RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU OU SUBAIGU

Les différences relevées entre les polyarthrites infectieuses et le rhumatisme n'empêchent pas qu'il existe de grandes analogies entre ces deux formes morbides. Les premières étant sûrement d'origine microbienne, on devait se demander s'il n'en est pas de même de la seconde. Aujourd'hui la chose paraît probable, mais elle n'est pas absolument démontrée. L'examen du liquide articulaire dans le rhumatisme aigu franc ne donne pas de résultats positifs : mais dans le sang et dans les urines on a trouvé assez souvent des microbes pyogènes (staphylocoques, plus rarement streptocoques ; aussi a-t-on une tendance à considérer le rhumatisme aigu vrai comme le résultat d'une septicémie particulière, affectant des localisations spéciales, en raison des prédispositions héréditaires du sujet (arthritisme). On pense qu la porte d'entrée de cette septicémie est quelquefois la gorge, ce qui serai en rapport avec la fréquence de l'angine prérhumatismale, signalée pa

Lasègue. Je me borne à résumer ici cette conception qui est encore à l'état d'hypothèse1 et j'arrive au rhumatisme infantile.

Il est douteux que le rhumatisme articulaire aigu franc puisse s'observer avant la 5e année. Les observations de rhumatisme chez les enfants à la mamelle, publiées par divers auteurs2, se rapportent tantôt à la syphilis des épiphyses, tantôt à l'arthrite pyohémique, tantôt et le plus souvent à l'arthrite blennorragique, conséquence d'une ophtalmie ou d'une vulvovaginite à gonocoques. La connaissance du rhumatisme blennorragique des nouveau-nés et des nourrissons, qui date à peine de quelques années, est bien faite pour nous inviter au doute. Pour ma part, les 5 cas de polyarthrite que j'ai observés au-dessous de 5 ans étaient survenus, les 2 premiers chez des fillettes atteintes de vulvite à gonocoques, le 3e chez un petit garçon atteint de scarlatine. Somme toute, quand on rencontrera une polyarthrite chez un enfant au-dessous de 5 ans, avant d'affirmer qu'il s'agit de rhumatisme articulaire vrai, il faudra écarter avec soin toutes les causes des pseudo-rhumatismes infectieux.

Les Drs Pocock et Schœffer ont cité chacun un cas de rhumatisme articulaire aigu chez des nouveau-nés mis au monde par des femmes atteintes de cette maladie. Ces deux faits, qui sont en faveur de l'origine infectieuse du rhumatisme, ont été critiqués; on s'est demandé s'ils n'avaient pas traita un pseudo-rhumatisme infectieux ou blennorragique. C'est pourquoi il me paraît bon d'en mettre le résumé sous les yeux du lecteur.

Voici le cas du Dr Pocock3 :

Une femme enceinte de 8 mois fut prise de rhumatisme articulaire aigu et traitée dès le 3° jour par le salicylate de soude. Trente heures environ après le début du

-- traitement, les douleurs avaient disparu et l'accouchement se produisit; mais le rhumatisme reprit son cours, et ne se termina qu'au bout de 5 semaines. Quant ;'i reniant, moins de 12 heures après sa naissance, il était en proie à une fièvre vive et présentait un gonflement douloureux avec une vive rougeur au niveau de l'épaule et du coude

• droit. Persuadé qu'il avait affaire à un rhumatisme congénital, le D' Pocock prescrivit le salicylate de soude au nouveau-né, à la dose de 25 centigrammes toutes les 2 heures pour la première journée, en espaçant ensuite progressivement les prises. La médication fut strictement exécutée et, au bout de 24 heures, la température était tombée de 40 degrés à 58°,5, et le pouls de 170 à 140, en même temps que les douleurs

' avaient beaucoup diminué. Le traitement fut continué pendant 8 jours sans occasionner le moindre accident et avec un plein succès. Trois semaines après, l'enfant, élevé au biberon, était bien portant. Il n'y a eu jamais aucun bruit anormal au cœur.

Voici le cas du Dr Schœffer*.

Une femme de 35 ans, au dernier terme de sa 5e grossesse, est prise le 1er mai

(') L. de Smkt-Gemuih. Étude clinique et expérimentale sur la pathogénie du rhumatisme articulaire aigu. Thèse de Paris, 1893.

(!) Bouchot. Traité pratique des maladies des nouveau-nés, des enfants à la mamelle et de la seconde enfance, 8* édition, 1885, p. 948. — Henocii. Leçons cliniques sur les maladies des enfants, édition française,1885, p. 620. — Koi>lick. Acute articular rhumatism in the nursing infant. New- York médical Journal, S juin 1888 (anal, in Revue mensuelle des maladies de l'enfance, 1888, p. 431). —A. Ollivier. Leçons cliniques sur les maladies des enfants, 1889, p. 241. — Joukovski. Rhumatisme articulaire aigu chez les ■ entants nouveau-nés. Revue mensuelle des maladies de l'enfance, 1895, p. 544. — Ddpokt. Considérations sur le rhumatisme aigu de la première enfance. Gazette des hôpitaux, n" 80, 11 juillet 1895.

(*) Pocock. A case of acute rhum, occurring in a newly-born infant. The Lancet, 11 novembre 1882. 1 (') Scuœffer. Ein Fall von acuten Gelenkreumatismus bei einer Mutter und deren |neugeborenem . Kinde. Berl. klin. Woch., a' 5, 1886.

