BACTÉRIOLOGIE, ÉTIOLOGIE, ANATOMIE PATHOLOGIQUE

La découverte d'un bacille spécifique a tellement modifié l'étude de la

liphtérie que nous sommes obligés de bien connaître ce microbe pour com-

, prendre l'étiologie, la pathogénie et l'anatomie pathologique de cette maladie.

Klebs1, en 1885, signale un bacille spécial à la diphtérie et décrit sa lisposition dans les fausses membranes à la surface des muqueuses malades, /année suivante Lœffler* isole et cultive ce bacille à l'état de pureté et eproduit sur la muqueuse des animaux la fausse membrane diphtérique, il :tudie en plus les effets de l'inoculation sous-cutanée ou intra- veineuse; nais Lœfiler ne se croit pas autorisé à affirmer que le bacille de Klebs est -e bacille de la diphtérie, et, parmi les arguments opposés à cette spécificité, 1 signale : l'absence de paralysie chez les animaux qui ont résisté aux inocuations. Roux et Yersin3, dans trois importants mémoires, établissent l'une façon certaine la spécificité du bacille de Klebs-Lœffler en donnant la laralysie aux animaux. Ils montrent en outre que ce bacille, localisé à la àusse membrane, sécrète une toxine qui diffuse dans l'organisme. Cette itude de la toxine éclaire la pathogénie de la diphtérie et conduit Behring i son admirable découverte des sérums antitoxiques.

Étude du bacille diphtérique. — Pour obtenir le bacille diphtérique, il aut d'abord prendre un fil de platine, stérilisé préalablement par la flamme l'un bec Bunsen ou d'une lampe à alcool, aplati à l'une de ses extrémités. : Ivec la spatule du fil de platine on touche légèrement la surface d'une fausse nembrane et on ensemence trois tubes de sérum4 sans recharger le fil ; de :ette façon on a sur le premier tube des colonies arrondies très serrées ; sur

(') Congrès de Wiesbaden, 1883.

(*) blillheilungen aus den kaiserl. Gesundheitsamte, vol. II, 1884.

(!) Annales de l'Institut Pasteur, 1888 et 1889.

(') Lorsqu'il s'agit de se procurer ce sérum en grandes quantités, on se rend à un abattoir. On recueille Uns une cloche en verre stérilisée du sang de bœuf au moment où, par l'ouverture faite à la carotide de 'animal sacrifié, le sang sort à jet. Quand la cloche est pleine, on la recouvre immédiatement. On laisse e caillot se former, et, lorsque le sérum en est bien séparé, on aspire ce sérum au moyen de pipettes - itérilisées. On le place dans des ballons obturés a la lampe qui sont ensuite stérilisés par un chauffage à K)°, durant une heure par jour pendant quinze jours, dans une étuve spéciale. Après quoi le sérum est ■out prêt à être distribué dans des tubes que l'on charge an moyen d'un appareil, dit boule de Miquel. -es tubes une fois chargés, on les place, inclinés, dans une étuve à 80° pour coaguler leur contenu juslu'à consistance complète.

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le 2e tube, les colonies sont moins nombreuses ; sur le 5e tube, en général les colonies sont suffisamment espacées pour qu'il soit possible d'étudiar leurs caractères.

Quelquefois elles existent seules ou à peu près seules : on dit alors nu, la diphtérie est pure ; lorsqu'elles sont environnées d'autres colonies, on dit que la diphtérie est associée.

Si on ensemence sur d'autres milieux, sur de la gélose par exemple, il est très difficile de voir les colonies diphtériques, car les microbes de la bouche envahissent rapidement la surface de culture et la diphtérie se développe mal ou ne se développe pas. C'est sur le sérum coagulé qu'il faut ensemencer, si l'on veut être sûr d'obtenir des colonies diphtériques; dans le cas où on manquerait de sérum, il vaudrait mieux ensemencer sur du blanc d'œuf coagulé que sur gélose.

Pour avoir une culture pure du bacille diphtérique, il suffit quelquefois de prendre une colonie bien isolée du 5e tube de sérum, de la recueillir avec un fil de platine et de la porter dans du bouillon ; mais il est préférable de purifier cette colonie. Pour cela on prend le tube de bouillon dans lequel on a délayé une colonie diphtérique, on agite ce tube pour bien répartir les germes dans toute la masse, on trempe alors un fil de platine dans le bouillon et aussitôt avec ce fil de platine chargé de bouillon on ensemence plusieurs stries parallèles sur un tube de sérum. Quand l'opération est bien faite, on ne doit pas avoir plus de 10 à 15 colonies sur le tube de sérum.

Après 24 heures d'étuve à 55-37 degrés, les colonies sont très nettes et il suffit de laisser les tubes à l'étuve 36 ou 48 heures pour avoir des colonies avec tous les caractères que nous allons indiquer : elles se présentent sous forme de petites taches arrondies blanc grisâtre dont le centre est plus opaque que la périphérie ; elles poussent énergiquement sur sérum, peuvent être visibles dès la 15e heure; elles sont alors punctiformes, mais, en se développant, une colonie peut atteindre deux et trois millimètres de diamètre; en vieillissant, ces colonies restent ordinairement sèches et blanches, parfois prennent une teinte jaunâtre.

Lorsqu'une colonie est ainsi bien isolée sur sérum, il suffit d'en prendre une parcelle, de la porter dans du bouillon, pour avoir une culture pure en bouillon. Ce bouillon mis à l'étuve reste liquide, un fin dépôt vient se fixer aux parois et au fond du tube, et un léger voile se forme à la surface, mais seulement après 2 ou 5 jours.

Pour étudier le bacille diphtérique, il suffit de porter sur une lamelle une goutte de bouillon qui contient le bacille, ou mieux une parcelle de colonie sur sérum qu'on délaye dans de l'eau; on sèche, on fixe et on colore . Au microscope, on voit que le bacille diphtérique se présente sous la forme oc bâtonnets allongés, renflés aux deux extrémités, disposés par groupes; dans ces groupes, les bacilles sont quelquefois très enchevêtrés, ou encore oi rencontre une série de trois ou quatre bacilles rangés parallèlement les uns aux autres; parfois ils sont placés bout à bout, mais alors les corps de deux

(') Examiné en goutte pendante, le nacille est immobile.

bacilles ne se trouvent pas ordinairement dans le prolongement l'un de l'autre, ils figurent des accents circonflexes plus ou moins ouverts ; on a ainsi une j figure générale qui rappelle assez bien un assemblage de caractères cunéiformes ou mieux encore des aiguilles courtes et trapues qu'on aurait laissés tomber par petits tas sur une table. Traité par la méthode de Gram, ce bacille reste coloré.

