partent du nez; les infections otogènes qui débutent dans l'oreille moyenne; les infections uro-génitales qui partent d'un point de l'appareil génito-urinaire. Nous allons passer brièvement en revue toutes ces formes.

Pour ce qui est tout d'abord des infections cutanées, des infections par la peau, il est facile de voir que les conditions qui les favorisent chez le nourrisson sont extrêmement fréquentes. Déjà, à l'état normal, c'est-à-dire quand l'épithélium est intact, les germes pyogènes peuvent pénétrer dans la profondeur en passant soit par les fentes cellulaires résultant de la desquamation très vive qui se manifeste pendant les premiers jours de la vie, soit par les canaux excréteurs des glandes sébacées et sudoripares et des follicules pileux. Parmi les autres portes d'entrée possibles de l'infection, on pourrait encore citer les lésions de la peau qui se produisent mécaniquement pendant l'accouchement, et les affections cutanées qui donnent lieu à des pertes de substance, telles les formes ulcéreuses d'eczéma, l'intertrigo, les syphilides papuleuses et pustuleuses, les rhagades, etc. La réaction phagocytaire qui suit la pénétration des germes dans la peau et qui d'après les nouvelles recherches serait assurée pour la plus grande partie par les cellules de Grawitz (Schlummerzellen) est minime; l'occasion de brûler pour ainsi dire les étapes et de ne pas s'arrêter aux barrières naturelles de défense, est fréquente, et c'est ainsi qu'une affection cutanée devient très facilement le point de départ d'une invasion de tout l'organisme par le virus organisé ou

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par les toxines formées dans des foyers ordinairement multiples. Le grand mérite d'avoir élucidé ce fait, dans une étude très détaillée, revient à Hulot. L'érysipèle avec les phénomènes généraux ordinairement d'origine toxique qu'il provoque peut, chez le nouveau-né, provoquer une infection de tout l'organisme par des streptocoques pyogènes, et le cas publié par Pfuhl le démontre d'une façon aussi prohante que possible. Les conditions histologiques de cette inflammation de la peau expliquent surtout fort bien ce lé chez les jeunes nourrissons, surtout quand on se reporte aux recherches d'Achalme qui a montré que la propagation des streptocoques ne provoque presque aucune réaction du côté des tissus. Dans ces conditions, la généralisation de l'infection devient très facile.

L'ombilic a été toujours considéré comme la principale porte d'entrée des virus septiques. Lorrain avait déjà établi un parallèle entre l'ombilic de l'enfant et la plaie placentaire de la mère, et tous les auteurs qui, dans la suite, se sont occupés de cette question, ont considéré l'infection ombilicale comme un mode d'infection très fréquent. Lorsqu'on parcourt les anuens travaux parus sur cette question (Bednar, Quinquaud, Widerhofer, Muller et autres), on a réellement l'impression que dans le temps ce mode d'infection a dû être le plus important. Il semble même, d'après les travaux d'Erôss, Gross, Runge et autres, qu'encore à l'heure actuelle, dans les cliniques d'accouchements, un grand nombre d'infections qui s'y observent se produisent par la voie ombilicale. Je suis pourtant convaincu qu'on a exagéra l'importance et la fréquence de cette voie d'infection, et déprécié, en conséquence, les autres voies d'infection. Une infection ombilicale peut survenir avant la chute du cordon et être le résultat d'un processus de putréfaction dont il est le siège, être, par conséquent, le résultat d'une auto-infection: mais elle peut aussi être provoquée par des mains sales, par des instruments insuffisamment stérilisés, par les bains, etc., et, partant, relever d'une hétéro-infection. L'infection ombilicale peut encore survenir après la chute du cordon et partir du fond de la plaie ombilicale, les processus de cicatrisation de cette dernière s'effectuant dans des conditions favorables à cette infection. Sous ce rapport je me rattache entièrement à l'opinion de Gross qui, contrairement à Epstein, Eross et Runge, admet que la chute du cordon ombilical sans inflammation éliminatrice est extrêmement rare, et que l'on doit la considérer comme une exception idéale, mais nullement comme la règle. La plaie ombilicale peut donc devenir le point de départ d'une infection des vaisseaux correspondants ou de leurs gaines lymphatiques, ce qui est encore plus fréquent; le processus remonte alors le long des membranes séreuses ou bien il se propage par la voie sanguine. L'inflammation peut encore se localiser, — et je crois que c'est le cas le plus fréquent, — et l'infection septique suivre d'autres voies; dans ces conditions, il Si souvent difficile, comme l'a montré Epstein, de trouver le foyer primitu d'invasion, car, à l'ouverture de l'abdomen, on peut trouver des lésions multiples relevant chacune d'une infection. Il peut arriver que les germes septiques qui ont suivi la voie ombilicale, traversent certaines régions sans laisser des traces de leur passage. Le fait est pourtant rare, et nous ferons

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lien de réserver le nom d'infection ombilicale aux cas où la marche de 'inflammation peut être suivie pas à pas. Parmi les cas anciens on en rouve qui correspondent à ce type et sont caractérisés par l'infiltration gélatineuse du tissu conjonctif qui entoure l'adventice des vaisseaux, par la hrombose purulente des artères ombilicales se continuant jusqu'à la vessie, iar la péritonite ou un processus analogue, par la phlébite suppurée, par la ormation des abcès dans le foie, etc. Mais quand on admet, comme le fait Uingc par exemple, une infection générale d'origine ombilicale pour les cas aractérisés par la présence d'un contenu sale dans le moignon des artères. ni par la coloration ardoisée des parois des vaisseaux et du tissu périvascuaire, il ne me semble pas que ces lésions prouvent suffisamment l'origine ■mbilicale de l'infection. Notre impression est que les infections ombilicales ont devenues plus rares depuis ces dernières années, et ce fait tient d'un été à la pratique d'antisepsie et d'asepsie dans les cliniques d'accoucheoent, et de l'autre, au pansement minutieux du cordon ombilical. On omprend du reste que si la plaie ombilicale était toujours considérée omme la plus dangereuse porte d'entrée d'infection, on ait songé à protéger 'une façon toute particulière ce point faible de l'économie. Si encore tout ernièrement on a publié une série de cas non douteux d'infection généraisée d'origine ombilicale, il n'en reste pas moins établi que, comparée aux utres modes d'infections, l'infection ombilicale est aujourd'hui un mode 'infection rare.

