MARCHE, DURÉE, TERMINAISON ET PRONOSTIC

J'ai déjà dit que, suivant la durée de l'infection, les cas peuvent se diviser en suraigus, aigus, subaigus et chroniques.

Quelquefois les germes infectieux sont tellement virulents et l'organisme si peu résistant, que la mort de l'enfant, jusque-là en apparence bien portant, survient avec une rapidité effrayante, au bout de 12, 18, 20 heures après le début des premiers symptômes. Dans ces cas on a même pensé à un acte criminel (cas de Buhl et Hecker, d'Epstein et autres) et on avait ordonné l'autopsie légale. Les cas aigus ont une durée de deux à cinq jours; si l'affection se prolonge pendant quinze jours, les cas doivent être classés parmi les subaigus ; enfin les cas où l'affection dure plus de quinze jours rentrent dans le groupe des cas chroniques. J'ai également déjà insisté sur ce l'ail, qu'au point de vue clinique, la marche de l'affection peut ne pas se distinguer de celle d'une gastro-entérite ou d'une bronchite, ou d'une pneumonie ordinaires, et que les états atrophiques qui durent pendant des semaines et dis mois sont reconnues, après analyse détaillée des symptômes, pour des infections septiques à marche chronique. Nous avons donc plus d'une raison pour ranger dans le groupe d'infections chroniques la plupart des complraus symptomatiques décrits de main de maître par Parrot sous le nomd'« athrepsie ». La guérison de l'infection septique est possible chez le nourrisson. Les cas aigus et subaigus se terminent ordinairement par la restiluûo ad integritm, plus rarement par le passage à l'état chronique qui, lui, peut amener la mort. Un autre danger qui menace ces enfants c'est la création d'une plus grande susceptibilité pour d'autres affections, spécialement pour des troubles digestifs graves qui, en donnant lieu à une assimilation insuffisante des aliments ou en provoquant des lésions dans la muqueuse gastrointestinale et dans les organes qui en dépendent (foie, ganglions mésentériques), peuvent amener la mort. Dans les cas aigus qui se terminent par In guérison, il persiste aussi pendant plus ou moins longtemps une anémie qu'on rencontre également, mais à un degré plus haut, dans les cas chroniques.

On voit donc que le pronostic de ces états infectieux est grave. Dans les cas à marche rapide, principalement dans ceux qui se développent dans les asiles et à une époque où ils apparaissent d'une façon variée et où, par passage d'un enfant à l'autre, les germes pathogènes acquièrent une virulence particulière, le pronostic est presque fatal. Les cas à marche moins rapide et d'un caractère plutôt sporadique peuvent, comme je l'ai dit plus haut,

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fTUérir; seulement le pronostic est assombri par la résistance diminuée de l'organisme, qui persiste après ces états. D'après un certain nombre d'auteurs (Petruschky, Sittmann), la constatation de microbes dans le sang ne serait nullement une raison pour formuler un pronostic grave. Ce qui est grave sous ce rapport chez les nourrissons c'est que, de par leurs conditions physiologiques, les moyens de défense contre l'infection, dont ils disposent, sont moins efficaces que chez l'adulte. Ce qui domine le pronostic et est, par conséquent, particulièrement important à connaître, c'est le degré de virulence des microbes qui ont envahi l'organisme. Les cas publiés jusqu'à présent montrent encore que chez les nouveau-nés la présence des streptocoques dans le sang ne comporte pas de pronostic plus grave que lorsque le sang renferme d'autres micro-organismes pyogènes.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Parmi les phénomènes généraux que présentent les cadavres des nourrissons ayant succombé à l'infection septique, il faut citer en premier lieu la putréfaction rapide. La paroi abdominale prend une coloration verdâtre déjà quelques heures après la mort, quand même le cadavre se trouve placé dans un endroit frais. Les taches cadavériques sont ordinairement très étendues. Les modifications qu'on trouve dans les organes relèvent d'un processus de nécrose ou d'inflammation purulente ou d'hémorragie. A ces processus qui peuvent se trouver combinés de diverses façons, il faut encore ajouter la dégénérescence graisseuse observée dans leurs cas par Buhl et Hecker, et les lésions particulières des reins comme dans les cas de Winckel (infarctus d'hémoglobine et aspect particulier des tissus, principalement du cerveau, rappelant celui qu'on trouve dans l'empoisonnement par le chlorate de potasse). On peut donc trouver, à l'autopsie, un tableau d'ensemble ne correspondant pas à l'ancien tableau de la pyohémic; ou bien encore on constate une dégénérescence parenchymateuse des organes internes avec ou sans hémorragies, correspondant par conséquent à l'ancien tableau de la septicémie, mais combinées avec des lésions gangreneuses de diverses parties du corps. L'autopsie peut enfin montrer des lésions si peu significatives que la nature de l'affection ne peut être précisée qu'après examen microscopique et ensemencement des parties. Nous savons aujourd'hui que toutes ces modifications peuvent être provoquées par tous les micro-organismes de l'infection septique et que les phénomènes sont le résultat, d'un côté de la virulence des germes, de l'autre, de la résistance de l'organisme.

