Seringue de Roux
dilater sans être exposé à se casser); on tire la tige du piston de façon que celui-ci se trouve vers le milieu ou !e tiers de sa course, et non pas appliqué contre le fond de la seringue, l'espace intermédiaire étant rempli d'eau. Ceci fait, on plonge la seringue, avec l'ajutage en caoutchouc et l'aiguille, dans une bassine quelconque remplie d'eau froide ou tiède en quantité suffisante pour recouvrir tout l'instrument; on porte le liquide à l'ébullition et on prolonge celle-ci pendant 5 minutes.
En attendant que la stérilisation de la seringue soit achevée, le médecin procède au nettoyage antiseptique de ses mains, par les procédés ordinaires, et vérifie l'état du sérum. Celui-ci est contenu dans des flacons de 10 ou 20 ce. fermés par un bouchon de caoutchouc, assujetti par une capsule en caoutchouc. Cette capsule est maintenue elle-même par un fil de fer, serré au moyen d'un plomb timbré.
L'étiquette collée sur le flacon porte la date à laquelle le sérum a été recueilli : bien que l'année dernière, à l'hôpital des Enfants, nous ayons pendant tout un mois employé exclusivement du sérum vieux de 1 an, toujours avec succès et sans le moindre inconvénient, il est préférable d'avoir du sérum assez récent. En tout cas, il est indispensable de n'employer que du sérum transparent, le moindre trouble pouvant indiquer un commencement d'altération.
Lorsque la seringue a été soumise à l'ébullition pendant un temps suffisant, on la retire de l'eau au moyen d'une pince que l'on a eu soin de flamber
et on la laisse refroidir lentement sur un linge propre. Ce refroidissement exige un temps assez long, que l'on peut d'ailleurs utiliser pour faire le nettoyage antiseptique de la région où sera faite l'injection : après un lavaoe au savon, on lave avec une solution de sublimé au millième, et en attendant le moment de l'injection, on recouvre avec une couche de coton hydrophile, Le lieu d'élection pour l'injection est la région du flanc, au-dessous des fausses côtes, où le tissu cellulaire sous-cutané offre une laxité très grande. Il est bon de faire toujours la première injection d'un même côté, le gauche, par exemple ; cela évite des tâtonnements pour le cas où une seconde injection serait nécessaire; on la ferait toujours à droite.
Lorsque la seringue est refroidie, et il est indispensable qu'elle le soit à peu près complètement, sous peine de s'exposer à coaguler le sérum, on resserre le pas de vis que l'on avait desserré et on aspire le sérum. Puis, prenant la seringue de la main droite, à pleine main entre les trois derniers doigts et la paume de la main, on saisit l'aiguille par sa base entre le pouce et l'index. Faisant alors, de la main gauche, un pli à la peau du flanc, on enfonce l'aiguille à la base de ce pli, de façon à pénétrer clans le tissu cellulaire sous-cutané. Ceci fait, la main gauche abandonne la peau et saisit le corps de la seringue ; puis, de la main droite, on pousse doucement le piston, en lui imprimant en même temps un léger mouvement de rotation Le sérum pénètre dans le tissu cellulaire et y forme une sorte de boule, à laquelle on ne doit pas toucher, et qui disparaîtra d'elle-même en moins d'une demi-heure.
L'injection terminée, on retire l'aiguille et on recouvre d'une couche de coton hydrophile, qui s'agglutine de suite à la peau, par une gouttelette de sérum sortant de la piqûre. Un bandage de corps doit toujours être mis p dessus et laissé pendant 24 heures, ne fût-ce que pour protéger la plaie et empêcher l'enfant d'y porter les mains. Enfin, pour débarrasser la seringue du restant de sérum, on doit la laver tout de suite avec de l'eau propre. Celle qui a servi pour la stérilisation convient très bien, à condition qu'elle soit froide : sinon le sérum serait coagulé. Puis on desserre le pas de vis de la seringue avant de la renfermer dans sa boite. Ces détails peuvent paraître trop minutieux : ils sont très importants.
Effets produits par l'action du sérum antidiphtérique'. — L'un des effets les plus frappants du sérum consiste dans les modifications que subissent les fausses membranes de la diphtérie : elles se détachent en général en 50 ou 48 heures, quelquefois seulement le troisième jour, mais rarement persistent plus longtemps. Cette élimination est d'ailleurs précédée de phénomènes intéressants à observer, et dont il est facile de suivre 1 évolution dans les cas d'angine.
(') L'étude des effets du sérum a suscité depuis deux ans des travaux très nombreux : on en trouvera l'indication dans la Thèse inaugurale de Poix (Recherches critiques et expérimentales sur le sérum an diphtérique, Paris, 1896) qui contient du reste une partie originale intéressante. On devra consulter aussi les Rapports de Kooek et de Hausiulteb sur les applications des sérums sanguins au traitement des. maladies (Congrès demédecine de Nancy, 18%). En dehors de ces travaux, nous avons aussi, pour I élude qui va suivre, utilisé des observations personnelles recueillies en particulier à l'hôpital des En'™*' Malades. L'interne du service, R. Petit, prépare un mémoire sur ce sujet (Thèse de Paris, nov. 1SJ*4
Nous avons spécialement en vue, dans cette étude, les effets du sérum de Roux, le seul que »oui ayons employé et le seul dont on lasse couramment usage en France.
Dans les cas de diphtérie pure, les fausses membranes semblent d'abord, quelques heures après l'injection, devenir plus blanches et plus épaisses : au lieu de la teinte grisâtre, terne, plus ou moins sale qu'elles présentaient, elles prennent une coloration d un blanc éclatant, opaque, assez analogue à celle du lait coagulé ; elles paraissent en même temps plus grenues, et aussi plus épaisses, comme boursouflées; elles deviennent bombées au centre, et sur les bords semblent s'étaler, comme si elles tendaient à envahir les parties voisines : cette apparence résulte simplement de ce que des fausses membranes minces, semblables à une toile d'araignée, transparentes et à peu près invisibles, ont subi une sorte de boursouflement et un changement de coloration qui les rendent beaucoup plus appréciables. Cette transformation commence quelquefois 5 ou 4 heures après l'injection, mais le plus généralement devient manifeste au bout de 5 ou 6 heures.
La muqueuse environnante prend en même temps une teinte d'un rouge foncé, parfois comme violacée, et se tuméfie plus ou moins.
Puis les fausses membranes se décollent sur les bords en se recroquevillant, semblent en quelque sorte se faner et ne tardent pas à se détacher en bloc, soit spontanément, soit à l'occasion d'un lavage de la gorge. D'autres fois, elles s'éliminent par petits fragments et semblent se rétrécir. Les placards amygdaliens tombent, en général, plus rapidement que ceux qui sont implantés sur la luette ou sur le fond du pharynx. Le temps nécessaire pour que la gorge soit complètement détergée est variable suivant les cas : si 24 heures suffisent pour des placards peu étendus, le plus souvent il faut 48 heures, et la chute n'est quelquefois complète que le troisième ou même le quatrième jour. Une fois celle-ci effectuée, il est assez rare que les fausses membranes se reproduisent; cependant le fait peut se présenter, et si ces fausses membranes nouvelles paraissent avoir une certaine consistance, il est indiqué de répéter l'injection de sérum.
Dans certains cas, l'injection faite dès le début de la maladie (constatée par l'examen bactériologique) et avant l'apparition des fausses membranes, peut en empêcher le développement, et l'on pourrait dire, à cet égard, que l'injection de sérum semble rendre plus fréquents les cas de diphtérie catarrhale.
Les phénomènes que nous venons de décrire sont ordinairement très nets, très caractérisés dans les diphtéries pures; ils s'observent aussi, mais moins franchement, dans les diphtéries associées : la coloration blanche est moins pure, moins opaque, et ce caractère, à lui seul, peut suffire pour faire soupçonner une strepto-diphtérie. Les fausses membranes ne se détachent pas non plus d'une façon aussi complète : il reste souvent quelques fragments grisâtres, qui persistent plus ou moins longtemps.
Dans les fosses nasales, les fausses membranes subissent des modifications analogues à celles que nous venons de décrire et il arrive de temps en temps que les irrigations nasales expulsent des fausses membranes détachées par l'action du sérum, et qui représentent le moule complet de la cavité avec les replis des cornets : il y a là un phénomène très particulier, que l'on n'observait pas dans les cas de diphtérie traités par les anciennes méthodes.
ISEVESTRE ET L. MARTIN. ]
Cette action du sérum sur les fausses membranes est particulièrement heureuse pour les cas de croup : tout d'abord il est certain que, si l'injec tion est faite à une période assez rapprochée du début, elle empêchera, dan, un bon nombre de cas, l'envahissement du larynx, en coupant court à l'extension des membranes. D'autre part, lorsque le croup est déjà constitué, l'usage du sérum permet souvent d'éviter l'intervention opératoire. Si l'étal du malade n'est pas tel que cette intervention doive être immédiate, si l'on peut du moins, en surveillant J'enfant de près, gagner 24 ou 56 heures, il y a beaucoup de chances pour que l'intervention devienne inutile.