La cavité bucco-pharyngienne est souvent le siège des lésions inflammajires. Elle contient toujours des germes pathogènes qui, en cas de perte de ubstance de la muqueuse, peuvent pénétrer dans les vaisseaux lymphatiques t sanguins et provoquer une infection générale de l'organisme. Le nettoyage e la cavité buccale fait dans le but d'enlever les mucosités et le liquide mniotique qui ont pénétré dans la bouche pendant l'accouchement; le athétérisme des voies aériennes supérieures pour pratiquer l'insufflation hez les nouveau-nés à l'état d'asphyxie; la desquamation épithéliale intense ont la cavité buccale est le siège; le nettoyage mécanique uniforme de la ouche donnant lieu à des pertes de substance dont l'importance dans l'es èce a été relevée en premier lieu par Epstein — toutes ces manipulations et )utes ces conditions favorisent et peuvent causer l'infection. Les processus îflammatoires de la muqueuse bucco-pharyngienne qui provoquent des atarrhes ulcéreux, des stomatites gangreneuses et diphtéroïdes créent autant e portes d'entrée d'infections graves. Un rôle important doit sous ce raport être attribué à l'exagération de la virulence des germes pathogènes sous influence de la symbiose avec les saprophytes, fait sur lequel ont insisté n grand nombre d'auteurs (Roux, Thiercelin). L'infection peut pénétrer irectement dans les voies lymphatiques et sanguines, ou bien provoquer abord l'inflammation des organes glandulaires qui se trouvent en rapport vec la cavité bucco-pharyngienne comme les ganglions lymphatiques, les landes salivaires, etc. Les amygdales qui plus tard chez les jeunes enfants t les adultes sont si souvent le point de départ des infections cryptogénéiques (Hlava, Wagner, Runge, Rivolta et autres), ne jouent sous ce rapport

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aucun rôle chez le nouveau-né chez lequel elles sont très peu développées La cavité nasale peut, comme celle du pharynx, être le siège des sumS rations, des nécroses, etc., capables de provoquer une infection généralei

L'importance considérable de l'appareil respiratoire en tant que porte d'entrée de l'infection septique a été mise en lumière par les recherche»A ces dernières années (Hutinel, Claisse, R. Fischl). Cette infection peut se produire peu de temps avant la sortie de l'enfant, par aspiration de liquide amniotique infecté (Johannowslsy, Hecker, Kustner, Geyl, Demelin et Lotienne, Legry et Dubrisay et autres) ou au moment où l'enfant franchit la Olîère pelvienne, au cas où cette dernière renferme des sécrétions génitak septiques (infection obstétricale de Marfan). Mais le plus souvent l'infection se produit après la naissance, par aspiration d'air renfermant des microorganismes pyogènes ou par pénétration dans les bronches des micro-organismes pathogènes qui se trouvent dans la bouche. Pour que l'infection puisse se réaliser, il faut qu'il existe des érosions épithéliales au niveau de la muqueuse bronchique, et les phénomènes généraux que l'on observe dans ces cas sont tantôt le résultat des toxines microbiennes tonnées dans les voies respiratoires, tantôt l'effet de la pénétration des germes dans le sang et la lymphe, comme cela ressort des recherches très précises laites par Claisse sur cette question.

Un mode d'infection dont l'importance n'a été appréciée que ces temps derniers est celui qui a le tube digestif pour porte d'entrée. L'explication des cas faisant partie de ce groupe n'est pas simple, et les auteurs qui se sont occupés de cette forme de septicémie chez le nourrisson, sont loin d'être d'accord sur ce point. Epstein et Klebs qui avaient attiré l'attention sur les particularités que certaines formes de choléra infantile présentent chez les tout jeunes nourrissons, soupçonnaient déjà l'origine septique de ces diarrhées. Plus tard, Sevestre et son élève Lesage ont décrit une forme spéciale d'infection générale d'origine intestinale qui serait produite par l'espèce virulente du coli-bacille, et depuis, un grand nombre d'auteurs (Marfan et Marot, Gastou, Renard, R. Fischl, T. Rossi-Doria, Thiercelin et autres) se sont occupés de l'étude de cette infection. Il est impossible de mettre en doute la possibilité d'une infection générale par la voie gastrointestinale. En effet, les nombreuses recherches de ces dernières années ont montré qu'en cas de pertes de substance ou de nécrose de l'épithélium, les parois de l'intestin deviennent perméables aux germes pathogènes (Arnd, Posner et autres) ; que les aliments peuvent renfermer des micro-organismes pathogènes et que ces micro-organismes se retrouvent dans le contenu gastro-intestinal (van Puteren, Léo, Langermann, Vignal, Czerny et autres ; qu'à la suite des dyspepsies aiguës ou chroniques et des gastrectasies, a suite des repas trop abondants et trop fréquents, à la suite des succédanés alimentaires mettant trop en jeu le pouvoir digestif des sécrétions gastrointestinales, le suc gastrique perd, en totalité ou en partie, l'acide chor ydrique qui lui assure son pouvoir bactéricide, ou du moins la laculte a a nuer la virulence des microbes. Tous ces laits ne suffisent pointant p pour expliquer d'une façon satisfaisante les processus en questi

