FORMES CLINIQUES

A l'exemple de Grancher et de Barbier1, nous admettrons dans la diphtérie deux classes nettement séparées, suivant qu'elle est pure ou associée, ou encore, comme on l'a dit, mono-microbienne ou poly-microbienne. La diphtérie pure peut être complète, c'est-à-dire caractérisée à la fois par des symptômes locaux et en particulier par les fausses membranes, et, en outre, par des phénomènes généraux résultant de l'action des toxines élaborées par le bacille : c'est la forme toxique ; d'autre part, si l'intoxication est réduite au minimum ou ne se traduit que par des symptômes insignifiants, la maladie est dite bénigne; pour ces cas, nous prêterons la dénomination de forme locale, pour des raisons que nous développerons plus loin. La diphtérie locale peut d'ailleurs être très légère, atténuée ou fruste.

Le groupe des diphtéries associées est encore aujourd'hui assez mal déterminé et peut être sujet à révision; pourtant il est possible d'y reconnaitre une forme spéciale, ayant une individualité clinique propre : c'est celle qui résulte de l'association du streptocoque avec le bacille de Lccl'fler ; on l'a désignée sous le nom de diphtérie streptococciquc ou bacillo-streptococcique; nous préférons la dénomination plus concise de Strepto-diphtérie. Elle détermine presque toujours des phénomènes d'inlection qui peuvent affecter une marche aiguë ou lente et justifient la qualification ^infectieuse qui lui a été donnée; mais cependant ces phénomènes peuvent manquer et nous pensons que l'on doit admettre une strepto-diphtérie localisée. L'association avec le staphylocoque ou Staphylo-diplitérie est moins bien connue, mais doit au moins être mentionnée.

Enfin, à côté des associations précédentes qui réalisent presque toujours me forme d'une gravité particulière, il en est une autre qui, elle, semble plutôt atténuer la maladie; c'est l'association avec le coccus Brisou, ou Cocco-diphtérie. Nous la distrairons du groupe des diphtéries associées pour la faire rentrer, au point de vue clinique, dans les formes locales de la diphtérie pure.

En terminant cette classification des formes cliniques de la diphtérie, nous devons faire remarquer que ces formes constituent des types nécessaires pour les besoins de la description, mais que, entre ces types, il existe de

(') Arcli. de méd. expêr.. 1801.

lombreuses formes intermédiaires qui participent plus ou moins de l'un ou e l'autre.

Nous commencerons l'étude de la symptomatologie par la description es formes cliniques, puis nous reviendrons sur certains symptômes qui îéritent une analyse plus détaillée ; nous terminerons par l'étude des locasations diverses de la diphtérie (angine, croup, diphtérie nasale, etc.).

Formes simples, locales, de la diphtérie pure. — Le début est variable t peut se faire brusquement ou d'une façon insidieuse. Dans certains cas, ïlativement rares, la maladie éclate tout d'un coup, en pleine santé, par es phénomènes immédiatement inquiétants. Une céphalalgie plus ou moins itense, des vomissements, une sensation profonde de malaise, un frisson éritable ou plutôt de petits frissons répétés, puis très rapidement un accès e fièvre avec élévation notable de la température et accélération du pouls, uelquefois des convulsions chez les jeunes enfants : tels sont alors les preîiers symptômes, qui dénotent évidemment une affection aiguë, mais ans lesquels rien cependant n'attire encore l'attention du côté de la gorge; est rare en effet que les malades accusent une douleur ou un peu de êne pour avaler. Néanmoins, si l'on examine la région, comme on doit ; faire systématiquement pour tout enfant dont le diagnostic est indécis, n trouve souvent sur l'un des côtés du cou un ganglion plus développé u'à l'état normal et légèrement douloureux à la pression, et, si l'on fait uvrir la bouche, on constate une rougeur générale du pharynx, ordinairelent plus marquée sur l'une des amygdales, qui est en même temps un peu méfiée.

L'examen le plus attentif ne fait rien découvrir d'autre, et c'est seulement a bout de quelques heures, ou même le lendemain, que l'on peut voir sur ;tte amygdale un petit dépôt légèrement opalin, mais encore un peu transirent et qui semble formé par du mucus épaissi ; ce fragment s'enlève assez ien, mais un nouveau dépôt ne tarde pas à se reproduire au même point, et itte fois il est plus consistant, plus compact en quelque sorte et donne ors l'apparence de blanc d'œui à demi coagulé ; il est aussi plus adhérent à i muqueuse. Assez rapidement, d'ailleurs, ce dépôt se concrète et arrive à instituer une fausse membrane véritable, offrant les caractères que nous mdierons d'une façon plus précise en faisant la description spéciale de l'anine diphtérique.

