ANALYSE DES SYMPTOMES; — COMPLICATIONS

Après l'exposé général des formes cliniques de la diphtérie, il est nécessaire de revenir sur certains des symptômes principaux qui, dans une description d'ensemble, n'ont pu être étudiés avec une précision suffisante. Il semblerait naturel, dans une maladie qui a, pour point de départ et pour attribut essentiel, une lésion locale, d'étudier d'abord les phénomènes relevant directement de cette lésion locale, et en particulier les fausses membranes ; mais cette étude, forcément assez longue, nous entraînerait trop loin et risquerait de faire perdre de vue la physionomie générale de la diphtérie; nous la réserverons pour un chapitre spécial, dans lequel seront passées en revue les diverses localisations de la maladie. Nous nous en tiendrons pour le moment aux phénomènes généraux résultant de l'intoxication diphtérique ou des infections secondaires ; parmi ces derniers, certains pourraient être considérés comme des complications ; mais, en raison des relations étroites qu'ils affectent avec les diphtéries associées, nous avons cru devoir les laisser à cette place.

Fièvre. — D'après Wunderlich et la plupart des auteurs, l'examen delà température dans la diphtérie n'aurait guère qu'une valeur négative: le plus souvent, la maladie évoluerait sans fièvre ou avec une fièvre insignifiante, alors que l'élévation, parfois très grande, de la température est un des caractères les plus nets des angines non diphtériques. Cette opinion ne nous paraît pas pouvoir être acceptée sans réserve et nous nous rallierions plus volontiers aux conclusions de Labadie-Lagrave, Faralli, Bouffé et Francotte, qui admettent que la fièvre est constante au début de la diphtérie. C'est du moins ce que nous avons constaté dans un certain nombre de cas, où nous avons pu suivre la maladie dès l'apparition des premiers symptômes, fe observations, jointes à celles des auteurs que nous venons de citer, permettent de formuler les conclusions suivantes :

La température, dans la diphtérie, monte dès le début à 58°,5, 39° ou même 40°; elle se maintient à ce chiffre pendant 2i ou 48 heures, puis dans les formes bénignes commence à baisser progressivement, même si les fausses membranes persistent dans la gorge. Ce fait a une grande importance et il peut expliquer les divergences d'opinion que nous signalions tout à l'heure : souvent en effet le malade n'est observé que plusieurs jours après le début et l'apyrexie que l'on constate alors a pu être précédée dune élévation de température; la même interprétation est peut-être applicable aux formes dont le début est insidieux et ne peut souvent être rattache a une date précise. En tout cas (et ce fait vient encore à l'appui de 1 opinion que nous soutenons) la température s'élève de nouveau chaque fois que R produit un nouveau foyer de culture.

Dans les formes moyennes de diphtérie pure, l'évolution thermique es analogue, mais l'abaissement de la température ne se produit souvent quel' 3e, 4° ou 5e jour; pendant cette période, la température oscille entre 58 « 39°, avec quelques ascensions du matin au soir; la défervescence se fait en

général progressivement, plus rarement d'une façon brusque. Parfois, la température s"élève à peine de quelques dixièmes.

Enfin l'élévation du chiffre initial à 59°, 5 ou 40° et surtout la persistance de ce chiffre en plateau plus ou moins régulier, sauf de légères rémissions matinales, caractérise les formes toxiques.

Dans la strepto-diphtérie, et particulièrement clans les formes infectieuses,

la température est généralement élevée, mais elle est surtout irrégulière,

présentant, d'un jour à l'autre ou d'un moment à l'autre de la journée, des

! oscillations assez marquées et que ne peuvent expliquer les modifications de

l'état local.

Dans tous les cas, d'ailleurs, qu'il s'agisse d'une diphtérie pure ou d'une diphtérie associée, le développement d'un nouveau foyer de diphtérie ou l'apparition d'une complication amènent une élévation de la température.

Le pouls présente des variations en rapport avec celles de la température; dès les premiers jours il monte à 100 ou 120, quelquefois même, chez les jp mes enfants, à 140 ou 150 pulsations, pour descendre à 100 ou 80 pulsations quand la température s'abaisse ; les courbes du pouls sont donc en général parallèles aux courbes thermiques; elles sont cependant plus accentuées, les oscillations étant ordinairement plus grandes. La diminution de fréquence du pouls se fait aussi moins rapidement que l'abaissement de la température et le pouls peut avoir encore une fréquence assez grande, alors que la température est descendue à la normale.

L'abaissement de la température et du pouls que nous avons signalé dans les formes légères et moyennes coïncide avec une amélioration des autres symptômes; mais, dans d'autres circonstances, on voit la température et le pouls subir rapidement une dépression plus ou moins marquée en même temps que l'état général devient de plus en plus mauvais : ce n'est plus alors le signe d'une défervescence vraie, mais l'indice du collapsus. Le pouls tombe alors à 60, ou même 40 ou 50 pulsations, et la température s'abaisse au-dessous de la normale, à 56° ou 55°. D'autres fois, avec le ralentissement du pouls, on observe bien un abaissement de la température périphérique, mais la température centrale reste élevée ou au voisinage de la normale. Le pouls peut d'ailleurs présenter, dans sa force ou son rythme, d'autres : modifications sur lesquelles nous reviendrons plus loin, à propos des mani- '■'■' feslations cardiaques.

En somme et quoi qu'on en ait dit, l'examen de la température et du pouls offre une importance capitale et fournit des indications précieuses pour le pronostic et le traitement.

Adénopathies. — L'engorgement ganglionnaire est à peu près constant dans la diphtérie et l'on peut le plus souvent, d'après le caractère de gravité qu'il présente, juger de la violence de la maladie. 11 ne relève pas cependant directement, comme l'ont prétendu certains auteurs, de l'infection générale, mais est toujours en rapport avec une lésion locale : aussi, pour le constater, est-il nécessaire de connaître exactement la topographie des ganglions auxquels aboutissent les lymphatiques des régions affectées. C'est pour avoir méconnu ce principe que l'on a pu dire, par exemple, que, dans la diphtérie

ISEVESTRE ET I. IMRÎJ17]

nasale, les ganglions cervicaux n'étaient pas tuméfiés : il n'y a à cela rien de bien étonnant, puisque les lymphatiques des fosses nasales se rendent aux ganglions sous-maxillaires. En fait, on peut établir comme règle générale que l'engorgement ganglionnaire suit de très près l'invasion d'une région par la diphtérie ; il est toujours plus marqué du côté qui est le plus malade et souvent c'est la constatation de cet engorgement qui révèle au clinicien ie siège du mal. C'est donc un signe très précieux, mais qui cependant n'est pas suffisant pour établir la nature de l'affection, car on le retrouve à un degré plus ou moins marqué dans des affections autres que la diphtérie, et en particulier dans la plupart des angines.

L'engorgement ganglionnaire, dans la diphtérie, se présente d'ailleurs, suivant les cas, sous des formes diverses. Dans la diphtérie pure, les ganglions engorgés sont plus ou moins nombreux, plus ou moins développés, suivant l'étendue et l'intensité des foyers de culture microbienne, mais ils sont toujours libres dans la zone celluleuse qui les entoure, isolés les uns des autres, mobiles et roulant sous le doigt. Dans les cas graves, ils peuvent acquérir un volume considérable, mais restent quand même distincts les uns des autres et peuvent être pris entre les doigts et déplacés latéralement.

Au contraire, dans la diphtérie associée au streptocoque, ils sont englobés dans une zone d'infiltration œdémateuse qui les réunit et les soude en quelque sorte; en outre, ils sont plus ou moins douloureux à la pression. Dans les formes légères et moyennes, le doigt qui explore retrouve encore les ganglions qui, au milieu des tissus infiltrés, se reconnaissent facilement à une sensation de résistance plus marquée; dans les cas graves, on ne les distingue plus, perdus qu'ils sont dans une gangue mollasse ou plus ou moins ferme, offrant quelquefois une consistance lardacée. Le cou présente alors dans son ensemble une tuméfaction souvent énorme et offre une apparence spéciale qui, en raison de l'analogie qu'elle offre avec les bustes de Vitellius, a été désignée sous le nom de cou proconsulaire (de Saint-Germain). Arrivé à ce point, cette variété d'adénopathie est d'un pronostic très grave : elle sent sa peste, suivant l'expression de Trousseau, traduisant la phrase de Mercatus (pestiferi morbi naturam redolens).