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496 HAIADIES INFECTIEUSES.

d'un rhumatisme articulaire aigu sérieux. Elle accouche, le 5 mai, d'un enfant bip portant. Le 8 mai, celui-ci est pris de fièvre (58°, 7) et présente de la tuméfaction su les faces dorsales des deux pieds. Appétit médiocre. Le 9 mai, la tuméfaction del face dorsale du pied est plus intense; en outre, les articulations phalan»iennes de l'indicateur gauche sont le siège d'une rougeur vive et d'un gonflement notable- lemouvements de l'articulation coxo-fémorale provoquent des cris. Le 10 mai, routeur gonflement et douleur se sont généralisés aux articulations des mains, ainsi qu'ans deux articulation» coxo-fémorales : T. = 59°, 5; pas de souffle au cœur. L'action du salicylate de soude, donné dès le début, à la dose de 0 gr. 25 par jour, fut nulle on en cessa l'usage en raison des troubles digestifs. Ce n'est que vers la fin du mois de mai que l'état général de l'enfant s'améliora; les douleurs et la gène des mouvements actifs persistèrent jusque vers la fin du mois de juin. La mère guérit sans complications, mais aussi très lentement.

Abstraction faite de ces cas, le rhumatisme ne commence <mère à s'observer qu'à partir de l'âge de 5 ans; vers la 8e année, il devient fréquent et sa fréquence s'accroît alors si rapidement qu'entre 10 et 15 ans, il est aussi commun que chez l'adulte. Les fillettes semblent un peu plus frappées que les garçons.

Les causes occasionnelles principales sont le refroidissement et le surmenage physique. J'ai vu une fillette de 8 ans qui fut prise après avoir fait sa toilette, les bras et les pieds nus dans une chambre froide. Un garçon de 9 ans s'alita, après une course trop longue à bicyclette; le lendemain les genoux étaient gros et douloureux, et dans la seconde semaine apparut une endocardite.

Description. — Le rhumatisme de l'enfant se distingue du rhumatisme de l'adulte par d'importants caractères. Chez l'enfant comme chez l'adulte, il faut distinguer deux éléments dans le rhumatisme : d'une part la polyarthrite; d'autre part, les déterminations viscérales1.

I. — Etudions d'abord ce qui distingue les fluxions articulaires. Elles s'annoncent parfois par un léger mouvement fébrile, un peu de céphalalgie et de l'embarras gastrique, ou une angine rouge douloureuse. Plus souvent, elles s'établissent graduellement; les jointures deviennent alors le siège de douleurs légères, vagues, mobiles, qui n'empêchent pas tout d'abord le malade de jouer ou de marcher.

Lorsqu'elle s'est développée, la polyarthrite rhumatismale des enfants est remarquable en ce qu'elle est d'ordinaire beaucoup moins accusée que chez l'adulte. Certes, on peut observer chez l'enfant un rhumatisme avec des douleurs généralisées et intolérables, une fièvre intense, des sueurs profuses, une anémie profonde, d'une durée assez longue, comme dans les formes sérieuses de l'adulte. Mais cela est exceptionnel. En général, les douleurs articulaires sont moins vives; la tuméfaction des jointures est moins prononcée ; il est rare que l'arthrite donne naissance à un épanchement abondant; et d'ailleurs, souvent le mal porte bien plus sur les synoviales tendineuses qui entourent l'articulation que sur l'articulation elle-même, rarement, le rhumatisme est généralisé; habituellement, il ne frappe qu unpctii nombre d'articulations. La fièvre qui l'accompagne, irrégulière comme citez

(') C. Picot. Du rhumatisme aigu chez les enfants. Thèse de Paris, 1872.

niIUJIATISME. 497

l'adulte, est très modérée et parfois ne se montre qu'au début. Enfin, la durée de la polyarthrite est courte; elle est d'une semaine, de 10 jours; rarement elle dépasse 15 jours.

D'une manière générale, le rhumatisme infantile atteint de préférence, comme le rhumatisme de l'adulte, les articulations des membres, surtout le cou-dc-pied et le genou. Mais les articulations des doigts et des orteils sont prises plus souvent que chez l'adulte; et, en outre, chez l'enfant, le rhumatisme atteint quelquefois une région presque toujours respectée chez l'adulte ; je veux parler des articulations des vertèbres cervicales. Comme cette arthrite cervicale peut s'observer aussi bien dans les pseudo-rhumatismes que dans le rhumatisme franc, comme elle a une évolution assez spéciale, comme elle fait parfois partie du rhumatisme chronique, il lui sera consacré une description particulière.

Un phénomène qui appartient presque en propre au rhumatisme infantile, c'est l'apparition de noyaux durs au niveau des gaines synoviales des tendons, et même partout où la peau n'est séparée des os que par du tissu fibreux (rotule, olécrâne, malléoles, apophyses épineuses, crâne) et là aussi où elle recouvre directement une épaisse aponévrose (paume de la main). Ces tumeurs, décrites d'abord par Meynet, puis par divers auteurs', sont d'ordinaire indolentes, sauf au début où elles peuvent être fort douloureuses; elles sont mobiles et semblent parfois adhérer par un pédicule aux tendons, au périoste ou aux aponévroses : elles disparaissent et réapparaissent avec assez de rapidité. Dans un cas rapporté par G. Mcyer, l'autopsie permit de constater que ces nodosités sont formées de tissu fibreux, parfois mélangé de tissu fibro-cartilagineux et infiltré de sels calcaires. Ces fibromes ou fibrochondromes rhumatismaux s'observent surtout chez les enfants (46 cas sur 59, d'après Lindmann), plus particulièrement chez les filles. Ils se voient surtout dans les formes graves du rhumatisme infantile (Brissaud) ; ils accompagnent toujours une cardiopathie (Drewitt). M. Brissaud en a vu qui siégeaient à la nuque et au dos et s'accompagnaient de gonflement des ganglions axillaires (bubon rhumatismal).

II. — Par les caractères des déterminations viscérales, le rhumatisme des enfants se distingue encore du rhumatisme de l'adulte.