D'autres fois, avec des phénomènes généraux également intenses, on Mstate sur l'amygdale plusieurs petits dépôts d'un blanc pur, disséminés çà t là, et rappelant par leur apparence les caractères de l'angine herpétique.

Ailleurs enfin, les fausses membranes se rencontrent primitivement ir d'autres points de la gorge, sur les piliers postérieurs ou le fond du liarynx.

La diphtérie à début franchement aigu est loin de constituer la forme la lus fréquente, mais elle n'est cependant pas aussi exceptionnelle qu'on a dit : c'est un fait qu'il ne faut pas perdre de vue sous peine de s'exposer des erreurs de diagnostic qui, en faisant perdre un temps précieux, pourlient être très préjudiciables au malade.

ISEVESTRE ET L. MARTINI

Le plus généralement cependant, le début est insidieux : un enfant, jus. qu'alors bien portant, parait fatigué, triste, sans entrain; il se plaint de courbature, de mal de tête, de quelques douleurs vagues; il mange moins bien que d'habitude; son sommeil est agité, entrecoupé de rêvasseries ou Je soubresauts; pourtant les phénomènes sont souvent assez peu inarqués pour que les parents ne s'en inquiètent pas, et c'est seulement au bout de quelques jours qu'ils se décident à demander le médecin; celui-ci se trouve même alors assez embarrassé pour formuler une opinion précise, el trop souvent, à la suite d'un examen sommaire, il se contente de poser vaguement le diagnostic d'embarras gastrique, ou de troubles de croissanee, et de prescrire un purgatif. Cependant, les jours suivants, l'état ne s'améliore pas; la fièvre monte, sans être encore bien vive; l'enfant parait plus l'aligné, pâlit rapidement et semble vraiment malade; souvent alors il commence à accuser une certaine gêne de la déglutition et une douleur dans le cou, dont les mouvements sont pénibles. L'examen de la gorge, qui s'impose alors, révèle l'existence de fausses membranes discrètes ou déjà plus ou moins confluentes.

Dans les cas qui précèdent, c'est dans le pharynx que s'est produit primitivement le foyer de culture du bacille, et l'angine a été la première manifestation de la diphtérie, mais il n'en est pas toujours ainsi, et d'autres lois le pharynx n'est pris que d'une façon secondaire : tantôt c'est le larynx qui est le siège de la colonisation primitive, donnant lieu au croup d'emblée; tantôt c'est dans les fosses nasales que végétait lentement, sourdement le bacille, jusqu'au moment où de ce point la maladie se propage au pharynx. Cette forme, déjà signalée avec insistance par Bretonneau, al fort importante à connaître, et nous aurons occasion d'y revenir plus loin. Plus rarement enfin, la première étape est marquée par une diphtérie cutanée.

En tout cas, une fois constituée, la diphtérie se caractérise à la fois par des symptômes locaux et des phénomènes généraux. Les symptômes locaux varient naturellement suivant le siège primitif de la maladie, et nous devons ici nous borner à les signaler, réservant leur étude complète pour le moment où nous examinerons les diverses localisations de la diphtérie- Il est cependant un point que nous devons indiquer dès maintenant, c'est la facilité avec laquelle le processus se propage aux parties voisines, envahissant successivement les diverses parties du pharynx, puis le larynx, ou les fosses nasales, plus rarement la bouche, d'autres fois la surface cutanée, lorsque celle-ci se trouve accidentellement dépouillée desonepithélium.

11 faut d'ailleurs bien se garder de croire que cette propagation de proche en proche, ou même à distance, constitue un signe d'intoxication : on sait en effet que le bacille de Lœffler ne pénètre pas dans le sang, et ce n'est pas par cette voie que se fait la généralisation : celle-ci résulte simplement du transport du bacille d'un point à un autre, soit directement parles mucosités de la gorge, soit par les doigts du petit malade. La diphtérie peut se manifester par des foyers multiples, sans cesser d'être locale.

Les ganglions lymphatiques correspondant aux foyers morbides sont géné- 1 ■•; ralement augmentés de volume et souvent un peu douloureux à la pression ; «i mais, dans les formes locales, la tuméfaction est ordinairement peu pronon- <i eée; en tout cas, les ganglions restent isolés les uns des autres, roulent sous ml le doigt et ne sont pas englobés dans une gangue de péri-adénite, ainsi que 1:1 nous le verrons plus loin pour d'autres formes.