on : ils

INFECTIONS SEPTIQl'ES. 4C5

euvent seulement nous faire comprendre certains cas isolés de ce groupe, ous comprenons qu'un nourrisson cpii reçoit une nourriture contenant des licrocoques pyogènes (Damourette, Karlinsky) succombe à une toxhémie ar résorption de toxines formées dans son intestin ; mais nous sommes issi obligé d'avouer que l'interprétation présentera des lacunes quand, par temple, il s'agira d'expliquer le cas d'un nourrisson dont le contenu renrme des coli-bacilles et qui succombe à une bronchopneumonie à colijcilles, mais chez lequel on ne trouvera des coli-bacilles ni dans le péritoine, i dans les vaisseaux lymphatiques et sanguins de l'intestin, ni dans le iaphragme. Les choses sont encore plus difficiles à expliquer lorsqu'on ouve des mierocoques pyogènes dans les poumons, dans le liquide péricarique, dans le sang du cœur et des coli-bacilles virulents dans l'intestin, tmine cela est arrivé dans un grand nombre de cas étudiés par Marfan et arot et par Renard. Dans ces cas, comme Appert et Hulot le font observer 'ec beaucoup de raison, il est impossible de rejeter la possibilité d'une ifection secondaire par une autre porte d'entrée, laquelle infection peut se ialiser d'autant plus facilement que l'affection intestinale a augmenté la ceptivité de l'organisme. Un autre fait qu'il faut encore envisager et sur quelWurtz et Hermann, de même que Lesage, ont insisté d'une façon toute irticulière, c'est la facilité avec laquelle, pendant la saison chaude, le colitcille envahit tous les organes après la mort. Récemment Neisser a montré Breslau (un élève du professeur Flùgge), que les fondements expérientaux du passage des microbes à travers l'intestin sont très douteux et xeptionnels. Même les examens du sang pendant la vie (Czerny et Moser, îiercclin et autres) ou du liquide pulmonaire obtenu par ponction aspiraice (Gastou et Renard) ne prouvent pas grand'chose en l'espèce, d'abord irce que, si le sang n'est pas pris directement dans une veine, les erreurs nt faciles (Hulot, Canon, Petruschky, Sittmann, R. Krauss et autres); en cond lieu parce que sur les cultures, les coli-bacilles qui se développent es rapidement, étouffent, noient en quelque sorte les autres germes, imme l'a montré Macaigne, auquel l'ensemencement du parenchyme pulmonaire n'a donné que des coli-bacilles, tandis que l'examen microscopique i même poumon lui lit voir des streptocoques. Il faut donc attendre de nivelles recherches qui permettront peut-être de fournir une explication itisfaisante des cas appartenant à ce groupe. Il ne faut pas oublier que s symptômes gastro-intestinaux accompagnent fréquemment les affections ptiques sans en être toujours le point de départ. Klcbs, Litten, Dennig et itres ont insisté sur ce fait, et moi-même je l'ai mis en évidence dans mes cherches sur la septicémie gastro-intestinale. Néanmoins pour certains [s, notamment pour ceux où le coli-bacille avait pénétré dans tout le 'rps et provoqué des lésions anatomiques dans les organes (comme dans ielques observations de l'excellente thèse de Thiercelin), pour ce cas on >it reconnaître une infection d'origine intestinale.

La conjonctive peut aussi, toutefois dans des cas très rares, devenir le iint de départ d'une infection générale, comme le prouve le cas publié par 'beretWaaowiann. En tout cas il s'agit là — la signification de ce cas a été

MALADIES DE L'ENFANCE. ï- d"

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du reste très discutée par Herrnheiser — d'un fait tout à fait exceptions avec lequel on doit à peine compter, surtout quand on envisage la fréquence de la conjonctivite purulente et de la panophtalmie qui en résulte.

L'oreille moyenne qui, pendant les premiers jours de la vie, est frcqueinment le siège d'une suppuration (Richter, Hartmann, Simmonds et autres) est capable aussi de jouer le rôle de porte d'entrée d'infection, laquelle infection peut à son tour se généraliser soit par la voie des méninges soit par celle de la thrombose septique des sinus, comme le montrent notamment les observations de Scherer.

Les cas rapportés par Epstein montrent que l'infection généralisée peul partir d'un point de l'appareil génito-urinaire. Dans ces cas l'infection esl produite soit par des micro-organismes venus du dehors, soit par autoinfection, c'est-à-dire par les miero-organismes qui vivent dans l'appareil génito-urinaire dans des conditions normales ou pathologiques (Lustgarten et Mannaberg, Escherich et autres).

Tels sont les faits relatifs aux portes d'entrée de l'infection. Nous avons ainsi indiqué les deux facteurs du coefficient bactérien, d'un coté les agents infectieux, de l'autre les voies qu'ils suivent pour pénétrer dans l'organisme. Il nous reste à envisager encore deux autres facteurs et à nous demander : 1° par quel mécanisme les germes qui vivent sur les tissus vivants acquièrent une telle virulence que de l'état de microbisme latent ils passent à celui île microbisme manifeste; 2° quelles sont les conditions qui influencent la réceptivité du nouveau-né de façon à le rendre susceptible aux micro-organismes qui à l'état normal ne sont pas nocifs. On comprend facilement que la combinaison des facteurs énumérés ci-dessus agit dans la plupart des cas, mais l'analyse de chacun de ces facteurs nous fera encore mieux saisir les rapports qui les unissent entre eux.

Pour ce qui est tout d'abord de l'exagération de la virulence des micro-organismes pathogènes qui se trouvent dans l'air, sur les objets, dans In sécrétions et excrétions normales, elle peut déjà s'effectuer par l'intermédiaire seul de l'organisme infantile. Il se passe ici ce que nous voyons se produire chez les animaux : par passage d'un animal à l'autre, par contagion d'un enfant par l'autre, les parasites deviennent de plus en plus infectieux, passent dans le monde extérieur dans un état de virulence exagérée et peuvent par conséquent envahir plus facilement l'organisme qu'ils rencontrent. C'est l'éternel cercle vicieux des choses dont la véracité se manifeste aussi dans ce microcosme. L'expérience laite dans les hôpitaux fournit sous ce rapport une série de faits des plus démonstratifs. On peut notammenl citer la malignité croissante d'une affection, augmentant progressivement avec le nombre d'individus successivement frappés; la disparition oui» bénignité de l'affection après isolement des individus atteints; l'aggravation ■de la maladie même chez des individus qui ne séjournaient que peu detempi dans ces endroits ; l'apparition sériée et la gravité particulière des états mOP bides en cas d'encombrement des salles dont l'aération suffisante ou le« cuation ne sont pas possibles. Une autre cause qui augmente la virulence des micro-organismes, sur l'importance de laquelle Marmorek a insiste rece

INFECTIONS SEPTIQUES. 4137

ient et que j'avais signalée dans le temps, est la symbiose des micro-orgaismes pyogènes avec les bactéries de la putréfaction. On comprend facileent que les conditions qui favorisent cette symbiose se trouvent réalisées ins les quartiers misérables qui manquent d'air et de lumière, et dans les jpitaux, véritables entrepôts de malades.