Les complications viscérales les plus communes du rhumatisme, c'est-àdire V endocardite et la péricardite, offrent chez l'enfant des particularités dignes d'être relevées. Chez l'adulte, les complications cardiaques du rhumatisme obéissent aux lois énoncées par Bouillaud :

« 1° Dans le rhumatisme articulaire aigu, violent, généralisé, la coïncidence d'une péricardite ou d'une endocardite est la règle, la loi, et la noncoïncidence l'exception; 2° dans le rhumatisme articulaire aigu, léger,

(') Heïhet. Lyon médical, 5 déc. 1875. — Reiik. art. Rhumatisme, in GerhardCs Hnndbuch der Kinder- Krankh., 1878. — IlmscurnuNC. Jahrb. /. Kinderh., XVI, 1881, p. 325. — Héhocii. Maladies des enfants, édition française, 1885, p. 623. — G. Mever. Berl. klin. Woch., 1882, n° 31. — Rilliet et Bartijez, édition

Sanné, 1891, t. 111, p. 811. Brissaud. Revue de médecine, avril 1885. — Lindhami. Deutsche med. Woch.,

1888, p. 519.'— Mackey. Royal med. and. chir. Soc, 23 janvier 1896. Revue mensuelle des maladies de l'enfance, 1895, p. 218.

MALADIES DE L'EXFAiiCE I. ô"

IA.-B MARFAN1

partiel, apyrétique, la non-coïncidence d'une péricardite ou d'une endocardite est la règle et la coïncidence l'exception. »

Chez l'enfant, et c'est ce que II. Roger a bien montré, les lois de Bouillaud ne sont plus rigoureusement vraies; le rhumatisme articulaire ai"u, même lorsqu'il est très léger, s'accompagne très souvent de déterminations cardiaques (80 fois sur 100, d'après Cadet de Gassicourt). Parmi ces déterminations, l'endocardite est la plus constante; la péricardite accompagne ordinairement l'endocardite, et quoique moins fréquente que celle-ci, elle s'observe chez l'enfant beaucoup plus souvent que chez l'adulte. La forme grave des maladies organiques du cœur chez les enfants est habituellement une combinaison de l'insuffisance mitrale et de la symphyse cardiaque.

Ainsi, chez l'enfant, le rhumatisme, même très léger, frappe habituellement les séreuses cardiaques; on voit éclater une endocardite et une péricardite à la suite de quelques douleurs dans les jointures, douleurs souvent assez légères pour que l'enfant ne s'alite pas, et continue à jouer sans se plaindre beaucoup; c'est ce qui explique qu'on ait pu décrire une endocardite et une péricardite rhumatismale sans déterminations articulaires; je ne nie pas l'existence de ces dernières affections; mais elles doivent être très rares: dans la généralité des cas, les douleurs articulaires, parfois très atténuées, précèdent l'endocardite et la péricardite, et celles-ci, suivant la règle habituelle, apparaissent dans les deux derniers jours de la première semaine ou dans les deux premiers jours de la seconde semaine; cependant, cheï l'enfant plus souvent que chez l'adulte, les déterminations cardiaques du rhumatisme peuvent précéder les fluxions articulaires.

L'endocardite se manifeste au début par l'assourdissement, le caractère « enroué » du premier bruit à la pointe ; puis ce bruit devient soufflant et il est avéré que l'endocardite a produit une insuffisance mitrale. La péricardite se traduit au début par le frottement péricardique. Les deux phlegmasies s'associent plus souvent que chez l'adulte; dans ce cas, elles aboutissent d'ordinaire à des lésions cardiaques incurables qui se terminent rapidement par l'asystolic.

Mais l'endocardite seule, non compliquée de symphyse du péricarde, engendre des lésions valvulaires que les enfants tolèrent infiniment mieux que les adultes, et qui, chez eux, sont compatibles avec un état de sanle satisfaisant et une longue survie. Enfin, — et ceci ne s'observe guère que chez les enfants, — les signes des lésions des séreuses cardiaques sont parfois éphémères; il n'y a eu qu'une ébauche d'endocardite et le péricarde n'a été qu'effleuré par le rhumatisme ; tout se termine par la restitatio ad inlegrum1. H. Roger et Cadet de Gassicourt avancent même que l'endocardite rhumatismale des enfants peut guérir après s'être manifestée plusieurs années par des souffles organiques.

Le rhumatisme infantile peut aussi provoquer la myocardite*. MM. "''' et Barjon ont observé un enfant qui, ayant eu autrefois deux attaques su •

(*) I. Simon. Du rhumatisme chez les enfants et de son traitement. Bulletin médical, 1891, P- ' ■ ^ (s) Wem.l et Baujon-. Sur un cas de myocardite d'origine rhumatismale chez l'enfant. Arc i médecine i .rpérimentale, 1895, p. 205.

RHUMATISME. 4lJ9

intrantes de rhumatisme, succomba à Pasystolie. L'autopsie leur montra, avec une endocardite mitrale ancienne, une myocardite parenchymateuse, cause de l'asystolic.

On peut observer chez les enfants une complication du rhumatisme qui ne se rencontre guère chez l'adulte : la chorée. Les rapports du rhumatisme et de la chorée, bien démontrés par G. Sée, en 1850, n'ont pas été admis par tous les auteurs. Ce n'est pas ici le lieu d'exposer les discussions sur ce sujet; nous ne pouvons que résumer notre manière de voir. Avec H. Triboulet1, nous sommes portés à penser que la chorée dépend d'une maladie infectieuse, frappant des sujets de 5 à 20 ans et prédisposés par l'hérédité névropathiquc. A peu près toutes les maladies infectieuses peuvent donner naissance à la chorée, de même que toutes peuvent se compliquer d'endocardite; mais de même que pour l'endocardite, dans plus de la moitié des cas, c'est l'infection rhumatismale qu'il faut invoquer comme cause de la chorée. Si cette causalité a pu être niée, c'est sans doute parce qu'on a méconnu le caractère souvent fruste du rhumatisme infantile. La chorée peut apparaître au cours de l'attaque articulaire; plus souvent, elle apparaît à son déclin, lorsque les arthropathies paraissent guéries et que l'enfant n'est pas encore assez éloigné de la période d'état pour qu'il ne soit plus exposé à une rechute; elle peut apparaître avant la polyarthrite ou en même temps qu'elle; elle peut enfin alterner avec elle, et, dans ces formes alternantes, presque toujours les séreuses cardiaques sont atteintes.