Le bacille diphtérique ne se présente pas toujours avec la même forme ; nous en distinguerons trois variétés : Il y a des bacilles longs, intriqués, enchevêtrés: ce sont les bacilles types de la diphtérie, qui sont décrits par tous les auteurs. Il existe aussi de petits bacilles courts disposés parallèlement les uns aux autres, ils paraissent plus gros que les bacilles ordinaires, à cause de leur peu de longueur. Entre les bacilles longs et les bacilles courts, il existe une forme intermédiaire de bacilles de moyenne longueur, se disposant parallèlement les uns aux autres.

Les colonies de ces trois formes ne se distinguent pas sur sérum; cependant les bacilles courts donnent souvent des colonies plus blanches, plus humides, qui continuent à croître, même en dehors de l'éluve, et leur description rappelle singulièrement celle du pseudo- bacille donnée par G. Hoffmann. En général, dans le bouillon, ces bacilles gardent les formes allongées ou trapues qu'ils avaient sur sérum.

Preuves de la spécificité du bacille de Klebs-Lœffler. — Nous étudierons plus tard la virulence de ces microbes; voyons d'abord comment on a démontré que ce bacille de Klebs-Lœffler était bien le microbe de la diphtérie.

Klebs a donné comme première raison qu'on le rencontrait dans les fausses membranes. Cette raison n'était pas suffisante, d'aulant plus que depuis on a démontré que des fausses membranes pouvaient être produites par d'autres microbes, c'est même ce qui a permis de dire qu'il y avait des angines blanches diphtériques et des angines blanches non diphtériques.

Lœffler a donné de meilleures preuves de la spécificité de ce bacille; avec une culture pure de ce bacille, il a pu obtenir des fausses membranes, et ces fausses membranes, on peut les obtenir dans la trachée des pigeons, des cobayes, des lapins, sur la peau de l'oreille des lapins, à la vulve des cobayes; mais pour cela, il faut une lésion préexistante des téguments, lésion que l'expérimentateur doit produire et qui est ordinairement une excoriation ou une brûlure. Cette découverte de Lœffler a été vérifiée par tous les auteurs qui se sont occupés de la question, et on peut, avec le bacille de Lœffler, donner au lapin un croup typique : le lapin meurt en 2 ou 3 jours avec des fausses membranes plein la trachée ; dans quelques cas, elles s'étendent jusqu'aux bronches. Mais Lœffler voulut, avant de se prononcer sur la spé- ' cificité du bacille diphtérique, rechercher s'il donnait les paralysies qui. chez l'homme, accompagnent si souvent cette maladie. En étudiant les effets de l'inoculation du bacille diphtérique, nous allons voir comment MM. Roux et Yersin ont donné les paralysies diphtériques.

Pour étudier le bacille diphtérique, il faut avoir une culture pure en bouillon, nous avons déjà vu comment on obtient cette culture pure. Prenons

ISEVESTRE ET L MABTIN]

1 centimètre cube d'une culture pure en bouillon qui est restée 24 heures à l'étuve à 55 degrés environ, injectons sous la peau d'un cobaye ce centimètre cube de culture pure : le plus souvent le cobaye mourra 24 heures après ou 48 heures après; mais si on fait de même avec de nombreux spécimens de microbes diphtériques, on rencontre des bacilles qui tuent le cobaye après 7 ou 15 jours, d'autres, même, ne les tuent pas. Cette première expérience nous apprend que tous les bacilles diphtériques n'ont pas la même virulence pour une même espèce animale. On trouve donc dans les fausses membranes des bacilles très virulents et d'autres très peu virulents.

Continuons l'étude des effets de l'inoculation sous-cutanée. Prenons le bacille qui a tué le cobaye, inoculons-le au pigeon, au lapin et nous verrons que, parmi les bacilles qui tuent le cobaye, beaucoup ne tuent pas le lapin ou le pigeon. Cette expérience nous prouve que tous les animaux ne sont pas également sensibles au bacille de la diphtérie et l'on peut dire que, de tous les animaux en usage dans les laboratoires, le plus sensible est le cobaye, puis vient le pigeon, puis le lapin ; les souris sont très peu sensibles et les rats sont à peu près réfractaires. On peut inoculer dans les veines ou dans le péritoine, et on obtient la mort de l'animal comme avec une inoculation sous-cutanée.

Dans ces expériences, nous voyons que tous les animaux inoculés ne meurent pas, ou meurent après plusieurs jours; les lapins et les chiens sont les animaux qui offrent le plus de résistance et, si on a soin de les inoculer dans les veines, très fréquemment, 15 jours ou même plus longtemps après l'inoculation, ces animaux présentent des paralysies. Ces paralysies restent quelquefois limitées, aux pattes postérieures par exemple; le plus souvent elles sont progressives et amènent chez le lapin la mort de l'animal. Chez les grands animaux, chiens, chèvres, chevaux, ces paralysies guérissent ordinairement. L'existence de ces paralysies, bien mise en évidence par MM. Roux et Yersin, « complète la ressemblance de la maladie expérimentale avec la maladie naturelle et établit d'une façon certaine le rôle spécifique du bacille ».

Lorsqu'on fait l'autopsie des animaux qui meurent à la suite d'une inoculation sous-cutanée, on peut chercher le bacille diphtérique dans les organes avec la plus grande attention, on ne le trouve pas, sauf au point même de V inoculation; cette particularité a fait penser que le bacille localise au point d'inoculation sécrétait un poison et que ce poison, en diffusant dans l'organisme, tuait l'animal.

Voyons comment MM. Roux et Yersin ont démontré l'existence de ce poison et mis en évidence ses propriétés.

Ils prennent une culture pure en bouillon d'un bacille très virulent et la laissent séjourner à l'étuve 1 mois ; la culture, primitivement alcaline, devient légèrement acide, puis alcaline et enfin, lorsqu'elle est franchement alcaline, on la filtre sur une bougie Chamberland, et le liquide filtré, absolument piw de microbes, tue les cobayes, les lapins, leur donne des paralysies ; en u" mot, avec une culture filtrée, on reproduit tous les accidents généraux de la

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diphtérie. Quant aux animaux insensibles aux microbes, ils le sont également à la toxine.

L'activité de la toxine produite varie suivant les microbes qui la sécrètent : des microbes de virulence égale ne sont pas également toxigènes; par exemple tous les microbes, cpù tuent en 24 heures un cobaye, ne donneront , pas en 20 jours une toxine de même activité ; ce fait est important à noter, nous avons déjà vu que les bacilles diphtériques ont chacun leur virulence propre et voici qu'à virulence égale, les uns donnent de la toxine et d'autres peu ou pas.

On mesure une toxine1 par son action sur le cobaye; en général on peut tuer un cobaye de 500 grammes avec -^ de centimètre cube, mais on peut ~ avoir des toxines actives au 77-r et même au ^ 2.

La toxine diphtérique se conserve longtemps en vase clos, mais l'air, la lumière, la chaleur lui font perdre ses propriétés Le poison diphtérique est précipité par l'alcool et il jouit de la propriété d'adhérer facilement aux précipités qui se forment dans un liquide chargé de toxine. MM. Roux et Yersh: pensent que tous ces caractères rapprochent ce poison des diastases.