Enfin, si l'opération est devenue nécessaire, les suites en sont généralement plus favorables. Après la trachéotomie, le détachement des fausses membranes laryngées sous l'influence du sérum permet, en général, d'enlever définitivement la canule au bout d'un temps très court, et presque toujours aussi la guérison définitive de la plaie se fait très rapidement. Quant au tubage, il se trouve, du fait de la sérumthérapie, spécialement indiqué dans le croup. Du moment qu'il s'agit de gagner seulement 2 ou 5 jours, ou même moins, pour donner au sérum le temps d'agir, la supériorité du tubage sur la trachéotomie devient évidente.
Les ganglions cervicaux, sous l'influence des injections de sérum, diminuent de volume assez rapidement, mais ils restent pendant longtemps encore appréciables au toucher; la régression complète est assez lente.
Vétat général des petits malades ne tarde guère à se modifier : ils perdent bientôt l'apparence cachectique, le teint pâle ou plombé qu'ils avaient avant le traitement, reprennent des couleurs, et redeviennent plus vifs et plus gais. L'appétit reparait et les fonctions digestives se font bien. Mais il importe, pour cela, que le sérum soit appliqué assez à temps, et avant que l'intoxication soit arrivée à un degré trop prononcé.
Lorsque l'injection a été faite avec les précautions convenables, dans le tissu cellulaire sous-cutané, les phénomènes locaux, au niveau du siège de la piqûre, sont à peu près nuls : les malades n'accusent en général au premier moment aucune sensation pénible en dehors de la douleur, d'ailleurs très légère, résultant de l'introduction de l'aiguille, et très rapidement le sérum est résorbé sans qu'il se produise de réaction locale appréciable. Quelquefois, il reste pendant 12 ou 24 heures une certaine douleur à la pression.
Dans quelques cas, les malades assez âgés pour analyser leur état ont signalé une sorte d'engourdissement ou de fourmillement, d'ailleurs très fugace; d'autres fois, au bout de quelques heures, survient une sensation de chaleur et en même temps de tension, qui s'étend autour de la piqûre, dans une zone de la largeur de la main ; puis de ce point, comme une sorte d'aura, la sensation se propage en se diffusant et l'on constate alors une élévation plus ou moins notable de la température du corps, sur laquelle nous reviendrons plus loin. Il peut survenir à la suite un peu de céphalalgie et plus souvent une courbature affectant spécialement les membres inférieurs.
Quelquefois aussi, surtout dans les cas de nédiKcnce ou d'insuffisance des précautions antiseptiques, ou encore lorsque le sérum iniecté était altère,
il se produit une rougeur plus ou moins vive, qui persiste pendant 12 ou 24 heures et disparait ensuite progressivement, en laissant tout au plus une légère teinte brunâtre. Quant au\ abcès signalés dans quelques observations, ils sont extrêmement rares à la suite des injections de sérum antidiphtérique, et doivent être attribués le plus souvent à une faute dans l'antisepsie, parfois d'ailleurs difficile à reconnaître. C'est ainsi que nous avons observé, à la fin de 1894, une série d'abcès chez presque tous les enfants entrés à l'hôpital dans le cours d'une même semaine : l'enquête faite à cette occasion démontra que l'on ne pouvait incriminer ni les instruments, ni les opérateurs, mais que, vraisemblablement, il fallait rattacher l'infection à ce fait que le sérum avait été rapporté de l'Institut Pasteur par le garçon d'amphithéâtre et se trouvait contenu dans un grand flacon auquel on puisait au fur et à mesure des besoins ; à partir de ce moment, le sérum fut livré en petits flacons et apporté par un employé spécial ; il n'y eut plus d'abcès.
Modifications de la température et du pouls. — L'injection de sérum amène des modifications de la température et du pouls qui varient suivant les cas, et surtout suivant l'époque à laquelle on les étudie. Tout d'abord, Roux avait noté l'abaissement de température qui se produit un ou deux jours après l'injection dans les cas de diphtérie pure, un peu plus tardivement dans les diphtéries associées et qui, presque toujours, coïncide avec les phénomènes précurseurs de la guérison ; mais cet abaissement de température n'est souvent que consécutif et a, dans un certain nombre de cas, été précédé d'une élévation survenue quelques heures après l'injection, et d'ailleurs passagère. Signalée déjà par Lépine et par Gordon Morrill, cette poussée fébrile primitive a surtout été mise en lumière par Variot' et a depuis pu être constatée par d'autres observateurs qui se sont astreints à surveiller les malades heure par heure.
L'ascension thermique est assez variable dans son intensité : elle varie généralement de quelques dixièmes à 1 ou 2 degrés, mais d'autres fois est à peine appréciable ou peut même manquer complètement. Petit ne l'a notée que dans le tiers de ses observations. Elle débute, en général, 4 ou 5 heures après l'injection et peut alors coïncider, comme cela se voit surtout chez les adultes, avec une sensation de chaleur ou de malaise assez spécial, une sorte d'ivresse; la température reste plus ou moins élevée pendant 6 ou 8 heures, quelquefois 10 ou 12 heures et s'abaisse ensuite assez vite, quelquefois même brusquement.
En même temps, le pouls s'accélère et monte à 140, 150. 160 pulsations; il reste souvent à ce chiffre, alors que la température a déjà baissé et ne revient à l'état normal que plus tard. Variot a noté aussi dans quelques cas que le pouls était petit, presque imperceptible, ou d'autres fois irrégulier: on sait combien ces modifications sont fréquentes du fait de la diphtérie ellemême, mais ce qui semble donner une certaine valeur à ce symptôme c'est qu'on l'aurait observé quelquefois à la suite d'injections faites à titre préventif chez des individus sains.
(') Société médicale des hôpitaux, mars 1895.
ISEVESTRE ET L. IUABT7N.]
G34 MALAfiES INFECTIEUSES.
Ces poussées fébriles primitives ne paraissent affecter aucun rappo:1 avec la forme de la maladie : on les voit dans les cas bénins, comme dans le. cas graves, dans les diphtéries pures comme dans les diphtéries associée.; et même chez des enfants indemnes de diphtérie et injectés préventivement ou par erreur. D'autre part, le sérum de Roux n'est pas seul à les produire; on les a observées avec le sérum de Behring ou celui d'Aronson; et même, ainsi que nous l'avons constaté dans trois faits suivis avec le thermomètre de deux en deux heures, elles peuvent se manifester après les injections de sérum de cheval non immunisé, tout aussi bien qu'à la suite du sérum antidiphtérique. Le même résultat a été obtenu par Poix dans dis expériences sur des lapins auxquels il avait injecté soit le sérum antidiphtérique, soit le sérum de cheval non immunisé. Il parait donc permis de conclure que l'hyperthermie consécutive aux injections de sérum antidiphtérique est due au sérum lui-même, et non à l'antitoxine. La réaction fébrile que nous venons de signaler est passagère et même, le plus souvent, ne se reproduit pas lors d'une seconde injection. Nous l'avons vue cependant se produire à l'occasion d'une seconde injection, alors que la première n'avait été suivie d'aucune modification de la température.
Le lendemain de l'injection ou au plus tard le surlendemain, commence en général la defervescence signalée par Roux : dans la diphtérie pure, elle est assez souvent brusque et complète d'emblée; d'autres fois, elle se produit plus lentement, par Iysis, soit spontanément, soit à la suite d'une seconde ou d'une troisième injection. Aussi, comme nous le verrons plus tard, doit-on tenir grand compte de la température lorsqu'il s'agit de décider si l'on doit, ou non, répéter les injections.
Dans la strepto-diphtérie, l'abaissement de la température, est beaucoup moins marqué; celle-ci reste souvent élevée, avec des variations irrégulières d'un jour à l'autre. Dans le croup (même à diphtérie pure) la defervescence est rarement brusque ; elle se produit assez lentement par lysis, avec des irrégularités; à plus forte raison en est-il de même, lorsque le croup est en rapport avec une strepto-diphtérie.
Enfin, on peut observer une liyperthermie tardive, au moment où se produisent les érythèmes ou les arthropalhies (généralement du dixième au quinzième jour). Nous y reviendrons plus loin.
Exanthèmes. — Les malades qui ont subi des injections de sérum peuvent présenter, à la suite, des éruptions de nature diverse. Signalées d'ahord par Roux, au Congrès de Budapest, ces éruptions ont été, depuis lors, constatées par un grand nombre d'observateurs ; elles sont, en ctlet, assez fréquentes et, d'après Dubreuilh, qui a dépouillé un grand nombre de statistiques partielles, elles se présenteraient dans la proportion de 14 pour 100 des cas (288 fois sur 1946 cas de diphtérie traités par la sérumthérapie). Mais cette statistique d'ensemble n'a pas une signification suffisamment précise; elle doit être décomposée d'après les caractères de l'éruption; on trouve alors les chiffres suivants qui expriment la fréquence relative des diverses éruptions : urticaire, 156 observations; érythèmes scarlalmiformes, 46; érythèmes polymorphes, 51; érythèmes tubéoliformes, 11- On
voit, d'après ces chiffres, avec quelle fréquence se manifeste l'urticaire, qui englobe à elle seule près des deux tiers des cas.