Le rhumatisme cérébral proprement dit est très rare chez les enfants; D'Espine et Picot n'ont pu en réunir qu'une quinzaine d'observations. La plupart appartiennent aux formes délirantes et méningitiques. Dans quelquesunes, la complication ne se manifeste que par un simple délire; dans d'autres , cas plus graves, le délire est suivi d'un état comateux qui précède en général la mort. Les convulsions n'ont presque jamais été notées. La température du corps est souvent excessive ; elle peut atteindre 41°, 2. L'autopsie relève en général les lésions de la méningite hyperémique ou exsudative. La folie rhumatismale et la forme apoplectique du rhumatisme cérébral sont à peu près inconnues dans l'enfance. D'après H. Roger, « la chorée est cliniquement l'accompagnement presque nécessaire du rhumatisme cérébral chez l'enfant, si même elle n'en est pas l'expression symptomatique. Jamais je n'ai vu celui-ci sans celle-là. » Tantôt, comme dans une observation de Cadet de Gassicourt, la chorée se termine brusquement par une attaque mortelle de rhumatisme cérébral. Plus souvent, l'enfant est pris, dans le cours d'un rhumatisme aigu compliqué en général d'une affection cardiaque, de délire, quelquefois d'hallucinations; puis les yeux, la face, les membres, deviennent le siège de mouvements désordonnés qui se continuent jusqu'à la mort, ou, si la maladie se termine favorablement, persistent quelquefois après la disparition des autres accidents nerveux. Cette variété choréique du rhumatisme cérébral guérit plus souvent que les autres ; mais elle peut laisser après elle un affaiblissement momentané de l'intelligence (D'Espine et Picot).

(') H. Tbibouiet. Du rôle possible de l'infection dans la pathogénie de la chorée. Thèse de Paris, 1893.

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Trousseau, Grisolle et Bouchut ont vu le rhumatisme s'accompagner che? les enfants d'une paraplégie passagère ; Picot a observé un fait analogue sur un petit garçon de 9 ans, chez lequel une paraplégie consécutive à un rhumatisme se compliqua en outre de chorée. On a donné à ces faits le nom de rhumatisme spinal.

On voit par quels caractères le rhumatisme de l'enfant se sépare de celui de l'adulte. La polyarthrite est d'ordinaire peu intense et de courte durée mais elle peut atteindre les articulations des vertèbres cervicales; celle localisation est le propre de l'enfance et nous verrons que, contrairement S la règle, l'arthrite rhumatismale du cou peut être intense et de longue durée. Les déterminations cardiaques sont plus fréquentes chez l'enfant que chez l'adulte; enfin, il y a une complication du rhumatisme qu'on n'observe guère que chez l'enfant: la chorée.

Évolution et pronostic. — Les rechutes du rhumatisme infantile ne sont pas rares et les récidives sont fréquentes; ces dernières se produisent d'ordinaire à brève échéance, dans le courant de la même année. Los formes à récidives se compliquent presque fatalement de déterminations cardiaques ; si celles-ci ne se sont pas produites à la première atteinte, elles se produisent à la seconde ; si elles existent déjà, une nouvelle atteinte est susceptible de les aggraver.

Enfin il ne parait pas douteux que, chez l'enfant, le rhumatisme aigu ne puisse se transformer en rhumatisme chronique ; il est vrai que cette transformation est tout à fait exceptionnelle.

Malgré son apparente bénignité, le rhumatisme de l'enfant est une affection sérieuse. Le pronostic est surtout lié à l'existence des complications cardiaques. La fréquence de celles-ci n'est compensée qu'en partie par la manière dont l'enfant supporte les lésions valvulaires; une maladie organique du cœur n'est pas chose indifférente, même quand elle est bien tolérée. D'autre part, la guérison de lésions cardiaques est trop rare pour qu'on puisse y compter. Après un rhumatisme, même léger, il n'est pas rare de voir les enfants rester fatigués, très pâles, et garder longtemps la teinte anémique. Bien que la polyarthrite soit légère, le rhumatisme n'en laisse pas moins une empreinte profonde sur l'organisme infantile : la fréquence de l'endopéricardite, l'intensité et la durée de l'anémie consécutive en sont la preuve.

Diagnostic. — Le diagnostic du rhumatisme infantile peut offrir quelques difficultés.

Je signale d'abord un fait qu'il faut avoir toujours présent à l'esprit ; le rhumatisme infantile est parfois si léger qu'il passe inaperçu. Le médecin est appelé auprès d'un enfant atteint d'endocardite ou de chorée; on lui oit qu'avant les accidents actuels l'enfant n'a pas pris le lit et qu'il ne paraissait pas malade; qu'il ne s'en tienne pas à ces assertions; qu'il fasse un interrogatoire minutieux et, assez souvent, il apprendra que l'enfant a ressenti, quelques jours auparavant, de la gêne et des douleurs dans plusieurs jointures.

Ceci établi, on évitera de confondre le rhumatisme franc avec les polyarthrites pseudo-rhumatismales. Des travaux récents nous ont appris quel o.v thrite blennorragique n'est pas rare chez les enfants et qu'elle survien

la suite de l'ophtalmie ou de la vulvo-vaginite à gonocoques ; chez tout enfant présentant des fluxions articulaires, il faudra donc examiner les yeux et les organes génitaux. Le rhumatisme scarlatin se reconnaîtra aux circonstances dans lesquelles il s'est produit. Le purpura rhumatoïde (encore appelé pseudo-exanthématique ou myélopathique) est caractérisé par l'association de trois ordres de symptômes : une éruption pnrpurique, des douleurs gastrointestinales et des douleurs des articulations qui sont parfois tuméfiées; cette affection était rattachée autrefois au rhumatisme vrai dont l'éruption purpurique était considérée comme manifestation (péliosc rhumatismale de Schœnlein) ; aujourd'hui on tend à considérer le purpura rhumatoïde comme une affection distincte du rhumatisme. Quoi qu'il en soit, la coexistence des fluxions articulaires avec les douleurs gastro-intestinales et l'éruption pétéchiale permettra de distinguer ce type clinique.