Après ces études sur la toxine, il était naturel de chercher à immuniser des animaux contre le poison diphtérique. Cari Frankel y parvint le premier en injectant d'abord des toxines chauffées ; après lui Behring modifia la toxine par le trichlorure d'iode ; Roux et Vaillard modifièrent la toxine tétanique

- par la liqueur iodo-iodurée de Gram ; cette méthode fut appliquée à la toxine diphtérique. En règle générale, il est difficile d'immuniser de petits animaux, la vaccination devient plus facile pour les grands animaux.

Nous connaissons désormais le bacille diphtérique, ses propriétés, ses

- fonctions; nous pouvons aborder Yêtiologie de la diphtérie. Nous considérons comme absolument démontré que sans le bacille de Klebs-Lœffler il ne

pi peut pas y avoir de diphtérie ; mais la diphtérie est une maladie variable dans ses débuts, dans ses formes, et avant d'entrer plus avant dans l'étude écologique de la maladie nous sommes obligés de traiter différentes questions importantes.

Nous avons déjà dit que la diphtérie peut être pure ou associée. — Elle est pure lorsque sur sérum un ensemencement de fausses membranes donne à peu près uniquement des colonies de diphtérie. — Elle est associée lorsque entre ces colonies on voit d'autres microbes, dont les plus fréquents sont le streptocoque, le coccus Brisou, le stapbylocoque et des Bacilles coliformes.

Cette question des associations est surtout importante pour 1 union du bacille diphtérique avec le streptocoque3. Cette importance peut dépendre de la nature des streptocoques associés, ou de la quantité des streptocoques présents. Elle peut dépendre aussi de l'individu chez qui se développe

(') Un centimètre cube de toxine contient 0,01 de résidu sec; toutes matières inactives défalquées, il «- teste 0,0001 d'une matière orsanique dans laquelle la toxine n'entre que pour une faible Dart. {'■) W. II Pabk and A W. Williams. The Journal of expérimental Médiane, janvier 1896. f) MM Widal et Besançon, M. Barbier et plusieurs auteurs allemands ont étudié l'importance de 1 association de la diphtérie avec le streptocoque; mais, a notre avis, cette question ne se résoudra qu'après qu'on aura étudié et résolu la question des races de streptocoques. (il*

ISEVESTRE ET h. MARTIN.}

l'association. Dans l'état actuel de nos connaissances, la seule chose certaine c'est que, si l'ensemencement d'une fausse membrane sur un tube de sérum donne en même temps : 1° des colonies de diphtérie grandes, arrondies, opaques à leur centre; 2° des colonies fines, intermédiaires, nombreuses, formées par des streptocoques, il importe de tenir compte de celte association, elle moditie la physionomie de la maladie et aggrave le pronostic, comme nous le verrons. Et ce fait est d'accord avec l'expérimentation, puisque MM. Roux et Yersin se sont servis du streptocoque pour augmenter la virulence du bacille de Lœffler. Ce fait est d'accord avec l'observation puisque, dans les cas graves de diphtérie, on trouve souvent une généralisation du streptocoque qui alors agit et en augmentant la virulence du bacille diphtérique et en attaquant l'organisme pour son propre compte (Barbier). Nous pouvons mettre comme microbes aggravant le pronostic : le staphylocoque, les coliformes et les pneumocoques, dans les cas de diphtérie des bronches et du poumon. Tandis que certains cocci, dont nous ferons l'étude à propos du diagnostic bactériologique de la diphtérie, associés au bacille diphtérique, n'aggravent pas le pronostic.

MM. Roux et Yersin ont émis l'idée que ces cocci pouvaient supplanter dans les fausses membranes le bacille diphtérique et, comme ils ne sont pas pathogènes, leur présence est favorable à l'individu. Nous retrouvons ici ce que M. Metchnikoff a décrit pour le choléra ; si les microbes luttent avec notre organisme, ils luttent aussi entre eux. Le streptocoque peut être regardé comme le type des microbes favorisant le développement d'un bacille diphtérique et augmentant sa virulence et son pouvoir toxigène; très probablement les cocci possèdent les propriétés contraires; mais ces idées vraisemblables ont besoin d'être contrôlées expérimentalement pour être acceptées, elles nous expliqueraient bien des particularités étiologiques que nous sommes encore dans l'impossibilité de résoudre. Telle est la question du pseudo-diphtérique.

Lorsqu'on ensemence sur sérum des fausses membranes, on trouve parfois un bacille ressemblant au diphtérique mais n'ayant aucune action nocive pour les animaux; de même si on ensemence le mucus qui recouvre les amygdales des personnes saines, dans un très grand nombre de cas on trouve le même microbe. Ce microbe est-il différent du bacille diphtérique ou bien est-il un bacille atténué ? Les auteurs qui soutiennent la première opinion n'ont pas à notre avis fourni un critérium qui permette d'établir cette dillerence. Voici leurs arguments : le bacille est souvent plus court, il prend souvent un aspect granuleux, sa culture en bouillon est plus abondante, il cultive plus abondamment sur gélose et il continue à croître à 20 ou 2* degrés. Tous ces caractères en réalité peuvent varier pour un même microbe, aucune de ces variations ne peut suffire à constituer une espèce distincte. Le seul caractère qu'on puisse discuter est que le pseudo-diphtérique ne tue pas ranimai.

Voyons encore quel animal? il faut dire le cobaye, pour les partisans d la séparation. Mais voici un bacille qui tue le cobaye et ne tue pas le pigeon ou le lapin; alors ce bacille, diphtérique vrai pour le cobaye, devient pseudo-

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diphtérique pour le pigeon, le lapin ; ou au contraire le bacille qui ne tue pas

le cobaye peut tuer des oiseaux, et, pour être logique, l'animal le plus sensible étant le pinson ou le serin, le vrai pseudo-diphtérique devrait être celui qui ne tue pas les petits oiseaux ; d'autant plus que MM. Roux et Yersin ont montré que ces bacilles catalogués pseudo-diphtériques, sans tuer le cobaye, peuvent lui donner de l'œdème; prenant alors ce bacille pseudo- diphtérique ils ont remonté sa virulence en l'associant avec du streptocoque. En bactériologie, on voit que la virulence n'est pas un caractère fixe, elle se perd ou s'acquiert; il en est ainsi pour le bacille du charbon, pour le streptocoque et pour bien d'autres ; il en est de même pour la diphtérie et il faut admettre que le bacille diphtérique non virulent peut habiter notre gorge sans donner de diphtérie, comme le pneumocoque et le streptocoque peuvent exister sans pneumonie ou sans érysipèle ; la comparaison est d'autant plus permise que, si on examine beaucoup de gorges saines, on trouve des bacilles diphtériques, non seulement de toutes les formes, mais aussi de toutes les virulences, et on peut, chez des gens bien portants, trouver des bacilles qui tuent le cobaye ; inversement, si on prend un malade atteint de diphtérie, MM. Roux et Yersin ont déjà montré que des bacilles, virulents au moment de la maladie, deviennent dans certains cas moins virulents au moment de la convalescence et plus tard ne tuent plus le cobaye ; et, si on suit les variations de formes, on voit que souvent des bacilles d'abord longs et enchevêtrés deviennent moyens et parallèles en changeant de virulence, et dans les cas nombreux où le bacille persiste longtemps, c'est alors du bacille court, non virulent, que l'on rencontre le plus souvent.