L'organisme infantile peut se comporter dans ces cas de plusieurs façons : tantôt il succombe à l'absorption des toxines très actives formées à la porte d'entrée de l'infection (inflammation locale limitée par exemple à la muqueuse bronchique ou intestinale, dégénération parenchymateuse étendue de plusieurs organes qu'à l'examen histologique et bactériologique on reconnaît pour stériles; il s'agit par conséquent d'une toxinémie pure); tantôt il succombe à une invasion des germes pathogènes qui le pénètrent par la porte

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d'entrée de l'infection, avant que la réaction phagocytaire se manifeste (inflammation locale, dégénérescence parenchymateuse générale des organes dans lesquels l'examen microscopique et bactériologique montre la prescrire des germes pathogènes, par conséquent bactérihémie avec processus déeé< nératifs); tantôt enfin il répond par une phagocytose intense à l'invasion bactérienne, mais succombe à l'intoxication par les toxines formées aux foyers de suppuration (foyers multiples d'inflammation et de suppuration, dégénérescence parenchymateuse des organes, par conséquent bactérihémie avec suppuration et dégénérescence, les germes pathogènes se retrouvant m partie dans les foyers de suppuration, en partie dans le sang et les liquides organiques). A côté de ces types principaux qu'on rencontre rarement à l'état pur et qui, le plus souvent, sont combinés de diverses façons, on trouve des cas dans lesquels le tableau anatomique est dominé par des phénomènes hémorragiques produits soit par des micro-organismes pyogènes particulièrement virulents donnant lieu à des hémorragies, soit par des bactéries hémorragiques spécifiques (Voy. plus haut). Dans d'autres cas d'infections septiques, on trouve les lésions propres à la maladie de Buhl, à la maladie de Winckel, et, d'après ce que nous savons actuellement, ces deuî affections sont produites par des germes appartenant au groupe des microorganismes septiques. Bollinger a du reste décrit chez les animaux, sous le nom de « Lâhme » une affection septique analogue à la maladie de Bulil. Il existe enfin des cas où l'examen détaillé montre la présence de plusieurs portes d'entrée de l'infection et, par conséquent, une disposition sériée des lésions, et d'autres où les lésions des organes doivent être considérées comme l'effet des infections secondaires.

On voit donc que les lésions qu'on trouve à l'autopsie sont aussi variables que les symptômes qu'on observe chez les nourrissons atteints d'infections septiques. Si j'ai essayé de tracer certains types destinés à remplacer cens qui, dans le temps, embrassaient les lésions anatomiques de l'infection septique, je me rends parfaitement compte de ce que ces types ont de schématique et je comprends qu'on reste, comme jadis, embarrassé pour savoir à quel type un cas donné correspond exactement.

Les lésions macro et microscopiques de différents organes se présentent de la façon suivante : du côté de la peau on trouve les lésions qui ont été déjà signalées, c'est-à-dire une coloration ictérique, des pétéchies et des hémorragies, des inflammations érysipélateuses et phlegmoneuses, des ulcérations, des éruptions vésiculeuses, des plaques de gangrène, des vésicules avec vaste soulèvement de l'épiderme et perte de substance étendue du chorion ainsi mis à nu (dermatite exfoliatrice), des abcès profonds et superficiels, des œdèmes, des modifications sclérémateuses et sclérœdémateuses. Les hémorragies, comme le montre l'examen microscopique, sont situées dans le tissu sous-cutané, entre les lobules adipeux et n'ont aucun rapport avec les vaisseaux. Dans les abcès superficiels, la pénétration des germes pyogènes se fait par la voie des follicules pileux; en cas d'abcès profonds, ces germes suivent les canaux excréteurs des glandes sébacées ou sudonpares, ou bien passent par une solution de continuité de l'épiderme Bans

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ces cas. autour de la partie centrale nécrosée, il se forme une infiltration intense de petites cellules, le plus souvent polymorphes et polynucléaires, qui renferment, en partie, les germes pathogènes. Les processus érysipélateux, qui se propagent également dans le tissu sous-cutané, se distinguent par le peu d'intensité des phénomènes réactionnels du côté de la zone périphérique. Les autres processus morhides qu'on rencontre au niveau de la peau sont en partie d'origine toxique (érythèmes, éruptions vésiculeuses, etc.), en partie provoqués par des embolies bactériennes, en partie et dans quelques cas seulement, le résultat de l'inflammation hémorragique des vaisseaux (Tavel et de Quervain et autres).