Les exanthèmes peuvent se présenter à une époque variable après l'injection de sérum et nous en distinguerons deux variétés, suivant qu'ils sont précoces ou tardifs.
Les exanthèmes précoces apparaissent le plus souvent vers le 4e, 5e ou 6e jour, quelquefois dès le second ou le 5e jour après l'injection, ou même, dans certains cas rares, quelques heures après. Ils se présentent presque toujours sous forme d'urticaire, beaucoup plus rarement avec l'apparence d'un érythème. L'urticaire est constituée par des plaques plus ou moins larges, saillantes, donnant lieu à des démangeaisons assez vives et d'ailleurs d'autant plus marquées que le malade se gratte davantage, offrant en un mot tous les caractères de l'urticaire vulgaire. Elles débutent assez souvent au voisinage de la piqûre, mais peuvent se produire d'abord sur un autre point du corps ; elles affectent surtout les membres supérieurs et la face, ou la partie supérieure du tronc, mais peuvent se manifester sur une partie quelconque de la peau. Howard a même cité un cas dans lequel l'éruption d'urticaire avait été précédée d'éternuements et d'une attaque d'asthme, semblant indiquer l'existence d'une urticaire interne.
Beaucoup plus rarement, l'éruption consiste dans un érythème sans caractère bien défini, érythème débutant alors presque toujours au voisinage de la piqûre, et qui reste ordinairement assez limité.
L'éruption est fugace, dure quelques heures ou bien un ou deux jours, et souvent même semble se déplacer pendant cette période, disparaissant d'un point pour passer à un autre. Elle récidive assez souvent et, après avoir disparu pendant quelques jours, peut se montrer de nouveau soit spontanément, soit à l'occasion d'une excitation de la peau. Elle ne s'accompagne en général d'aucun trouble général ; tout au plus observe-t-on dans certains cas une légère élévation de la température.
Les éruptions précoces et en particulier l'urticaire se manifestent avec une fréquence variable suivant la provenance du sérum, certains échantillons en produisant chez presque tous les malades et d'autres n'en donnant presque jamais; elles ne sont pas spéciales au sérum de Roux, mais peuvent être observées avec le sérum antistreptococcique ou avec le sérum de cheval non immunisé. En dehors de la prédisposition individuelle du malade, qui ne peut être contestée, il est certain qu'elles sont en rapport avec l'injection de sérum et il semble qu'elles dépendent d'un état particulier du cheval qui a fourni ce sérum.
Les exanthèmes tardifs présentent une physionomie différente : ils surviennent à une époque presque fixe, à peu près toujours vers le treizième iour après l'injection, en tout cas du onzième au quinzième jour et s'accompagnent ordinairement d'un ensemble de phénomènes généraux plus ou moins graves, sur lesquels nous reviendrons plus tard; pour le moment, nous nous bornerons à décrire l'éruption.
Cette éruption peut débuter au niveau de la piqûre, mais souvent se manifeste en premier lieu sur d'autres points du corps, particulièrement vers la
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partie supérieure des fesses, sur h ventre ou sur le thorax, plus rarement aux poignets, aux coudes, aux genoux; du point primitivement afi'ecté, elle envahit ensuite d'autres régions, soit de proche en proche, soit plus souvent d'une façon irrégulière et en quelque sorte par sauts. La face est plus rarement atteinte.
Les modalités éruptives sont variables et ont été rapportées à trois types principaux (scarlatini forme, rubéoli forme ou polymorphe), qui souvent d'ailleurs s'associent et se combinent de façon diverse. Les éruptions scarlatiniformes apparaissent sous forme de grandes nappes d'un rouge granité occupant le dos, les membres supérieurs et inférieurs au voisinage des jointures, puis le thorax, mais respectant ordinairement la face. Elles se continuent souvent avec les éruptions rubéoliformes qui se caractérisent par des taches maculeuses existant sur les fesses, aux genoux, quelquefois à la l'ace, et souvent même sont assez généralisées pour simuler une éruption de rougeole ou de rubéole. Dans certains cas, les macules sont un peu populeuses (comme dans l'érythème papuleux) ou s'étalent et constituent des plaques plus ou moins larges de coloration variable, à bords nets (érythème marginé, érythème en cocarde). Enfin, d'autres fois, l'éruption se manifeste sous forme de petites taches de la grosseur d'une tête d'épingle ou bien constitue de larges plaques plus ou moins rouges qui, se rapprochant les unes des autres, arrivent à produire de grands placards sur lesquels on voit seulement çà et là quelques parcelles de peau saine. On a signalé aussi quelques cas d'éruptions huileuses ou hémorragiques. Ces éruptions, surtout celles qui présentent l'aspect de la rougeole ou de la scarlatine, sont souvent accompagnées d'un prurit assez intense. Elles se différencient en outre des fièvres éruptives par un autre caractère, tiré de leur mobilité : souvent en effet elles sont fugaces ou disparaissent pour se montrer quelques heures après, ou bien se modifient d'une heure à l'autre dans leur expression symptomatique. Le diagnostic est cependant souvent très délicat, et, dans le doute, il est toujours prudent d'isoler les malades.
Les éruptions tardives se prolongent d'ailleurs rarement plus de 3 ou 4, jours et disparaissent généralement assez vite. Elles s'accompagnent ordinairement, comme nous l'avons dit plus haut, de phénomènes généraux sur lesquels nous aurons à revenir plus loin.
Arthropathies; douleurs musculaires. — Avec les éruptions tardives coïncident assez souvent des arthropathies qui offrent un caractère un peu spécial ; les douleurs se manifestent d'abord dans une articulation isolée, la hanche, le genou, le cou-de-pied, le poignet, l'épaule, la mâchoire, les articulations vertébrales; mais elles ne tardent pas à envahir les autres articulations, passant pour ainsi dire de l'une à l'autre, sans s'y fixer plus d un ou deux jours. La douleur est très vive, quelquefois atroce, arrachant des cris au malade; cependant, si l'on examine la jointure, on la trouve souvent à peine tuméfiée. Chabry, qui a pu les observer sur lui-même, insiste sur le caractère spécial de ces douleurs, qui ne sont pas réveillées par la pression, mais deviennent excessivement vives au moindre mouvement qu opère le membre et surtout lorsqu'il est laissé inerte, abandonné à son poids.
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Souvent aussi on note des douleurs musculaires soit dans les membres, soit dans les muscles de la nuque ou des gouttières vertébrales, et, dans quelques cas plus rares, des névralgies.
Modifications des urines. — L'étude de ces modifications présente, chez les enfants atteints de diphtérie, de grandes difficultés et de nombreuses causes d'erreur : sans parler même de la peine que l'on a, chez la plupart des petits malades, à recueillir les urines des 24 heures, il faut tenir compte des variations qui peuvent résulter de la diphtérie elle-même, de la fièvre, et aussi des conditions individuelles.
Au point de vue de la quantité des urines, les résultats publiés sont contradictoires : tandis que Mya a noté une augmentation légère, à la suite d'injections de sérum de Behring faites à des enfants atteints d'affections variées autres que la diphtérie, Variot et Cochinal ont trouvé que les enfants n'émettaient en général qu'une faible quantité d'urine (de 150 à 500 grammes de 7 à 8 ans) ; cette oligurie, observée même chez des enfants non diphtériques, ne durait guère plus de 3 à 5 jours, et la quantité se relevait ensuite assez vite. Rolland, à l'hôpital des Enfants-malades, a constaté aussi que l'urine était peu abondante pendant les premiers jours qui suivaient l'entrée (après l'injection) mais que, au bout de quelques jours, la quantité augmentait assez rapidement. Dans des observations prises de 2 en 2 heures, il croit avoir remarqué que le volume augmente d'abord, pour diminuer ensuite. Enfin Karlinski, ayant expérimenté sur lui-même les effets du sérum de Behring, déclare n'avoir pas vu de modifications dans la quantité des urines à la suite des injections.
D'autre part, Charrin et Roger ont noté une légère augmentation de la quantité des urines chez des lapins injectés avec du sérum antidiphtérique, et, dans des expériences analogues, Poix a constaté également une polyurie à peu près constante, après les injections de sérum antidiphtérique ou de sérum de cheval non immunisé.
Les recherches portant sur les variations de composition des urines après les injections de sérum ont donné des résultats plus concordants. Pour l'urée, tous les observateurs (Mya, Mongour, Karlinski, Cochinal, Rolland) ont constaté une augmentation plus ou moins notable : cette hyperazoturie dure généralement 24 heures, puis le chiffre de l'urée s'abaisse pour revenir à la normale. Dans des expériences sur les animaux, Poix a observé d'une façon constante une augmentation d'urée, ordinairement modérée, mais persistant pendant plusieurs jours ; le fait s'est produit d'ailleurs aussi bien après les injections de sérum normal qu'à la suite des injections de sérum antidiphtérique. L'hyperazoturie observée dans la sérumthérapie n'est donc pas due à l'antitoxine, mais au sérum lui-même.