La fièvre est généralement modérée, la température oscillant entre 38 et 39 degrés pendant plusieurs jours, puis baissant progressivement lorsque i la maladie marche vers la guérison. Dans certains cas même, qui ne sont pas très rares, l'élévation de la température ne se maintient guère au delà d'un ou deux jours, alors même que la maladie suit son cours, et, si l'exploration thermique a lieu seulement après cette période, on peut croire que la diphtérie a évolué sans fièvre; si l'on tient compte de ce fait, on reconnaîtra que l'apyrexie complète est véritablement rare dans la diphtérie.

Le pouls se maintient pendant ce temps de 100 à 120 pulsations et peut même atteindre 140 à 150 pulsations chez les jeunes enfants; il reste encore assez fréquent, après que la température a baissé ; le retour au chiffre normal est toujours un signe de bon augure. Un autre signe très important pour le pronostic est tiré des autres caractères du pouls qui, dans les formes bénignes, reste généralement fort, plein et régulier.

L'albuminurie peut être observée dans la diphtérie bénigne ; cependant elle n'est pas très commune, et, en tout cas, resle légère et ne tarde guère à disparaître ; elle se montre ordinairement dans les premiers jours de la maladie et se prolonge rarement au delà de quelques jours ; quelquefois cependant, après avoir disparu, elle se montre de nouveau pendant deux ou trois jours.

Dans les formes simples, la diphtérie peut guérir spontanément : le fait est rare assurément, mais ne peut être contesté, et il importe d'en tenir compte lorsqu'il s'agit de juger la valeur d'une médication. Plus fréquemment, la guérison survient à la suite d'un traitement convenablement appliqué ; on voit alors les fausses membranes se détacher sous forme de plaques plus ou moins larges, ou se désagréger en détritus qui sont éliminés peu à peu. Quelquefois la guérison est complète ; d'autres fois les fausses membranes se - reproduisent, mais plus limitées et plus ténues; en tout cas, au bout de quelques jours, elles tombent définitivement et le malade guérit, en conservant seulement un peu de faiblesse pendant quelque temps encore. Cependant, même dans ces formes, on peut observer, au bout de quelques jours ou bien à une époque plus ou moins tardive, un certain degré de paralysie du voile du palais ou même des phénomènes de paralysie plus grave, ressortissant en tout cas à ce que l'on connaît sous le nom de paralysie diphtérique. Ce fait suffit à montrer que, même dans les formes les plus bénignes en apparence, il peut y avoir déjà un certain degré d'intoxication.

Il faut, bien savoir d'ailleurs que le terme de bénignité, appliqué souvent aux formes locales de la diphtérie, n'a pas une valeur absolue. En effet, nous avons déjà signalé plus haut la facilité avec laquelle la diphtérie se pro-

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page du pharynx aux parties voisines et spécialement au larynx; il peut en résulter une obstruction laryngée avec toutes les conséquences de celle obstruction et, de plus, la dissémination des fausses membranes, tout en n'étant pas par elle-même un signe de gravité particulière ni surtout un signe d'empoisonnement, n'en constitue pas moins une circonstance fâcheuse : car il est bien évident que l'intoxication aura d'autant plus de chances de se produire que les foyers de culture seront plus nombreux, En outre, et c'est un point qu'il ne faut pas perdre de vue, la diphtérie, même la plus circonscrite, la plus bénigne en apparence, peut d'unmoment à Vautre changer complètement de caractère et revêtir les allum des formes toxiques.

Pour toutes ces raisons, nous avons préféré substituer, au terme de diphtérie bénigne, la dénomination de diphtérie locale, en faisant remarquer que ce mot s'applique spécialement aux formes dans lesquelles les phénomènes d'intoxication font défaut ou sont réduits au minimum.

Diphtéries frustes. — Trousseau avait déjà attiré l'attention sur certaines angines observées dans un foyer d'épidémie diphtérique et qui, caractérisées simplement par une rougeur de la gorge sans fausses membranes, paraissaient cependant bien de nature diphtérique et pouvaient, comme les formes communes, propager la maladie par contagion. A ce caractère tiré de l'éliologie, nous pouvons maintenant en ajouter un autre, qui nous est fourni par l'examen bactériologique.

Il existe en effet des formes légères, atténuées, dans lesquelles l'examen révèle l'existence du bacille de Lœffler virulent et qui cependant paraissent se traduire simplement par une rougeur de la gorge : on les a désignées sous le nom de diphtéries catarrhales ou encore de diphtéries bactériologiques. Elles peuvent passer inaperçues, ce qui leur a valu aussi la désignation de diphtéries latentes ou larvées. Elles ne déterminent, en effet, le plus souvent, que des symptômes insignifiants et guérissent dans l'espace de quelques jours ; elles peuvent cependant se transformer en angines pseudo-membraneuses, ce qui ne surprendra pas, si l'on veut bien se rappeler que, le plus ordinairement, l'angine diphtérique vraie se caractérise uniquemenl pendant quelques heures au moins par une rougeur de la gorge ; il peut aussi arriver que tout d'un coup, ces angines d'apparence si légère, si insignifiante, affectent les allures d'une diphtérie grave. Aussi ne sauraiton surveiller de trop près tous les cas, si légers qu'ils soient en apparence, dans lesquels V examen bactériologique a révélé l'existence du bacille de Lœffler.