Au niveau de Y ombilic on trouve également une série de modifications. On voit tantôt une ulcération du fond avec ou sans rougeur de la peau voisine, tantôt des ulcérations profondes, d'aspect sanieux, à la base desquelles se trouvent les vaisseaux béants, tantôt une infiltration érysipélateuse et phlegmoneuse soulevant quelquefois la peau et présentant à son centre; la cupule ombilicale remplie de pus, tantôt enfin une gangrène étendue de l'ombilic. La lésion du bout terminal des artères n'est pas rare et se manifeste, quand elle est de date relativement récente, par une infiltration visqueuse du tissu conjonctif péri-vasculaire, par une dilatation du bout terminal des artères rempli de pus; dans ce cas, le contenu présente quelquefois un caractère ichoreux. Les lésions des artères ne remontent ordinairement pas loin dans les vaisseaux; de même l'infiltration de leurs gaines conjonctives, reconnaissable dans les cas de longue durée à sa coloration ardoisée et à sa pigmentation foncée, ne descend ordinairement pas jusqu'à la vessie. Parmi les nombreuses autopsies que j'ai eu l'occasion de faire, je ne me rappelle pas avoir vu un seul cas où les vaisseaux auraient été atteints dans toute leur étendue, où leurs gaines lymphatiques seraient infiltrées jusque dans le voisinage de la vessie et où l'on aurait trouvé une inflammation propagée jusqu'à la séreuse. Epstein, qui avait attiré l'attention sur le mécanisme d'occlusion et sur les conditions de circulation de ces vaisseaux, a montré les rapports qui existaient entre ces conditions et la fréquence des lésions vasculaires. Ses vues ont été depuis maintes ibis confirmées. Pour toutes ces raisons et d'après l'ensemble des lésions anatomo-pathologiques , nous pensons que cette artérite ombilicale doit être considérée, dans la grande majorité de cas, simplement comme une suppuration locale. Aussi l'opinion de Czerny, d'après laquelle les microbes pénétreraient avec une facilité particulière dans ces vaisseaux dépourvus de vaso-moteurs et qui, après la chute du cordon, deviennent facilement le siège de troubles circulatoires, contientelle une certaine part de vérité. Toutefois nous possédons un certain nombre d'observations, les unes récentes, d'autres anciennes et datant de l'époque où. par le fait des pansements défectueux et de l'infection fréquente de la plaie par des sécrétions puerpérales, l'infection ombilicale était fréquente, nous possédons, dis-je, un certain nombre d'observations avec autopsies à l'appui, qui montrent que les artères ombilicales peuvent devenir le point de départ de l'infection. A l'examen microscopique on trouve la paroi des artères et le tissu conjonctif péri-vasculaire infiltrés de petites cellules et

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farcis de nombreux microbes (Gross, R. Fischl). Si la veine ombilicale esl prise, elle parait thrombosée dans toute son étendue jusqu'au foie; un trouve alors le tbrombus suppuré et le foie contenant des foyers multiples de suppuration de dimensions variables. Ces modifications, dont la rareté a été constatée encore autrefois, ne se rencontrent aujourd'hui que d'une façon tout à fait exceptionnelle; je me rappelle pourtant en avoir observé quelques cas isolés dans le courant de ces dernières années.

A Youverture de la cavité crânienne, on trouve souvent des hémorragies récentes ou anciennes, ou de la pigmentation de la dure-mère; les sinus sont thromboses dans une étendue plus ou moins considérable, lis méninges internes sont souvent le siège d'hémorragies parfois très étendues ou d'une inflammation purulente qui occupe tantôt une partie seulement, tantôt la totalité de la convexité et de la base du cerveau, et pénètre dans le canal vertébral. Le cerveau présente tantôt une hypérémie intense avec léger œdème, tantôt de l'anémie avec des foyers de ramollissement de dimensions variables et irrégulièrement distribués, tantôt un ramollissement rouge très étendu, tantôt une fonte purulente (comme dans le cas de pyocéphalic publié par Jûrgens). Les ventricules sont souvent dilatés et remplis de liquide séreux, les plexus choroïdes infiltrés de pus; souvent encore on trouve des hémorragies étendues et une destruction de la substance cérébrale. Dans les foyers de ramollissement j'ai trouvé des amas de microcoques et une infiltration de petites cellules.

A Y ouverture des cavités du nez et des oreilles, qu'on ne doit jamais négliger de faire, on constate souvent une accumulation de pus dans l'oreille moyenne, et au niveau de la muqueuse nasale une rougeur intense avec tuméfaction et une infiltration purulente, quelquefois des fausses membranes.

A l'examen de la cavité bucco-pharyngée, on trouve la muqueuse linguale tuméfiée, couverte de muguet, la muqueuse buccale présentant un enduit de muguet, de petites hémorragies, des processus de gangrène allant jusqu a l'os, des inflammations pseudo-membraneuses. Les mêmes lésions existent sur la muqueuse du pharynx. Les glandes salivaires sont quelquefois complètement détruites par la suppuration; les ganglions lymphatiques présentent dans quelques cas une légère hypertrophie. A l'examen microscopique on voit une infiltration de petites cellules de la muqueuse elle-même (en cas d'ulcérations visibles à l'œil nu) et de la sous-muqueuse se présentant comme une prolifération diffuse ou localisée autour des vaisseau* lymphatiques et sanguins. Les couches épithéliales supérieures paraissent gonflées, les cellules privées de leurs noyaux ou bien possédant des noyaux qui semblent gonflés et se colorent mal. Les couches supérieures de la muqueuse contiennent de nombreux microbes qui la couvrent uniformément ou bien forment des îlots souvent mêlés avec du muguet dont les filament! descendent profondément jusqu'à la couche musculaire. Le tissu envan présente tous les signes de la dégénérescence. Souvent, dans les vaisseau. lymphatiques sous-muqueux, plus rarement dans les vaisseaux sanguins011 trouve des amas de bactéries. Dans les processus pseudo-membraneux, e

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tableau est modifié par la nécrose de toute la couche épithéliale qui est remplacée par une couche de microbes reposant sur une base formée par une infiltration de petites cellules (Epstein, R. Hschl).