On a pu confondre le rhumatisme infantile avec les douleurs de croissance et V ostéomyélite. Mais les douleurs de croissance ne s'observent que lorsque la taille s'est accrue rapidement, en quelques jours, en quelques semaines; leur siège n'est pas articulaire, mais juxta-épiphysaire; et le plus souvent c'est au-dessus des condyles du fémur ou au-dessous des condyles du tibia qu'elles se font sentir. Quant à l'ostéomyélite, l'intensité de la lièvre dès le début, la violence de la douleur en un point très limité du squelette, la feront reconnaître sans retard.

Traitement. — 11 n'y a qu'un traitement du rhumatisme articulaire aigu, c'est le traitement par le salicylate de soude. Il faut administrer ce médicament aux enfants comme on l'administre aux adultes, en suivant les mêmes règles, et sinon aux mêmes doses, tout au moins à doses élevées, car l'enfant supporte admirablement ce remède. Il faut commencer par la dose maxima, c'est-à-dire 5 à 4 grammes par jour, de cinq à dix ans, en fractionnant les doses (0,50 toutes les deux heures), et en faisant prendre chaque dose dans une petite quantité d'eau de Vichy. Au bout de deux ou trois jours, la sédation est obtenue et on diminue de 50 centigrammes par jour; quand on arrive à 1 gramme, on maintient cette dose environ une semaine. Cette méthode d'administration est la seule qui permette d'éviter les récidives toujours plus longues à guérir que la première atteinte.

Au cas où le salicylate serait mal toléré par l'estomac, on pourra faire absorber le médicament par la peau :

^xonp ! S9 50 grammes

Lanoline 1

Térébenthine } àà 10 grammes

Acide salicyhque ■ . I

On enduit le pourtour des articulations atteintes avec cette pommade et l'on enveloppe le membre avec des bandes de flanelle.

Si l'on échouait ainsi, on s'adresserait à l'antipyrine ou aux sels de quinine.

Lorsqu'une articulation est très tuméfiée et très douloureuse, il est indiqué de l'envelopper de ouale et de l'immobiliser après l'avoir enduite de baume tranquille.

IA.-B. MARFAN ]

POLYARTHRITES INFECTIEUSES SECONDAIRES

(Pseudo-rhumatismes infectieux)

Nous avons indiqué comment on avait été conduit à séparer du rhumatisme vrai une série de polyarthrites qui sont d'apparence, mais non de nature rhumatismale ; nous avons dit que ces polyarthrites sont consécutives au\ maladies infectieuses les plu? diverses et nous avons énoncé la proposition suivante : toutes les maladies infectieuses peuvent présenter, parmi leurs manifestations contingentes, des déterminations articulaires distinctes du rhumatisme vrai et relevant de l'infection générale de l'organisme. La blennorragie, l'infection purulente de toute origine (plaie, angine, stomatite, etc.) et sous toutes ses formes, l'érysipèle, la scarlatine et les fièvres éruptives, la fièvre typhoïde, la dysenterie et le choléra; les oreillons, la diphtérie et la pneumonie peuvent se compliquer de polyarthrites'. Chez l'enfant les polyarthrites blennorragiques et les polyarthrites scarlatineuses sont les plus communes.

Nous ferons suivre ce chapitre de l'étude du rhumatisme blennorragique en particulier. Pour les autres polyarthrites secondaires, il en sera l'ait mention dans chacun des chapitres consacrés aux maladies qui peuvent leur donner naissance. Nous ne donnerons ici que les caractères généraux des polyarthrites secondaires.

En ce qui concerne la bactériologie, on peut résumer les recherches des dernières années de la manière suivante : les accidents articulaires qui surviennent au cours ou au déclin d'une maladie infectieuse relevai soit du principe pathogène de cette maladie, soit du principe pathogène d'une infection secondaire, surajoutée à l'infection primordiale, cette infection secondaire étant habituellement streptococcique ou stapkylococcique, plus rarement pneumococcique .

Caractères cliniques. — Les pseudo-rhumatismes se rencontrent au cours ou au déclin d'états infectieux. Ils sont en général polyarticulaires; mais ils sont moins généralisés que le rhumatisme articulaire aigu ; ils sont oliyoarticulaires. C'est le genou qui, de toutes les articulations, est pris le plus souvent; puis viennent le coude, le poignet, l'épaule. L'articulation sternnclaviculaire est parfois prise dans la blennorragie : le siège au niveau de la hanche est presque spécial à la fièvre typhoïde. Les arthropathies infectieuses se font remarquer par leur fixité qui contraste avec la mobilité, le déplacement facile des fluxions rhumatismales.

Les signes locaux présentent des degrés variables suivant les cas : hu' " il y a simplement au niveau de la jointure des douleurs très vives, exag«' rées plutôt par les mouvements que par la pression : c'est la forme arum cjique; d'autres fois, on constate un épanchement de sérosité sans înia

(') Les arthrites tuberculeuses et les arthrites syphilitiques doivent être mises à côte ie '^. lrop thrites infectieuses ; mais ce sont d'ordinaire des monoarthrites chroniques et elles sont a spéciales pour qu'on s'en occupe à cette place.