Enfin il faut bien savoir que si, dans quelques cas certainement rares, la diphtérie se révèle simplement par une rougeur plus ou moins marquée de la gorge, il en est d'autres plus nombreux auxquels la qualification de diphtérie catarrhale est appliquée à tort ; en effet, les fausses membranes peuvent exister, mais passent inaperçues, parce qu'elles sont dissimulées soit dans les fosses nasales, soit à la face postérieure des amygdales ou à la base de la langue, soit encore dans le larynx (croup d'emblée).

Pour toutes ces raisons, le groupe des diphtéries catarrhales nous parait

mériter une révision, et, sans nier leur existence, nous croyons qu'elles sont relativement rares.

Formes toxiques de la diphtérie pure. — La diphtérie toxique présente une physionomie spéciale, mais peut cependant affecter des allures très diverses suivant certaines circonstances qui tiennent à la lois au degré de l'intoxication et à la résistance de l'organisme.

Le début de la maladie est variable : souvent il ne diffère en rien de celui d'une diphtérie locale, d'apparence bénigne; tout se bornait depuis quelques jours à des fausses membranes minces, peu étendues, quelquefois même en voie de disparition progressive ; ou bien encore ces fausses membranes avaient complètement disparu dans la gorge, et c'est tout au plus si un examen attentif révélait encore un peu d'enchifrènement et d'obstruction des narines. En fait la guérison paraissait assurée, lorsque plus ou moins rapidement la situation se modifie ; tantôt, dans l'espace d'un ou deux jours, tantôt même brusquement, la fièvre reparait, et le malade tombe dans un état de prostration plus ou moins grande; souvent aussi, mais non toujours, les fausses membranes deviennent plus épaisses, plus sanieuses, plus étendues, elles se reproduisent rapidement, en même temps que les ganglions se tuméfient d'une façon plus ou moins notable.

D'autres fois, c'est dès le début que se manifestent ces phénomènes et d'emblée le malade parait gravement atteint ; la fièvre ne baisse pas et même s'élève progressivement ; le thermomètre atteint ou dépasse 59 ou 40 degrés, et le pouls devient accéléré, petit, presque insensible.

A ce moment, la diphtérie toxique se manifeste à la fois par des symptômes locaux et par des phénomènes généraux graves. Localement, on constate en général que les fausses membranes sont étendues à la plus grande partie du pharynx ; cependant il ne faut pas oublier que parfois elles sont très réduites et il serait très imprudent de baser le pronostic de la diphtérie sur l'importance des fausses membranes que l'on voit ; il arrive souvent en effet que, en dehors de celles-ci, il en existe d'autres inaccessibles à la vue. soit dans les fosses nasales, soit à la partie postérieure des amygdales, soit à la base de la langue et souvent c'est dans ces foyers de cultures microbiennes ignorés et par conséquent respectés par les lavages, que se lont la production des toxines et leur absorption.

Les fausses membranes dans la diphtérie toxique sont aussi en général plus épaisses, avec une teinte plus sale, grise ou même noirâtre, quelquefois fétides.

Les ganglions sont engorgés, mais cependant ils sont en général distincts les uns des autres; ils forment quelquefois une masse assez volumineuse, mais on n'observe pas ces énormes tuméfactions ganglionnaires qui sont au contraire la caractéristique des formes graves de la diphtérie associée au streptocoque.

Mais ce qui, bien plus que les apparences locales, caractérise les formes toxiques, c'est l'ensemble des phénomènes généraux. Le petit malade tombe rapidement dans un état de prostration plus ou moins marquée; il semble

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anéanti, ne s'intéresse plus à rien, même à ses jeux préférés; les traits sont tirés,* sans expression, les yeux cernés et ternes; le teint est pâle, plombé et, sur cette pâleur générale, d'un blanc livide, on voit souvent se détacher soit sur les lèvres, soit sur les joues, des taches violacées, quelquefois comme ecchymotiques, sans qu'il y ait cependant de phénomènes d'asphvxic laryngée. L'intelligence est ordinairement conservée, mais il y a de l'agitation, de l'insomnie et une sorte d'anxiété particulière qui se caractérise par des mouvements incessants, alternant avec des phases d'abattement extrême.