Au niveau de l'œsophage, on voit très souvent des plaques de muguet qui descendent jusqu'au cardia; les inflammations pseudo-membraneuses occupent souvent une grande étendue et présentent sous le microscope le même tableau que celui des processus analogues du pharynx. La muqueuse de l'œsophage oflre encore assez souvent une tuméfaction catarrhale; quelquefois on y trouve des foyers hémorragiques.

Les modifications du canal gastro-intestinal sont extrêmement variées. Chez des enfants qui, pendant la vie, ont présenté des phénomènes gastrointestinaux violents, il n'est pas rare de voir la muqueuse du tube digestif à peine touchée ou présentant des lésions minimes, telles qu'une simple injection très légère. Dans d'autres cas, elle est le siège d'hémorragies plus ou moins étendues ou bien elle présente, sur toute son étendue ou sur une partie seulement, une rougeur intense et de la tuméfaction. Les processus pseudo-membraneux sont rares, mais ils ont été souvent décrits et en partie mal interprétés (par Billard, par exemple, qui les considérait comme étant du muguet de l'estomac; on peut encore citer les cas d'Epstein qu'il considérait comme du croup septique, les cas de Parrot décrits par lui sous le nom de gastropathie diphtéroïde). Les ulcérations folliculaires de l'estomac aussi bien que du gros intestin se rencontrent d'une façon assez fréquente, la tuméfaction des follicules isolés et agminés n'est pas rare; l'intumescence des ganglions mésentériques n'est pas fréquente et se rencontre ordinairement dans les cas à marche chronique. Au point de vue histologique, on trouve souvent la muqueuse ne présentant pas de lésions jusque dans ses Mémônts les plus fins (Heubner, R. Fischl); d'autres fois elle est le siège d'une inflammation interstitielle dont le point de départ peut se trouver dans la muqueuse ou la sous-muqueuse, et amener une destruction étendue de 'appareil glandulaire. Dans d'autres cas, la modification qu'on rencontre et ■ que j'ai souvent observée dans le catarrhe septique consiste dans la dégéné- "escence parenchymateuse des cellules des glandes tubulées, avec ou sans ésions interstitielles concomitantes. Quant aux bactéries, on n'en trouve ordinairement que dans les mucosités accumulées à la surface de la couche ïpithéliale superficielle : rarement on les voit pénétrer dans la partie initiale - les glandes. Jamais je n'ai pu constater le passage des bactéries à travers la nuqueuse, dans les vaisseaux lymphatiques et sanguins de la sous-muqueuse. )ans les ganglions mésentériques je n'ai rencontré des bactéries qu'une fois sur 22 cas examinés avec le plus grand soin : il s'agissait, dans ce cas, d'une nvasion de l'organisme par des streptocoques nombreux, venus probable- , Tient des poumons, et encore étaient-ils très peu nombreux dans les gandions mésentériques. Ce sont les résultats de ces recherches histologiqucs !t l'absence constante de la péritonite qui m'ont amené à formuler quelques , 'éserves dans la question de l'infection septique d'origine intestinale chez es nourrissons.

A l'œil nu, le foie frappe par sa pâleur; les limites des acini sont à

Jf MALADIES DE l'ENFAKCE. — I. ™

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peine accusées ; souvent on trouve des hémorragies sous-capsulaires et des abcès multiples en cas de phlébite ombilicale. Sous le microscope, on voil une dégénérescence des cellules hépatiques, soit générale, soit par foyers, se présentant tantôt sous forme de dégénérescence parenchymaleuse, tantôt sous celle de dégénérescence graisseuse ; il existe en même temps une inliltration de petites cellules formant de petits foyers disséminés un peu partout dans le parenchyme, ou occupant des étendues plus ou moins grandes. Les microbes se rencontrent rarement dans le tissu hépatique, et, quand ils s'i trouvent, ils sont peu nombreux, tantôt disséminés dans le parenchyme, tantôt formant des embolies dans les petits vaisseaux, fait qui n'est pas en faveur de l'infection par la voie intestinale.