Les ganglions lymphatiques peuvent être, dans la diphtérie, le siège de suppurations ; mais ce phénomène n'est pas en rapport avec la diphtérie elleméine, c'est le résultat d'une infection secondaire. Aussi cette complication peut-elle se développer à une période quelconque de la maladie, le plus souvent au moment de la convalescence, alors que l'angine est en voie de guerison, ou même complètement terminée. Elle peut se développer (à cette période surtout) dans la diphtérie pure, mais elle est plus fréquente et souvent plus précoce dans la diphtérie associée.

Le début est annoncé par une élévation de la température et une aggravation des phénomènes généraux ; en même temps se manifestent une douleur quelquefois assez vive et une tuméfaction plus marquée et cependant limitée à la zone du ganglion atteint. Dans certains cas, soit spontanément, soit sous l'influence d'un traitement convenable et en particulier par 1 antisepsie de la gorge, l'adéno-phlegmon se termine par résolution; mais, dans

DIPHTERIE. 551

d'autres cas, il aboutit à un abcès qui s'ouvre directement parla peau ou est incisé; même dans ces conditions, la guérison peut survenir et elle n'est pas aussi rare qu'on pourrait le penser; toutes choses égales d'ailleurs, la suppuration ganglionnaire dans la diphtérie n'aggrave pas beaucoup le pronostic.

Troubles digestifs. — Assez peu marqués dans les formes légères, ils présentent, au contraire, dans les formes toxiques, une grande importance ; très rapidement l'appétit est perdu et les malades ont même souvent un véritable dégoût pour les aliments.

Les vomissements annoncent quelquefois l'invasion de la maladie, mais cela est rare et en tout cas ils ne se répètent pas ; cependant, à la suite de vomitifs donnés d'une façon abusive, les vomissements peuvent persister et deviennent quelquefois alors incoercibles : il faut donc toujours être très réservé dans l'emploi de cette médication.

A une époque plus tardive, les vomissements, coïncidant avec une anorexie absolue, constituent un symptôme de mauvais augure, indice presque constant d'une intoxication profonde.

A cette période aussi, on peut observer des diarrhées profuses, ordinairement fétides, quelquefois sanguinolentes. On a prétendu que les troubles gastro-intestinaux pouvaient amener par eux-mêmes un collapsus grave et la mort : il y a là une erreur d'interprétation. Assurément, le collapsus peut succéder aux accidents en question, mais cela ne veut pas dire qu'il en soit la conséquence : ce sont des phénomènes du même ordre, traduisant également l'intoxication profonde de l'organisme.

Les matières des garde-robes et des vomissements contiennent quelquefois des débris de fausses membranes; elles proviennent de la gorge, mais n'ont pas été formées dans l'estomac ou l'intestin.

Modifications des urines. — Les urines présentent, dans la diphtérie, des caractères variables : souvent claires et limpides, assez abondantes, elles sont, dans d'autres cas, plus foncées qu'à l'état normal, quelquefois troubles et chargées de sels.

La quantité rendue en 24 heures est variable ; elle peut s'abaisser à 100 grammes et l'on peut même observer une anurie complète qui est toujours d'un pronostic très grave : pendant les années 1892 et 1895, Goodall1 a observé 50 cas d'anurie plus ou moins complète, qui se sont terminés 27 fois par la mort ; tantôt brusque, tantôt graduelle, elle s'était manifestée du 3e au 10e jour de la maladie; l'urine renfermait toujours beaucoup d'albumine. La mort avait été précédée de symptômes d'affaiblissement du cœur, avec ralentissement du pouls qui cessait d'être perceptible; la terminaison funeste, survenue par arrêt du cœur, et dans le quart des cas à la suite de convulsions, s'était produite, en général, vers le 7% 8° ou 9e jour, en tout cas, entre le 6e et le 17e jour de la maladie. Dans les cas où la guérison a été observée, elle a été complète. Pour ces raisons, et d'autres qu'il serait troplong de reproduire, Goodall pense que l'anurie, clans la diphtérie, n'est pas due à une néphrite aiguë, mais plutôt à une action directe des toxines

(') The Lancet, 1875, p. 2G9.

552 MALADIEFECS INTIEUSES.

diphtériques sur le mécanisme nerveux qui gouverne l'excrétion de l'urine.

Les urines peuvent contenir du sang : c'est une complication rare, qui a pu dernièrement être attribuée à l'action du sérum, mais que l'on a cependant observée chez des enfants qui n'avaient pas subi d'injection : tel est le cas rapporté par Schwalbe1, relatif à un enfant de dix ans et demi, qui fui pris le 25e jour d'une hématurie, et guérit après sept jours.

L'albuminurie est au contraire extrêmement fréquente. Signalée pour la première fois en 1857 par Wade et presque en même temps par G. Sée, elle a depuis été constatée par tous les observateurs, qui diffèrent seulement dans l'appréciation de sa fréquence. Sée la rencontra dans lamoitié des cas, Eberth, Einpis et Bouchut dans les deux tiers; Sanné l'a trouvée 224 fois sur 410 cas, ce qui donne une proportion de 54,65 pour 100. On observe d'ailleurs des différences notables suivant les épidémies et suivant les formes delà maladie.

Elle peut survenir à toutes les époques de la diphtérie, depuis le premier jour jusqu'à une époque fort éloignée du début. Les statistiques de Sanné mil montré que la plus grande fréquence se trouve du 2e au 11e jour, et plus spécialement encore du 5e au 6e; dans quelques cas exceptionnels, elle a été observée pour la première fois le 26e, le 29e et même le 57e et 58e jour. La proportion d'albumine est variable, de quelques centigrammes à plusieurs grammes; elle peut atteindre 10 ou 15 grammes par litre, et nous avons même observé plusieurs cas dans lesquels la quantité n'était pas inférieure à 20 grammes par litre pendant plusieurs jours. La marche de l'albuminurie est variable : tantôt fugace, elle ne dure que un ou deux jours; tantôt plus ou moins tenace, elle persiste fort longtemps. Sa durée la plus commune est comprise entre un et dix jours ; pendant ce temps, elle peut persister au même degré, avec quelques variations légères d'un jour à l'autre ; ou bien elle est intermittente, disparaissant, puis revenant à différentes reprises.

L'albuminurie de la diphtérie n'est pas grave par elle-même, car nous verrons plus loin qu'elle donne rarement lieu à des complications: mais elle est très importante pour le pronostic et donne en quelque sorte la mesure de l'intoxication.

Les recherches de Chaillou et Martin9 leur ont donné dans l'angine diphtérique pure bénigne 17 cas d'albuminurie sur 50 malades; au contraire, dans 11 cas d'angines graves (diphtérie pure), ils ont toujours trouvé de l'albuminurie, le 5e ou le 4e jour de l'entrée des petits malades, probablement le 5e jour de la maladie. Dans les cas de croup, ils l'ont observée d'une façon presque constante : précoce dans les formes graves, elle se montrait plus tardivement ou manquait quelquefois dans les cas favorables.

Des recherches poursuivies, depuis près d'un an, à l'hôpital des Enfants- Malades, par M. Rolland, interne en pharmacie, ont permis de constater également la grande fréquence de l'albuminurie dans les formes graves de u diphtérie' : pour la diphtérie pure, la proportion a atteint le chiure

(') Bristish med. Journ., janv. 1895.

(2) Annales de l'Institut Pasteur, juillet 1894. iM'nhlérlmM

(5) Ces recherches ont été entreprises surtout dans le but d'étudier l'action du sérum a°"a'rt avMt

sur l'albuminurie; mais, dans la plupart des cas, un premier examen de l'urine avait pu être

l'injection.

49 pour 100; pour la strepto-diphtérie, il s'est élevé à 59 pour 100 ; dans cette dernière forme, l'albuminurie était aussi généralement plus intense et a atteint plusieurs fois le chiffre de 15 à 20 grammes. Par contre, dans les .,, angines à bacille court, jamais on n'a rencontré d'albuminurie.