L'appétit est complètement perdu, et c'est à grand'peine que l'on parvient à faire prendre un peu de lait. Les digestions sont d'ailleurs très pénibles; la diarrhée n'est pas rare et, ce qui est plus fréquent peut-être dans les formes graves, ce sont les vomissements, parfois incessants et survenant à la moindre ingestion de liquide ou même spontanément.

L'albuminurie est fréquente et souvent intense. La température est ordinairement élevée; le pouls est fréquent, petit, dépressible, assez souvent inégal et irrégulier. A une période plus avancée, il devient souvent ralenti ; généralement alors on constate un refroidissement des extrémités, pouvant d'ailleurs coïncider avec une température centrale élevée, d'autres fois s'accompagnant d'une hypothermie véritable.

Arrivée à ce point, la diphtérie se termine généralement par la mort, qui survient dans l'espace de quelques jours, quelquefois même en 24 ou 48 heures ; les malades s'affaiblissent de plus en plus et succombent dans une sorte de coma ou plutôt d'affaissement, quelquefois à la suite de convulsions. Dans quelques cas cependant, ils résistent et, après avoir passé par des alternatives d'amélioration et d'aggravation, ils se remontent progressivement; les vomissements cessent ; le pouls, qui était parfois resté imperceptible pendant plusieurs jours, reprend une certaine force et l'espoir renaît ; tout n'est pas fini pourtant, car trop souvent alors, vers le dixième ou douzième jour, au moment où les phénomènes graves semblent conjurés, l'enfant succombe brusquement dans une syncope. Dans d'autres cas cependant, la guérison peut survenir, mais le petit malade reste pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois dans un état de faiblesse extrême, qui souvent aussi se complique d'une paralysie diphtérique.

Il faut ajouter d'ailleurs, ainsi que nous l'avons déjà dit plus haut, que si nous avons dû, pour la facilité de la description, séparer nettement et d'une façon quelque peu schématique les formes toxiques des formes locales, cela ne veut pas dire qu'il ne puisse exister des formes intermédiaires, dans lesquelles les symptômes toxiques peuvent être observés, mais à un degré plus ou moins atténué.

Strepto-diphtérie. — La diphtérie streptococcique peut se développer secondairement dans le cours d'une diphtérie pure : on voit alors la maladie, qui suivait son cours régulier et parfois même touchait à la guérison, prendre tout d'un coup une allure grave et présenter une physionomie nouvelle très inquiétante. D'autres fois, c'est une angine à streptocoques, membraneuse ou non, qui se diphterise : tel est en particulier le cas pour la

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diphtérie scarlatineuse. Ailleurs enfin, le bacille et le streptocoque se développent en même temps et constituent d'emblée une forme spéciale, d'une gravité particulière. Il n'y a pas là, en effet, simplement juxtaposition ou addition des symptômes de l'une et l'autre infection; c'est une véritable association, qui semble déterminer pour chacun des microbes une exaltation de la virulence et de laquelle résulte une maladie à part, qui n'est, à propre- ., nient parler, ni la diphtérie, ni la streptococcie, mais plutôt la combinaison des deux infections.

La diphtérie streptococcique peut d'ailleurs affecter des formes diverses, que nous rapporterons à trois principales : 1° forme infectieuse aiguë et suraiguë; 2° forme infectieuse lente; 5° forme localisée.

Strepto-diphtérie infectieuse aiguë et suraiguë. — C'est à cette forme que se rattachent, en grande partie, les angines malignes des anciens auteurs, les angines toxiques et hypertoxiques des modernes pour lesquels n'existait pas encore la distinction entre la diphtérie pure et la diphtérie associée, enfin les diphtéries septiques de quelques autres.

Le début est ordinairement brusque, marqué par un frisson violent ou des frissons répétés, une céphalalgie intense, des vomissements fréquents, un sentiment de grand malaise et une prostration, qui révèlent d'emblée une maladie grave. La température monte rapidement ou même d'emblée aux environs de 40°; le pouls est fréquent, mais, presque dès le début, petit et misérable.

La gorge est de bonne heure le siège d'une douleur intense, surtout dans les mouvements de déglutition: celle-ci est d'ailleurs rendue difficile non seulement par la douleur, mais encore par la tuméfaction des amygdales et de tout le pharynx; très rapidement, en effet, les parties molles de la gorge se tuméfient, se boursouflent et se recouvrent de fausses membranes épaisses, tomenteuses, mollasses et formant bientôt une sorte de magma putrilagineux; elles sont grisâtres ou plus ou moins colorées en brun sale. La bouche laisse écouler une sanie ichoreuse et souvent l'haleine exhale une odeur fétide qui, même à distance, révèle la forme infectieuse de la diphtérie. Quelquefois cependant, dans cette forme, les fausses membranes sont peu étendues, et ne diffèrent guère, par leurs apparences, de celles de la diphtérie pure.