L'expérience a permis à MM. Roux et Yersin de transformer un bacille virulent en bacille non virulent. Les mêmes expérimentateurs ont rendu virulent des bacilles très peu actifs, et la seule ressource qui reste aux séparatistes c'est que personne n'a pu rendre la virulence à un bacille qui en était complètement dépourvu; il est permis d'espérer qu'on pourra un jour ou l'autre combler ce dernier desideratum. Retenons de toute cette discussion que, variables dans leurs formes, les bacilles diphtériques semlilent former des races que l'expérimentation peut cependant transformer. Nous avons :

1° Des bacilles longs, enchevêtrés, très toxiques, très virulents ;

2° Des bacilles moyens se disposant parallèlement, peu virulents, peu 1 ,' toxiques ;

3 Des bacilles courts, inactifs pour les cobayes.

Cette division est vraie le plus souvent, mais rien n'est absolu et on trouve quelquefois des bacilles longs non virulents et aussi des bacilles courts virulents.

Le professeur Spronck d'Utrecht a, dans la Semaine médicale, août 189(3, étudié les différentes formes du bacille diphtérique et il classe en dehors de la diphtérie un bacille court qui ne tue pas les animaux, mais leur donne de l'œdème. Si, dit-il, le bacille court qui donne de l'œdème était un bacille diphtérique, le sérum antidiphtérique devrait empêcher l'œdème; comme I'expé- H rience montre que le sérum antidiphtérique n'empêche pas l'œdème, il en

[SEVESTRE ET L MARTIN

conclut que le bacille court n'est pas un bacille diphtérique. Nous ne savons pas si dans la pensée du proiesseur Spronck tous les bacilles courts doivent être exclus, mais nous pouvons affirmer que certains bacilles courts sont cependant des bacilles diphtériques dégénérés.

Voici comment nous pouvons en fournir la preuve :

Nous avons pris une vieille culture en bouillon datant de huit mois, nous avons ensemencé cette culture dans du bouillon ordinaire, le bouillon est resté stérile; mais pour nous assurer que la culture était bien morte, nous l'avons ensemencée dans une boite de Pétri gélosée ; au-dessus de la gélose et après la prise de la gélose, nous avions ajouté du bouillon de veau récemment préparé; nous savions par expérience que, en agissant ainsi, le milieu de culture était très favorable au développement du bacille diphtérique.

La semence qui n'avait pas poussé dans du bouillon ordinaire fructifia dans ce milieu, mais donna naissance à un bacille court; la semence provenait cependant d'un bacille long typique, de celui qui nous sert à préparer la toxine à l'Institut Pasteur.

Ce bacille est resté court dans les cultures suivantes. Inoculé au cobaye, quelle que soit la dose, il ne le tue pas, mais donne de l'œdème. Si on sacrifie l'animal, dans l'œdème on retrouve du bacille court.

Mais ce bacille court artificiellement obtenu tue les moineaux. Comme nous étions sûr de sa provenance, nous pensâmes que le sérum devait empêcher les moineaux de mourir; nous inoculâmes préventivement du sérum à un moineau et le lendemain nous prîmes un témoin et le moineau sérum ; tous deux reçurent 1/10 de centimètre cube d'une culture de 24 heures; le témoin comme ses prédécesseurs mourut en 38 heures, le moineau sérum résista. Voilà donc un bacille court qui est bien un bacille diphtérique. L'expérience de M. Spronck peut démontrer que des bacilles courts ne sont pas des bacilles diphtériques. Mais notre expérience démontre que certains bacilles courts sont sûrement diphtériques*.

Un dernier point doit nous arrêter : Y a-t-il une relation entre la diphtérie animale et la diphtérie humaine? Au point de vue bactériologique, les bacilles de la diphtérie animale diffèrent du bacille de la diphtérie humaine. Il s'ensuit qu'ils ne peuvent donner à l'homme la diphtérie avec bacille de

(') Cette question nous entraine dans de grands développements malgré nous, car nous ne voudrions pas être accusés d'éviter la discussion. Nous croyons utile de citer encore le récent article de MM. Vcillon et Halle dans les Archives de médecine expérimentale de mai 1896.

Voici comment ils s'expriment : Depuis qu'on fait couramment le diagnostic bactériologique (le l> diphtérie, nous croyons qu'on confond souvent entre eux bon nombre de bacilles qui n'ont que ce caractère commun de rester colorés par la méthode de Gram et de donner des colonies blanches si sérum en 24 heures de séjour à l'étuve; nous croyons que ces bacilles sont au nombre de qualre.ee sont :

1° Le bacille diphtérique;

2° Le bacille pseudo-diphtérique vrai ;

3° Le bacille pseudo-diphtérique commun;

4° Le bacille en massue de Weeks.

Nous pensons avec ces auteurs que tous les bacilles qui prennent le gram et poussent en 2i bejr sur sérum ne sont pas des bacilles diphtériques, les n" 3 et 4 ont des caractères différentiels de lorm et de cultures; mais nous affirmons que ces difficultés, qui doivent stimuler l'ardeur des bacten gistes, ne peuvent modifier les règles du diagnostic bactériologique des angines diphtérique

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« Klebs-Lœffler. Ces bacilles de la diphtérie animale sont-ils des microbes qui favorisent le développement de la diphtérie humaine? personne n'a étudié la question ; cela nous donnerait peut-être l'explication de la coexistence des deux épidémies que bien des auteurs ont notée. D'autre part, les oiseaux et ,,, les grands animaux peuvent prendre la vraie diphtérie de l'homme, il n'est , pas impossible que, dans certains cas, l'homme puisse la reprendre des animaux; mais alors il ne s'agit pas de diphtérie animale à proprement parler, mais bien de diphtérie humaine accidentellement transmise par l'intermédiaire d'un animal1.

Etiologie. — Pour connaître quelles sont les causes qui permettent à la diphtérie de se développer, il faut non seulement tenir compte de l'agent qui produit la maladie, mais aussi de l'individu qui devient malade. La médecine, avant Pasteur, avait bien étudié les causes individuelles, elle ignorait les virus ; mais la seule présence des virus ne peut tout expliquer. Pour produire la diphtérie, il faut le bacille Klebs-Lœffler, et cependant, toutes les fois que le bacille existera, il n'y aura pas diphtérie, fort heureusement; car, sans parler des cas d'expérimentation de Trousseau-Peter, dans des villes comme Paris un grand nombre d'entre nous ont eu des bacilles diphtériques dans la bouche sans avoir la diphtérie. Aussi sommes-nous obligés d'avoir tout un chapitre de causes prédisposantes.