Au total, l'albuminurie, bien que favorisée par l'association du strepto- , coque, est une des manifestations de la diphtérie elle-même; elle s'observe ,„ dans une proportion variable suivant les époques de l'année et suivant les formes de la maladie, mais qui, généralement, se trouve comprise entre les chiffres de 40 à 70 pour 100. Elle est surtout fréquente et précoce dans les formes graves. Lorsque la diphtérie guérit, l'albuminurie peut persister à un degré atténué pendant plusieurs semaines ou même un ou deux mois, mais elle finit cependant par disparaître, sans laisser de traces.

Elle donne d'ailleurs rarement lieu à des complications. L' anasarque est exceptionnelle, et ne figure qu'en proportion très restreinte, même dans les statistiques les plus importantes : 7 fois sur 224 cas (Sanné), 12 fois sur 528 cas (Cadet de Gassicourt). Elle peut être générale ou limitée à la face; on a mentionné, comme se rattachant à l'albuminurie de la diphtérie, dis cas d'œdème de la glotte (Sanné) ou d'œdème du poumon (Moizard); ce sont de véritables exceptions. Quant à l'urémie, elle est aussi absolument rare; on en a pourtant signalé quelques cas, se rapportant à la forme éclamptique ou à la forme comateuse.

Les autres modifications de l'urine par le fait de la diphthérie n'ont été que peu étudiées et sont encore assez mal déterminées. L'azoturie est signalée comme étant assez marquée; la proportion de l'urée atteindrait souvent le chiffre de 12 à 15 grammes pour 24 heures, et Bouffé aurait même observé les chiffres de 59, 49, 51 et 56 grammes. Par contre, les recherches de Rolland ont fourni le plus souvent des chiffres inférieurs à 10 grammes pour 24 heures. 11 y a généralement aussi de la phosphaturie ; au contraire, la proportion des chlorures est souvent inférieure à la normale. Ajoutons que l'examen au spectroscope révèle souvent l'existence de l'urobiline.

Enfin nous devons signaler l'opinion de Bernhard1 qui soutient que le pronostic de la diphtérie dépend presque exclusivement de l'état des reins et que le meilleur élément d'appréciation est basé, non pas sur l'albuminurie, mais sur l'examen microscopique du sédiment urinaire. Si, dès le début de la diphtérie, le sédiment renferme en abondance des éléments morphologiques caractéristiques de la néphrite (épilhélium rénal, cylindres hyalins ou granuleux, etc.), le pronostic est des plus sombres; quand le sédiment n'apparait que dans la deuxième semaine de la maladie, le pronostic est un peu plus favorable.

Altérations du sang. — La diphtérie détermine dans la constitution du sang des modifications importantes, dont certaines sont appréciables par l'examen clinique. Le nombre des hématies diminue en général d'une façon plus ou moins notable, mais sans qu'il paraisse possible d'établir une rela-

(') Arch. fur Kinderheilk., 1895.

ISEVESTRE ET L. MARTW.]

tion avec la gravité de la maladie (Quinquaud, Talamon). Les recherches do Quinquaud lui ont montré du reste que dès l'invasion il se produit une diminution progressive de l'hémoglobine, diminution qui persiste aussi longtemps qu'il y a des fausses membranes, et en outre que le pouvoir absorbant de l'hémoglobine pour l'oxygène diminue d'autant plus que la maladie s'aggrave. Ce fait peut rendre compte de la rapidité avec laquelle survient une anémie profonde allant souvent jusqu'à la cachexie.

Par contre, les leucocytes augmentent de nombre, ainsi que l'avaient déjà constaté Bouchut, Quinquaud, Talamon, Binault, Gabritschewsky. D'après Gilbert1, la leucocytose dans la diphtérie est fréquente, sans être constantes elle est légère, puisque le chiffre le plus élevé a été de 1 7 000 (au lieu de la moyenne normale 6 000) ; elle n'est pas en rapport avec la gravité de la maladie et peut manquer dans des cas mortels; elle n'aurait donc pas la valeur diagnostique et pronostique qu'on a voulu lui attribuer. D'après Lovett Morse2, cette hyperleucocytose commence très probablement dès le début de la maladie; elle progresse à mesure que l'affection évolue, atteint son maximum au moment où la diphtérie atteint son apogée, diminue pendant la convalescence, et disparait avec la chute des fausses membranes ou peu de temps après. L'intensité de l'hyperleucocytose est généralement en rapport direct avec l'extension des fausses membranes, mais les exceptions ne sont pas rares. Il ne semble pas exister de relation constante entre l'adénopathie et l'hyperleucocytose et celle-ci ne parait pas influencée non plus par l'état des poumons et des reins.

Ewing3 a constaté aussi que la diphtérie s'accompagne d'une leucocytose plus ou moins accentuée, leucocytose qui apparaît dès le début de l'affection. Dans les cas favorables, l'augmentation du nombre des leucocytes se produit jusqu'à la période d'acmé de la maladie; puis on observe ensuite une diminution graduelle pendant la convalescence, sauf quand il survient des complications accessoires qui maintiennent alors l'hyperleucocytose. Dans les cas défavorables, l'hyperleucémie persiste jusqu'à la mort, et elle est augmentée par une pneumonie intercurrente ou par une poussée fébrile d'origine quelconque. Une hyperleucocytose élevée indique une réaction énergique de l'organisme contre une infection grave, sans que pourtant on puisse tirer du fait un pronostic défavorable ; d'autre part, la diminution du nombre des leucocytes au cours de l'infection permet en général d'espérer une issue favorable.

Schlesinger*, qui a étudié cette question sur 24 malades âgés de 48 mois à 12 ans, a trouvé que 5 lois le rapport des leucocytes aux hématies était à peu près normal (1 pour 400 ou 450) ; mais, dans les 21 autres cas, le rapport variait de 1 pour 275 à 1 pour 71. Cette hyperleucocytose ne paraissait pas influencée par l'âge de l'enfant et ne présentait pas non file: de relation constante avec la gravité de l'affection ; en général, cependant, elle était d'autant plus accusée que le cas était plus grave; elle persiste;:.

(') Traité de médecine, (Chabcot et Boucjiaud), H, iSj. (!) Boston city Hosp. med. andsurg. Report, 1893. (5) New-York med. Joum.. août 1895.

{') Arch. fur Kinder heilkunde, 1896, Bd XIX.

DIPHTERIE. 555

dans les cas défavorables et diminuait dans ceux qui devaient se terminer par la guérison. Dans ces derniers, la disparition définitive eut lieu rarement dès le 4e jour, souvent le 5e ou le 6% très souvent le 7e. Dans deux cas, elle persista jusqu'au 10e et IIe jour. Généralement la leucocytose atteint son minimum au moment où la gorge est débarrassée des fausses membranes.

Hémorrhagies. — On peut observer, dans le cours de la diphtérie, des hémorrhagies plus ou moins abondantes, et toujours dans ces cas il s'agit de formes graves ; elles se montrent surtout dans les 5 ou 0 premiers jours, plus rarement du 7e au 15e jour. Elles peuvent être provoquées par une cause mécanique, comme cela a lieu pour la bouche ou la gorge, à l'occasion d'un examen ou de l'application de topiques et de lavages ; mais elles sont cependant toujours alors en disproportion avec la cause locale et sont certainement favorisées par une influence générale; du reste, elles peuvent survenir spontanément. L'épistaxis figure au premier rang parmi ces hémorrhagies, mais on peut encore observer des hémorrhagies spontanées des gencives et des lèvres, des hématémèses, du purpura, des ecchymoses sous-cutanées ou même des hémorrhagies des centres nerveux (Mendel), suivies d'hémiplégie. C'est encore à une altération générale qu'il faut rapporter les hémorrhagies qui se produisent quelquefois par la plaie de la trachée dans les jours qui suivent la trachéotomie. Ces hémorrhagies sont ordinairement d'une abondance modérée, mais elles prennent quelquefois cependant des proportions inquiétantes; elles peuvent d'ailleurs se répéter à plusieurs heures ou plusieurs jours d'intervalle, ou bien on voit le sang sourdre d'une façon lente mais continue. Le pronostic est donc grave, mais il l'est surtout parce que l'existence de ces hémorrhagies révèle une altération profonde de l'organisme, une véritable intoxication. Ce fait, sur lequel insiste Trousseau, était bien connu de certains observateurs du xvmB siècle qui lui attribuaient une signification très grave.