La gène de la respiration, résultant des lésions de la gorge, est encore exagérée par l'obstruction des narines : les fosses nasales sont, en effet, à peu près toujours envahies dans cette forme et donnent un jetage abondant; les mucosités roussâtres, qui s'écoulent par l'orifice des narines, s'y dessèchent en formant des croûtes noirâtres, entre lesquelles on voit sourdre continuellement une sérosité plus ou moins trouble, souvent mélangée de sang; le pourtour des narines et la lèvre supérieure, constamment mouillés par ce liquide, rougissent et ne tardent pas à s'excorier ; des lésions analogues se voient au voisinage des conduits lacrymaux; les paupières sont rouges, boursouflées et œdémateuses; souvent même les régions voisines, le nez et les joues sont le siège d'une rougeur érysipélateuse et d'une tuméfaction plus ou moins notable.

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Dans son ensemble d'ailleurs, la face est pâle et bouffie ; la peau semble tendue, luisante, et sur cette pâleur générale d'apparence cireuse se détachent des plaques rosées, d'autres fois d'un rouge livide ou violacé surtout marquées au voisinage des orifices des narines ou des points lacrymaux. Cette tuméfaction se prolonge par en bas sur le cou qui est le siège d'une infiltration diffuse considérable englobant tous les tissus et produisant l'apparence à laquelle on a donné le nom de cou proconsulaire. Dans celte gangue la palpation permet de retrouver les ganglions : ils sont considérablement tuméfiés et ne peuvent être séparés des tissus voisins avec lesquels ils se confondent.

Les urines contiennent presque toujours de l'albumine, souvent même en proportion considérable. Les fonctions digestives sont profondément troublées : l'anorexie est absolue, et d'ailleurs la gêne de la déglutition est ordinairement si marquée que l'ingestion des liquides eux-mêmes est presque impossible; fréquemment il y a une diarrhée fétide.

Le larynx se prend quelquefois, mais, plus souvent peut-être, c'est sur la peau que se produisent ces localisations secondaires, particulièrement sur des parties atteintes d'impétigo que l'enfant vient excorier et ensemencer avec ses doigts chargés du jetage nasal; là aussi se produisent des hémorragies et celles-ci peuvent également se manifester dans la peau elle-même sous forme de pétéchies plus ou moins nombreuses. D'autres fois ce sont des plaques putrilagineuses ou d'apparence gangreneuse que l'on observe.

Le malade est dans un état d'abattement extrême, alternant parfois avec des crises d'agitation; le plus souvent il reste dans une prostration profonde, conservant cependant son intelligence et une conscience suffisante pour assister aux progrès de l'empoisonnement, mais il ne tarde pas à tomber dans le collapsus, en présentant un refroidissement des extrémités, puis de tout le corps; le pouls, qui était au début fréquent et petit, est devenu liliforme et même complètement imperceptible ; les pulsations du cœur sont ralenties et irrégulières. Enfin, la mort arrive soit par un affaiblissement progressif, soit brusquement clans une syncope; quelquefois, surtout chez les adultes, elle a été précédée de délire. La maladie dans son ensemble a, du reste, évolué très rapidement et n'a duré que 2 ou 5 jours, souvent 24 heures ou même moins encore.

Strepto-diphtérie infectieuse à marche lente. — Cette expression ne doit pas être prise dans son sens littéral; car il ne s'agit là que d'une lenteur relative, comparativement à la forme précédente qui est véritablement foudroyante. Les symptômes du début ne diffèrent guère dans les deux cas : l'invasion peut être soudaine et rapidement le thermomètre monte à un degré élevé ; d'emblée aussi la gorge présente des caractères inquiétants, en même temps que paraissent le jetage nasal et l'engorgemenl ganglionnaire spécial. Pourtant, si les phénomènes sont au fond les mêmes, ils sont ordinairement moins accentués et surtout semblent évoluer moin> rapidement.

L'état général est cependant mauvais : l'abattement est très marque, la

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face est pâle, le pouls misérable et en somme, on retrouve, bien que sous une forme atténuée et traînante, les symptômes d'une infection profonde de l'organisme.

Dans certains cas, soit spontanément, soit surtout par le fait d'un traitement convenable énergiquement appliqué, les fausses membranes de la gorge se dissocient, se reproduisent moins rapidement et peuvent même finir par disparaître, mais alors le larynx peut être envahi à son tour et rapidement apparaissent les symptômes du croup et d'un croup particulièrement grave : c'est dans ces cas que l'on voit surtout survenir des complications pulmonaires; c'est dans ces cas aussi qu'on observe un jetage canulaire purulent et souvent une suppuration de la plaie ou du tissu cellulaire péritrachéal.