Pour prendre la diphtérie, l'individu doit avoir une lésion locale de la muqueuse, souvent très légère, qui permet l'implantation du bacille diphtérique. Cette lésion peut être d'origine traumatique : ablation des amygdales, ablation des polypes naso-pharyngiens, traumatisme de la vulve chez les accouchées; pour la diphtérie cutanée, plaie de vésicatoire. — Cette lésion peut être d'origine pathologique, légères angines, laryngites, rhinites, conjonctivite, fissure des lèvres, eczéma derrière les oreilles, qui préparent le terrain à la diphtérie; — • angines ou laryngites de la rougeole, angine de la scarlatine, de la typhoïde et delà coqueluche pour les diphtéries secondaires. Enfin il y a des prédispositions tenant à l'âge, l'enfant prenant la diphtérie plus que l'adulte.

Nous n'avons pas à insister sur la contagion, qui est définitivement admise, mais on comprend aujourd'hui comment elle a pu être niée; pour prendre la diphtérie, il faut une réunion de plusieurs conditions; cela n'empêche pas la diphtérie d'être contagieuse par contact direct ou indirect. — Il y a contagion directe lorsque des débris de fausse membrane ou des projections de mucus, de salive, viennent atteindre les personnes voisines au niveau d'une muqueuse. Les parents qui, malgré les recommandations, embrassent leurs enfants, peuvent se contagionner directement. — La contagion indirecte est surtout fréquente; elle se fait par l'intermédiaire des personnes qui soignent le malade; elle se fait par les linges qui ne devraient sortir de l'appartement du malade qu'après désinfection; sans cette précaution, un foyer épidémique peut se disséminer avec la plus grande rapidité dans tous les sens; elle se fait enfin par tout

(') Voir pour plus de renseignements Souvesire, Th. doct. Paris,

ISBVESTHE ET L MARTIN.}

ce qui sert au petit malade : cuillers, tasses et surtout livres et jouets. Noos insisterons sur les précautions à prendre dans ces divers cas, au « Traitement prophylactique » .

Nous ne pouvons passer sous silence l'étude des diphtéries sporadiquegloin de les nier, nous pensons que la bactériologie les explique et les rend nécessaires. Que nous apprend la bactériologie? 1° Que le bacille peutto conserver longtemps dans les fausses membranes. C'est ce qui explique les épidémies d'appartements constatées par tous les auteurs ; 2" Que le bacille diphtérique peut se conserver très longtemps dans la boticlu' des malades, comme l'ont montré MM. Sevestre et Mery, Tézenas de Montai; rien d'étonnant que trois, six mois après, un ancien malade porteur de bacille diphtérique puisse en communiquer le germe ; 5" Que le bacille diphtérique existe dans bien des bouches saines; le plus souvent, il n'est pas actif, mais il peut être virulent; en tout cas, sous certaines conditions, il peut le devenir et, comme exemple de ces renforcements de virulence, nous devons citer ce qui arrive dans la rougeole. Nous avons vu plusieurs rougeoleux qui avaient dans le nez des bacilles diphtériques courts et qui ont eu une diphtérie laryngée sans angine, ils sont morts du croup avec des bacilles courts.

Y a-t-il d'autres causes capables de renforcer le bacille diphtérique, le fait est probable et du reste chez tous les microbes on constate ces variations de virulence, c'est une loi générale en bactériologie; de telle façon que, après nous avoir montré la cause des maladies, la bactériologie nous montre encore comment elles naissent, comment un microbe inoffensif peut devenir pathogène, comment une épidémie peut se créer.

Prenons ce rougeoleux qui meurt d'une diphtérie, qu'il se doit à luimême ; cette diphtérie il peut la transmettre et il la transmettra facilement à un autre rougeoleux qui, à son tour, transmettra et renforcera la virulence du microbe. Finalement une épidémie s'établit chez les rougeoleuv, d'abord pour gagner tous les quartiers de l'hôpital ; c'était l'histoire de tous les jours aux Enfants-Assistés de Paris, il y a seulement 8 ans. Mais ces épidémies ne se reproduisent plus depuis qu'on connaît la cause de la diphtérie. Isolez tous les enfants qui ont dans la bouche le microbe de la diphtérie et vous arrêterez la possibilité des épidémies.

Pouvons-nous expliquer comment la maladie peut avoir un caractère propre de bénignité, de toxicité ou de malignité?

On comprendra sans peine que, du fait de l'individu, une diphtérie évoluera différemment suivant le terrain ; la pathologie générale comme la bactériologie nous montrent que, pour un même microbe, tous les animaux de même race ne sont pas également atteints. Voilà déjà un premier point qi» nous explique comment une diphtérie peut être bénigne ou grave. Mais, en plus, l'individu n'est pas toujours attaqué par la même variété de bacille diphtérique ; ainsi on peut s'expliquer que des angines bénignes sont ordinairement produites par des microbes peu virulents et des angines grave par un microbe très actif, et la bactériologie nous explique ainsi qu'il peu ) avoir des angines bénignes et des angines toxiques ; il y a plus, l'organis

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peut être attaqué par plusieurs microbes et, par exemple, l'association du streptocoque et de la diphtérie donne l'angine maligne.

Le milieu joue un rôle considérable. Il va sans dire qu'une diphtérie qui se développe dans les hôpitaux est toujours grave. Par contre on voit dans les villages des épidémies d'angines parfois très légères; ensemencez les fausses membranes et vous verrez que les colonies sont bien isolées, que le microbe est peu virulent, sans association ; malgré cette allure générale de bénignité, il y aura des cas graves, toxiques ou malins, soit par le fait de l'individu qui entrera en cause, soit par l'association d'un autre microbe: mais, après une angine maligne, l'épidémie pourra être modifiée dans ses caractères et de bénigne qu'elle était au début devenir grave.

Dans ces épidémies, recherchez la virulence, recherchez les associations, vous trouverez le plus souvent l'explication du fameux génie épidémique. La clinique avait vu tous ces faits, la bactériologie les explique et permet, non seulement de les constater, mais de les prévenir.

Pour être complets nous devons parler des causes extrinsèques, par exemple des saisons ; la diphtérie est plus fréquente au printemps et à l'au- ,omne, elle est plus rare en été ; mais en plus, quand une saison est pluvieuse, les diphtéries deviennent plus nombreuses. De même pour les :limats, c'est l'humidité qui joue le grand rôle.

La diphtérie, maladie contagieuse et épidémique, n'a pas une incubation lien déterminée ; il ne suffit pas d'avoir le germe dans la bouche pour avoir a diphtérie, il faut un concours de plusieurs circonstances; mais, ce que 'on peut affirmer, c'est que la diphtérie peut se développer très rapide lient : un malade exposé à la contagion et se trouvant dans de bonnes conditions de réceptivité peut 24 heures après présenter des fausses memiranes.

