PAR M. SEVESTRE

Médecin de l'Hôpital des Enfants-Malades,

et M. LOUIS MARTIN

Chef de laboratoire à l'Institut Pasteur.

La diphtérie est une maladie contagieuse, produite par un microbe, le bacille de Klebs-Lceffler ; elle est caractérisée essentiellement par la production de fausses membranes sur une muqueuse ou sur la peau dépouillée de son épithélium et en outre par des symptômes généraux plus ou moins accusés, résultant de l'action sur l'organisme des toxines élaborées par le bacille'.

HISTORIQUE

L'histoire de la diphtérie peut être divisée en trois périodes : la première s'étend de l'antiquité jusqu'à Bretonneau; la seconde commence aux observations du médecin de Tours et la troisième à la découverte du bacille par Klebs et Lœffler. Dans cette revue rapide, nous ne nous attacherons qu'aux faits les plus importants, à ceux qui marquent une date dans l'histoire de la diphtérie, renvoyant pour le reste aux auteurs classiques et en particulier au Traité de la diphtérie de Sanné2.

Première période. — Si l'on s'en rapporte à certaines indications, pourtant assez vagues, il semble bien que la diphtérie ait été observée dés la plus haute antiquité, mais, en fait, la première description précise est due à Arétée de Cappadoce, qui vivait vers l'an 50 après J.-C. Il décrit les diverses variétés d'angines, tantôt bénignes, tantôt pestilentielles, signale la propagation possible aux voies respiratoires et fait du croup un tableau saisissant et frappant d'exactitude, sans oublier la mort par suffocation ; il avait assurément de la maladie une vue très nette et avait saisi les relations du croup

(') Bien que les idées formulées dans cet article soient communes aux deux collaborateurs, j1 l"'"j être bon de spécifier la part qui revient directement à chacun d'eux dans l'élaboration et la rédaction des différents chapitres : les préliminaires historiques, la symptomatologie, le diagnostic, le pronoi i et le traitement ont été traités par M. Sevestre; la bactériologie, l'étiologie et l'anatomie patliologiqu , ainsi que le diagnostic bactériologique, la prophylaxie et la préparation du sérum antidiphtérique dus à M. Martin. ' . «tirés

(s) Il nous parait inutile de reproduire une fois de plus la bibliographie de la diphtérie (in11™ étendue et a été exposée déjà bien des fois; disons seulement, après avoir rappelé les descriptions t traies de Bretonneau et de Trousseau, que l'on trouvera toutes les indications nécessaires dans le clés (diphtérie, angine, croup) publiés dans les grands dictionnaires et les traités de médecine S1-. (Lorain et Lépine, J. Simon, Roger et Peter, Sanné, Archambault, Jaccoud, Dieulafoy, Iluault.crjnc ^ ^ Boulloche, etc.), ou dans les ouvrages consacrés à la pathologie infantile et plus spécialement ^j la diphtérie (Bouclmt, Barthez et Sanné, Picot et d'Espine, Bescroizilles, Comby, Cadet de «™ Henoch, Baginsky, Francotte, Jacobi, Belthil, Bourges, Boulloche, Escherich, etc.) Nous nous nor dans le cours de cet article, à quelques citations relatives à certains points particuliers.

avec l'angine. Il note aussi la fréquence de la maladie chez les enfants, et d'autre part montre qu'elle s'observe plus spécialement dans certains pays, comme l'Egypte et la Syrie (d'où les dénominations d'ulcère syriaque ou ulcère égyptiaque).

Après Galien, qui signale le rejet possible de fausses membranes venant de la gorge ou des voies respiratoires, il faut citer surtout Cœlius Aurelianus, qui note certains symptômes se rapportant au croup et à la paralysie diphtérique, puis Aetius d'Amide au ve siècle; à partir de ce moment et jusqu'à la fin du moyen âge, les auteurs sont complètement muets sur le compte de la diphtérie.

Mais vers la fin du xvie siècle, et surtout dans le xvne siècle, l'Europe est dévastée par des épidémies d'une gravité extrême ; apparue d'abord en Allemagne, puis en Hollande, la diphtérie envahit l'Espagne, le Portugal, l'Italie, puis le nord de l'Europe, l'Angleterre et la France ; l'Amérique est plus tard atteinte également. Ces épidémies se présentent sous des formes diverses, et, dans les relations innombrables qui nous en ont été laissées, la maladie est désignée sous des noms variables : morbus suffocans, morbus strangulatorius, garotillo, angine pestilentielle, angine maligne, angina ulcerosa, ulcère gangreneux, mal de gorge gangreneux, etc. Ces dernières expressions sont celles qui reviennent le plus souvent, et les auteurs qui emploient une autre dénomination regardent cependant la fausse membrane comme une eschare et rattachent la maladie au groupe des affections gangreneuses ; tous également, à deux ou trois exceptions près, considèrent l'angine et l'affection laryngée comme deux maladies distinctes.

Avec Home, en 1765, la question semble d'abord faire un pas en avant: il démontre que la fausse membrane n'est pas une eschare, mais admet, à tort, qu'elle est produite par du mucus épaissi; en outre, il étudie mieux qu'on ne l'avait fait jusqu'alors les symptômes strangulatoires, note leur coïncidence avec les fausses membranes, laryngées et trachéales, puis de ces symptômes et de ces lésions constitue une maladie spéciale qu'il individualise sous le nom de croup, emprunté au langage populaire d'Ecosse ; malheureusement il va trop loin dans cette voie et sépare nettement le croup de l'angine ; il confond d'ailleurs, dans une même description, le croup vrai et une autre maladie que Bretonneau devait plus tard en distinguer sous le nom de laryngite striduleuse.