La rate n'est pas augmentée de volume; ce n'est que dans les cas chroniques qu'on trouve, à l'autopsie, une augmentation du volume de la glande. Elle a ordinairement une consistance molle ; son parenchyme est rouge foncé, fluide, sa capsule indurée. Les hémorragies extra-parenchymateuses ne sont pas rares, et plusieurs fois j'ai eu l'occasion d'y trouver des abcès. L'examen histologique montre, dans certains cas, une prolifération du tissu rétieulaire, quelquefois une dégénérescence hyaline des parois vasculaires; une fois j'ai observé des dépôts hyalins dans les follicules et le stroma qui ne présentaient pas la réaction de la dégénérescence amyloïde. Comme dans le foie, on rencontre rarement des microbes dans la rate, et, quand ils s'y trouvent, ils sont disséminés dans le tissu splénique.

Les reins sont fréquemment le siège d'une dégénérescence parenchymateuse, qui se manifeste par la pâleur et l'augmentation du volume de l'organe, et par l'effacement de la limite entre la substance corticale et la substance médullaire du rein. Souvent on trouve des hémorragies souscapsulaires , quelquefois des abcès miliaires, situés en partie dans la substance corticale, en partie sur la limite entre la couche corticale et la couche médullaire; dans certains cas, on rencontre une thrombose étendue des veines rénales. Parmi les modifications qu'on constate sous le microscope, il faut citer en premier lieu la dégénérescence parenchymaleuse de l'épithélium des canaux contournés, qui peut être très étendue et ne manque presque jamais. Les infiltrations interstitielles sont rares, de même les proliférations périglomérulaires. Dans les reins aussi on trouve rarement des microbes ; quand ils y sont, ils forment le centre d'un abcès miliaire ou bien ils sont situés dans les espaces capsulaires ou dans la lumière des canaux droits. D'après Czerny, en cas de thrombose des veines rénales, il existerait un envahissement microbien des reins par la voie sanguine; je n'ai jamais eu l'occasion d'examiner microscopiquement les cas de ce genre.

Dans les capsules surrénales, on trouve quelquefois des hémorragies. à l'examen microscopique, l'organe paraît normal.

Le pancréas présente quelquefois une dégénérescence parenchymatcus il est par conséquent pâle, augmenté de volume, et sa Iobulation pa" effacée. Dans un cas, j'ai trouvé à l'examen microscopique une necr étendue de l'épithélium d'un grand nombre de lobules, nécrose d'origine

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probablement toxique, aucun microbe n'ayant pu être découvert dans les nombreuses coupes examinées.

Le péritoine est ordinairement intact ; tout au plus si l'on trouve une injection limitée à la séreuse de l'intestin ou des hémorragies dans le domaine de la séreuse abdominale. La péritonite, fréquente d'après les données des anciens auteurs (Weber, Bednar, Quinquaud et autres), est, au contraire, extrêmement rare dans les cas où le virus septique envahit l'organisme par une autre voie. Ce fait plaide aussi contre la fréquence de l'infection généralisée de l'organisme par passage des bactéries à travers les parois abdominales, d'autant plus que, d'après les recherches d'Àrnd, Korkounoff, Pormer et autres, il existe dans ces conditions des lésions des parois abdominales et des troubles de la circulation intestinale qu'on ne trouve pas dans l'infection septique des nourrissons.

Plusieurs fois j'ai eu l'occasion de faire l'examen microscopique du diaphragme et je l'ai constamment trouvé normal.

Du côté des organes respiratoires, on trouve, dans le larynx, une routeur catarrhalc de sa muqueuse, plus rarement des plaques de muguet, plus rarement encore des dépôts pseudo-membraneux. La muqueuse des bronches présente souvent une injection intense et est couverte de mucosités purulentes. Les poumons sont congestionnés à leurs bases, distendues au niveau de leurs bords, et sur des coupes on voit la lumière des bronchioles remplie de pus. Dans le parenchyme pulmonaire même, on trouve des hémorragies et des foyers d'inflammation et d'atélectasie. Quant aux foyers d'infdtration, ils sont disposés le plus souvent autour des bronches et limités aux lobes inférieurs; souvent les foyers, voisins les uns des autres, deviennent continents et arrivent à former des infiltrations pseudo-lobaires (Netter, Mosny et autres) : la suppuration des foyers de broncho-pneumonie est assez fréquente, leur gangrène plus rare. Si les foyers occupent la surface des poumons, ils peuvent, surtout quand ils suppurent, perforer la plèvre et dis provoquer une accumulation de pus dans sa cavité. La plupart des abcès des poumons semblent provenir de la suppuration de ces foyers inflammatoires ; mais il existe aussi des cas où l'infection a lieu par la voie sanguine et provoque la formation de petits foyers d'infiltration et de petits abcès (Czerny et Moser). Comme nous allons le voir dans un moment, le caractère de cette inflammation ne peut souvent être apprécié qu'après examen microscopique, Sur h plèvre on trouve souvent des ecchymoses, plus rarement une inflammation fibrineuse ou fibrino-purulente avec exsudât plus ou moins riche. Les ganglions péribronchiques ne sont ordinairement pas augmentés de volume.