La phosphaturie est également notée dans la plupart des observations cliniques, mais il ne faut pas oublier que ce phénomène était déjà signalé dans la diphtérie avant l'usage du sérum ; la même réflexion s'applique à la diminution des chlorures, signalée aussi dans les deux cas. Dans ses expériences sur les animaux, Poix a constaté que, s'il y a des modifications de ces substances urinaires. elles sont très légères.
Enfin, ajoutons que, d'après Heckel, la peptomtrie s'observe d'une façon constante, et que, d'après Le Gendre, on peut constater de l'urobilinurie (d'ailleurs fréquente dans la diphtérie).
Plus importante est la question de Y albuminurie dans ses rapports avec les injections de sérum. Elle doit être examinée à deux points de vue : d'une part, l'introduction de sérum dans l'organisme par la voie sous-cutanée et aux doses thérapeutiques détermine-t-elle l'apparition d'une albuminurie post-sérique ; d'autre part, quelle action, favorable ou nocive, le sérum exerce-t-il sur une albuminurie diphtérique préexistante? La question est malheureusement fort difficile à résoudre; car les observations cliniques, sur lesquelles on pourrait s'appuyer, sont souvent plus ou moins incomplètes ou n'ont pas été prises avec toute la rigueur scientifique nécessaire; alors même qu'elles ne laissent rien à désirer à cet égard, elles sont en tout cas fort complexes et il est bien difficile de faire la part de ce qui revient à l'infection principale ou aux infections secondaires et de ce qui relève du sérum. Aussi rencontre-t-on sur ce point les opinions les plus divergentes. Les expériences sur les animaux n'ont pas jusqu'ici donné de résultats bien positifs et la conclusion qui s'en dégage est que le sérum injecté à des lapins ou à des cobayes ne parait pas produire d'altérations rénales. Ce résultat a évidemment une grande valeur, mais, comme le fait remarquer Roger, il serait peut-être prématuré de conclure sur ce point des animaux à l'homme.
D'autre part, l'examen des différentes statistiques publiées jusqu'ici semble démontrer que, depuis la sérumthérapie, la fréquence de l'albuminurie dans la diphtérie n'est pas plus considérable et même qu'elle serait moins grande, dans les cas où les injections ont été faites dans les premiers jours de la maladie ; il ne paraît pas non plus que le sérum injecté à dose thérapeutique ait une action nocive sur l'albuminurie diphtérique préexistante.
Les analyses faites par Rolland à l'hôpital des Enfants-malades ont donné des résultats qui, d'une façon générale, concordent avec ces conclusions, mais qui permettent peut-être de déterminer avec plus de précision l'influence du sérum. En prenant spécialement les cas (en juin et juillet) dans lesquels les malades ont été suivis de 2 en 2 heures (autant du moins qu'il y avait eu émission d'urine dans cet intervalle), on trouve que, sur 90 malades atteints de diphtérie, l'albuminurie a été constatée 58 fois; sur ce chiffre, '20 fois elle a paru seulement après l'injection de sérum, soit dès le premier jour, soit le second ou le troisième, mais elle était généralement assez faible, et disparaissait rapidement; dans quelques cas, elle augmentait un peu les jours suivants, mais ne tardait guère à rétrocéder.
Inversement dans quelques cas, d'ailleurs rares, l'albuminurie préexistante avait disparu dès le lendemain de l'éruption ; d'autres fois, il y avait d'abord augmentation pendant quelques jours, puis diminution à la suite; le plus ordinairement la diminution était lente et n'arrivait à la suppression que progressivement vers le 12e ou 15e jour. Le cas le plus remarquable sous ce rapport est celui d'un enfant qui, présentant à l'entrée une proportion de 20 grammes par litre, tomba progressivement, de jour en jour, a
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18 grammes, 8 grammes, 6 grammes, 5g',50, 2 grammes, lgr,50 et à partir du 8e jour jusqu'au 20e oscilla entre 1 gramme et 0,50, pour arriver à 0 quelques jours après.
Il nous parait permis de conclure de ces faits que le sérum peut, dans un certain nombre de cas, favoriser la production de l'albuminurie, mais que celle-ci est alors très peu importante et, d'autre part, que le sérum peut exercer une action favorable sur une albuminurie préexistante. Ce résultat n'est malheureusement pas constant, et d'ailleurs, s'il existe une lésion rénale déjà constituée, on ne peut espérer que le sérum la guérira.
Enfin, dans quelques cas, l'albuminurie peut se montrer tardivement, en même temps que les érythèmes, les arthropathies et certains accidents graves sur lesquels nous reviendrons plus loin.
Modifications du sang. — L'injection de sérum paraît déterminer des modifications intéressantes dans la constitution du sang. La leucocytose, que nous avons vue être fréquemment assez marquée dans la diphtérie, diminue sous l'influence du sérum : dans 18 observations où le nombre des leucocytes avait été évalué avant et après les injections, Ewing1 a constaté dans 15 cas une diminution considérable des globules blancs, plus marquée 25 à 40 minutes après l'injection; dans les cas où cet abaissement ne fut pas noté, il s'agissait de formes rapidement mortelles. Des expériences sur les animaux ont permis au même observateur de compléter cette étude : il put ainsi constater que la diminution des leucocytes portait principalement sur les formes uninucléaires et multinucléaires prenant faiblement les matières colorantes; au contraire les cellules polynucléaires se colorant bien ne présentaient pas de modifications. En outre, l'antitoxine influerait d'une manière frappante sur le pouvoir colorant des leucocytes; en recherchant ces modifications chez les enfants diphtériques, il est arrivé à ce fait intéressant que 5 enfants, chez lesquels le pouvoir colorant des leucocytes ne se modifiait pas après l'injection de sérum, moururent tous. Si ces faits se confirmaient, il y aurait là un moyen de pouvoir prédire l'évolution d'une diphtérie. En tout cas, de ses observations et de ses expériences, Ewing conclut que l'hypoleucocytose constatée à la suite des injections de sérum est bien positivement due à l'antitoxine.
Les recherches d'Ewing ont été confirmées par celles de Schlesinger, que nous avons déjà eu l'occasion de citer à propos des symptômes : sur 24 enfants atteints de diphtérie, il vit, chez 21, l'injection de sérum amener d'abord une diminution de l'hypcrleucocytose, puis au bout de quelque temps une leucocytose secondaire, d'ailleurs peu marquée.
En dehors de l'influence que le sérum parait exercer sur les leucocytes, nous sommes loin d'être fixés sur les autres modifications qui peuvent survenir dans la constitution du sang à la suite des injections. Pour les globules rouges, la question n'a guère été abordée que par Zagari et Calabrese qui ont observé une diminution du nombre des hématies et de leur richesse en hémoglobine. Ce fait pourrait peut-être servir à expliquer l'état d'anémie de
(') New-York med. Journ., août 1895.
[SEVESTRE ET L. MARTINI
certains enfants qui, ayant reçu du sérum à titre préventif, seraient restés pendant des mois pales et chétifs avec un trouble marqué dans leur nutii tion et leur développement (Roger).
Arloing a, de son côté, étudié le développement de jeunes cobayes auxquels il injectait tous les jours de petites doses de sérum normal ou antidiphtérique; or, tandis que les témoins augmentaient de 54 pour 100 du poids initial, les animaux qui avaient reçu du sérum (normal ou antidiphtérique) n'augmentaient que de 19 ou même de 16 pour 100. Il est vrai que les quantités introduites étaient relativement beaucoup plus considérables que celles données aux enfants atteints de diphtérie.
Le sérum antidiphtérique pourrait aussi, d'après d'Astros1, exercer une action sur les fonctions utérines; d'après quelques observations, il conclut que, s'il est injecté au moment des règles, il les augmente; dans l'intervalle, il les provoque et une seule injection peut suffire à ce résultat; l'hémorrhagie utérine survient le lendemain de l'injection ou les jours suivants, et coexiste généralement avec une éruption. Par contre, dans un cas où le sérum fut injecté à une femme enceinte, il ne se produisit aucun trouble dans la marche de la grossesse.
Nous avons observé, dans quelques cas, une vulvite survenant chez les petites filles du 10e au 15e jour, et qui ne pouvait être expliquée par aucune cause autre que le sérum.
Enfin nous avons signalé également l'apparition d'une diarrhée fétide, avec selles glaireuses, quelquefois sanguinolentes, et qui paraissait bien en rapport avec les injections de sérum.