Troubles cardiaques. — L'existence de troubles cardiaques dans les formes toxiques de la diphtérie est indéniable, mais les auteurs ne sont pas d'accord sur l'interprétation qu'il convient d'en donner. On les avait d'abord attribués à une thrombose cardiaque, mais cette thrombose n'est elle-même qu'un phénomène secondaire. Bouchul et surtout Labadie-Lagrave avaient cru pouvoir admettre une endocardite, qui serait fréquente dans la diphtérie : des recherches ultérieures ont montré qu'il y avait là une erreur d'interprétation et que l'endocardite ne doit figurer dans l'histoire de la diphtérie qu'à titre de complication exceptionnelle. Au contraire, les lésions du muscle cardiaque (myocardite ou lésions dégénératives) ont été démontrées par plusieurs observateurs1, et ont paru fournir une interprétation satisfaisante des symptômes révélés par la clinique. Cependant d'autres auteurs ont cru pouvoir rattacher ces smptômes à une paralysie du nerf pneumogastrique, modalité spéciale de la paralysie diphtérique.

Nous croyons que la question est complexe et que, dans la pathogénie des accidents cardiaques, il faut tenir compte à la fois de la paralysie du

(') HtMUEKiN. Myocardite infectieuse diphtérique, Th. de Paris, 1890. — Papeoff, Vratch, 1895. lioiun» et Regakd, Soc. de Biologie, décembre 1895.

tSEVBSTRE ET L. MARTINI

nerf pneumogastrique (qui sera étudiée plus loin), et des lésions du myocarde ; ces deux causes interviennent d'ailleurs souvent ensemble chn un même malade, et il est difficile de faire la part de chacune d'elles. Nous devons cependant tenter cette dissociation clinique.

Les troubles cardiaques se manifestent généralement au début de la convalescence de la diphtérie, mais ne donnent lieu d'abord qu'à des symptômes très peu accentués : on a signalé quelques palpitations, un étal d'éréthisme cardiaque passager, une douleur précordiale, un peu de dyspnée par instants ; mais ordinairement, et surtout chez les enfants, on n'est guère averti de l'altération du muscle cardiaque que par l'examen du pouls qui devient mollasse et dépressible. Les pulsations du cœur, plus ou moins ralenties, sont mal frappées, onduleuses, assez souvent inégales, une contraction énergique venant parfois donner une secousse brusque. A l'auscultation, le premier bruit, quelquefois vibrant, est le plus ordinairement sourd, surtout ta la pointe, le second souvent redoublé vers la partie moyenne oui la base. Les malades sont pâles, exténués, dans un état d'oppression qui s'exagère au moindre effort, et quelquefois sont piùs d'une syncope qui les emporte brusquement. D'autre fois, cet état se continue sans aggravation notable, mais avec persistance du collapsus, ou bien les phénomènes cardiaques prennent une intensité croissante. Le pouls devient de plus en plus dépressible, et souvent même ne donne plus qu'une sorte d'ondulation irrégulière et inégale, entrecoupée d'intermittences ; il peut même cesser d'être perceptible La main portée sur la région cardiaque ne perçoit plus qu'une feible ondulation de la paroi ou bien, de loin en loin, quelques chocs irréguliers ; la pointe, lorsqu'elle peut être perçue, est abaissée et portée en dehors, et la percussion, par l'augmentation de la matité cardiaque, révèle aussi l'existence d'une dilatation aiguë des cavités du cœur. A l'auscultation, les bruits sont de plus en plus assourdis, souvent dédoublés, de façon à donner l'impression de quatre bruits ; on peut observer d'ailleurs toutes les formes d'arythmie, avec intermittences, contractions désordonnées, faux-pas du cœur, ralentissement ou plus rarement accélération irrégulière des battements ; quelquefois entin on trouve à la pointe un souffle systolique doux et diffus, be malade est alors dans un état de dépression absolue, inerte, couvert dune sueur visqueuse; les extrémités sont froides et cyanosées; la respiration est gênée, mais faible, avec des crises de dyspnée paroxystique. La mort peut survenir ainsi par les progrès de l'adynamie et du collapsus ; le plus ordinairement cependant elle a lieu dans une syncope.

Friedmann a cherché à introduire plus de précision dans l'étude du pouls, en mesurant la tension artérielle avec l'appareil de Basch . ses recherches, faites dans le service de Heubner sur des enfants atteints d'angine ou de croup opéré ou non, lui ont donné des résultats intéressants au point de vue du pronostic. Tant que la pression sanguine ne tombe pas au-dessous de 90 millimètres de mercure chez les grands enfants et au-dessous de 75 millimètres chez les petits, le pronostic reste bon. Quai)

(*j Jahrb. fur hin irheilk., 1803.

DIPHTERIE. 557

elle est à 75, la situation est sérieuse, et quand elle tombe à 65 ou 60, le pronostic est presque toujours fatal. Dans le cas où la pression sanguine restait pendant plusieurs jours à 70, la diphtérie marchait mal, bien que les phénomènes locaux eussent disparu, et que les malades fussent déjà en convalescence; on trouvait de l'abattement, de l'inappétence, des paralysies, etc.

La durée des accidents cardiaques est variable; quelquefois, une syncope vient en arrêter le cours, au moment où ils sont à peine soupçonnés; le plus ordinairement cependant, ils se prolongent pendant quelques jours, et n'aboutissent à la terminaison fatale qu'après plusieurs alertes successives. La guérison n'est cependant pas impossible; assurément, lorsque les malades ont présenté dans leur ensemble les phénomènes que nous venons de décrire, il est difficile d'admettre qu'ils puissent échapper à la mort; mais il existe des cas plus légers, dans lesquels le cœur est touché d'une façon moins profonde ou moins générale, et qui peuvent, surtout avec un traitement convenable, se terminer par la guérison; celle-ci ne survient d'ailleurs que très lentement, et pendant longtemps encore la faiblesse du cœur se révèle par les caractères du pouls et par un certain degré de dyspnée sous l'influence des moindres efforts.

Bien que l'endocardite soit beaucoup plus rare que ne tendaient à le faire penser les travaux de Bouchut, Labadie-Lagrave, etc., elle a cependant été observée quelquefois. D'autre part on a signalé quelques cas rares d embolie cérébrale dont le point de départ était vraisemblablement une lision cardiaque (Behrend, Booney, Ch. Leroux). La péricardite est rare également et ne constitue guère qu'une trouvaille d'autopsie.

Paralysies. — La connaissance de la paralysie diphtérique est de date récente. Bien que déjà Cœlius Aurelianus, puis, au xvme siècle, Malouin, Chomel l'ancien, Ghisi, Marteau de Grandvilliers, S. Bard, etc., eussent noté quelques symptômes qui se rapportent évidemment à cette manifestation de la diphtérie, bien qu'elle eût été observée avec plus de précision par Orillard (de Poitiers) dans les épidémies de 1854, 1855 et 1856, elle était presque ignorée lorsque parurent les recherches de Maingault (1854-1860). Bretonneau n'en avait pas remarqué de cas avant 1845 et encore ne le publia-t-il qu'en 1855. Trousseau avoue d'ailleurs, dans ses cliniques, que pendant longtemps il avait passé à côté de ces faits, non pas sans les voir, mais sans reconnaître leur signification.

Depuis lors, la paralysie diphtérique a fourni matière à des travaux très nombreux ; on a discuté en particulier sur la question de savoir s'il existe une paralysie diphtérique ou, en d'autres termes, si la paralysie observée dans le cours ou à la suite de la diphtérie est bien en rapport avec cette maladie ou s'il ne s'agit pas simplement d'une coïncidence. La question est aujourd'hui' nettement résolue par les travaux de Roux et Ycrsin qui ont réussi à produire chez les animaux, par des injections de toxines diphtériques, des paralysies comparables à celles qu'on observe chez l'homme; non seulement la paralysie est en rapport avec la diphtérie, mais c'est un résultat direct de Vintoxication diphtérique et non pas le fait d'une infection secondaire. A ce titre,

ISEVESTRE ET L MARTIN.]