La diphtérie est une maladie qui peut récidiver et, pour expliquer ces écidives qui sont rares, on peut dire qu'une première atteinte, mettant à abri peu de temps, le malade est contagionné une seconde fois par un mi- :robe venant du dehors ou encore par un bacille qu'il aura conservé dans a bouche ou dans les cavités voisines, nez ou sinus. 11 existe même des as de diphtérie chronique (Cadet de Gassicourt). Tout ce qui précède nous explique pourquoi la prophylaxie de la diphtérie est des plus difficile.

Anatomie pathologique. — La lésion de la diphtérie, ce qui la caractéise, c'est la production de la fausse membrane, c'est elle que nous décrirons l'abord1.

Son siège le plus fréquent est l'amygdale. Presque toujours les deuxamyglales sont malades, les fausses membranes peuvent envahir la luette, les libers du voile du palais, se propager au pharynx, gagner le larynx et toutes es voies aériennes, trachée et bronches. Il ne faut pas oublier que les fausses nembranes peuvent débuter par la muqueuse pituitaire et se propager au arynx sans donner d'angine ; on admet aussi que la lésion peut se localiser l'emblée au larynx. D'autres muqueuses peuvent être envahies, œil, vagin ; '

C)L'an"ine catarrhale aiguë avec bacilles de Lôffler sans aucun exsudât, décrite par quelques auteurs, o'U'lre regardée comme rare.

AMt.ADIES DE L'ENFANCE. I. o4

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enfin une fausse membrane peut apparaître sur toute surface cutanée, excoriée et humide.

Les fausses membranes présentent les dimensions les plus diverses- c'est tantôt une simple lentille obstruant l'orifice d'une crypte amygdalienne, tantôt une large plaque couvrant l'amygdale, encapuchonnant la luette; quelquefois un cylindre moulant le larynx, la trachée et les bronches; mêmes variations dans l'épaisseur qui peut aller de la couenne épaisse au simple enduit lactescent. Lorsqu'on examine une fausse membrane, on voit que sa couleur, blanche les premières heures, devient blanc grisâtre en vieillissant; dans les diphtéries graves, les fausses membranes sont souvent sanguinolentes ; leur résistance est le plus souvent assez grande, mais on voit cependant des fausses membranes friables ; un caractère important est que les fausses membranes agitées dans l'eau ne se désagrègent pas, ce qui les distingue des enduits pultacés.

Avant de décrire la structure de la fausse membrane, nous parlerons d'abord de la muqueuse sous-jacente ; c'est en effet par la muqueuse que débute la maladie, et c'est sur la muqueuse malade que vient se fixer le germe de la maladie. On remarque que souvent les fausses membranes débutent par les cryptes amygdaliennes ; dans ces cas on a au début l'apparence d'une folliculite simple. Partant du point de moindre résistance où le bacille a pu se fixer, la fausse membrane s'étend sur la muqueuse voisine, qui s'injecte, prend une teinte rouge et peut même devenir saignante comme cela se voit dans les diphtéries datant de quelques jours. En somme, il faut accepter cette donnée que le point initial d'une fausse membrane est un point de muqueuse malade. Si nous sommes aussi affirmatifs, c'est que nous nous appuyons et sur l'expérimentation et sur l'anatomie pathologique.

Lorsque, chez les animaux, on veut produire des fausses membranes, il faut d'abord léser la muqueuse; chez l'homme, lorsqu'on examine des organes recouverts de fausses membranes, à la zone qui limite la partie malade de la partie saine, on voit que la muqueuse est lésée par place, c'est par cette lésion comme par un cratère ' que sortent les globules blancs qui viennent constituer la fausse membrane ; les globules blancs recouvrent la muqueuse, la fibrine en se coagulant les emprisonne et le reticulum fibrineux, qui englobe dans ses mailles plusieurs couches de globules blancs, sépare la muqueuse des microbes. La toxine sécrétée amené une dilatation des vaisseaux sous-jacents et, des lymphatiques comme des vaisseaux sanguins dilatés, sortent leucocytes et globules rouges qui sinlilf rent au travers des cellules épithéliales ; ces cellules épithéliales prolifèrent elles-mêmes, plus tard elles disparaissent et on les retrouve plus ou moins altérées dans la fausse membrane.

Lorsqu'on étudie la muqueuse on trouve en allant de la partie saine a a partie malade :

(') Nous avons vu en étudiant l'anatomie pathologique de la diphtérie, avec M. Jean Bino l'f, .jj, l'ois ce phénomène sur des coupes de trachée ou de larynx d'entants morts de la diplitene, travail encore inédit que nous empruntons les données originales de cet article.

DIPHTERIE. 531

1" Epithélium sain ;

2° Epithélium persistant mais en voie de prolifération, dilatation des vaisseaux sous-jacents, infiltration de leucocytes et de globules rouges; * 3° Epithélium détruit, lésions précédentes encore plus accentuées et le tout recouvert par la fausse membrane dont voici la description au point le plus malade, c'est-à-dire au point où manque l'épithélium. — Tout contre la muqueuse on trouve des leucocytes mélangés à des cellules épithéliales ; mais le plus grand nombre de ces cellules prennent bien la matière colorante, leurs éléments se différencient bien au picro-carmin, ce sont des cellules vivantes ; il y a très peu de; micro-organismes dans cette couche lorsque la diphtérie est pure, il y a au contraire des cocci dans les liphtéries associées; toutes ces cellules sont logées dans des mailles de îbrine.

A la partie libre de la fausse membrane on trouve une couche plus ou -noins épaisse de microbes, bacilles diphtériques, streptocoques, staphylocoques, etc. Entre ces microbes et la couche des leucocytes, on voit une îone intermédiaire qui contient quelques microbes, surtout des cocci, peu ou pas de bacilles, mais surtout des cellules qui ne se colorent pas ou se colorent mal, des débris de noyaux entourés de vacuoles et le tout dans un ^éseau de fibrine à mailles larges, irrégulières. En sorte que dans toute fausse membrane on trouve :

1° Une zone de micro-organismes ;

2° Zones de cellules mortes ou mourantes, mailles incomplètes de fibrine ;

3° Zones de cellules vivantes mais malades, mailles bien formées de fibrine ;

4° Muqueuse privée de son epithélium.

Tout nous montre en réalité que la lésion locale de la diphtérie est constituée par des leucocytes qui, venus pour protéger l'organisme, sont enchâssés par la fibrine coagulée et restent en place pour constituer la fausse membrane. La fausse membrane où les leucocytes meurent est une véritable barrière que ne peuvent franchir les bacilles, mais ces bacilles sécrètent des poisons qui, eux, pénètrent dans le sang; il nous faut étudier maintenant les effets de la toxine. Disons auparavant que la simple présence des fausses membranes peut amener la mort par lésions mécaniques. On peut mourir de sténose laryngée avec un microbe peu toxique, de même on peut avoir une bronchite pseudo-membraneuse avec des microbes peu actifs; un enfant qui meurt de ces accidents peut ne pas présenter les lésions que nous allons décrire et les auteurs qui font l'anatomie pathologique de la diphtérie doivent toujours s'enquérir des causes de la mort, accidents toxiques généraux ou accidents mécaniques locaux, faute de quoi il devient impossible de s'entendre. Ajoutons que les diverses associations microbiennes modifient aussi les lésions; c'est ce qui explique, pour une part au moins, comment les anatomo-pathologistes peuvent avoir des résultats différents en étudiant les organes des diphtériques.

