MARCHÉ, DURÉE, TERMINAISONS

Après l'exposé que nous avons fait, plus haut, des formes cliniques de la diphtérie et des variétés qu'elle peut présenter dans son évolution, il est véritablement inutile et il serait fastidieux de revenir en détail sur la marche et les terminaisons de la maladie. La marche est variable suivant une feule de conditions dont nous ne pouvons que rarement apprécier l'importance et qui, d'ailleurs, se modifient d'un jour à l'autre. La diphtérie, en effet, est essentiellement protéiforme, et il est impossible de lui assigner une évolution régulière. Dans certains cas l'angine existe seule, mais souvent elles'accompagne d'autres localisations, dont l'apparition n'offre elle-même rien de lixe. Bretonncau avait en quelque sorte érigé en loi que l'envahissement se fait régulièrement des parties supérieures vers les parties inférieures, la maladie débutant toujours par les fosses nasales et le pharynx pour gagner de là le larynx ci les bronches ; mais cet ordre est souvent renversé. D'autre part, la maladie peut se borner à des phénomènes locaux, les accidents produits par les toxines étant nuls ou insignifiants ; ou bien au contraire les phénomènes généraux sont prédominants, soit d'emblée, soit par une sorte de poussée progressive ; ailleurs encore, sans que rien pût le faire prévoir, ils éclatent tout d'un coup dans une diphtérie qui jusqu'alors semblait devoir évoluer très simplement.

La terminaison peut être favorable, soit que la maladie ait conserve pendant toute sa durée un caractère de bénignité, soit que les phénomène! inquiétants s'amendent peu à peu ; la guérison complète est alors toujours longue à venir et la convalescence peut être traversée par des accidents plus ou moins grrves, en particulier par des phénomènes paralytiques ou par des troubles cardiaques, d'autres fois par des manifestations septiques tardives.

La mort dans la diphtérie survient par un mécanisme variable suivant les cas1 : tantôt c'est l'intoxication diphtérique qui enlève le malade par un véritable empoisonnement du sang ; tantôt il succombe à la suite d'accidents cardiaques ou de paralysie bulbaire ; tantôt, et le plus souvent, la mort est due à une broncho-pneumonie. Enfin le croup, en produisant l'obstruction du larynx, peut amener la mort par asphyxie.

La durée de la diphtérie peut osciller dans des limites très étendues, de quelques jours à plusieurs semaines ; elle peut même être plus courte encore

(') Huguekik, De la mort |jar la diphtérie. Gaz. des hôp., mar:- 1S9!.

DIPHTERIE SCO

et, dans quelques cas foudroyants, le malade est enlevé en moins de vingtquatre heures. On a signalé aussi des diphtêries à forme prolongée (Cadet deGassicourt) ou diphtêries chroniques (Barthez), dans lesquelles les fausses membranes se reproduiraient d'une façon persistante pendant plusieurs mois, soit dans les fosses nasales, soit dans la gorge, soit dans le larynx. On trouve cités dans les auteurs un certain nombre de cas de ce genre, et en particulier celui d'un interne des hôpitaux qui pendant neuf mois continua à moucher des fausses membranes ; mais tous ces faits remontent à une époque antérieure à la connaissance du bacille de Lœffler, et, en l'absence d'examen bactériologique, il n'est pas possible d'affirmer qu'ils appartiennent bien à la diphtérie; le doute est d'autant plus permis que l'on connaît aujourd'hui des faits de bronchite pseudo-membraneuse chronique indépendants de la diphtérie.

D'autre part, il est certain que le bacille de la diphtérie peut persister dans la gorge et surtout dans les fosses nasales, pendant un temps souvent fort long après la guérison apparente de la maladie, soit avec tous ses caractères, soit en présentant par moments des variations dans sa virulence. Nous reviendrons à propos de la diphtérie nasale sur les cas de ce genre, mais dès maintenant nous devons signaler un fait observé par Legendre et Pochon ' et qui pourrait jusqu'à un certain point rentrer dans le cadre des diphtêries prolongées. Ce fait concerne un enfant qui en moins de trois ans fut atteint trois fois de diphtérie (une fois d'angine, une fois de stomatite avec rhinite pseudo-membraneuse, une autre fois de rhinite avec angine) ; l'examen bactériologique, répété treize fois dans l'espace de 15 mois, révéla l'existence du bacille de Lœffler, tantôt virulent, tantôt dépourvu de virulence, tantôt sous forme de bacilles moyens ou de bacilles courts. Les lavages multipliés des cavités nasales et pharyngienne faisaient momentanément disparaître le bacille ou du moins le réduisaient à de rares spécimens; mais, dès qu'on suspendait les irrigations pendant quelque temps, l'enfant, d'ordinaire gai et bien portant, devenait triste, perdait l'appétit et pâlissait; les cultures décelaient alors de nouveau le microbe.

Les faits de ce genre expliquent les rechutes qui sont quelquefois observées dans la diphtérie et peuvent rendre compte aussi de certains cas de récidives survenant à plusieurs mois de distance. Dans certains cas cependant la récidive tient à une autre cause et résulte d'une nouvelle contagion.