558 MALADIES INFECTIEUSrS.

elle doit être considérée comme un des symptômes propres de la diphtérie et non pas comme une complication, ainsi que l'ont admis certains auteur* Mais, si la paralysie est un symptôme de l'intoxication diphtérique, elle est loin de constituer un symptôme constant ; elle est même relativement rare dans les formes toxiques, et il y a à cela une raison toute naturelle : c'est que généralement la mort est survenue avant que la paralysie ait eu le temps d'apparaitre ; d'autre part, dans les formes bénignes, les malades onl souvent quitté l'hôpital avant le moment où se produit ordinairement la paralysie, et peuvent de la sorte échapper à l'observation.

Pour toutes ces raisons, il est assez difficile d'évaluer la fréquence relative de la paralysie diphtérique et les statistiques n'ont à cet égard qu'une valeur approximative ; elles varient d'ailleurs singulièrement suivant les auteurs. En prenant seulement les trois plus importantes par le nombre des faits enregistrés, nous voyons que Roger a noté 36 cas de paralysie sur 210 malades, Sanné 155 sur 1582 et Cadet de Gassicourt 128 sur 957 : ce qui donne les proportions de 16,6 pour 100, — 11 pour 100, — et 15, 6 pour 100. Ces chiffres sont certainement inférieurs à la réalité, pour les raisons données plus haut : cette conclusion résulte d'ailleurs d'une étude plus complète île la statistique de Cadet de Gassicourt. Cet observateur a divisé tous les cas de diphtérie en deux classes : la première formée des diphtéries bénignes ou graves et des croups guéris (425 cas), et la seconde uniquement des croups morts après opération et n'ayant en général fait à l'hôpital qu'un court séjour (497 cas). Or, tandis que les malades de cette dernière classe n'ont présenté que 27 fois des symptômes de paralysie, il l'a constatée 101 fois sur ceux de la première, cependant moins nombreuse, c'est-à-dire dans la proportion de 25,76 pour 100. C'est pour lui la véritable proportion des paralysies diphtériques.

La paralysie diphtérique débute généralement dans la convalescence, après que les fausses membranes ont disparu ; cependant elle peut être plus précoce, survenir pendant l'évolution locale de la maladie, du 5° au 11e jour. ou même dans quelques cas exceptionnels vers le 2e ou 5e jour. D'autre part, elle peut être tardive et se montrer seulement le 50e ou le 35" jour. Dans les cas où elle se montre de bonne heure, elle est en général plus bénigne, plus limitée; les cas de paralysie intense généralisée débutent ordinairement u une époque plus tardive ; on signale même des cas où la paralysie, après avoir débuté dans les premiers jours en restant limitée, disparaît, puis reparad plus tard, sous une forme différente. Peut-être y aurait-il lieu, sous ce rapport, d'en distinguer deux formes, l'une précoce et bénigne, l'autre tardivi et grave.

La paralysie diphtérique débute en général par le voile du palais et, dans un bon nombre de cas, reste limitée à ce point; d'autres fois elle se généralise plus ou moins, envahissant d'autres parties du corps et en particulier Iffl membres inférieurs. Dans les cas de diphtérie cutanée, ainsi que l'ont signait' Trousseau et Guéneau de Mussy, elle peut débuter par les membres inférieurs.

Au point de vue symptomatique, on en distingue généralement deux tor-

mes: l'une bénigne et limitée, l'autre grave et généralisée ; nous décrirons à part une l'orme spéciale qui parait être due à la paralysie du pneumogastrique et qui d'ailleurs coïncide le plus souvent avec la forme généralisée.

Forme limitée. — C'est la plus commune de toutes (105 fois sur 128

, cas, d'après Cadet de Gassicourt); son siège d'élection est le voile du palais et le pharynx. Le début, généralement insidieux, est le plus souvent signalé par l'apparition d'un trouble plus ou moins marqué de la déglutition : le malade avale de travers ; les aliments et surtout les liquides reviennent par les fosses nasales, ou bien encore, chez les enfants trachéotomisés, par la plaie trachéale ou par la canule; il y a une petite toux laryngée pénible, provoquée par chaque tentative de déglutition. Souvent les malades ne peuvent boire qu'à la condition d'avaler par petites gorgées, très lentement, la tète renversée en arrière, de façon que le liquide coule seul par son propre poids. En même temps la voix est nasonnée, la parole lente, l'articulation des mots difficile; le sommeil est accompagné de ronflement. L'examen de la gorge montre que le voile du palais est immobile et flasque ; il est de plus complètement insensible et les réflexes sont abolis. La paralysie peut d'ailleurs s'étendre à tout le pharynx et à la partie supérieure du larynx ; sur ces points, également, l'anesthésie est plus ou moins complète. 11 résulte de cette localisation une gêne d'autant plus grande de la déglutition ; aussi l'alimentation des malades devient-elle très difficile, au point que l'inanition peut être assez prononcée pour amener la mort; dans quelques cas, cette terminaison peut survenir à la suite de la pénétration d'aliments dans les voies aériennes, soit brusquement par asphyxie, soit par le fait d'une pneumonie de déglutition. A part ces cas exceptionnels, la guérison survient généralement dans l'espace de 8 à 10 jours, quelquefois seulement après 15 ou 20 jours.

Forme généralisée. — Elle débute généralement aussi par le voile du palais, mais, plus souvent que dans la forme précédente, atteint à un degré assez prononcé le pharynx et quelquetois aussi les muscles du larynx ; on

' constate alors de la raucité de la voix et plus tard une aphonie plus ou moins complète. Puis la paralysie s'étend à d'autres muscles suivant un ordre chronologique qui n'a rien de régulier, tantôt aux membres et surtout aux membres inférieurs, tantôt et plus souvent aux muscles de l'œil. La paralysie des muscles de l'accommodation donne lieu à des troubles visuels qui varient de l'amblyopie légère à la cécité complète, mais non incurable ; il y a souvent hypermétropie, plus rarement myopie; on constate aussi de la mydriase ou, si la paralysie est unilatérale, de l'inégalité pupillaire. Les muscles moteurs de l'œil sont plus rarement et plus tardivement atteints; cependant on peut observer du strabisme, de la diplopie, la chute de la paupière supérieure, etc. Ces phénomènes sont d'ailleurs variables et souvent se modifient d'un jour

' à l'autre, le strabisme externe faisant place au strabisme interne, ou inver-

i sèment; ils sont également passagers, ainsi que les troubles de l'accommodation, mais pour ceux-ci, en particulier, la guérison complète peut se faire attendre plusieurs semaines ou plusieurs mois. Arehambault cite le cas d'un de ses internes qui ne pouvait pas encore lire après plus de six mois.

[SEVESTRE ET L. MARTIN

Lorsqu'elle gagne les membres, la paralysie diphtérique atteint d'aliord et surtout les membres inférieurs et plus spécialement encore les muscles des pieds et les péroniers ; le plus souvent, les malades se tiennent encore •debout mais ils s'avancent péniblement, sans soulever les pieds, en les faisanl glisser sur le sol. C'est une paralysie flasque, qui s'accompagne des signes de la réaction de dégénérescence, le plus souvent partielle. Les réflexes sonl souvent abolis, mais non pas toujours. On n'a pas noté d'atrophie, sauf dans quelques cas absolument exceptionnels. La sensibilité est plus ou moins obtuse et souvent même complètement abolie (anesthésie cutanée prononcée surtout aux pieds, anesthésie musculaire). Enfin, on a signalé aussi des sensations de fourmillements, d'engourdissement précédant la paralysie; ilesi rare que les enfants rendent compte de ces sensations.

La paralysie des membres persiste ordinairement pendant un certain temps avec les mêmes caractères; mais dans d'autres cas, qui ne sont pas absolument rares, elle est suivie de symptômes d'incoordination motrice; d'autres fois même, celle-ci s'établit d'emblée, et la maladie peut alors simuler jusqu'à un certain point l'ataxie locomotrice : la marche devient incertaine, oscillante ou saccadée, surtout dans l'obscurité. Certains auteurs ont

même décrit un pseudo-tabes diphtérique, mais il ne s'agit là, en soi B,

que d'une modalité un peu spéciale de la paralysie.

Les membres supérieurs sont plus rarement atteints et le sont aussi plus tardivement. Comme aux membres inférieurs, la paralysie motrice et les troubles de la sensibilité sont plus marqués vers l'extrémité des membres et diminuent à mesure qu'on se rapproche de la racine ; dans leur ensciulde, les bras sont maladroits, lourds, agités de tremblements ou de petites secousses analogues à celles qu'on voit dans la paralysie générale ; quelquefois même, ils refusent tout service : le malade ne peut plus manger seul, est incapable de s'asseoir ou de se retourner dans son lit.