A l'examen microscopique des poumons, les lésions principale qu'on trouve sont une inflammation interstitielle, une dégénérescence de l'épithélium alvéolaire, des hémorragies et une suppuration du parenchyme. De ces lésions on peut, comme je l'ai essayé dans le temps, déduire plusieurs formes de pneumonie, qui, du reste, coexistent souvent les unes à côté des autres ou bien se confondent les unes avec les autres. C'est ainsi qu'on trouve comme premier stade une tuméfaction de l'épithélium alvéolaire avec

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disparition des noyaux et alvéoles remplies de débris de ceilules (lésions considérées souvent, à l'autopsie, comme de l'atélectasie) ; le stade suivant est formé par l'apparition d'une inflammation interstitielle dans les parois des alvéoles. Il existe encore des cas où la lésion principale est formée par une prolifération cellulaire dans les interstices et rappelle par son aspect la pneumonie blanche syphilitique dont la nature septique est admise aussi par îlochsinger. Ces cas correspondent aux cas anciens décrits par Hecker et Buhl et par Mùller sous le nom de pneumonie interstitielle et observées par eux à la suite de la péritonite et de la médiastinite suppurées, deux lésions que nous n'avons jamais rencontrées.

Les lésions sont autres dans le cas de broncho-pneumonie proprement dite; alors il est facile de constater que le point de départ de l'inflammation est dans les foyers d'infiltration péribronchique, que les alvéoles sont remplis de bouchons purulents et que les parois alvéolaires sont le siège d'une inflammation secondaire.

J'ai déjà mentionné la fréquence des hémorragies. Les foyers hémorragiques sont situés soit dans la lumière des bronches, soit dans les lobules pulmonaires, non pas dans le tissu enflammé lui-même, mais ordinairement dans les parties qui l'avoisinent et où la destruction des cloisons alvéolaires peut amener la formation de grosses cavités remplies de sang. Ces hémorragies ne se trouvent en aucun rapport avec les vaisseaux. Quant aux microbes, on en trouve constamment dans les poumons, ce qui m'avait dans le temps amené à dire que les poumons servaient le plus souvent de porte d'entrée à l'infection, du moins dans les cas que j'ai eu l'occasion d'examiner. Les microbes sont situés dans les parois alvéolaires, surtout en cas de nécrose étendue de l'épithélium ; en cas de pneumonie ayant son point de départ dans l'inflammation péribronchique, on les trouve dans les masses qui remplissent les bronches et les lobules pulmonaires. Ils sont relativement rares dans les foyers hémorragiques et autour de ces derniers. Dans la pneumonie interstitielle pure, les parties les plus fortement infiltrées n'en renferment que très peu ou pas du tout, tandis qu'on en trouve un grand nombre au niveau des cloisons alvéolaires en apparence normales. On les trouve encore souvent dans les espaces lymphatiques, exceptionnellement dans les vaisseaux sanguins et alors seulement en cas d'invasion des poumons par des microbes innombrables. Dans ces mêmes conditions, on peut en rencontrer un nombre considérable dans les ganglions bronchiques.

A l'examen microscopique, on trouve la plèvre souvent couverte d'ecchymoses et présentant les divers caractères de l'inflammation.

Le péricarde est souvent le siège d'ecchymoses, de même l'épicarde; il peut encore présenter un épaississement inflammatoire de ses parois avec accumulation de liquide purulent ou séro-purulent dans sa cavité. l'examen du cœur, on trouve le myocarde pâle, présentant une dégénérescence graisseuse ou parenchymateuse dans certains cas, ayant conserv sa structure normale dans d'autres. Dans quelques faits très rares, on trouve les valvules couvertes de végétations récentes que jusqu'à présent je n ai pas eu l'occasion d'examiner de plus près.

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Comme je l'ai déjà dit, les modifications du côté du médiastin sont rares.

Quant aux muscles, on les trouve quelquefois d'une pâleur particulière; dans certains cas, il existe des hémorragies qui écartent les fibres musculaires et forment des foyers étendus. On a encore signalé la présence des abcès dans les muscles (Quinquaud, Cobilovici et autres).

Du côté des os, on observe quelquefois une suppuration de la zone diaépiphysaire, laquelle suppuration n'est, par conséquent, pas toujours d'origine syphilitique. Dans la cavité des os longs, on trouve des abcès étendus (Lannelongue); dans les articulations, une tuméfaction diffuse, une infiltration purulente de la synoviale, une inflammation putride avec destruction du périoste et ouverture de la collection au dehors.

La muqueuse des organes génito-urinaires peut être le siège d'une tuméfaction, d'ulcérations, de fausses-membranes, d'ecchymoses. Lasuppu- , ration est rare, mais elle a été plusieurs fois observée (von Ritter).