mation apparente : c'est Vhydarthrose infectieuse. Ce qui est plus fréquent, c'est la forme de polyarthrite subaiguë, envahissant plusieurs jointures, modérément douloureuse, s'accompagnant de gonflement, avec ou sans épanchemcnt, disparaissant sans laisser de trace ou s'épuisant sur une seule jointure qui reste longtemps malade. Cette articulation, sur laquelle la maladie semble se concentrer, peut s'ankyloser rapidement {arthrite plastique ankylosante), ou elle peut suppurer {arthrite aiguë suppurée). Enfin, un dernier type clinique, c'est la polyarthrite purulente d'emblée si fréquente dans la pyohémie chirurgicale avant l'ère de l'antisepsie et si rare aujourd'hui : très rapidement il se produit des abcès articulaires sans que les phénomènes de réaction locale soient très intenses; c'est là une forme très grave, habituellement mortelle. En résumé, au point de vue des signes locaux, il y a cinq formes d'arthropathies infectieuses : l'arthralgie, l'hydarthrose, la polyarthrite subaiguë, l'arthrite plastique, l'arthrite suppurée. Nous n'insistons pas sur les phénomènes généraux : ils dépendent de la nature de l'infection causale. Disons cependant que, dans la généralité des cas, la marche de la température n'est pas celle du rhumatisme vrai et que l'albuminurie est la règle. La terminaison varie suivant la forme locale et suivant la cause. On peut observer la guérison complète, ou une ankylose définitive, ou la suppuration de l'article avec toutes ses conséquences. L'ankylose s'accompagne souvent d'une atrophie très rapide des muscles qui meuvent la jointure malade. Cette atrophie, suivant M. Verneuil, jouerait un rôle important dans la production des luxations spontanées qui s'observent parfois dans les fièvres graves.

Caractères anatomiques1 . — Les lésions de l'arthrite infectieuse paraissent débuter par la synoviale qui est injectée, œdémateuse, formant un bourrelet chémosique autour du cartilage. On constate alors une abondante prolifération cellulaire et un peu plus tard une infiltration puriforme avec formation de pseudo-inembranes à la surface. Puis les cartilages se ramollissent : il y a une multiplication des éléments cellulaires qui se transforment en globules de pus; peu à peu le cartilage se détruit. Les ligaments sont épaissis, lardacés, ainsi que les tissus péri-articulaires. La cavité de l'article contient un liquide qui est tantôt une sérosité citrine albumineuse, tantôt un liquide séro-fibrineux, plus souvent séro-purulent, quelquefois franchement purulent. On a pu trouver dans le genou jusqu'à 200 grammes de liquide. Dans certaines formes graves de pyohémie, la suppuration se produit d'emblée et le pus remplit l'article sans que la synoviale et les surfaces articulaires paraissent très altérées.

Enfin, à l'autopsie, l'état des viscères démontre que les déterminations articulaires ne sont qu'un épiphénomène d'une maladie générale ; on constate, en effet, les lésions habituelles des états infectieux (dégénérescence graisseuse du foie et des reins, hypertrophie de la rate, inflammation des

(') Cette anatomie pathologique est encore très imparfaite; la description ci-dessus est faite surtout d'après les cas d'arthrites pyohémiques. Dans les recherches ultérieures, il sera intéressant de vérifier cette assertion de Lasègue : que les rhumatismes infectieux sont intra-capsulaires, tandis que le rhumatisme articulaire vrai est surtout extra-capsulaire.

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séreuses viscérales, foyers de suppuration multiples, ecchymoses sous-cutanées, état poisseux du sang). Les déterminations sur les séreuses cardiaques peuvent coïncider avec les pseudo-rhumatismes infectieux , relevant comme eux de l'infection générale de l'économie.

Traitement. — ■ La pratique multipliant les cas particuliers et par conséquent les indications, nous ne pouvons qu'indiquer ici les lignes générales du traitement.

A. Traitement préventif '. — Le médecin ne doit jamais oublier que la plus petite solution de continuité du tégument interne ou externe peut devenir une « porte d'entrée à la mort a. S'il y a plaie, trauraatique ou autre, sur les téguments externes, l'usage des pansements antiseptiques csl de rigueur; seul il permettra d'éviter la pyohémie; nous n'insistons pas sur les merveilleux résultats obtenus grâce à la généralisation de ces pansements. L'antisepsie du tégument interne doit aussi être réalisée avec tout le soin possible. La bouche, la gorge, le nez, doivent être surveillés minutieusement; car il est établi que dans nombre de cas de pyohémie dite médicale ou spontanée, la porte d'entrée des microbes a été le nez, le rhino-pharynx, la bouche ou les amygdales. Partant, le médecin doit examiner ces cavités chez tous ses malades; au besoin, il en pratiquera lui-même le nettoyage antiseptique.

B. Traitement du pseudo-rhumatisme infectieux confirmé. — a. ÏY«itentent général. — S'il s'agit de pyohémie, on cherchera d'abord la porte d'entrée et on s'efforcera de supprimer l'entrée des germes. Ne sait-on pas que l'amputation d'un membre blessé a parfois réussi à enrayer l'infection purulente?

Le salicylate de soude, si efficace dans le rhumatisme articulaire vrai, Test beaucoup moins dans les polyarthrites secondaires; cependant, c'est, avec l'antipyrine et la quinine, un des médicaments qui calment le mieux les douleurs.

b. Traitement local ou chirurgical. — Celui-ci doit varier suivant la forme de l'affection. L'arthralgie ne nécessite aucune intervention locale. Contre l'hydarthrose infectieuse, particulièrement contre l'hydarthrosc biennorragique, on emploiera la compression et la révulsion répétée (chlorure de méthyle, pointes de feu, vésicatoires, teinture d'iode). Si, malgré ce traitement, l'hydarthrose persiste, on pourra faire la ponction antiseptique avec l'aspirateur Dieulafoy ou Potain. On a même conseillé d'injecter ensuite une solution de sublimé (eau distillée : 50; sublimé : 0,10; chlorure de sodium: 0,50). Contre la polyarthrite subaiguë, le repos au lit, au besoin l'enveloppement ouaté des membres, des onctions calmantes, constituent l'unique traitement local à mettre en œuvre.

Le traitement local est surtout nécessaire dans l'arthrite plastique ankylosanté; on immobilise pendant la phase aiguë; mais, dès que la douleur a disparu, que la fièvre a cédé, que la tuméfaction est moindre, on doit moni liser méthodiquement l'article. La pratique du massage, prudemment excrii e, donne parfois de bons résultats. L'électricité est indiquée pour eiupecliei l'atrophie trop rapide des muscles.