Les muscles du cou et de la face, et même ceux des joues, des lèvres, de la langue peuvent être pris à leur tour. La tète, sans soutien, ballotte sur les épaules et retombe lourdement d'un côté ou de l'autre; la face, sans expression, immobile, prend un cachet d'hébétude qui rappelle l'apparence des idiots, bien que l'intelligence soit parfaitement conservée ; les lèvres, pendantes, laissent écouler la salive. Même dans les cas moins intenses, le malade ne peut plus ni souffler, ni siffler, ni se gargariser; il ne parle plus qu'en bredouillant.

La paralysie peut atteindre les muscles de la respiration, intercostaux cl diaphragme. Pour les premiers, il en résulte une immobilisation du thorax dans l'inspiration. Quant au diaphragme, sa paralysie se traduit par les phénomènes indiqués par Duchenne de Boulogne : dépression de l'abdomen au moment de l'inspiration et dilatation pendant l'expiration. La respiration es haletante et la moindre cause, la plus légère complication thoracique peu amener un accès de suffocation qui conduit rapidement à l'asphyxie- M1 on peut observer la paralysie du rectum ou de la vessie, avec tous les s ptômes qui en résultent, et chez les adultes de l'anaphrodisie.

Paralysie du nerf pneumogastrique. — Nous avons laissé de cote,

la description qui précède, une série de symptômes pouvant intéresser à la fois le cœur, le poumon et parfois aussi l'appareil digestif et qui aboutissent souvent à la syncope ou à l'asphyxie : ils présentent une physionomie si particulière et offrent une telle importance, qu'ils doivent être décrits à part; ils peuvent survenir dans le cours de la paralysie diphtérique, soit dès le début, soit à une période plus ou moins avancée ; d'autres fois, ils précèdent la paralysie; ailleurs encore, ils se produisent isolément. Ils peuvent être très légers et se manifester simplement par quelques palpitations, des irrégularités du pouls, une tendance syncopale, une légère dyspnée; ils peuvent disparaître et se reproduire à plusieurs reprises et, finalement, cesser complètement. D'autres fois, soit à la suite de ces acci- . dents légers, soit brusquement, éclatent des accès d'une violence excessive et qui peuvent amener la mort en quelques heures ou en quelques instants.

Souvent le début est annoncé par des nausées et des vomissements et parfois des douleurs abdominales intenses1; puis, au bout de quelques heures, surviennent des palpitations et une sensation d'angoisse et de pesanteur à la région précordiale ; la respiration devient pénible et embarrassée, suspirieuse, soit d'une façon continue, soit sous forme d'accès. Le pouls, quelquefois ralenti au début, prend bientôt une fréquence excessive et devient petit, misérable, entrecoupé d'intermittences parfois très longues : d'autres fois, il reste ralenti, ou présente des alternatives de ralentissement et d'accélération. Le malade est dans un état d'anxiété extrême, il s'agite et change constamment de place, puis retombe épuisé, ou bien pousse un grand cri en se soulevant sur son lit et retombe mort ; 1 accès a tout au plus duré une heure ou deux, parfois quelques minutes seulement. D'autres fois, l'agitation se calme, ou plutôt le malade, profondément prostré, semble renoncer à -lutter ; mais les extrémités se refroidissent et deviennent violacées, en même temps que la pâleur générale s'accentue, et, par les progrès de l'asphyxie croissante, la mort survient doucement. Le malade peut résister à la première crise, mais reste épuisé, sans force, et finit par succomber à la suite de la répétition des accès. Dans certains cas, cependant, les crises s'espacent et la guérison peut survenir.

Tels sont, en résumé, les accidents imputables à la paralysie du nerf pneumogastrique, et que certains auteurs rattachent plus directement encore aune névrite du plexus cardiaque2; ils offrent, évidemment, une certaine analogie avec les accidents résultant d'une lésion du myocarde, mais s'en distinguent par certains caractères qui peuvent permettre de faire le diagnostic; les uns et les autres, ainsi que nous l'avons déjà dit, peuvent se compliquer réciproquement.

La marche de la paralysie diphtérique est variable. La forme limitée a généralement une durée courte et peut être même d'autant plus courte que l'apparition a été plus précoce. La guérison est la règle ; il importe cependant de surveiller l'ingestion des aliments, pour éviter les accidents qui

(') Gulat, Th. de Paris, 18S1.

(!) Vhscext, Arch. de méd. expérim., 189!

MALADIES DE I. ENFANC

ISEVESTRE ET L MARTIN]

peuvent résulter des troubles de la déglutition. La paralysie généralisée comporte au contraire, ainsi que le fait remarquer Cadet de Gassicourt, un pronostic beaucoup plus sérieux ; cependant cet observateur nous parait avoir forcé la note en attribuant à la paralysie elle-même la mort des 20 malades qu'il a perdus sur les 128 cas de paralysie observés; il nous parait bien probable en effet que plusieurs d'entre eux ont succombé à l'intoxication diphtérique ou à la suite de complications, mais sans intervention directe de la paralysie. Ces réserves faites, il n'en reste pas moins que la paralysie diphtérique peut amener la mort, soit à la suite de la pénétration d'aliments dans les voies respiratoires (asphyxie ou pneumonie de déglutition), soit par inanition, soit par paralysie des muscles de la respiration, soit enfin par paralysie du pneumogastrique. Le pronostic est donc grave, surtout si l'on se rappelle la rapidité et souvent la soudaineté avec laquelle peut survenir la terminaison fatale. La guérison peut néanmoins se faire même dans les formes généralisées, mais elle survient très lentement et souvent il faut plusieurs mois pour qu'elle soit complète.

Sur la nature de la paralysie diphtérique, les discussions ont été vives et prolongées ; nous n'y insisterons pas longuement. Disons seulement que les expériences de Roux et Yersin semblent avoir bien démontré la spécificité de cette maladie ou, en d'autres termes, ses relations étroites avec l'intoxication diphtérique ; les faits contradictoires qui ont été allégués manquent pour la plupart de la sanction bactériologique ; nous devons cependant faire exception pour un cas de paralysie signalé par Bourges' dans le cours d'une angine à streptocoques.

Quant à la détermination du processus anatomique qui donne naissance à la paralysie diphtérique, elle est loin d'être résolue et c'est en s'appuyant sur la clinique plutôt qu'en invoquant les résultats anatomo-pathologiques que Raymond2 croit pouvoir la rattacher à une polynévrite.

Erythèmes. — Signalés déjà par Borsieri, puis laissés de côté par les observateurs qui ont suivi, les erythèmes dans la diphtérie ont, en 1858, fait l'objet d'un intéressant mémoire de G. Sée; on a d'abord contesté la signification de ces faits et prétendu qu'ils se rapportaient à des éruptions de scarlatine. Aujourd'hui ils sont admis par tout le monde et les travaux de Unna, Frœnkel, Robinson, ceux de Hutinel et de Mussy ont permis de préciser leurs caractères et leur nature.

La fréquence des éruptions cutanées dans la diphtérie parait variable suivant les épidémies. Sée les aurait observées 12 fois sur 54 cas, ce qui donne une proportion de 22 0/0 ; d'autre part Sanné, sur 1 500 cas de diphtérie, n'en a réuni que 50, soit 5,55 pour 100, et Cadet de Gassicourt 57 sur 952, sou 5,97 pour 100. Ces deux auteurs ont pris soin d'éliminer tous les cas suspects, dans lesquels l'éruption aurait pu être rapportée à une autre cause, mais par contre ont peut-être laissé de côté certaines éruptions fugaces et par conséquent d'observation difficile. Mussy, dont l'attention était spécialement attirée sur ce sujet, a relevé à l'hospice des Enfants-Assistés 12 cas sur

(' ) Arch. de mid. expér., 1S95. .

'', Gaz. hebdom., 29 mars 1896.

95 diphtéries, soit 12,65 pour 100. Ces statistiques ont une certaine importance, et doivent être rapprochées de celles qui concernent les éruptions attribuées au sérum.