Lorsque le larynx a été épargné, le malade n'en reste pas moins dans un état très précaire; il ne se remet que lentement, conservant une pâleur spéciale et un affaiblissement très marqué. S'il résiste encore, il est exposé à présenter plus tard des phénomènes d'ordre varié, dont les uns relèvent de l'intoxication diphtérique (paralysies, troubles cardiaques, etc.), dont les autres sont l'expression de l'infection streptococcique : parmi ces derniers, nous signalerons surtout les éruptions et les suppurations dans les ganglions ou les articulations. Nous y reviendrons plus loin.

Strepto-diphtérie localisée. — L'association du streptocoque avec le . bacille de Lœffler ne détermine pas toujours des phénomènes infectieux comparablesà ceux que nous venons de décrire, et dans certains cas, relativement rares, la maladie se caractérise uniquement par des phénomènes locaux assez analogues à ceux qu'on observe dans les formes simples de la diphtérie pure. En général cependant, il y a quelques différences, qui peuvent même permettre de soupçonner l'existence de cette variété.

Les fausses membranes sont plus molles, plus fongueuses, plus sales et cependant souvent plus adhérentes à la muqueuse ; lorsqu'elles se détachent, il reste souvent sur cette muqueuse une légère couche grisâtre. Elles persistent aussi plus longtemps, et semblent s'éterniser. Lorsque, enlin, la gorge est complètement détergée, on remarque assez souvent que les amygdales et quelquefois même les piliers du voile palatin ont été légèrement entamés, comme par un travail de sphacèle superficiel.

Les ganglions sont généralement le siège d'une tuméfaction assez notable, plus marquée que dans les diphtéries pures ; ils peuvent aussi être atteints le suppuration.

Enfin, même lorsqu'elle est pendant plusieurs jours restée localisée, la strepto-diphtérie peut plus tard se généraliser ou amener des phénomènes d'infection plus ou moins graves : cette éventualité peut se produire spontanément, mais elle peut succéder aussi à des examens ou des manœuvres qui ont déterminé des excoriations de la muqueuse. Aussi, pour cette forme plus encore que pour la diphtérie pure, il importe d'éviter avec soin toute action qui risque de faire saigner la muqueuse.

Staphylo-diphtérie. — La staphylo-diphtérie est mal connue et ne peut guère figurer ici que comme mention, dans un chapitre d'attente. Elle peut

MALADIES DE l'eNFANXE. — I. "5

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coïncider avec la strepto-diphtérie ; mais, dans les cas rares où le staphylocoque se trouvait seul associé au bacille, les symptômes ont été, ordinairement ceux d'une diphtérie infectieuse, avec cette réserve qu'ils étaient peut-être moins graves que dans la strepto-diphtérie, et surtout qu'ils semblaient évoluer plus lentement.

D'autre part, la staphylo-diphtérie peut affecter une forme localisée, qui présente d'ailleurs une physionomie un peu particulière. Chez les enfants atteints d'impétigo, on peut observer en effet l'association du staphylocoque et du bacille : la maladie affecte surtout, au moins au début, la muqueuse buccale, en particulier au niveau des commissures; elle peut gagner la "oree, mais assez lentement. Les fausses membranes sont ordinairement limitées, arrondies, assez adhérentes à la muqueuse ; au total, elles ressemblent assez bien aux plaques diphtéroïdes de la stomatite impétigineuse. L'examen bactériologique seul permet de faire le diagnostic.

Diphtérie secondaire. — La diphtérie peut compliquer toutes les maladies et elle comporte alors, en général, un pronostic particulièrement grave ; il est tout naturel en effet que, lorsqu'elle se développe chez un individu malade, elle ait plus facilement raison d'un organisme déjà affaibli : la scrofule, le rachitisme, les diarrhées chroniques, les cachexies diverses réalisent des conditions de moindre résistance ; à plus forte raison en est-il de même de la tuberculose, surtout dans la première enfance; à un âge plus avancé les enfants résistent mieux et peuvent guérir de la diphtérie, mais la tuberculose est souvent influencée à son tour d'une façon défavorable et ne tarde guère à présenter une aggravation plus ou moins marquée.