Quant à l'augmentation de la réceptivité de l'organisme infantile, elle est •oduite en premier lieu par la faiblesse congénitale et par les maladies •quises ou congénitales, ce qui explique la prédisposition toute particulière ix infections septiques des enfants nés avant terme, des nourrissons syphitques, tuberculeux. Les malformations congénitales, principalement celles îi occupent la cavité buccale, agissent de la même façon. En cas de gueule* ■-loup, par exemple, les micro-organismes portés par l'air peuvent, pendant nspiration, se déposer aux endroits où ils ne parviennent ordinairement is; l'enfant, dans ces cas, dispose donc d'un appareil de défense incomplet, ■fectueux. D'un autre côté, la même malformation retentit sur l'état de itrition de l'enfant qui en souffre et qui permet aux micro-organismes de implanter plus facilement. Les malformations de l'appareil digestif ou spiratoire agissent dans le même sens.

On comprend facilement que toutes ces conditions se présentent d'une çon particulièrement nette dans la population qui constitue la clientèle des ipitaux. Cette population, par le fait des conditions très dures de la lutte iur l'existence, présente déjà une résistance diminuée; pendant la grossesse, s femmes continuent à s'occuper de travaux pénibles et à rester exposées à :s privations, ce qui n'est pas sans exercer une influence défavorable sur le ;tus. L'ensemble de ces conditions a été désigné par Raudnitz sous le nom i causes intra-utérines, et pour lui, en quoi il a parfaitement raison, ces uses interviennent dans la mortalité des enfants assistés. Personnellement

crois que certaines formes d'infection septique, celles notamment qui oluent sous l'aspect clinique de choléra infantile et dont j'ai montré la iture septique par une série de recherches bactériologiques et anatomiques, •rsonnelleinent, dis-je, je crois que ces formes ne se produisent et ne )bservent que dans le milieu hospitalier. Du moins, malgré une pratique sez étendue, je n'ai jamais observé cette forme dans la clientèle de ville.

Heureusement, depuis une dizaine d'années, nous avons obtenu une attention des manifestations cliniques de l'infection septique. Ce résultat, nous

devons en premier lieu à ce que nous connaissons mieux les causes de tte infection et pouvons par conséquent la combattre plus efficacement ; en cond lieu à l'extinction presque complète de la fièvre puerpérale dont les oduits singulièrement virulents étaient particulièrement graves pour irganisme infantile.

SYMPTOMATOLOGIE

1: Rien n'est plus difficile que de tracer une symptomatologie de l'infection ptique, et on le comprend quand on songe que les phénomènes qu'elle

[B FISCHLl

provoque sont peu accentués, qu'ils varient beaucoup dans leur mode d'apparition, que fréquemment ils sont marqués par des symptômes étran. gers à l'affection elle-même. Quand même il existe des modifications profondes des organes, la réaction insuffisante du nouveau-né peut les faiiv échapper à un observateur exercé, et c'est ainsi qu'on est souvent surpris par les données de l'autopsie, soit que les phénomènes graves observés pendant la vie et qui semblaient indiquer l'existence des lésions graves de tel nu tel groupe d'organes sont reconnus pour des troubles fonctionnels d'origine le plus souvent toxique, soit qu'au contraire on trouve des lésions mm qui pendant la vie n'ont provoqué aucun symptôme ou produit des symptômes insignifiants. Pour toutes ces raisons, comme il est impossible de classer les cas d'infection septique d'après leur évolution, nous sommes obligé de nous limiter à la description des modifications qu'on obtient dans l'infection septique du côté de divers organes.

Du côté de la peau on observe avant tout une sécheresse .remarquable, accompagnée souvent de desquamation ; l'œdème est plus rare. La peau prend quelquefois une coloration grise ou gris bleuâtre, et un aspect sclérémateux surtout dans les cas avec prédominance de symptômes gastro-intestinaux qui surviennent surtout chez les enfants nés avant terme. Un symptôme important est constitué par l'apparition des érythèmes polymorphes. Ils occupent tantôt tout le corps, tantôt seulement les membres et, dans ce cas, ils se localisent de préférence sur les côtés d'extension des articulations: ordinairement de courte durée, ils se présentent sous des formes variables, tantôt comme papules ortiées, tantôt comme macules de dimensions variables, tantôt comme vésicules. La cyanose généralisée à tout le tégument on localisée aux parties périphériques, mains, pieds, nez, oreilles, n'est pas rare; une forme particulière de cyanose angiospastique, caractérisée par l'apparition rythmique d'une pâleur au niveau des parties périphériques cyanosées, a été décrite par Finkelstein. Les éruptions vésiculeuses et pemphigoïdes, principalement au niveau du cuir chevelu et des extrémités, m sont pas rares ; quelquefois après la rupture des pustules il se forme des ulcérations à bords tranchants, qui en se portant en profondeur peuvent atteindre le périoste et l'os. Les ulcérations par décubitus, qui peuvent cire aussi bien d'origine embolique que le résultat d'un mauvais état de nutrition de la peau, s'observent avant tout au niveau des parties exposées à une coœ- .<l pression, par conséquent au niveau du sacrum, des malléoles, des talons. Ces pertes de substance ou même les petites excoriations de la peau peuvenl devenir le point de départ d'une gangrène qui, dans certaines conditions, occupe une grande étendue et peut envahir tout un membre. Une anêffli particulière avec coloration jaune pâle de la peau est un phénomène treque chez les nourrissons infectés; l'ictère d'une intensité variable sobse fréquemment. Une autre manifestation cutanée très importante en «p est réalisée par les processus hémorragiques qui se montrent tantôt sous de péléchies localisées à certaines régions comme la peau du ventre membres, tantôt sous forme de suffusions sanguines disséminées au ni des saillies osseuses, par conséquent au niveau des apophyses epi