ISEVESTRE ET L MARTIN.]

Lorsque la toxine pénètre dans l'organisme, elle produit localement au point où elle pénètre des lésions de nécrose; cela se voit parfois au voile du palais chez les malades1; mais l'expérimentation est plus concluante. Lorsqu'on injecte sous la peau d'un cobaye une toxine trop faible pour le tuer, elle peut être assez active pour amener une nécrose au point d'inoculation. Lorsque la toxine pénètre, elle s'accompagne d'une dilatation locale des vaisseaux, cette lésion est constante chez l'animal et toujours on la rencontre sur les coupes; il y a en plus, mais seulement lorsque l'empoisonnement se généralise, une dilatation générale du système vasculaire que nous étudierons plus tard. Cette dilatation locale des vaisseaux fait qu'un grand nombre de leucocytes se trouvent en contact avec la toxine ; les uns restent pour constituer la fausse membrane, mais d'autres reviennent aux ganglions voisins, et, pour les auteurs, ces leucocytes sont malades.

Voici ce qui permet d'établir que les leucocytes sont malades : Tous les médecins savent que dans la diphtérie les ganglions sont rapidement engorgés. Charles Morel a montré que dans les ganglions très engorgés on trouve des streptocoques; mais il y a des ganglions engorgés sans streptocoques: l'expérimentation nous prouve en effet que l'injection sous-cutanée de bacilles de diphtérie amène de l'engorgement des ganglions voisins et que même l'injection de la toxine diphtérique sans microbe amène aussi cet engorgement. Du reste l'examen des ganglions engorgés nous montre que cet engorgement est dû à la dilatation des vaisseaux, mais surtout à la présence des leucocytes dont plusieurs prolifèrent tandis que d'autres sont morts comme le témoignent les débris nucléaires. Ces débris nucléaires existent en plus grande quantité encore dans la rate et cela au niveau des corpuscules de Malpighi2. En résumé, l'étude des leucocytes nous montre qu'il existe des altérations de ces cellules se traduisant et par un processus de division et par un processus de désintégration.

En pénétrant dans l'organisme, la toxine amène des lésions très variables. Du reste l'expérimentation nous a montré que, chez les animaux, la toxine a des organes où elle se fixe de préférence. C'est, pour le cobaye : les capsules surrénales qui sont rouges; le poumon qui est œdématié, congestionné par place; les plèvres, la pleurésie existant presque toujours. Pour le lapin, c'est le foie qui est surtout malade. Le système nerveux du chien et du lapin est particulièrement sensible.

Chez l'homme on trouve aussi cette diversité d'élection et, pour ne rien oublier, nous sommes obligés de passer en revue tous les appareils de l'économie.

Dans l'appareil respiratoire on note souvent de la broncho-pneumonie, pseudo-lobaire, quelquefois de la pleurésie. La broncho-pneumonie peut s'expliquer par suite de l'invasion des petites bronches par des micro-orga- , nismes. Les bacilles diphtériques, on le sait, se trouvent quelquefois très nombreux dans le poumon, mais ils sont toujours associés aux streptocoques

(') Ce fait explique qu'on rencontre encore assez souvent des paralysies du voile du palais ap sérum alors que les paralysies généralisées sont tris rares. (!) Beiasçon. Th. iloct., Paris, 189'. Otto. Barbaci.

ju aux pneumocoques1 ; souvent aussi les streptocoques sont sans bacilles liphtériques.

Etant donnée la fréquence des lésions pulmonaires, on est porté à chercher une explication, et, pour notre part, nous pensons que la toxine diphtérique iraène des congestions partielles du poumon qui favorisent les infections secondaires; l'expérience du moins nous permet cette hypothèse, car, chez es animaux qui meurent empoisonnés par la toxine diphtérique, on trouve pelquefois des lobes entiers congestionnés sans qu'il existe de microbes au joint de congestion.

Les pleurésies ne sont pas très fréquentes chez l'enfant, sauf dans les liphtéries associées où elles sont souvent hémorragiques et purulentes ; m trouve alors dans le liquide des streptocoques ou des staphylocoques.

Voyons les lésions du système circulatoire. Le cœur est souvent touché Mi on peut trouver de la myocardite2. Les vaisseaux sont dilatés, surtout es veines; il y a des dilatations dans tout le système veineux; mais en dus, dans certains organes (foie, poumons, reins) ces dilatations sont pariculièrement prononcées, elles amènent de véritables congestions. — Pour IM. E. Romberg, Bruntz et Pàssler3, la toxine exerce une influence fâcheuse ur la circulation en paralysant le centre bulbaire des nerfs vaso-moteurs, alenlit les battements cardiaques, les rend irréguliers et amène un abaisseîent de la pression sanguine.

Mais si le cœur est malade, si les vaisseaux sont dilatés, comme nous avons déjà dit, le sang est lui aussi très malade. Son aspect est modifié, il st couleur sépia, se coagule mal, poisse les mains et, au microscope, on oit qu'il y a augmentation des leucocytes4, et plus l'état du malade s'agrave, plus les leucocytes augmentent. Cette augmentation des leucocytes eut tenir d'abord à ce que les leucocytes augmentent sous l'influence de i toxine; mais aussi on peut, croyons-nous, tenir compte de la dilatation énérale du système vasculaire; on sait que les leucocytes restent fixés à la aroi des fins vaisseaux, ces leucocytes doivent devenir libres et rentrer ans la circulation lorsque ces vaisseaux se dilatent. Pour Engel5, dans les is graves, on rencontre dans le sang de grosses cellules ayant un gros oyau lobé et dans le protoplasma des granulations neutrophiles ; il rappro- îe ces cellules des myélocythes. Toutes les fois qu'il en existe plus de 2 ou pour 100 globules blancs, le pronostic est grave.

Le système nerveux peut présenter les lésions les plus variées. Nous npruntons un rapide résumé au mémoire de MM. Courmont, Doyon et iviot0. On a décrit, chez les individus ayant été atteints de paralysie, des térations limitées aux cornes antérieures médullaires (Œrtel), ou aux ranes antérieures (Déierine et Gaucher), ou généralisées à presque tout le

■ (') ."ions avons noté très fréquemment comme microbe associé, dans la bronchite pseudo-membra- "se, le Friedlander.

(') Mollaiid et Regakd. Soc. biol., janvier 1896. j {') Berlin. Idiii. Woch., 1895-1896.