Dans tous ces cas, d'ailleurs, il n'y a pas de relation directe entre l'affcclinn primitive et la diphtérie ; au contraire, il est toute une série de maladies, qui, présentant au nombre de leurs manifestations habituelles une localisation sur les muqueuses de la gorge, du nez, du larynx ou des bronches on bien sur la peau dénudée de son épithélium, réalisent les conditions les plus favorables au développement de la diphtérie ; que, sur ce terrain tout préparé, le bacille de Lœffler vienne à se déposer, il germera de suite et, comme il arrive souvent aussi, dans ces cas, que le streptocoque existe déjà sur les muqueuses malades, la diphtérie se développera d'emblée sous une forme grave : tel est le cas, en particulier, pour la scarlatine et la fièvre typhoïde d'une part, pour la rougeole et la coqueluche d'autre part.

La diphtérie secondaire dans la scarlatine est beaucoup moins commune qu'on ne le croyait il y a peu de temps encore, lorsqu'on rattachait à la diphtérie toutes les angines à fausses membranes observées chez les scarlatineux1. Elle peut survenir à toutes les périodes de la scarlatine : au début fdle est relativement rare, mais non pas exceptionnelle, et ne peut guère être démontrée que par l'examen bactériologique, les symptômes qu'elle détermine pouvant être avec autant de raison attribués à l'angine strcptococcique de la scarlatine ; elle est plus fréquente dans la deuxième semaine et peut également survenir à une période plus avancée ; elle se révèle alors par un

(') Sevestbc, Soc. mid. defhôj)., mai 1890. — Wuiuz et Bourges, Arch. de méd. etpér., 1890. - Boracii Thèse de Paris, 1891.

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retour de la fièvre, qui avait disparu, par un état général grave, en même temps que l'examen local démontre une tuméfaction plus ou moins notable des ganglions du cou, et l'apparition dans la gorge de fausses membranes grisâtres, sales, putrides.

La diphtérie scarlatineuse est en effet toujours une diphtérie associée, une strepto-diphtérie ; elle est en général localisée dans la gorge et les fosses nasales, mais envahit rarement le larynx ; elle s'accompagne le plus souvent de phénomènes infectieux et amène rapidement la mort. Pourtant, comme l'a signalé Bourges, le pronostic n'est pas toujours aussi sombre ; nous avons également observé des cas d'angine diphtérique post-scarlatineuse qui, après une durée plus ou moins prolongée, finissaient par guérir : les plaques avaient pendant longtemps persisté sur les amygdales et même sur la luette, creusant en quelque sorte dans la muqueuse.

Dans la fièvre typhoïde, qui présente souvent au nombre de ses manifestations une angine catarrhale ou une angine pultacée, la diphtérie peut aussi se développer secondairement, mais elle n'y est cependant pas très commune; elle n'offre pas en général de caractère très particulier; quelquefois bénigne, comme dans plusieurs cas observés par Cadet de Gassicourt, elle affecte pourtant le plus souvent une forme grave.

Dans le cours de la rougeole, la diphtérie est fréquente et toujours très grave; elle affecte particulièrement la muqueuse du larynx et des bronches, et d'autres fois les fosses nasales ; dans la plupart de ces cas, on constate une aggravation de la fièvre et des phénomènes généraux, de la dyspnée et des symptômes de croup ; il y a toujours des phénomènes d'infection qui amènent rapidement la mort ; souvent aussi les symptômes de croup sont assez mal définis, et le diagnostic de diphtérie n'est possible que par l'examen bactériologique; dans ces cas, d'ailleurs, on ne trouve pas toujours, même à l'autopsie, de fausses membranes bien caractérisées, mais seulement une apparence fongueuse de la muqueuse, qui semble recouverte d'un dépôt purulent plutôt que membraneux; par contre, chez d'autres malades, on voit le croup s'accompagner ultérieurement d'angine, et même les fausses membranes peuvent alors s'étendre sur la muqueuse buccale et sur les lèvres, surtout dans les cas où celles-ci sont déjà le siège d'une stomatite impétigineuse, complication assez fréquente de la rougeole chez les enfants atteints d'impétigo cutané.

Ajoutons enfin que la diphtérie de la rougeole se complique souvent de broncho-pneumonie, circonstance qui vient encore aggraver le pronostic. La terminaison fatale est presque la règle au-dessous de deux ans ; au-dessus de cet âge, la guérison est même très rare.

Dans la coqueluche, la diphtérie est moins fréquente ; elle affecte aussi de préférence les voies respiratoires, mais n'est pas aussi grave ; les quintes hminuent de fréquence et d'intensité, mais l'existence de ces quintes n'est pas toujours une circonstance défavorable , car elles peuvent favoriser 'expulsion des fausses membranes ; il n'en est pas moins vrai que le prolostic doit toujours être réservé en pareil cas, d'autant que la bronchopneumonie vient souvent s'ajouter à la diphtérie.

{SEVESTRE ET L MARTIN