Influence du sérum sur les paralysies diphtériques. — Elle est difficile à déterminer avec précision; le plus souvent, en effet, les enfants ont déjà quitté l'hôpital avant l'époque où survient d'habitude cette manifestation de la diphtérie et, lorsqu'elle se développe ensuite, il est bien rare que le petit malade soit reconduit par les parents au médecin qui l'avait vu une première fois. Cependant, grâce au zèle de plusieurs des internes de l'hôpital des Enfants-malades, qui se sont astreints à suivre la plupart des malades pendant plusieurs semaines après leur sortie, nous avons pu rassembler quelques matériaux, insuffisants à la vérité pour une statistique rigoureuse, mais permettant cependant de formuler une appréciation qui doit être bien voisine de la réalité.
Il ne semble pas, comme on l'avait d'abord pensé, que la paralysie diphtérique soit moins fréquente depuis l'emploi du sérum. Peut-être cependant est-il nécessaire de faire ici une distinction : les paralysies précoces, généralement légères, limitées au voile du palais, sont certainement aussi fréquentes, et elles le seraient même un peu plus qu'il n'y aurait pas lieu de s'en étonner, puisque l'on voit guérir aujourd'hui des cas de diphtérie plus ou moins graves, qui se seraient autrefois terminés par la mort avant 1 époque d'apparition des paralysies; par contre, il nous a paru que les paralysies généralisées étaient véritablement rares.
(') Soc. méd. des hôp., avril 1S0S.
DIPHTÉRIE. Cil
La statistique américaine dont nous parlerons plus loin signale 276 paralysies sur 2 954 cas de diphtérie terminés par la guérison, soit 9,4 pour 100. Parmi les 450 cas terminés par la mort, la paralysie est notée dans 52, soit 11,2 pour 100.
Quant à espérer que le sérum puisse guérir ou même améliorer une paralysie diphtérique préexistante, il n'y a vraiment pas à y songer. Le sérum peut bien, par son action sur les toxines, empêcher le développement d'une lésion, mais, lorsque celle-ci est constituée, il n'a plus de prise sur elle. Les tentatives faites dans ce sens, sur des malades atteints de paralysies oculaires, étaient d'avance condamnées à l'impuissance.
Examen synthétique des effets du sérum. — L'étude analytique que nous venons de faire des phénomènes observés à la suite des injections de sérum antidiphtérique ne permet pas de formuler sur les effets de cet agent une opinion suffisamment précise et assez bien établie pour servir de base aux indications thérapeutiques. Il est nécessaire de les considérer encore d'une vue d'ensemble, au point de vue de leur subordination réciproque et surtout d'étudier les rapports qu'ils peuvent avoir soit avec le sérum, soit avec la maladie elle-même.
Parmi les phénomènes que nous venons de passer en revue, il en est de favorables et il en est de fâcheux : les premiers dénotent l'action heureuse produite par le sérum sur la maladie; les autres peuvent résulter d'une influence mauvaise exercée par ce même sérum sur l'organisme, c'est du moins à cette cause que les attribuent la plupart des auteurs, sous le nom d'accidents du sérum. Examinons successivement les uns et les autres.
Dans le groupe des phénomènes favorables, nous signalerons tout particulièrement les modifications des fausses membranes ; elles sont bien manifestement dues au sérum antidiphtérique. Il y a là, en effet, quelque chose de très spécial, que l'on n'avait jamais observé jusqu'alors; les seules critiques qui aient été faites ont consisté à dire que l'antitoxine était étrangère à la production de ce phénomène, qu'il se manifestait tout aussi bien avec le sérum de cheval normal, non immunisé (Bertin), ou même avec une solution saline telle que le sérum artificiel (Tordeus etNauwelaers). Cette opinion n'a guère rencontré de créance et tout le monde, on peut le dire, s'accorde à reconnaître que les transformations subies par les fausses membranes diphtériques sont bien positivement dues à l'action du sérum antidiphtérique.
Les modifications déterminées par le sérum dans l'état général du malade ne sont guère moins évidentes et, pour s'en rendre compte, il suffît de se reporter à quelques années en arrière et de comparer l'aspect que présentaient alors, dans nos hôpitaux, les salles consacrées à la diphtérie et celui qu'elles offrent maintenant.
Il est vrai (et cette objection a plus d'une fois été formulée contre le sérum) que cette amélioration de l'état général n'est pas constante, ou du moins qu'elle n'est pas constamment définitive ni complète. On voit par exemple des enfants qui, malgré la disparition des fausses membranes, malgré une certaine amélioration dans l'état général, restent plus ou moins traînants, apathiques, et présentent assez souvent des poussées de fièvre
, ISEVESTRE ET L 'MARTINI
irrégulière et plus spécialement encore de la faiblesse du pouls, qui reste fréquent et souvent irrégulier. Cet état, très bien caractérisé par Heubner1 du nom de marasme diphtérique, peut se prolonger pendant plusieurs semaines et finalement se terminer par la guérison; mais d'autres fois les enfants succombent. Certains auteurs ont cru pouvoir, en pareil cas, attribuer la mort au sérum et d'autres ont dit que, sans la produire directement, il ne l'avait pas empêchée : ce qui tendrait à prouver, ajoutent-ils, que le sérum n'a sur les accidents toxiques aucune action ou que celle-ci est au moins très douteuse.
Cette interprétation ne nous parait pas exacte et nous croyons beaucoup plutôt, avec Heubner, que cet état doit être attribué à ce que la toxine diphlérique n'a pas été complètement détruite ou neutralisée par le sérum. Il est nécessaire en effet, pour obtenir un résultat favorable du sérum, qu'il soit appliqué de bonne heure; si les toxines ont déjà eu le temps de produire des lésions viscérales, ce n'est pas le sérum qui pourra les faire disparaître. II y a là un point très important, et qu'il ne faut pas perdre de vue pour le traitement.
Les accidents attribués au sérum sont multiples et n'ont pas tous, il s'en faut de beaucoup, une égale importance. 11 faut tout d'abord mettre à part certains phénomènes qui sont bien manifestement indépendants du traitement par le sérum : tels sont en particulier les troubles cardiaques, les paralysies, etc., dont les relations avec la diphtérie sont bien établies.
On ne peut davantage considérer, comme des méfaits du sérum, la légère douleur produite par la piqûre, ni même les complications résultant de fautes commises dans l'application de la méthode, par suite d'une antisepsie imparfaite (abcès au niveau de la piqûre, etc.).
Au contraire, il semble que l'on puisse attribuer au sérum lui-même un certain nombre de phénomènes qui n'avaient pas été observés avant la sérumthérapie ou qui ne l'avaient été que d'une façon exceptionnelle. Ces phénomènes peuvent être divisés en trois périodes, suivant l'époque à laquelle ils se produisent. Nous les désignerons sous les noms de phénomènes immédiats, précoces ou tardifs, tout en reconnaissant le caractère schématique de cette classification.
Les phénomènes immédiats consistent dans certaines sensations éprouvées par le malade et une légère réaction fébrile caractérisée par une élévation passagère de la température et des modifications correspondantes du pouls; ces phénomènes qui, d'ailleurs, ne sont pas constants, débutent quelques heures après l'injection et ne tardent pas à disparaître. Ils sont bien certainement en rapport avec l'injection de. sérum, mais sont assez peu importants pour qu'il n'y ait pas lieu, en général, de s'en préoccuper. Cependant cette réaction peut acquérir, chez certains sujets déjà malades, une intensité inquiétante; c'est ce qui a lieu notamment chez les tuberculeux, où l'on observe assez souvent, à la suite des injections de sérum antidiphtérique, une poussée congestive analogue à celle que produit l'injection de tuberculine.
(') Réunion des naturalistes et médecins allemands à Lubcck, septembre 1895.
DIPHTERIE. 043
Les phénomènes précoces sont constitués par les éruptions urticariennes et quelquefois érythémateuscs qui se développent dans les premiers jours après l'injection, éruptions fugaces mais sujettes à reparaître; elles s'accompagnent parfois d'une légère élévation de la température, mais n'ont guère d'autre inconvénient que celui résultant de la démangeaison qu'elles procurent.
Ces éruptions sont bien manifestement en rapport avec l'injection de sérum; mais elles ne sont pas spéciales au sérum antidiphtérique, on les observe tout aussi bien avec le sérum antistreptococcique, ou même avec le sérum de cheval non immunisé. Elles semblent, du reste, dépendre d'un état particulier du cheval qui a fourni le sérum, et l'on s'explique ainsi que, très fréquentes à certains moments, elles puissent dans d'autres circonstances faire complètement défaut pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois.
Beaucoup plus importants sont les phénomènes tardifs, qui surviennent en général 12 ou 15 jours après l'injection. Le début de ces accidents est marqué ordinairement par une élévation de la température qui peut atteindre jusqu'à 59° ou 40°, et souvent par des vomissements; puis très rapidement surviennent des douleurs articulaires ou musculaires et une éruption plus ou moins généralisée dont nous avons plus haut étudié les caractères; quelquefois alors, on voit réapparaître l'urticaire qui s'était montrée quelques jours avant.