Dans les cas de pyoarthrite, ou bien l'affection est polyarticulairc, et dans ce cas aucun traitement local ne nous parait utile ; ou bien elle est limitée à une ou deux articulations et alors, après une ponction destinée à assurer le diagnostic, on lera une arthrotomie.

ARTHRITE BLENNORRAGICXUE

Les affections à gonocoques ne sont pas rares chez les enfants. Au moment de la naissance, le gonocoque peut infecter le nouveau-né dont la mère est atteinte de vaginite blennorragique ; et alors il se fixe de préférence sur la conjonctive (ophtalmie purulente) ; exceptionnellement, il peut, dans les mêmes conditions, se fixer sur la muqueuse nasale (rhinite gonccoccique) ou buccale (stomatite gonococcique) ou sur la vulve (vulvite gonococcique). Plus tard c'est surtout à la vulve et au vagin que se fixe le gonocoque; la vulvo-vaginite blennorragique des petites filles est due d'ordinaire à la contagion par la mère qui fait sa toilette et celle de sa fille avec la même éponge ou la même serviette. Enfin, on peut observer chez les petits garçons une uréthrite blennorragique dont l'origine est quelquefois vénérienne .

Le gonocoque peut pénétrer dans la circulation et déterminer une infection généralisée que j'ai proposé naguère de désigner sous le nom de gonthémie. La manifestation la plus importante de la gonohémie est l'arthrite blennorragique.

Il n'y a pas bien longtemps, il était généralement admis que le rhumatisme blennorragique n'existait pas chez l'enfant. Ce n'est guère qu'en 1885 qu'on a commencé à en rapporter des exemples. En 1885, Clément Lucas il rapporte l'histoire d'un nouveau-né dont l'ophtalmie purulente se compliqua d'arthrite du genou; la même année, Philpot raconte le cas d'une fillette de 9 ans qui, violée par un jeune homme atteint de blennorragie, eut une vulvo-vaginite suivie d'arthrites du pied, de la nuque et de douleurs du talon. Depuis, les observations se sont multipliées.

L'arthrite blennorragique des enfants a été constatée une trentaine de fois après la vulvo-vaginite blennorragique1; j'en donne plus loin deux observations personnelles qui sont inédites. Elle est survenue une quinzaine de fois après l'ophtalmie blennorragique2. Elle n'a été rencontrée

(') Los observations relatives au rhumatisme blennorragique dans la vulvo-vaginite sont réunies dans les thèses de Vicnaudon (L'arthrite blennorragique chez l'enfant. Thèse de Paris, 1893) et dans celle de Vakuxceh (Étude sur le rhumatisme blennorragique chez l'enfant. Thèse de Paris, 1895), sauf les suivantes : Moncorvo. Sur le rhumatisme blennorragique chez l'enfant. Médecine infantile, 189-i, p. 363. — Issardi. Académie de médecine de Turin, 24 février 1894. Analyse in Médecine moderne, 1894, p. 417. — Seifpert. Jahrb. f. Kinderh., 1896, t. XLII, fasc. 1, p. 13.

(*) C Lucas. Gonorrhœal rhumatism in an infant the resuit of purulent ophtalm. Ophl. Rew., n- 42, p. 114 (3 cas) — Fekuick. Brit. med. Journal, 31 oct. 1885 (1 cas). — Widmabk. Archiv. f. Kinderheilkunde, 1885 (1 cas). - Deutsciihamn. Archiv. f. Opht., 1890, p. 107 (2 cas). — Limjermam. Beitràrje zur AugenheUkunde, 1892 n" 5 p 31 (1 cas). — Esciierich, cité par Cohen Brach. Die urogemtale Blennorrhœ der kleinen Madchen. Jahrbuch f. Kinderheilk., octobre 1892, p. 375 (1 cas). — Moncorvo. Sur le rhumatisme blennorragique de l'enfant. Médecine inf., 1894, p. 363 (1 cas). — Darier. Arch. d'opht., 1889, p. 175. (Dans la thèse de Vanuxcem, les observations XVIII et XXV ne sont que l'observation de Daner deux fois répétées ) — Morax Progrés médical, 1892. — Hausiialter. Rhumatisme blennorragique chez le nouveau-né. Comm au Deuxième Congrès français de médecine. Bordeaux, août 1895 [Archives clin, de Bordeaux, novembre 1895, p. 495) (1 cas). — V. Griffok. Arthrites suppurées à gonocoques chez un nouveau-né. La Presse médicale, 19 février 1896, p. 88 (1 cas).

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qu'une seule fois dans l'uréthrite blennorragique des petits garçons1

Non seulement le rhumatisme blennorragique s'observe dans l'enfance mais il peut s'observer dès les premiers jours de la vie; c'est alors l'ophtalmie qui est ordinairement en cause; on l'a rencontré chez des enfants de 12 el 18 jours (Cl. Lucas).

Dans la vulvite infantile, le rhumatisme blennorragique est assez précoce; il peut s'observer dès le 9e jour de la maladie (Lop) et ne se voit plus guère 4 mois après le début.

L'invasion est souvent fébrile et accompagnée d'anorexie, d'abattement, de céphalalgie ; parfois se montrent dès le début des douleurs vagues très intenses (Beclère). Peu après, ces phénomènes généraux s'atténuent ou disparaissent, et alors survient la tuméfaction douloureuse des jointures. L'arthropathie blennorragique peut être mono-articulaire; elle frappe alors presque exclusivement le genou. Ailleurs elle atteint plusieurs articulations; comme le rhumatisme franc de l'enfance, elle est oligo-articulaire; mais elle est fixe, tandis que le rhumatisme vrai est mobile et saute facilement d'une articulation à une autre. Les jointures le plus souvent atteintes sont, par ordre de fréquence : le genou, le poignet, le cou-de-pied, les petites articulations de la main et du pied, l'articulation coxo-fémorale. Les gaines synoviales des tendons voisins de l'articulation participent ordinairement à l'inflammation ; parfois la synovite tendineuse est la principale lésion.