Une des parties capitales de l'autopsie des nourrissons ayant succombé à jne infection septique, est Y examen bactériologique du cadavre, souvent seul capable d'expliquer les faits observés pendant la vie. Il doit être fait lussitôt que possible, au plus tard vingt-quatre heures après la mort, et avec outes les précautions de rigueur. Le mieux c'est de procéder de la façon suivante : la peau, préalablement désinfectée, est incisée avec des instrunents flambés ; les organes sont coupés de la même façon avec des couteaux Ïambes, et à la surface de section de chaque organe on recueille, par aspi- •ation, dans une pipette stérilisée, les humeurs des tissus qui doivent servir i l'ensemencement sur plaques; la pipette est ensuite fermée à ses deux touts. On prend de la même façon une certaine quantité de sang qu'on ■ecueille de préférence dans une veine périphérique (Canon), le sang du :œur pouvant être infecté par les micro-organismes qui se trouvent dans les mimons. On prend également du liquide péricardique, des exsudats quand ! y en a, etc. L'inoculation à des animaux, qui peut nous renseigner sur la îature et la virulence des micro-organismes, est de rigueur. Si l'examen )actériologique, après la mort, est fait dans les conditions et suivant les 'ègles qui viennent d'être exposées, on ne peut lui reprocher de ne pas être irobant : il y aura seulement à se montrer prudent dans l'interprétation des aits lorsqu'on trouvera des coli-bacilles dans les organes, les recherches de (Vurtz et Hermann, de Lesage et autres ayant montré que ce micro-orgaîisme envahit tous les organes déjà pendant l'agonie et très vite après la nort, et qu'il se retrouve dans les diverses parties de l'organisme. Dans des ■as de ce genre, on ne se prononcera qu'après avoir envisagé à la fois les lonnées fournies par l'examen bactériologique fait pendant la vie, les ésions anatomiques trouvées dans les organes envahis par les coli-bacilles i le rapport direct entre ces lésions et les coli-bacilles; toutes ces restricj ions tombent quand on se trouve en face d'autres micro-organismes pyo- ;ènes qui, tout en se multipliant dans le corps après la mort, n'ont pas la iropriété d'envahir les organes. Toutefois, dans ces cas aussi, la constatation les lésions produites par les microbes dans les tissus complétera avantageuiement les données de l'examen bactériologique.

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486 MALAD1LS INFECTIEUSES.

L'examen bactériologique renseigne en premier lieu sur la nature septique de l'affection , il permet ensuite de nous rendre compte de la marche de l'infection, comme je l'avais déjà montré à l'occasion de l'examen bactériologique fait pendant la vie ; il nous fait enfin voir s'il existe une on plusieurs portes d'entrée de l'infection, si nous avons affaire à une infection mono ou poly-microbienne, et nous fait comprendre le rôle de l'infection secondaire. En étudiant l'étiologie de l'intection septique j'ai indiqué les micro-organismes qu'on trouve dans ces cas chez les nourrissons. D'après mon expérience personnelle, il s'agit ordinairement dans ces cas d'une infection mono-microbienne dont les agents principaux sont les staphylocoques et les streptocoques qui le plus souvent pénètrent dans l'organisme à travers la peau et les poumons. Les germes qu'on trouve sont ordinairemenl très virulents et atteignent quelquefois, spécialement dans les cas suraigus, le plus haut degré de virulence qu'on puisse observer. Dans les infections septiques à caractères hémorragiques, on trouve tantôt ces germes pyogènes seuls, mais d'une virulence extrême, tantôt les mêmes germes associés aux bactéries hémorragiques spécifiques (Babès, von Dungern, Finkelstein et autres), ces dernières gardant leur caractère spécial dans leur action sur lis animaux. Les organes, dans lesquels les germes septiques se trouvent d'une façon presque constante, sont les poumons; aussi leur examen bactériologique permet de s'orienter très rapidement dans chaque cas.

Les lésions anatomiques qu'on trouve dans la maladie de Buhl-Hccker cl dans la maladie de Winckel sont les mêmes que dans les cas précédents, seulement elles sont plus atténuées. En effet, tantôt ce sont les hémorragies et la dégénérescence graisseuse des organes qui prédominent, tantôt les infarctus d'hémoglobine des reins, qui peuvent du reste faire défaut (comme dans les cas publiés par Epstein) . Comme l'examen bactériologique du cadavre a montré dans ces cas (Strelitz, Kamen, Lubarsch et autres) la présence dans les organes des mêmes germes infectieux que nous avons trouvés dans les cas d'infection septique, nous pouvons en conclure que la maladie de Buhl et la maladie de Winckel rentrent dans le groupe des infections septiques dont elles représentent des formes cliniques.

TRAITEMENT

Le traitement de l'infection septique pendant la première période de ta vie doit avoir d'abord pour but de prévenir celle-ci; il est par conséquent du domaine de la prophylaxie. Les moyens qui nous ont permis de rendre exceptionnelle l'infection puerpérale des accouchées, peuvent aussi servi' à défendre le nouveau-né contre les dangers qui le menacent de tous cote Il faut par conséquent poser comme règle générale qu'on doit s'occuper e l'enfant avant de s'occuper de la mère, puisque nous savons que les loc e normales renferment des germes inoffensifs pour la mère, niais pou" devenir dangereux pour le nouveau-né par le fait de sa susceptibilité^ p • grande. Il va de soi que la propreté la plus minutieuse est de rigueur;

INFECTIONS SEPTIQUES. 487

doit s'appliquer non seulement aux mains du médecin et du personnel, mais aussi aux instruments dont on a à se servir, aux objets de pansement, etc.. à l'eau du l*ain dont j'ai eu déjà l'occasion de signaler les dangers. Employer pour les bains l'eau bouillie ; éviter de baigner plusieurs enfants dans la même baignoire ou, quand il n'est pas possible de faire autrement, désinfection soignée après chaque bain; lavage de la figure des enfants, non pas avec l'eau du bain, mais avec de l'eau se trouvant dans un vase spécial; éviter l'emploi des éponges, difficiles à nettoyer, et les remplacer par de petites compresses L stérilisées de toile ou de tarlatane : telles sont les premières précautions à prendre contre l'infection.