Quelques années après, en 1773, Samuel Bard donne la relation d'une épidémie observée à New- York : ayant rencontré chez ses malades, tantôt l'angine seule, tantôt l'angine avec extension au larynx, tantôt la laryngite seule, il conclut que l'angine et le croup sont des localisations diverses de la même maladie, à laquelle il rattache également des fausses membranes observées quelquefois sur la peau, notamment derrière les oreilles. Telles sont aussi les conclusions d'un mémoire de Jurine (de Genève) couronné dans le concours institué par Napoléon (1807). Malgré tout, cependant, les idées de Home restent en faveur et l'on se refuse toujours à voir la relation qui existe entre le croup et l'angine; entrevue déjà par Arétée, signalée plus tard (au xvne et au xvme siècle) par Mercado, Ghisi, Star, Marteau de

[SEVJCSTflJE ET L MARTIN.]

Grand villicrs, soutenue mieux encore par Bard et Jurine, la vérité ne devait être démontrée que par les travaux de Bretonneau (1818-1826).

Deuxième période. — En 1818,1a légion de Vendée vient tenir garnison à Tours et l'on ne tarde pas à voir, chez un certain nombre des soldats qui la composent et d'autre part chez des civils habitant au voisinage de la caserne des angines offrant les caractères des angines dites alors gangreneuses; ces angines se terminent, pour la plupart, par la mort des malades, laquelle survient avec tous les symptômes du croup, et bientôt Bretonneau est en mesure d'affirmer que, dans l'épidémie qu'il a sous les yeux, le croup n'est que le dernier degré de l'angine maligne ou gangreneuse ; que celle-ci d'ailleurs n'est pas gangreneuse et qu'il n'y a aucun rapport entre le sphacèle, entre une mortification si superficielle qu'on la suppose et les altérations que cette maladie détermine. En accumulant les observations, il arrive à démontrer d'une façon positive que la fausse membrane n'est pas une eschare, mais est constituée par de la fibrine et fait voir aussi que les fausses membranes du larynx et de la trachée se continuent avec celles de la gorge et des fosses nasales.

Mais Bretonneau ne s'en tient pas là ; il se demande ce que peut être une inflammation qui se traduit par des phénomènes si particuliers et il conclut en admettant un travail inflammatoire (les doctrines de Broussais étaient alors en honneur) d'une nature toute spéciale : « Je ne dirais pas toute ma pensée, si je n'ajoutais que je vois dans cette inflammation couenneuse une phlegmasie spécifique, aussi différente d'une phlogose catarrhale que la pustule maligne l'est du zona, une maladie plus distincte de l'angine scarlatineuse que la scarlatine elle-même l'est de la petite vérole, enfin une affection morbide sui generis qui n'est pas plus le dernier degré du catarrhe que la dartre squameuse n'est le dernier degré de l'érysipèle » . Et alors, à cette nouvelle entité morbide spécifique, il donne le nom de diphtérite, maladie qui comprend l'angine couenneuse, le croup et d'autres manifestations pseudomembraneuses, soit sur les muqueuses, soit à la peau.

Puis vient Trousseau, qui vulgarise et complète les idées de son maître Bretonneau ; il substitue au mot de diphtérite celui de diphtérie, pour bien montrer qu'il s'agit, non pas d'une inflammation, mais d'une maladie générale infectieuse pouvant amener la mort, non seulement par suffocation, mais par un véritable empoisonnement. Il force même la note sous ce rapport et en arrive à considérer la fausse membrane, non plus comme un phénomène initial, mais comme une conséquence de l'infection. Il reconnaît cependant, avec le grand sens clinique qui le caractérise, qu'en intervenant énergiquement pour combattre la première manifestation, nous pouvons quelquefois arrêter les progrès du mal, et que la médication topique est la médication par excellence dans le traitement de la diphtérie.

Cette réserve n'a pas toujours été imitée et certains des auteurs qui suivent poussent les choses à l'extrême en disant que la diphtérie est une maladie primitivement infectieuse, dans laquelle les fausses membranes s le produit de l'infection, au même titre que les pustules varioliques sont < résultat de l'infection variolique. Les recherches bactériologiques devaicn faire plus tard la lumière sur ce point.

j.|| Nous devons dire également quelques mots d'une doctrine qui s'était fait ,Jour en Allemagne et qui, basée sur certaines recherches anatomo-patholo- ^ïques, séparait de nouveau le croup de l'angine. Virchow et ses élèves en Haient venus à donner le nom de diphtéritiques à toutes les inflammations nterstitielles des muqueuses caractérisées par la production d'un exsudât ibrineux, et appelaient croupales toutes les exsudations fibrineuses superficielles sans lésion de la muqueuse ; de la sorte, la stomatite ulcéro-membraîeuse se rangeait à côté de l'angine et la pneumonie devenait le type des nflammations croupales. La bactériologie a fait justice de ces exagérations. Troisième période. — Elle commence à la découverte du bacille et Sera plus utilement exposée dans le chapitre suivant.