INFECTIONS SEPTIQVJES. 409

: :s articulations et d'autres endroits encore. Parmi d'autres modifications : nature inflammatoire, on peut encore citer Férysipèle qui, en partant des dons de la peau ou des muqueuses (nez, organes génitaux, etc.), peut ivahir une certaine étendue de la peau. Dans ces cas, l'érysipèle présente ie extension plutôt sous-cutanée, ofl'rc un bourrelet peu saillant et se stingue soit par la pâleur, soit par la coloration livide de la peau envahie. :s furoncles, les abcès superficiels et profonds, les premiers recouverts par peau enflammée, les seconds par la peau normale, les phlegmons étendus une grande partie du tronc et des membres ne sont pas rares. On a tort, pense, de considérer les abcès profonds de la peau comme le résultat de pénétration embolique dans le tissu sous-cutané, des micro-organismes de ntestin, les recherches histologiques récentes (Hulot, Longard et autres) ant montré que dans la plupart des cas ces abcès sont produits par la pénéition des germes pyogènes dans les conduits excréteurs des glandes de la au. On pourrait encore citer l'affection cutanée désignée par von Ritter us le nom de dermatite exfoliatrice et caractérisée parla formation étendue vésicules qui aboutissent à des pertes de substance rappelant celles oduites par des brûlures.

Du côté des muqueuses on observe les phénomènes suivants. La conjonc le palpébrale est sèche et recouverte d'un exsudât muqueux, ou bien elle t fortement tuméfiée et présente une sécrétion purulente, puisqu'une rtie des cas de blennorrhée des nouveau-nés est produite non pas par le mocoque, mais par les micro-organismes de la suppuration. Sur la muleuse buccale on peut observer toute une série de modifications : rougeur tarrhale et tuméfaction veloutée de la muqueuse avec sécrétion de mucus squeux; processus érythémateux analogues à ceux qui se font jour du côté ] la peau ; ulcérations le plus souvent d'origine mécanique occupant soit s points de prédilection (aphtes de Bednar), soit les autres parties de la uqueuse buccale, les gencives, le filet de la langue, etc. ; hémorragies le us souvent sous forme de petites ecchymoses au niveau de la voûte palatine du voile du palais ; nécroses soit spontanées, soit ayant leur point de départ ins les lésions et les pertes de substances signalées ci-dessus; destructions ingréneuses étendues qui, dans les cas graves, mettent les os à nu ; processus ieudo-membraneux pouvant revêtir le tableau clinique de la diphtérie et Mit Epstein, Parrot, Billard ont cité des exemples frappants. Toutes ces sions très diverses peuvent se propager le long des conduits excréteurs des andes salivaires et amener la suppuration de ces dernières, ce qui est loin être rare. Dans ces cas il suffit d'ouvrir la bouche des enfants pour voir ae sécrétion purulente sourdre des canaux excréteurs des glandes souslaxillaires et sub-linguales, si bien qu'au bout de quelque temps la cavité uccale parait remplie de pus. Plus rare et atteignant rarement une certaine itensité est la participation aux processus des ganglions lymphatiques cor- «pondant aux vaisseaux lymphatiques de la bouche, et cette rareté des lénites est bien en rapport avec les particularités de l'appareil lymphatique u nouveau-né, indiquées plus haut. Au niveau de la langue on constate une Wgeur et une tuméfaction de sa muqueuse qui saigne facilement au moin-

[II. F1SCHL ]

470 MALADIES INFECTIEISES.

dre attouchement, presque toujours des plaques épaisses de mu&uet on pénètrent profondément dans le tissu sous-jaeent et laissent après elles quand on les enlève, une surface saignante. Le muguet, qui accompami presque constamment le catarrhe septique, peut dans ces cas envahir la moqueuse des joues, les piliers des amygdales, l'œsophage, l'estomac el L. voies aériennes supérieures. Du côté de l'appareil génital on trouve, chez les petites fdles, de la rougeur et de la tuméfaction de la muqueuse vaginale quelquefois de la gangrène par extension du processus de la peau, pouvant dans certains cas amener des destructions étendues dans le domaine di L'appareil génital.

Au niveau de Y ombilic, dans les cas où le cordon ombilical est encore

adhérent, on peut observer une momification défectueuse de ce dernier,

destruction pulpeuse, une rougeur et une tuméfaction au point de son insertion et tout autour. Quelquefois il survient déjà à cette époque une hémoi ragie profuse, le plus souvent d'origine parenchymateuse, rarement d'origine vasculaire. Comme les affections ombilicales sont décrites ailleurs, tlans un chapitre spécial de ce Traité, je renvoie à ce chapitre sans m'appesantir ici sur la symptomatologie des phénomènes morbides qu'on observe du côté de l'ombilic. J'ajouterai seulement que chez les nourrissons atteints d'infection septique, on peut observer toutes les formes de l'infection ombilicale, à partir de la simple rougeur jusqu'à la destruction gangreneuse.

Quant aux modifications du côté de Y appareil locomoteur, à côté des processus que nous avons signalés dans la peau des régions articulaires, on trouve encore une tuméfaction diffuse des os longs, une tuméfaction el une sensibilité des articulations avec ou sans inflammation de la peau qui les recouvre, quelquefois encore, mais dans des cas rares, des décollement! épiphysaires avec le complexus symptomatique qui les caractérise. Un iule des muscles, il est possible, quelquefois encore pendant la vie, de constater l'apparition des hémorragies et des abcès. Mais, d'une façon générale, les modifications du côté des muscles jouent un rôle subalterne en dehors de la forme de septicémie désignée dans le temps sous le nom d'ostéomyélite aiguë et qui est relativement rare pendant la première époque de la vie.