Les érythèmes peuvent se montrer dans les premiers jours de la diphtérie ou à une époque plus ou moins tardive ; ils peuvent alors être annoncés par une élévation de la température qui monte de 1 degré ou même plus. Ils ne se développent pas en un point quelconque du corps, mais spécialement dans certains lieux d'élection, qui sont par ordre de fréquence : les poignets, les coudes, les genoux, les malléoles; on peut les voir aussi à la partie supérieure des fesses, à la poitrine, rarement au cou et plus rarement encore à la face. Ils peuvent paraître soit dans l'un de ces points isolément, soit dans plusieurs à la fois, et généralement sur des points symétriques ; souvent ils se manifestent par poussées successives à quelques heures ou à un ou deux jours de distance.

L'éruption peut se présenter sous des apparences diverses : la plus commune affecte les caractères de l'érythème polymorphe et apparaît sous forme de petites taches de la grosseur d'une tête d'épingle ou de plaques plus ou moins larges, à limites diffuses, de coloration rose ou rouge vif, disparaissant par la pression ; d'autres fois les taches ont des contours nets, circinés ou marginés, avec un centre pâle et des bords d'un rouge vif; les éléments éruptifs s'étendent par la périphérie, se rapprochent les uns des autres et finissent par former de grands placards irréguliers avec quelques intervalles de peau saine. Ailleurs encore, les éléments éruptifs sont saillants et restent en général plus limités. Cette éruption a une durée assez courte, de 1 ou 2 jours en général, rarement 5 ou 4; elle disparaît progressivement en laissant quelquefois une légère teinte brunâtre.

Quelquefois l'éruption ressemble, à s'y méprendre, à celle de la rougeole, mais ne tarde pas à se modifier en prenant les caractères de l'érythème polymorphe; d'autres fois, au contraire, on observe une éruption scarlatiniforme, mais celle-ci est presque toujours consécutive à l'une des éruptions précédentes ; localisée primitivement aux lieux d'élection que nous avons signalés, elle ne tarde pas à se généraliser et ressemble alors d'une façon plus ou moins frappante à l'éruption de la scarlatine. Le plus souvent, le diagnostic n'est guère possible qu'en tenant compte des commémoratifs et de l'évolution de l'exanthème, lorsqu'on a pu la suivre depuis le début. Quelquefois aussi on trouve un érythème scarlatiniforme desquamatif récidivant. Enfin dans quelques cas on a signalé (Framkel) un érythème purpurique, caractérisé par l'existence de taches hémorragiques, de la grandeur d'une tête d'épingle 1res fine à une lentille, reposant sur un fond rosé et existant ordinairement lans les mêmes points que les éruptions précédentes.

Toutes ces éruptions peuvent d'ailleurs être observées dans le cours l'autres maladies infectieuses (fièvre typhoïde, choléra, septicémie puerpérale, érysipèle, etc.), et les recherches bactériologiques semblent démontrer l'une façon positive leur connexion avec une infection secondaire qui est ordinairement due au streptocoque. Dans la diphtérie, elles se voient surtout dans les formes associées, mais peuvent se montrer cependant dans des

ISBVESTIW ET L. MARTIN ]

t6i MALADIES INFECTIEUSES

diphtéries considérées jusqu'alors comme des diphtéries pures; en effet, si L'examen bactériologique pratiqué au début a révélé seulement l'existence du bacille de Lœffler, cela ne veut pas dire que le streptocoque ne puisse plus tard intervenir et exercer une influence secondaire.

Quant à la pathogénie intime de ces éruptions, elle est encore assez ma! déterminée : nous n'y insistons pas.

Gangrènes. — Les anciens auteurs, et plus particulièrement ceux du xvn0 siècle, attribuaient à la gangrène un rôle prépondérant dans la pathogénie des angines graves qu'ils observaient et il faut arriver à Home et surtout à Bretonneau pour entendre dire que la fausse membrane n'est pas une eschare et que la diphtérie ne relève pas de la gangrène. L'opinion de Bretonneau a trouvé de nos jours une confirmation dans les recherches bactériologiques qui ont montré que la diphtérie et la gangrène sont deux processus différents, produits par des microbes spéciaux; mais la bactériologie nous apprend aussi que ces microbes peuvent s'associer et que la gangrène peut alors s'ajouter à la diphtérie; du reste, Trousseau, Becquerel, Isambert, etc., avaient depuis longtemps publié des observations de gangrène dans la diph- i térie et en somme la clinique avait battu en brèche l'opinion trop absolue de Bretonneau.

La gangrène dans la diphtérie1 peut se présenter sous deux modalités I différentes : le plus souvent on observe simplement de petites eschares !, superficielles produisant sur la muqueuse des ulcérations ou même de simples érosions; c'est beaucoup plus rarement et même d'une façon exceptionnelle que surviennent de véritables gangrènes massives.

Le processus ulcéreux signalé en premier lieu résulte en réalité, non pas du bacille de Lœffler, qui ne dépasse pas la couche superficielle de :j: la fausse membrane, mais d'autres micro-organismes qui infiltrent la ^ muqueuse et déterminent çà et là de petites thromboses locales ; parmi les j micro-organismes capables d'amener cette lésion, figurent en particulier le .]„ streptocoque et le staphylocoque et l'on comprend ainsi pourquoi ces ulcé- |t rations se voient spécialement dans les diphtéries associées. Que maintenant ,, sur cette muqueuse ulcérée viennent se déposer les microbes de la putre- ir faction, on verra se développer la gangrène véritable, sous forme de gan- ^ grène humide et envahissante.

La gangrène superficielle, ulcéreuse pourrait-on dire, n'est pas absou- ,h ment rare dans les angines associées; elle affecte surtout les amygdales, les ,j piliers du voile du palais et la luette, et peut sur tous ces points déterminer h! de petites ulcérations qui disparaissent ordinairement assez vite, mais qui ,, d'autres fois laissent à leur suite des cicatrices irrégulières. Dans le croup, un ,(|) processus analogue peut se produire à la suite de la trachéotomie, soit sur % la muqueuse de la trachée, soit sur la peau, au voisinage de la plaie du cou ^

Au contraire la gangrène massive est exceptionnelle ; elle a été observée sur- ^ tout dans la gorge, où le processus gangreneux peut déterminer des per < • ^ tions du voile et parfois même arriver jusqu'aux gros troncs vasculaires du cou. ^

(') Gibobe, Diphtérie et Gangrène, Ree. de méd., 1891. •>

Manifestations broncho-pulmonaires. — Elles sont fréquentes dans la iphtérie et spécialement dans le croup, où Ton peut observer soit une ronchite ou une congestion pulmonaire plus ou moins intense, soit dans uclques cas rares une pneumonie ou une pleurésie, soit enfin et surtout ne broncho-pneumonie.

Même en mettant de côté la bronchite pseudo-membraneuse, dont la ;scription sera d'ailleurs mieux placée dans l'étude des localisations de la phtérie, on peut dire que la bronchite simple n'est pas rare dans le croup; )urtant elle passe généralement inaperçue en raison des difficultés que 'ésente l'auscultation dans ces conditions. Le plus souvent, on en reconnaît élément l'existence au moment de la trachéotomie, les malades rejetant ors par la plaie de la trachée ou par la canule une expectoration mucoîrulente plus ou moins abondante.

La congestion pulmonaire est aussi très fréquente; méconnue dans un m nombre de cas, elle se caractérise d'autres fois par des bouffées de râles lus-crépitants coïncidant avec une submatité plus ou moins nette; ces gnes varient assez souvent d'un jour à l'autre, ce qui semble indiquer que lésion qui les produit disparait d'un point pour se porter à un autre. Elle : manifeste en général dès les premiers jours de la maladie, ce qui cadre al avec les hypothèses laites pour l'expliquer (asphyxie pour les uns, iralysie diphtérique portant sur les vaso-moteurs pour les autres). L'expliition la plus rationnelle serait peut-être celle qui la rattacherait à l'intoxicaon diphtérique elle-même, au même titre que les congestions pulmonaires îe l'on observe chez les animaux empoisonnés par la toxine diphtérique.

La pneumonie est très rare dans la diphtérie, et la pleurésie ne l'est 1ère moins; nous n'y insistons pas, et nous devons aussi nous borner à gnaler les infarctus pulmonaires et la gangrène du poumon, lésions ;ceptionnelles, ou plutôt même trouvailles d'autopsie. M emphysème pulmonaire, fréquent dans le croup, ne se révèle en général par aucun signe ai permette d'en affirmer l'existence pendant la vie.