L'éruption et les arthropathies s'accompagnent d'une fièvre plus ou moins intense, et de phénomènes généraux plus ou moins graves, parfois très inquiétants : les malades tombent souvent dans un état de prostration et d'adynamie très marquées; d'autres fois il y a de l'agitation, ou même du délire, presque toujours de l'insomnie. Quelquefois on note de l'albuminurie, ou plutôt la réapparition d'une albuminurie qui s'était manifestée au début de la maladie, puis avait disparu; parfois cependant l'existence de l'albuminurie est constatée alors pour la première fois. Les vomissements, signalés au début, continuent souvent et il peut s'y ajouter une diarrhée plus ou moins intense, fétide, quelquefois sanguinolente. Comme phénomènes plus rares, mais observés dans quelques cas, nous signalerons des œdèmes de la face ou des membres et aussi une éruption d'apparence érysipélateuse, soit dans la région où avait lieu l'éruption, soit dans tout autre point, au scrotum par exemple. Quelquefois aussi nous avons vu réapparaître à ce moment une légère angine caractérisée par une rougeur plus marquée de la gorge et quelques points blancs sur les amygdales; on peut en rapprocher le fait signalé par Barth' d'une tuméfaction de la muqueuse nasale déterminant une obstruction complète des narines. Les ganglions lymphatiques du cou peuvent également subir une tuméfaction très notable, mais passagère. Barth a observé le même fait et a vu aussi, mais plus rarement, une adénopathie inguinale.
L'apparition des accidents a lieu à une époque presque fixe, à peu près
(') Deutsche mcd. Wochenschrifl, juin 1893.
ISEVESTRE ET L M ARTIN ]
toujours vers le 15e jour après l'injection, en tout cas du 10e au 15e jour et souvent alors que le malade paraît depuis plusieurs jours complètement guéri de sa diphtérie; puis, après avoir duré 3, 4 ou 5 jours, les phénomènes s'amendent progressivement, souvent assez vite et ne tardent guère à disparaître complètement, laissant seulement à leur suite un certain degré d'affaiblissement, qui n'est cependant pas toujours en rapport avec l'intensité des phénomènes observés pendant la crise.
Dans certains cas, les accidents sont moins intenses et se bornent à une éruption légère, à quelques douleurs articulaires isolées et fugaces; quelquefois môme il n'existe rien autre chose qu'une poussée fébrile éphémère, sans manifestation particulière, mais suffisamment caractérisée par la date même à laquelle elle se montre.
Les accidents tardifs de la sérum -thérapie, dont nous avons cherché à esquisser la physionomie si spéciale, présentent un grand intérêt et il serait fort important de pouvoir les rattacher à une cause pathogénique bien déterminée ; malheureusement, nous n'avons encore à cet égard que des hypothèses.
La plupart des auteurs qui ont cherché à interpréter ces phénomènes mit d'ailleurs eu le tort de les confondre dans une description commune avec les phénomènes précoces, qui en diffèrent cependant complètement ; pour les uns comme pour les autres, ils ont admis une action du sérum, sans cherchera déterminer pourquoi le sérum produirait tantôt une urticaire sans gravité, tantôt un syndrome très inquiétant, tantôt enfin et le plus souvent rien du tout ; car si le sérum a par lui-même, et indépendamment de toute cause secondaire, une action si néfaste, on comprend mal que cette action s'exerce si rarement. Or, il faut bien le reconnaître, dans le très grand nombre des injections faites journellement, les accidents graves forment une minorité infime.
On invoque, il est vrai, les prédispositions individuelles et l'on rappelle que les animaux eux-mêmes ne réagissent pas toujours de la même façon. Cela est certain, mais encore serait-il intéressant de préciser la condilim) qui fait que le sérum produit dans certains cas des accidents, alors que généralement il est bien supporté.
Nous avions cru pouvoir invoquer à cet égard l'existence d'une infection streptococcique (opinion d'ailleurs admise par Roux) et nous avions pense que cette infection jouait un rôle important dans la production des accidents tardifs de la sérum-thérapie. Cette interprétation peut s'appuyer sur un certain nombre d'arguments : tout d'abord il est positif que les accidents en question, et particulièrement les exanthèmes, ressemblent singulièrement à ceux qu'on a plus d'une fois observés dans les infections par le streptocoque; les arthropathies présentent peut-être des caractères un peu spéciaux, elles ne suppurent pas, sont mobiles et fugaces; mais ces caractères ne se retrouvent-ils pas dans ce que l'on connaît sous le nom de pseudo-rhumatisme infectieux? et si l'on considère d'autres phénomènes plus rares, mais cependant possibles, tels que les œdèmes localisés, les plaques érysipélateuses, ces phénomènes ne sont-ils pas au premier chef des accidents imputables a la streptococcie, comme aussi vraisemblablement les adénopathics ?
En outre, dans un certain nombre d'observations, nous avions constaté que les accidents tardifs coïncidaient toujours avec une strepto-diphtérie ou avec une angine à streptocoques sans diphtérie, et que, par contre, on ne les voyait pas dans les diphtéries pures. Depuis lors, on a publié certains cas dans lesquels le streptocoque faisait défaut, mais où l'examen bactériologique montrait des staphylocoques ; nous en avons nous-même observé et nous avons même rencontré parfois des accidents chez des enfants considérés à l'entrée comme atteints de diphtérie pure. La proposition que nous avions formulée était peut-être trop absolue, mais nous croyons cependant qu'elle se trouve justifiée par le plus grand nombre des faits et que l'on peut dire d'une façon générale que les accidents tardifs de la sérum-thérapie sont surtout observés dans les cas où le bacille de Lœffler est associé à d'autres microbes et spécialement au streptocoque.
Ceci d'ailleurs n'est pas pour nous faire rejeter Yinfluence du sérum sur la production des accidents, et tout au contraire, pour bien marquer cette intluence, nous avons le premier signalé ce fait que les accidents surviennent non pas à une époque quelconque de la maladie, mais 10 à 15 jours ou même, d'une façon plus précise, en général 15 jours après l'injection de sérum ; il y a là quelque chose de tout à fait comparable à la période d'incubation des fièvres éruptives et des autres maladies infectieuses, et sans forcer la note on pourrait dire que les accidents en question succèdent à une période d'incubation, dont l'injection de sérum serait le point de départ. Ceci démontre bien qu'il y a là autre chose qu'une simple coïncidence.
Au total et en modifiant légèrement l'opinion que nous avions primitivement défendue, nous pensons que les accidents tardifs de la sérum-thérapie reconnaissent une double origine : 1° un état particulier de l'organisme résultant de {'existence d'infections secondaires, en particulier par le streptocoque ; 2° l'injection du sérum qui agit comme cause occasionnelle, et par un mécanisme encore mal déterminé.
Roger, qui n'accepte pas nos conclusions primitives, admet cependant que le sérum puisse, en troublant l'organisme, permettre le développement de microbes jusque-là inoffensifs, et il rappelle à ce propos que, dans la stomatite mercurielle par exemple, ce sont les microbes de la bouche qui produisent les lésions, mais que leur action n'est devenue possible que grâce à l'intervention du mercure.
L'interprétation que nous venons d'exposer, et qui n'a peut-être que la valeur d'une hypothèse, est celle qui nous paraît le mieux rendre compte des accidents tardifs de la sérum-thérapie. Nous y avons insisté un peu longuement, car nous pensons qu'elle pourra servir à fixer les indications du sérum dans la diphtérie. Nous devons reconnaître cependant qu'elle n'a guère, jusqu'ici, rencontré de partisans, et la plupart des observateurs rattachent simplement les accidents au sérum, sans préciser davantage. Parmi les substances que renferme le sérum, dit Roger, ce sont probablement les albumines qui agissent. Variot admet aussi que les substances albuminoïdes du sérum injecté sous la peau se mêlent au sang et aux humeurs et là, avant d'être rejetées par les émonctoires de l'économie, se transforment et se
[SEVESTRE ET L MARTIN
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dédoublent; ce sont vraisemblablement ces produits de dédoublement des molécules albuminoïdes qui, après une période de temps assez fixe, détermineraient les troubles divers de l'intoxication sérique.
Nous devons, avant de finir, signaler quelques cas dans lesquels ont été observés des accidents beaucoup plus graves et qui se sont terminés d'une façon fatale. Quelquefois la mort est survenue à la suite d'anurie, de convulsions ou après des phénomènes cardiaques, et cela 8 ou 10 jouis après l'injection de sérum; d'autres fois il y avait eu simplement une hyperthermie dont l'explication ne put être trouvée ; ailleurs, un enfant mourait quatre jours après une injection de sérum de Behring et après avoir présenté des douleurs lombaires, une forte albuminurie et une éruption de pétéchies sur tout le corps; enfin, dans quelques cas, la mort était survenue quelques minutes seulement après une injection de sérum faite préventivement à des enfants bien portants. Dans l'un de ces derniers cas, relatif au fds d'un médecin mort cinq minutes après une injection de sérum, l'autopsie montra que les bronches étaient remplies de matières alimentaires qui avaient passé de l'estomac dans les voies respiratoires.