La jointure atteinte est douloureuse, gonflée, chaude, recouverte par une peau tendue, luisante, rosée ou rouge; parfois l'aspect est celui d'une arthrite purulente; mais la résolution s'opère sans incidents; dans un cas de Linderinann, une ponction du genou gauche permit de retirer du pus dans lequel on trouva du gonocoque; l'arthrite guérit pourtant sans autre intervention. Dans les articles dont l'exploration est facile, comme le genou, on découvre habituellement des signes d'épancheincnt intra-articulaire.

La guérison complète, terminaison habituelle de la maladie, survient de 5 jours à 50 jours après le début. La durée moyenne est d'une quinzaine de jours.

Dans un cas de M. Ollivier, il survint une atrophie musculaire du bras correspondant à l'articulation malade; cette atrophie céda rapidement à l'action des courants continus. On n'a pas observé chez l'enfant les terminaisons par ankylose et par arthrite noueuse. Le pronostic est donc beaucoup plus favorable que chez l'adulte. Toutefois, chez les nouveau-nés, la maladie peut se terminer par la mort. M. Griffon a observé une fillette de trois semaines qui fut prise, peu après sa naissance, d'une arthrite du poignet et dune arthrite de la hanche, consécutives à une ophtalmie et à une vulvite blennorragiques : elle succomba en peu de jours à une sorte de cachexie aiguë avec hypothermie.

Je donne ici le résumé de deux observations personnelles :

Fillette de 2 ans 1/2. Elle couche avec sa mère qui a un écoulement. Depuis une dizaine de jours, on a découvert des pertes génitales et depuis 2 jours elle soulue

(') Vakuxcem. Loco cit., p. 59.

dans la main droile. A son entrée, on trouve une tuméfaction douloureuse et rouge

du poignet et de l'articulation métacarpo-phalangienne de l'annulaire; l'enfant ne

cric que lorsqu'on la touche. Malgré l'administration du salicylate de soude et le

traitement de la vulvite, la situation reste stationnaire pendant 10 jours; au bout de

ce temps, la tuméfaction diminue à droite, mais le poignet gauche se prend; 5 jours

après, disparilio i presque totale de toutes les arthropathi.es. Rien au cœur; pas

d'albuminurie; il n'y a eu de lièvre que pendant les 2 premiers jours de son séjour

à l'hôpital. M. Boulloche a trouvé des gonocoques dans les sécrétions vaginales.

Fillette de 5 ans. Depuis quelques jours, la mère s'est aperçue que l'enfant avait des pertes blanches. M. J. Halle trouve le gonocoque dans le liquide vulvaire. Quatre jours après son entrée à l'hôpital, la fillette présente du gonlleinent de la face dorli sale des deux mains; au repos, la fillette ne souffre pas; mais elle crie dès qu'on la touche. Le lendemain, les synoviales des extenseurs des deux mains sont nettement tuméfiées et la peau de la main est rouge, tendue, douloureuse. Une semaine après le début, l'affection avait disparu.

L'infection gonohémique ne se manifeste pas uniquement par les arthropathies ; elle peut aussi engendrer des lésions viscérales parmi lesquelles il faut citer l'endocardite et la pleurésie.

Chiaro et Isnardi ont rapporté le cas d'une fillette de 10 ans, atteinte de vulvovaginite à la suite d'un viol, qui fut prise de fièvre et de douleurs à l'épaule gauche, aux genoux, aux pieds; peu après, on constata l'existence d'une insuffisance mitrale et d'une pleurésie gauche ; par la ponction de la plèvre, on retira un liquide séreux dans lequel le Dr Mazza découvrit le gonocoque1.

On n'a pas observé de déterminations cutanées de la gonohémie chez l'enfant. Dans ces derniers temps, Litten a signalé chez l'adulte des chorêes d'origine blennorragique5; désormais nous devrons donc rechercher la m vulvite chez les fillettes choréiques.

Le diagnostic du rhumatisme blennorragique sera facile si, en présence d'une arthrite aiguë ou subaiguë, on songe à la possibilité de son origine blennorragique et si l'on pratique l'exploration de la vulve ou des yeux. L'exa- . men bactériologique de l'exsudat vulvaire ou conjonctival confirmera ou infirmera l'existence d'une affection à gonocoques. On n'oubliera pas que l'arthrite blennorragique est de tous les âges, tandis que le rhumatisme articulaire aigu vrai est très rare au-dessous de 5 ans.

Le traitement doit être général et local. Le salicylate de soude, le salophène, l'antipyrine soulagent la douleur et diminuent la fluxion articulaire; on pourra les employer aux doses qui conviennent à l'âge du patient.

Au point de vue local, il faut s'occuper de guérir la manifestation initiale : vulvo-vaginite ou ophtalmie. Il faut ensuite immobiliser les articulations malades dans une épaisse couche d'ouate; si l'enfant ne tolère pas le traitement interne, on pourra, avant d'envelopper la région, l'oindre avec la pommade à l'acide salicylique dont nous avons donné la formule plus haut (Rhumatisme articulaire aigu). Quand il se produit un épanchement abondant et persistant, il faut pratiquer une ponction. Dans le cas où le liquide

(') CnuRO et IspiABDi. Gaz. med. di Torino, 10 février 1894. — Carlo Mazza, Giornale dalla R. acad. di mal. di Torino, fasc. 3, 1894. , , . , „ ,. „,,

(4) Liitbh. La péliose et la chorée gonorrhéiques. ioc. de méd. mt. de Berlin, 18 décembre 1894.

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est purulent, on sait que la résorption n'est pas impossible. Toutefois si après la première évacuation, le liquide se reproduit, il faut pratiquer IV throtomic suivie de lavage et de drainage de l'articulation. Dans la périodt de convalescence, on traitera les raideurs articulaires par la mobilisation, le massage, les douches, les bains sulfureux; les atrophies musculaires sont justiciables de l'électrisation.