Les symptômes du côté du système nerveux central sont extrêmement variés. Ils sont en partie d'origine fonctionnelle, en partie dus à des lésions matérielles du cerveau ; mais, comme je l'ai montré plus haut, la distinction clinique entre ces deux ordres de symptômes est souvent fort difficile à établir. Parmi les symptômes généraux, on peut citer l'agitation, l'insomnie, quelquefois les convulsions, tantôt limitées à certains groupes musculaires (face, membres), tantôt généralisées à tout le corps, les contractions tétamformes des membres, la contracture tonique de tous les muscles du corp>. un cri monotone tout particulier qui persiste jusqu'aux derniers monien de la vie. Ces phénomènes relèvent tous d'un état d'excitation qui résulte di l'irritation du cerveau par les microbes ou par leurs toxines, ce qui est p '"' fréquent. Parmi les phénomènes qui relèvent de cet état d'excitation, il a encore compter l'excitabilité réflexe exagérée qui persiste pendant que qi temps. Cette période d'excitation fait bientôt place au stade de dépreffl

INFECTIONS SEPTIQUES. 471

pendant lequel l'enfant se trouve dans un état de somnolence ou de coma profond où les réflexes bucco-pharyngiens et le réflexe palpébral sont éteints ; la persistance du fonctionnement très affaibli du cœur et des poumons est seule à indiquer que la vie n'a pas encore complètement abandonné le corps. Comme faisant partie du syndrome nerveux central, on peut encore citer les modifications du côté de la respiration qui tantôt est accélérée sans qu'on trouve des lésions pulmonaires, tantôt ralentie, irrégulière, présentant par moment le type de Cheyne-Stokes. Le pouls présente aussi des inégalités et des irrégularités. Du côté des yeux on observe pendant la période d'excitation, des mouvements d'oscillation des globes oculaires, du véritable nystagmus, du strabisme divergent, du rétrécissement des pupilles; pendant la période de dépression, les globes oculaires sont attirés en haut, cachés sous les arcades sourcilières, les cornées ternes, dépolies, les pupilles dilatées, ne réagissant plus à la lumière, les paupières à moitié soulevées.

Dans les cas où il survient des paralysies, dans le domaine du facial ou dans les membres par exemple, elles sont produites le plus souvent par une lésion localisée du cerveau. Dans quelques cas très rares, l'apparition de ces paralysies locales peut être diagnostiquée par des symptômes se manifestant du côté du crâne et du cuir chevelu : c'est ainsi que, dans un cas de ce genre, l'encéphalite suppurée de l'hémisphère droit a été accompagnée d'une rougeur intense du cuir chevelu au niveau de la moitié droite de la suture coronale, laquelle rougeur a été suivie à bref délai d'une hémiplégie gauche. Mais il arrive aussi assez souvent que les suppurations ou les hémorragies étendues du cerveau et des méninges évoluent d'une façon silencieuse, sans provoquer de symptômes cliniques, et ne soient découvertes qu'à la table d'autopsie.

Du côté de Vappareil respiratoire on peut observer, dans le nez, un catarrhe intense avec sécrétion séreuse, séro-purulente ou franchement purulente, des inflammations érysipélateuses qui, des ailes du nez, envahissent les joues, des processus pseudo-membraneux qui peuvent amener des destructions étendues des cornets.

Le larynx est fréquemment le siège d'un catarrhe qui explique la raucité de la voix qu'on observe chez ces enfants. Quelquefois il s'y développe un processus pseudo-membraneux qui amène une véritable sténose du larynx, comme Epstein en a cité des exemples. L'irritabilité réflexe des nerfs du larynx est considérablement abaissée pendant la période de dépression, de sorte qu'en cas de vomissements ou de déglutition, les mucosités et le pus ■ passent de la cavité buccale dans le larynx et les ramifications bronchiques et y provoquent des lésions inflammatoires.

La bronchite est très fréquente. Cliniquement elle se manifeste par une toux très légère qui ne tarde pas à s'éteindre, par un son tympanique, que la percussion montre étendu à une grande portion des poumons, par le peu d'intensité des phénomènes appréciables à l'auscultation. Quelquefois, notamment dans les cas suraigus d'infection septique de la muqueuse respiratoire étudiés par Hutinel et Claisse, cette bronchite amène rapidement la mort au milieu de dyspnée et de phénomènes généraux graves sans qu'on assiste

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au développement d'une pneumonie. Le plus souvent il se forme dans les poumons des foyers inflammatoires dont le diagnostic clinique n'est m facile et s'appuie principalement sur l'ascension de la courbe thermique l'augmentation de la dyspnée, la constatation des râles fins; l'apparition d'une matité étendue et des phénomènes nets de consonance est rare dans ces cas. Le diagnostic d'un exsudât pleurétique, qu'on trouve souvent j l'autopsie, est également fort difficile dans ces cas; par contre le diagnostic de gros abcès résultant de la fonte purulente des foyers de bronchopneumonie se fait par l'apparition des phénomènes cavitaires constatés à l'auscultation.

Parmi les symptômes du côté de Yappareil circulatoire, nous avons déjà brièvement indiqué les modifications dans la fréquence et le rythme du ' pouls. Du côté du cœur même on trouve, à un stade avancé de l'infection, un assourdissement, un effacement des bruits. Quelquefois on parvient à constater l'apparition d'un souffle au niveau des valvules, comme signe du développement d'une endocardite septique. J'ai observé un cas de ce genre; un autre cas a été publié par Czerny et, dans son cas, le point de départ de ' l'infection septique a été la plaie de circoncision rituelle.