Les faits, comme on le voit, sont assez disparates; la plupart même ne nous sont connus que par des relations incomplètes et ne se prêtent pas à une discussion sérieuse ; il parait difficile d'y voir autre chose que des observations d'attente, dont les analogues, il faut bien l'espérer, ne se présenteront pas.
En tout cas, môme si l'on rattache à l'influence du sérum une grande partie des accidents que nous venons d'étudier, on doit reconnaître, avec Roger, que « ces accidents, d'ailleurs exceptionnels, ne doivent nullement faire restreindre l'usage de la méthode, mais ils doivent engager simplement à la perfectionner; s'il est vrai que la plupart des phénomènes dangereux sont dus au sérum, c'est-à-dire sont indépendants de l'antitoxine, c'est à la préparation et à l'isolement de la substance active que doivent tendre les efforts des expérimentateurs. Le jour où nous serons mis en présence d'un produit, sinon pur, au moins débarrassé d'un grand nombre de substances inutiles ou nuisibles, un grand progrès aura été accompli; en attendant il faut déjà se féliciter d'une méthode thérapeutique qui a contribue dans de larges proportions à l'abaissement de la mortalité. »
Infîuence de la sérum-thérapie sur la mortalité par la diphtérie. — Il n'est pas douteux que, depuis l'application du sérum au traitement de la diphtérie, la mortalité de cette maladie a baissé dans des proportions considérables. Nous ne nous attarderons pas à dépouiller les statistiques publiées de tous côtés depuis deux ans; disons seulement que toutes concordent d'une façon absolue et donnent, à quelques variantes pies, des résultats que l'on n'avait jamais atteints par aucune méthode de traitement. De 26 pour 100, chiffre indiqué par Roux au congrès de Buda-Pestn, et déjà très favorable si on le compare à celui des années précédentes (qui, dans des conditions analogues, atteignait ou dépassait 50 pour 10(1), '* mortalité est tombée à une proportion qui oscille entre 10 et 15 pour 11)0; si même on élimine les cas de mort survenus dans les premières vingt-quatre
heures après le début du traitement, on trouve que, dans tous les pays du monde, la mortalité est inférieure à 10 pour 1 00 et parfois même ne dépasse pas 5 ou 6 pour 100. La statistique publiée par la Société américaine de Pédiatrie1 est sous ce rapport particulièrement favorable. Elle ne porte que sur des malades observés dans la pratique privée, et par conséquent élimine les influences de milieu, d'encombrement, etc., qui peuvent fausser plus ou moins les statistiques hospitalières, mais est cependant établie sur des faits bien observés, le plus souvent avec examen bactériologique. Elle offre d'autant plus d'intérêt que ce n'est pas une statistique locale, mais en dehors de New- York et de Chicago elle comprend encore les résultats de 114 villes situées dans quinze États différents. Enfin cette statistique est la plus importante qui ait paru jusqu'ici; car, après élimination des observations incomplètes, elle comprend encore 5 794 cas, avec 715 morts, ce qui donne une proportion de 12, 3 pour 100. Si on retranche 218 cas, concernant des enfants mourants au moment de l'injection, ou morts dans les premières vingt-quatre heures, il reste 5 57G cas avec une mortalité de 8,8 pour 100. Sur les 4120 cas injectés dans les trois premiers jours de la maladie, 305 moururent, soit 7,5 pour 100 ; si on déduit les cas qui moururent vingt-quatre heures après l'injection, on trouve 4 015 cas, avec une mortalité de 4,8 pour 100. Au contraire, lorsque l'injection était faite après le troisième jour, la mortalité était à peu près la même que dans les statistiques ordinaires de diphtérie, sauf quelques cas dans lesquels il y eut cependant des améliorations frappantes.
En présence de statistiques aussi nombreuses, et de celles qui ont été publiées dans tous les pays de l'Europe, il ne peut être question de séries favorables, comme quelques-uns paraissaient le croire au début, et à moins de soutenir que, sur les deux continents, la diphtérie est devenue tout d'un coup une maladie bénigne, il faut bien admettre comme positive l'influence de la sérum-thérapie.
On a dit, il est vrai, que le traitement est maintenant appliqué à des cas clans lesquels le diagnostic avait été établi par l'examen bactériologique, mais que l'on n'aurait jamais songé autrefois à rattacher à la diphtérie, et que par conséquent les statistiques englobent un plus grand nombre de cas bénins qui la rendent forcément plus favorable. A cette objection répond encore l'enquête américaine : pour les cas où le diagnostic avait étéconlirmé par l'examen bactériologique, on trouve une mortalité réduite (après 2 i heures) de 8,7 pour 100, alors que le chiffre est de 9,6 pour 100 pour les cas où le diagnostic avait été fait d'après l'apparence clinique seule, mais élimination faite des angines uniquement tonsillaires (par conséquent bénignes pour la plupart). La différence est vraiment peu sensible.
Indications et contre-indications du sérum antidiphtérique. — Le sérum antidiphtérique, lorsqu'il est appliqué à une période suffisamment rapprochée du début, donne dans la plupart des cas des résultats qui ont été, à juste titre, qualifiés de merveilleux ; mais il peut aussi, dans quelques
(') Arch. vf Pediatrics, July 1896. — Résumée dans la Médecine moderne, 18 juillet 1896.
ISEVESTRE ET L. MARTIN.]
circonstances, déterminer des accidents qui sont le plus souvent insignifiants, mais qui présentent parfois un certain caractère de gravité: telle est, en deux mots, la conclusion la plus nette de l'exposé qui précède. Il en résulte que le sérum ne doit pas être employé à la légère, mais que, comme tout agent thérapeutique, il présente des indications et des contre-indications. Examinons successivement les différents cas qui peuvent se présenter.
l°Dans les cas d'angine, lorsque l'examen clinique révèle manifestement l'existence d'une diphtérie non douteuse, il faut, sans hésitation et le plus tôt possible, faire une injectio7i de sérum. Il n'y a même pas à se demander si la maladie ne pourrait pas guérir par le traitement local; on n'est jamais sur, en effet, que cette angine ne se propagera pas au larynx, ou que les phénomènes toxiques, nuls ou encore peu marqués, ne se développeront pas tout d'un coup. Toutes les fois que le diagnostic est évident, nous le répétons, il faut injecter.
Lorsque l'angine est légère, au début, on peut en général attendre le résultat de l'examen bactériologique, mais à la condition de surveiller le malade avec beaucoup de vigilance, et de se tenir prêt à faire l'injection, pour peu que le mal fasse des progrès.
Dans les cas douteux, il convient aussi d'attendre le résultat de l'examen bactériologique, à moins que, dans l'intervalle, la maladie se caractérise nettement et semble devoir marcher rapidement : ce n'est plus alors un cas douteux.
Lorsque le diagnostic a été complété par Y examen bactériologique, s'il s'agit d'une diphtérie pure, l'injection est de règle, même si la maladie se présente sous une forme peu grave en apparence ; car on n'a guère à redouter que des accidents insignifiants et d'autre part l'expectation risquerait défaire perdre un temps précieux. Cependant, dans les cas, rares d'ailleurs, de diphtérie catarrhale, sans fausses membranes, et à moins que l'examen ne donne des cultures abondantes de bacilles très longs, on peut attendre, mais en surveillant le malade de près.
Dans la diphtérie associée et spécialement dans hstrepto-diphtérie, la crainte des accidents, auxquels le malade peut être exposé plus spécialement dans cette forme, ne doit pas empêcher de recourir aux injections de sérum ; car, dans une maladie où deux infections s'associent et se combinent, c'est déjà beaucoup que d'avoir supprimé les effets de l'une d'elles. Lorsque l'examen bactériologique a révélé l'existence du bacille court soit pur, soit associe au streptocoque, la situation est plus délicate; car nous pensons que le bacille court n'est pas toujours en rapport avec une diphtérie vraie, ou que du moins il en représente une forme atténuée. On pourrait donc hésiter, mais nous croyons plus prudent de faire une injection.
Quant aux cas dans lesquels, malgré l'existence de fausses membranes ressemblant à celles de la diphtérie, l'examen bactériologique ne révèle que des streptocoques ou des staphylocoques, mais pas de bacilles, le sérum ne peut avoir aucune action favorable et est au moins inutile. En pareil cas, et par mesure de prudence, il peut être bon de répéter l'examen bactériologique pour être bien sûr qu'il n'y a pas de bacilles.
DIPHTERIE G49
Le traitement par le sérum offre d'autant plus de chances de succès qu'il est appliqué à une période plus rapprochée du début, cependant il doit être tenté, même dans les cas déjà avancés, avec des phénomènes toxiques positifs ; le résultat favorable est problématique, mais non impossible.