Ci Binault. Thèse de Paru, 1883, et Gaiibiciiewski. Annales de l'Institut Pasteur, 1894. ("JEscel. Berliner klinische Wochemch., n» 28, 18915.

(') Lésions nerveuses expérimentales, engendrées par la toxine diphtérique. Archives de physiologie, fil 1896.

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système nerveux: nerfs, racines, cordons de Goll, cornes antérieures (Prend Pernice et Scagliosi n'ont trouvé des lésions que dans le cerveau, les nerfs paraissant intacts. Hochham n'a rencontré aucune lésion centrale ou péri. phérique du système nerveux; seuls les muscles étaient atteints. Presque tous les observateurs incriminent des névrites périphériques. Enfin Marie signale des altérations de la colonne de Clarke qu'aucun symptôme n'avait indiquées pendant la vie. L'expérimentation n'a pas donné de résultats plus précis avec de la toxine diphtérique. Babinski trouve intacts les nerls de deux lapins. Stcherbach, au contraire, décrit des névrites dans des m analogues. Henriquez et Hallion réalisent une myélite très étendue chez Iroii chiens.

Courmont, Doyon et Paviot concluent de leurs expériences :

1° Que les seules lésions nerveuses sont périphériques ;

2° Que les névrites observées s'accompagnent de paralysies et d'atrophie musculaire ;

5° Que l'action de la toxine diphtérique sur les élément.; nerveux m musculaires de la grenouille parait exiger pour se produire la température des animaux à sang chaud.

Tous les auteurs admettent que le poison diphtérique amène des lésions du rein. Pour Œrtel', on trouverait une néphrite en foyer associée à des hémorragies ou à de la glomérulite. Brault et Morel* ont aussi décrit des lésions des tubes contournés, l'extrémité libre de leurs cellules épithélialeses! abrasée, la lumière du tube est considérablement élargie. Lorsqu'il existedei microbes, c'est que l'on se trouve en présence de diphtérie avec association,

Du côté du tube digestif, on trouve en plus des lésions de l'amygdale, dans l'intestin, du gonflement des plaques de Peycr sans ulcérations; dans lis cas toxiques, l'intestin est quelquefois rouge, très injecté. Le foie toujours malade présente, pour M. Œrtel, des hémorragies capillaires siégeant sous la capsule et plus rarement dans le tissu conjonctif profond ; mais le plus souvent il existe surtout une dilatation considérable des capillaires, le tissa conjonctif périlobulaire est aussi atteint, il est semé de petites cellules em- • bryonnaires, entin dans la cellule hépatique on trouve aussi des lésions île dégénérescence. La rate, le plus souvent augmentée de volume, présente des lésions au niveau des glomérules de Malpighi qui sont hypertrophiés ri dans lesquels on trouve des débris de noyaux et des cellules très tassées. % Autour du corpuscule il existe de la congestion et par place les pigments du d sang viennent former des amas chromatiques.

Lésions dues aux associations. — Plusieurs fois dans le cours c l'étude de l'anatomie pathologique nous avons dû spécifier que, dans les associations du bacille de la diphtérie avec d'autres microbes, les lésions étaien différentes. L'anatomie pathologique donne donc raison à ceux qui vculen étudier séparément la diphtérie pure et la diphtérie avec associations; nous allons voir comment les streptocoques et les staphylocoques modifient les sions de la diphtérie et les aggravent. Et d'abord, au niveau de la fausse

(') Œiitll. Die Pathogenesc der epiâemischer Diphtérie, Leipzig, 1887. (*) Cmuiles SIorli. Th. duel., Paris, 1891.

membrane, il n'y a plus seulement une couche superficielle de microbes : clans les diphtéries associées on voit les cocci pénétrer profondément entre les cel 1 Iules de la fausse membrane et même dans la muqueuse; c'est alors surtout qu'on a les fausses membranes pultacées, nauséabondes, gangreneuses. Ilans les diphtéries associées, la tuméfaction ganglionnaire est plus accenlnée et la suppuration succède souvent à cet engorgement; en plus, l'inflammation ne porte pas seulement sur le ganglion, mais envahit aussi le tissu périganglionnaire.

Comme nous l'avons vu, ce sont les associations qui font la gravité des lésions broncho-pulmonaires et le streptocoque donne ordinairement la forme pscudo-lobaire, tandis qu'on voit souvent des infiltrations purulentes dans le cas de prédominance des staphylocoques. Ce sont les associations ; qui amènent les épanchements dans les séreuses : plèvres, péricarde et les inflammations de l'endocarde et des séreuses articulaires. Ce sont les microbes associés qui compliquent souvent les néphrites diphtériques. Examinons le sang des diphtéritiques graves et nous y trouverons souvent le streptocoque ou le staphylocoque ; il y a généralisation du microbe associé.

Nous verrons du reste que ces formes graves ont des caractères spéciaux; la bactériologie nous a montré que leur gravité dépend de l'association de plusieurs microbes. On ne peut dire cependant que toute diphtérie associée s'accompagne toujours de ce caractère de malignité. Mais, si tout n'est pas clair et évident dans l'histoire des associations microbiennes, s'ensuit-il qu'il faille nier l'importance des associations, nous ne le croyons pas, ce serait vouloir nier u 1 fait général par suite des exceptions qui restent à expliquer et à étudier.

SYMPTOMATOLOGIE

La diphtérie se manifeste sous des formes si diverses qu'il est véritablement impossible de les comprendre toutes dans un seul tableau symptomatique, et, sous peine de se heurter à des écueils qui rendent la description confuse ou la laissent incomplète, il faut de toute nécessité distinguer un certain nombre de types, répondant aux cas les plus communs et les mieux caractérisés. La délimitation et la constitution de ces formes typiques n'est d'ailleurs pas chose facile, en raison même de la complexité des symptômes, qui varient singulièrement suivant que la maladie débute par tel ou tel organe et suivant aussi que l'intoxication est plus ou moins profonde.

La plupart des auteurs, à l'exemple de Trousseau, décrivent des formes bénignes, quelquefois très légères et frustes, et des formes infectieuses et malignes, ces dernières pouvant être foudroyantes ou insidieuses ; d'autres, comme Peter, emploient pour celles-ci la désignation de toxiques et d'hypertoxiques ; d'autres enfin (Henoch, Picot et d'Espine) distinguent simplement les cas en bénins, moyens et graves. C'est une façon commode d'esquiver la difficulté, mais dont nous ne pouvons plus nous contenter aujourd'hui. La

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bactériologie a, en effet, apporté dans l'étude de la diphtérie des modifications profondes qui, loin de bouleverser la clinique, comme l'ont prétendu certains auteurs, viennent au contraire l'éclairer d'un jour nouveau et aident à comprendre le mécanisme et l'évolution des symptômes. En utilisant ces données et sans négliger d'ailleurs les résultats si précieux de l'observation clinique, nous devons chercher à serrer la question de plus près et à établir une classification rationnelle et répondant aussi exactement que possible à la réalité des faits.