La participation de Yappareil digestif se manifeste par toute une série de symptômes. L'anorexie est la règle, les renvois et les vomissements fréquents, la diarrhée, de forme diverse, presque constante. Les phénomènes gastro-intestinaux sont souvent à tel point prédominants que seule l'autopsie ou l'étude attentive des symptômes est capable de montrer qu'il ne s'agit pas i là d'une affection d'origine gastro-intestinale, mais simplement des manifestations gastro-intestinales d'une infection septique dont le point de départ à peut se trouver ailleurs que dans le tube digestif. Les vomissements apparaissent immédiatement après le repas, persistent encore longtemps après, contiennent le plus souvent du mucus, quelquefois du sang et renferment I fréquemment de la bile. Les selles, dont le nombre par vingt-quatre heures est très variable, peuvent présenter toutes les nuances allant de celles de la dyspepsie à celles de la diarrhée cholériforme, et renferment des matières sanguinolentes ou se composent de sang pur. La fréquence des phénomènes gastro-intestinaux, dans ces cas, me semble tenir en partie seulement 4 ce qu'un grand nombre d'infections partent du tube digestif. Je crois, en effet, qu'ils présentent une forme de réaction de l'organisme qui cherche à se u débarrasser, par cette voie, des micro-organismes qui l'encombrent, et que, ij d'un autre côté, ils sont provoqués par les toxines qui se trouvent dans le sang, mais dont la source est située ailleurs cjue dans le tube digestif, w participation du tube digestif, en cas d'infection septique, se manifeste par des symptômes cliniques tellement variés que si l'on voulait les étudiée en détail, il faudrait donner la description de toutes les formes cliniques des t entérites des nourrissons.

Dans des cas présentant une marche plutôt chronique, on trouve un tuméfaction du foie. Quant à la question de savoir si l'ictère que l'on obsffl chez les nourrissons infectés dépend de l'affection du foie ou est d ongin hématogène, il est difficile de la résoudre pour chaque cas en particulier

INFECTIONS SEPTIQUES. 47â

La rate est rarement augmentée de volume; mais, dans les cas de longue durée ou bien encore quand la glande elle-même est le siège des modifications anatomiques, on peut la sentir sous les fausses cotes, sous forme d'une tumeur facile à délimiter par la palpation.

Les modifications du côté de l'urine portent à la fois sur la quantité et la consistance du liquide. La quantité d'urine est toujours diminuée, et cette diminution dépend de l'existence presque constante de la diarrhée. Parmi les substances anormales que révèle l'examen chimique de l'urine, on trouve souvent une grande quantité d'albumine (par modifications de la pression intra-rénale ou par néphrite toxique ou infectieuse), du sucre (par abaissement de la limite d'assimilation du sucre de lait; Gross) quand les symptômes dyspeptiques tiennent la première place ; dans quelques cas rares on peut encore trouver de petites quantités de sang et plus rarement encore, notamment dans l'infection septique se présentant sous forme de maladie de Winckel, de l'hémoglobine. A l'examen microscopique on trouve souvent des cylindres granuleux, plus rarement des cylindres hyalins, des cellules venant du rein et des voies urinaires, des leucocytes et des érythrocytes, quelquefois des débris amorphes d'hémoglobine et, en cas de néphrite infectieuse, des bactéries.

Il nous reste à dire quelques mots sur la façon dont se comporte dans ces cas le poids du corps. Sous ce rapport encore il est impossible de formuler une règle générale ; tout au plus l'on peut dire que la diminution du poids de ces enfants est un phénomène constant. Le degré d'amaigrissement est variable. Dans les cas rapidement mortels, l'amaigrissement est considérable et la perte du poids peut atteindre les valeurs maximales qu'on observe à cet âge; l'amaigrissement est, dans ces cas, rapide, sans qu'il soit possible, à proprement parler, de trouver la vraie cause de cette déperdition brusque. Une diminution du poids de 500 à 700 grammes en 24 heures, représentant, par conséquent, un cinquième du poids total d'un enfant à terme, n'est pas rare, et j'ai eu l'occasion d'en observer des cas.

La température présente aussi d'une façon générale des différences telles que, sous ce rapport encore, il est impossible de formuler une loi générale. 11 résulte des recherches d'Erôss et Gross que, dans la majorité des cas, il doit exister une période fébrile d'incubation de courte durée, qu'on ne peut constater qu'à la condition de prendre régulièrement, plusieurs fois par jour, la température. L'apparition d'une nouvelle complication, d'une pneumonie, d'une encéphalite, etc., se manifeste ordinairement par une élévation de la température. Mais, à part ces conditions, la marche de la température est très variable et semble influencée par la disposition individuelle du malade et par la virulence des germes infectieux. Chez les nouveaunés avant terme et dans les cas d'infection particulièrement grave et à marche rapide, la fièvre, comme l'a montré Quinquaud, peut faire défaut et même être remplacée par l'hypothermie.

Il est difficile de tracer, avec les symptômes de l'infection septique, des tableaux cliniques généraux. La seule chose qu'on puisse faire sous ce rapport c'est de diviser toat d'abord les cas suivant leur durée en aigus, sub-

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aigus et chroniques, et en second lieu de les classer, comme je l'ai fait pour un groupe d'affections, suivant la prédominance des symptômes gastro-intestinaux, pulmonaires, cérébraux, etc. Les relations entre tous les phénomàajj la prise en considération des causes extérieures sur l'importance desquelles j'ai insisté plus haut, certains procédés de diagnostic que j'étudierai dans un moment, permettent de comprendre la nature des phénomènes dans chaque cas en particulier.