Pour ce qui est plus spécialement de la cavité buccale, il faut renoncer à la toilette de la bouche, dont le danger a été mis en évidence par Epstein. En effet, il ne faut pas oublier que l'intégrité de l'épithélium est la condition essentielle grâce à laquelle les germes infectieux qui se trouvent dans la bouche restent inoffensifs.

Le traitement de la plaie ombilicale avant et après la chute du cordon es étudié dans une autre partie du traité.

Il est également indiqué de ne pas toucher aux cavités nasales, car les soi-disant soins qui ont pour but d'enlever les mucosités et les croûtes qui se - trouvent sur la muqueuse, ont pour effet de traumatiser cette dernière et de créer ainsi une porte d'entrée pour les germes infectieux.

Il est encore de la plus haute importance d'éviter les écorchures de la peau, le refroidissement qui, en exposant aux catarrhes bronchiques, peuvent permettre aux germes infectieux d'envahir l'organisme par la voie respiratoire.

Il est également indiqué de surveiller soigneusement l'alimentation, et ceci non seulement au point de vue de la stérilité et de la quantité des aliments, mais aussi au point de vue du nombre des repas, puisque nous savons <jue la perte du pouvoir bactéricide de l'acide chlorhydrique et la congestion de la muqueuse gastro-intestinale en cas de surcroît de travail favorisent l'éclosion d'une infection par cette voie. Par conséquent, on nettoiera soigneusement le mamelon avant chaque tétée et, avant de donner le sein, on laissera partir une certaine quantité de lait pour éviter la pénétration des micro-organismes qui, comme nous le savons, se trouvent dans les premières gouttes de lait. En cas d'alimentation artificielle, le lait sera stérilisé et conservé au frais, dans des vases bien fermés.

Au point de vue prophylactique, il existe encore une cause qu'il faut éviter et dont les effets se font principalement sentir dans les hôpitaux : c'est l'infection par l'air. Sous ce rapport, on ne saurait trop recommander la désinfection soignée des murs et des planchers, l'aération fréquente des pièces, le changement et l'évacuation des salles, l'enlèvement immédiat des langes souillés de matières fécales, etc. Une autre mesure, qu'on ne peut malheureusement prendre toujours, est l'isolement des nourrissons infectés dans le but d'éviter l'infection par contact. Les bons résultats obtenus sous ce rapport dans les hôpitaux de Paris par les soins de Grancher, Sevestre, Hutinel et autres, sont la meilleure recommandation en faveur de cette mesure.

[H. FISCHL

Dans les cas où il existe des foyers de suppuration, il faut les faire disparaitre ou les rendre inoffensifs : on ouvrira les abcès et on les couvrira d'un pansement occlusif; on traitera avec soin les éruptions impétigineuses, etc.on fera des lavages antiseptiques fréquents en cas d'ophtalmie purulente.

En cas d'infection septique déclarée, le traitement, qui, jusqu'à présent a donné peu de résultats, doit être dirigé contre les symptômes prédominants. Il sera, par conséquent, conduit suivant les règles de la thérapeutique des affections respiratoires, intestinales, cutanées, etc., des nourrissons. Cette thérapeutique sera appuyée par un traitement excitant général dont les frais seront faits en partie par l'alcool et les analeptiques, en partie par des bains chauds, sinapisés ou non. On pourra encore essayer, suivant les cas, le lavage de l'organisme (Sahli) par incorporation de grandes quantités de liquides, les enveloppements destinés à provoquer une sudation abondante (puisque, d'après les observations de Brumer, Eiselberg, Gartner et autres, les germes septiques peuvent s'éliminer par cette voie) ; les infusions souscutanées de solutions salines qui agissent à la façon des excitants et possèdent peut-être des propriétés chimiotaxiques positives (Thiercelin, Marais); les lavages de l'intestin avec une solution antiseptique faible pourront enlever de cette façon une partie des matières infectieuses et des toxines. L'administration interne de substances antiputrides, comme l'acide lactique, le benzoatede soude, le benzonaphtoI,4e salicylate de bismuth, etc., est également indiqué.

Quant à la question de savoir jusqu'à quel point une thérapeutique spécifique, dirigée contre les germes infectieux et leurs toxines, et pour laquelle nous avons le sérum antistaphylococcique de Yiquerat et le sérum antistreptococcique de Marmorek, serait utile chez les nourrissons infectés, l'avenir seul pourra nous le dire.