Nous devons nous arrêter plus longtemps sur la broncho -pneumonie; ir, de toutes les complications de la diphtérie, c'est incontestablement celle ui, par sa fréquence et sa gravité, occupe le premier rang. Elle résulte d'une ifection secondaire, et non pas, comme on l'a cru pendant longtemps, de action du froid; sans nier cette influence, il semble bien probable qu'elle ne exerce pas directement, mais qu'elle agit seulement en diminuant la résis- .nce de l'organisme, et en le livrant sans défense aux microbes qui existent îjà dans la bouche ou qui viennent, surtout dans un milieu infecté, se époser sur la plaie de la trachée à la suite de la trachéotomie. Les microbes ue l'on retrouve dans les foyers de broncho-pneumonie sont d'abord et suriut le streptocoque; puis, avec celui-ci ou isolément, le staphylocoque, le neumocoque ou encore le pneumo-bacille de Friedlamder. Le bacille de œffïer s'y montre aussi, mais il n'est là en quelque sorte qu'à titre acces- )ire; car il peut manquer, et lorsqu'il existe, il est toujours associé à d'au- 'es micro-organismes.

En fait, la broncho-pneumonie, dans la diphtérie, est bien le résultat

ISEVESTHE ET L MARTIÎ1.1

d'une infection secondaire, mais pourtant celle-ci peut être favorisée, jusqu'à un certain point, par l'action des toxines diphtériques qui, en amenant des congestions partielles du poumon, préparent en quelque sorte le terrain où vont se déposer les microbes ou créent pour eux une sorte d'appel. Cette hypothèse, basée d'ailleurs sur l'expérimentation (Voy. plus haut, p. jj." pourrait expliquer la fréquence de la broncho-pneumonie dans les formes graves de la diphtérie ; car ce n'est pas seulement dans la strepto-diphtérie qu'on l'observe surtout (ce qui se comprendrait facilement, étant donnéeh prédominance du streptocoque dans les foyers de broncho-pneumonie), c'est aussi dans la diphtérie pure. La broncho-pneumonie peut se développer dans le cours de l'angine ou d'une manifestation quelconque de la diphtérie, mais elle est surtout fréquente dans le croup, soit dans les premiers jours, soil après la trachéotomie; dans ce dernier cas, le début a lieu presque toujours dans les 2 ou 5 premiers jours qui suivent l'opération (Sanné, Cadet de Gassicourt).

La broncho-pneumonie s'annonce en général par une élévation plus ou moins notable de la température et par une accélération des mouvement! respiratoires, avec une oppression plus ou moins vive portant spécialement sur l'expiration, qui est souvent poussée. Lorsque, dans le cours d'une diphtérie, on voit la température monter rapidement à 39° ou 40°, etlerlniïir des respirations atteindre 50 ou GO par minute, on peut presque sûrement annoncer le développement d'une broncho-pneumonie ; on ne peut d'ailleurs pour ce diagnostic compter que d'une façon très modérée sur les signes fournis par la percussion et l'auscultation. Les râles sous-crépitanfs, le souffle font souvent défaut ou sont masqués par le sifflement laryngé, et la submatité que l'on constate quelquefois peut tenir à l'existence d'un point de congestion passagère. Après la trachéotomie, les signes physiques sont plus facilement perceptibles, à condition que l'oreille soit familiarisée avec le bruit produit par l'air passant à travers la canule.

La broncho-pneumonie dans le cours de la diphtérie et surtout après la trachéotomie est toujours très grave.

Arthropathies. — Signalées par Follin en 1874, et vues depuis par un certain nombre d'observateurs, elles ont paru cependant assez peu fréquente! jusqu'à ces dernières années ; Bernardbeig, auteur d'un bon travail sur ce sujet1, n'a pu en réunir que 10 observations (personnelles ou empruntées aux auteurs).

D'après cet auteur, elles se manifestent ordinairement au moment où la maladie est déjà guérie ou très améliorée, du 7e au 15e jour après le début. quelquefois cependant beaucoup plus tard. Les articulations frappées sont toujours les grandes jointures, le plus souvent celle du genou, ou encore le! articulations du poignet. Les arthropathies peuvent être simples ou suppurées. Dans le premier cas, tout se borne quelquefois à une douleur violente sans modifications locales ni phénomènes généraux, ou bien on trouve un peu d'empâtement limité, avec rougeur de la peau et élévation de la tempe-

(') Des complications articulaires de la diphtérie, Th. de Paris, 1801.

DIPHTliRIE. :-57

rature locale; d'autres fois, il existe en outre un épanchement séreux dans l'articulation, ou encore un certain degré d'épaississement des tissus périarticulaires.

Quant à l'arthrite suppurée, elle s'accompagne d'un cortège de phénomènes infectieux : fièvre vive, agitation ou prostration, albuminurie, vomissements ou diarrhée, etc., et se termine habituellement par la mort.

Les arthrites suppurées relèvent habituellement d'une infection secondaire, le plus souvent par le streptocoque, et l'examen bactériologique a per- . mis dans plusieurs cas de trouver ce microbe dans le pus retiré de l'articulation. Quant aux arthropathies simples, la pathogénie en est encore obscure : Bernardbeig paraît disposé à les attribuer à l'action des toxines diphtériques, nous pensons plutôt qu'elles doivent être rattachées aussi à une infection secondaire.

Septicémie. — Nous avons à plusieurs reprises, et spécialement dans l'étude des formes cliniques, signalé certains accidents septiques (suppuration dans les ganglions, dans les séreuses articulaires ou viscérales, dans la peau ou le tissu cellulaire sous-cutané; érythèmes; phénomènes généraux graves, etc.) et nous avons admis que ces accidents n'étaient pas dus à l'intoxication diphtérique elle-même, mais qu'ils étaient en rapport avec des associations microbiennes, le plus souvent primitives ou bien secondaires et plus ou moins tardives ; le rôle le plus important nous paraissait être dévolu au streptocoque, dont la présence a d'ailleurs été plus d'une fois révélée dans le sang ou les viscères, ou dans le pus des abcès.

L'opinion contraire a été soutenue par Genersich1 qui s'appuie sur des recherches personnelles portant sur 25 cas de diphtérie grave à forme septique. L'ensemencement des viscères et du sang quelques heures après la mort n'a donné, sur ces 25 cas, que 4 fois du streptocoque ; dans les autres cas, on n'a trouvé que des staphylocoques blancs existant exclusivement dans le foie, la rate et les reins. Or, sur les 4 cas à streptocoque, deux seulement avaient cliniquement évolué avec les caractères d'une diphtérie septique ; dans le troisième cas la mort a été amenée par une broncho-pneumonie ; dans le quatrième enfin les phénomènes septiques étaient à peine accusés et, ce qui dominait le tableau, c'était la diphtérie de la gorge. D'un autre côté, s ir les autres cas à staphylocoques, il y en avait 5 à caractères nettement septiques. Genersich en conclut que, s'il existe des diphtéries cliniquement septiques où l'examen des viscères révèle la présence des streptocoques, il en existe d'autres, plus nombreuses, où la septicité de la diphtérie ne dépend pas de la présence des streptocoques et il pense qu'il faut admettre que le bacille de Lœffler peut, à lui seul, imprimer un caractère septique à la diphtérie.

Cette conclusion ne nous paraît pas complètement justifiée par les faits signalés dans ce travail et il nous semble qu'on pourrait tout aussi bien en formuler une autre : c'est que les accidents septiques, produits dans certains cas par le streptocoque, seraient dans d'autres cas dus au staphylocoque.

!') Jahrb. f. Kinderheilk., 189J.

{SEVESTRE ET h. UARTW.]

MÎ8 MALADIES INFECTIEUSES.

Nous avons admis, comme une forme spéciale, la staphylo-diphtérie; elle ne repose jusqu'à présent que sur des données assez vagues et ne peut être qu'esquissée ; mais peut-être ne tardera-t-elle pas à se constituer, à l'aide d'observations analogues à celles de Genersich. En tout cas, il nous semble que les phénomènes septiques diffèrent assez notablement de ce que l'on observe dans la diphtérie pure