DIAGNOSTIC

En étudiant la symptomatologie de l'infection septique, j'avais déjà dil que le diagnostic de ces états n'est pas des plus faciles. Il va de soi nue le diagnostic ne présente pas de difficultés particulières dans les cas où il existe des modifications extérieures dont l'aspect, de même que celui des parties voisines, fait penser que les micro-organismes pyogènes ont pénétré dans l'organisme par cette voie ; il en est de même quand on peut constater «pie la formation de la lésion locale a été suivie d'apparition de symptômes généraux. Si, pour citer quelques exemples, nous trouvons sur le cuir chevelu des érosions produites par le forceps et présentant un enduit sale des bords enflammés; ou bien encore si nous voyons un abcès occuper les plis ombilicaux, si nous rencontrons des processus ulcéro-membraneux dans la cavité buccale ou des foyers purulents dans la peau, des phlegmons profonds du tissu sous-cutané, etc., etc., dans tous ces cas nous penserons avant tout à une bactérihémie ou à une toxinémic partie des lésions locales i[iie nous avons sous les yeux. Mais il en est tout autrement quand la porte d'entrée de l'infection ne peut être trouvée, quand toute cause nocive appréciable nous échappe. Dans ces cas désignés cliniquement sous le nom cryptogénétiques, on voit apparaître brusquement, en apparence en pleine santé, des troubles graves portant de préférence sur certains organes, comme le poumon, l'intestin, le cerveau, ou se manifestant encore sous forme d'atrophie avec phénomènes intestinaux et pulmonaires, aboutissant à une cachexie chronique dont la nature septique ne devient quelquefois évidente qu'à l'autopsie. Si l'absence même des causes nocives qui, chez le nourrisson, peuvent dépendre de son mode d'alimentation, de l'état de son développement physique, des soins qu'il reçoit, des conditions dans lesquelles il vit, etc., etc., peuvent donner à un observateur expérimenté la conception exacte de la nature des phénomènes qui se déroulent sous ses yeux, cela ne suffit pourtant pas dans une science qui, comme la médecine, tend tous les jours à avoir à sa disposition des méthodes d'investigation exacte. BOUS devons, par conséquent, chercher les voies et les moyens qui nous sortent™ ces états d'incertitude. Chez les adultes, dans les états analogues, on a recours à un procédé diagnostique exact, l'examen ophtalmoscopique qui, autant que je sache, n'a pas encore été employé chez l'enfant. Depuis que Litten a mon r l'importance de l'examen ophtalmoscopique dans les septicémies cryptogen tiques, depuis qu'il a montré la fréquence, dans ces cas, des lésions de a

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rétincse présentant ordinairement sous forme d'hémorragies à centre pâle, on a publié un grand nombre de travaux (Dennig, Wagner, Leube, etc.) qui ( ont confirmé la valeur diagnostique considérable de l'examen ophtalmoscopique pratiqué dans les cas en question. Je tiens d'un de mes amis, le docteur Ilerrnheiser, ophtalmologiste distingué, qu'il a pu retrouver des lésions spécifiques de la rétine dans un grand nombre de cas d'infection cryptogénétique chez les nourrissons qu'il a examinés. Comme chez les jeunes enfants l'ophtalmoscopie ne présente pas de difficultés particulières, on ne saurait trop insister sur l'emploi étendu de ce procédé diagnostique.

A côté de ce procédé qui finira certainement par être employé sur une vaste échelle, nous pouvons citer, en second lieu, l'examen du sang pendant la vie, qui chez le nourrisson a été fait avec succès par certains auteurs (Hulot, Thiercelin, Hutinel et Claisse, Czerny et Moser). Ce procédé comporte certaines difficultés en ce sens que, pour avoir des résultats certains, il faut prendre une certaine quantité de sang et directement dans les veines, car autrement les résultats que l'on obtient sont, de l'avis de tous ceux qui se sont occupés de cette question (Hulot, Sittmann, Petruschky, Canon, Krauss et autres), loin d'être décisifs et n'ont aucune valeur pratique. De plus, le sang doit être toujours ensemencé et, s'il cultive, les cultures inoculées à des animaux et toujours dans le sang, comme l'exige Petruschky. Si peu nombreux que soient les cas avec examen du sang chez le nourrisson, ils n'en mettent pas moins en lumière la valeur de cette méthode qui, d'un côté, permet d'attribuer à une infection générale les états pathologiques se présentant cliniquement comme une affection locale de tel ou tel organe, et de l'autre, nous fait voir, dans certains cas, la porte d'entrée de l'infection en nous mettant sous les yeux l'agent pathogène de l'infection. C'est ainsi, par exemple, qu'en trouvant dans le sang vivant des coli-bacilles ou des staphylocoques, nous devons conclure à une infection générale de l'organisme par la voie intestinale dans le premier cas et par la voie cutanée dans le second.

Non moins importante en tant que procédé diagnostique, et d'une exécution plus facile, est la ponction des organes qui sont le siège des lésions. Nous possédons actuellement un certain nombre de cas avec examen du suc aspiré des poumons (Lesage, Gastou et Renard), de la rate (Gastou et Vallée i chez les enfants. L'innocuité absolue de cette méthode d'exploration devra. t conduire à employer ces ponctions aspiratriecs sur une plus vaste échelle

Les sécrétions et les excrétions doivent également être soumises à un examen bactériologique complet, les résultats de l'ensemencement servant à compléter ou à contrôler ceux de l'examen microscopique. Bien que, d'après Neumaun etR. Krauss, l'examen bactériologique de l'urine n'ait pas de valeur bien grande, il ne faut pourtant pas oublier les recherches expérimentales qui ont montré qu'en cas d'invasion de l'organisme par des agents infectieux, ceux-ci sont en partie éliminés par les reins. Par conséquent, l'examen bactériologique de l'urine peut, dans certains cas, nous faire comprendre la nature des manifestations cliniques obscures.

Ce n'est qu'à l'aide de tous les procédés d'exploration qui sont à notre disposition que nous pouvons arriver à un diagnostic différentiel entre les

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affections du tube digestif, du cerveau, de l'appareil respiratoire, etc., qui relèvent d'une infection, et celles des mêmes organes qui reconnaissent pour origine une autre cause. Les mêmes procédés nous permettent encore de connaître la voie suivie par les agents pathogènes pour infecter l'organisme, et ce fait, comme nous le verrons plus loin, est d'une importance considérable pour la prophylaxie et le traitement de l'infection.