2° Dans le croup caractérisé, le sérum doit être injecté le plus tôt possible, qu'il s'agisse d'une diphtérie pure ou d'une diphtérie associée, et même dans le cas de bacilles courts. Bien plus, Yinjection doit être faite, même si les signes du croup sont encore incertains, et pour peu qu'il existe quelques symptômes pouvant faire craindre V envahissement du larynx. C'est là surtout qu'il importe de ne pas se laisser devancer par la maladie. Même dans les cas où l'angine fait défaut, et si l'on a quelque raison de craindre un croup d'emblée, il est préférable de faire une première injection, sans attendre le résultat de V examen bactériologique.
5° Dans les cas de diphtérie nasale, buccale, conjonctivale ou cutanée, l'injection est aussi indiquée, mais moins urgente et l'on peut alors attendre les résultats de l'examen bactériologique, pour peu que la nature de la maladie soit contestable.
11 n'y a guère de contre-indications de la sérum-thérapie; cependant, pour les cas de tuberculose avérée, et s'il n'y a pas une indication formelle du sérum (par exemple en cas de croup), il pourra être préférable de s'abstenir et de faire seulement le traitement local, pour éviter au malade la poussée congestive qui succède assez souvent à l'injection de sérum.
La dose de la première injection est ordinairement de 20 centimètres cubes, sauf chez les enfants au-dessous de deux ans, où une dose de 10 centimètres cubes est souvent suffisante; nous avons même réduit cette première dose à 5 centimètres cubes pour un enfant de cinq semaines, qui l'a d'ailleurs très bien supportée et a guéri après une seconde dose. Dans les formes bénignes, on peut même se borner à faire une injection de 10 centimètres cubes; mais cependant, nous préférons en général donner le premier jour une dose de 20 centimètres cubes, d'autant que l'expérience a montré que les accidents n'étaient pas plus fréquents qu'avec une dose moindre. Dans les cas graves, dans le croup, ou chez les adultes, on pourrait faire d'emblée une injection de 50 ou 40 centimètres cubes ; il vaut mieux diviser cette dose en deux et donner d'abord 20 centimètres cubes, puis une nouvelle dose de 10 ou 20 centimètres cubes, douze ou vingt-quatre heures après.
Cette première injection peut suffire pour la guérison et le plus souvent il est inutile de la répéter ; cependant, dans le croup et dans les angines graves, il faut souvent donner les jours suivants une ou plusieurs autres doses de sérum ; il semble alors qu'il y ait avantage à échelonner en quelque sorte les injections et par exemple à injecter matin et soir 10 centimètres cubes plutôt que 20 centimètres cubes en une fois.
La répétition des injections peut être commandée par des causes multiples : si la température ne baisse pas au bout de douze ou vingt-quatre heures et si l'examen du malade ne révèle aucune complication capable d'expliquer la fièvre, il y a indication de renouveler l'injection; il en sera de même si, au bout de deux jours, les fausses membranes ne commencent
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pas à se détacher, ou si les ganglions restent volumineux. Il faut pourtant clans ces cas savoir attendre et se défier d'une tendance assez générale à multiplier les injections. Une autre indication, plus urgente, résulte de l'existence de phénomènes toxiques ou d'une tendance à l'extension des fausses membranes, et là on peut être autorisé à faire toutes les douze ou vingt-quatre heures des injections de 20 centimètres cubes.
Dans les cas de croup, il est nécessaire aussi de répéter les injections, mais il est rare que l'on soit obligé de dépasser la dose totale de 40 ou 50 centimètres cubes.
C. — De LA SÉRUM-THÉRAPIE APPLIQUÉE AUX INFECTIONS SECONDAIRES
Il y aurait un grand intérêt à pouvoir employer contre les infections secondaires de la diphtérie des sérums antitoxiques spéciaux. Malheureusement, si l'on peut entrevoir cette éventualité pour l'avenir, la question n'est pas encore complètement résolue. Le sérum anlistreptococcique (spécialement celui de Marmorek, employé dans la diphtérie plus souvent que celui de Roger) a semblé d'abord donner des espérances, mais les résultats sont loin d'être absolument concluants, et n'ont pas été, dans l'ensemble, aussi satisfaisants qu'on aurait pu le supposer d'après l'expérimentation sur les animaux. Nous en avons fait usage dans un certain nombre de cas et voici, en résumé, les effets que nous avons observés sur l'angine et les adénopathies d'une part, et sur l'état général d'autre part.
Si l'on observe avec soin un enfant atteint d'angine strepto-diphtérique traitée par le sérum de Roux, on constate, au bout de 24 ou de 48 heures, que la gorge se déterge en partie ; mais le plus souvent les amygdales ne se dépouillent pas complètement, et parfois même, dans les jours suivants, les fausses membranes semblent augmenter d'épaisseur ou réapparaissent en creusant et détruisant les tissus sous-jacents ; les ganglions restent engorgés et sont englobés dans une zone de périadénite; en même temps la fièvre persiste, avec des oscillations irrégulières. Une nouvelle injection de sérum de Roux ne produit alors aucune modification appréciable; au contraire, si on fait à ce moment une injection de sérum de Marmorek, on voit dans certains cas le processus s'arrêter, rétrograder, et, en quelques jours, survient une amélioration très marquée du côté de la gorge; en même temps, les ganglions diminuent; ils sont, après 24 heures, plus isolés les uns des autres, moins empâtés et se résorbent en quelques jours. La fièvre baisse, quelquefois dès le premier ou le second jour. Malheureusement, cette action favorable est loin d'être constante. Au contraire, l'état général ne nous a pas paru subir de modification bien marquée, et les phénomènes d'infection ne paraissent influencés que d'une façon insignifiante; tout au plus les accidents de streptococcie consécutifs aux injections de sérum de Roux sont-iw un peu moins graves.
Quant aux complications de broncho-pneumonie, si elles ont paru, OH® quelques cas, arrêtées dans leur développement par le sérum de Marmorek, le plus souvent leur évolution se continue sans qu'il soit possible de saisli
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une modification appréciable; cela n'a, d'ailleurs, rien de bien surprenant, si l'on réfléchit à la nature complexe de ces complications pulmonaires, dans lesquelles coexistent souvent plusieurs variétés de microbes autres que le streptocoque.
Il faut ajouter que les injections de sérum de Marmorek nous ont paru produire assez souvent, au siège de la piqûre, des abcès plus ou moins graves, remarquables par la rapidité avec laquelle ils se développent et la tendance au sphacèle du tissu cellulaire sous-cutané.
Au total, le sérum de Marmorek peut être employé dans les diphtéries compliquées de streptocoque; mais il ne faut pas s'attendre à une action bien positive ; tout au plus peut-on espérer une modification dans l'état de la gorge et des ganglions, sans pouvoir compter sur une action anti-toxique générale.
D. — Traitement général
Le traitement général ne doit pas être négligé dans la diphtérie, et par là il faut entendre que l'on doit recourir à tous les moyens d'action pouvant être utilisés contre les phénomènes qui résultent de l'intoxication diphtérique ou des infections secondaires. Le sérum antidiphtérique est assurément l'un de ces moyens, mais il doit être secondé dans la lutte contre les produits microbiens. Nous ne connaissons pas encore de médicament qui soit à la fois suffisamment actif contre le poison, et suffisamment bien toléré par l'organisme; mais, fort heureusement, nous avons d'autres moyens d'action qui, pour être moins immédiats, ne sont pas moins efficaces. Nous savons, en effet, que les produits toxiques sont ordinairement retenus ou en partie détruits par le foie, qu'ils sont brûlés dans le sang, qu'ils sont éliminés par les reins : c'est dans ce sens qu'il faut agir. Ainsi, l'asphyxie lente et l'inanition nuisant à l'action physiologique du foie, on fera indirectement de l'antisepsie interne en donnant au malade de l'oxygène et des aliments facilement assimilables. L'oxygénation du sang, et par suite la combustion des produits toxiques seront assurées par la ventilation de la chambre, et au besoin par les inhalations d'oxygène. On excitera l'émonctoire rénal par le régime lacté, par les boissons abondantes, par les injections sous-cutanées de caféine qui ont, en outre, l'avantage de stimuler les fonctions du cœur. Enfin, on s'efforcera de soutenir l'organisme par l'alimentation et quelques toniques. Ces indications générales posées, revenons sur quelques points de détail.
L'alimentation devra être à la fois substantielle et légère, ou du moins facilement assimilable. A ce double point de vue, le lait n'offre que des avantages et devra constituer la base de l'alimentation. A défaut de lajt, ou comme complément, on donnera des potages, du jus de viande, des gelées, de la viande crue en purée, des œufs sous une forme quelconque; il est souvent nécessaire d'insister, et au besoin on aura recours à la sonde œsophagienne et au gavage. Cependant il n'importe pas moins de garder à cet égard une juste mesure, et l'on se rappellera qu'une alimentation excessive ou pré-
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maturée risquerait, en amenant de l'embarras gastrique, de produire une nouvelle cause d'intoxication. De même, pour les boissons, qui doivent être abondantes, mais sans excès. Les alcooliques sous une forme quelconque (malaga, grogs, etc.), seront, ainsi que le café étendu d'eau, donnés avec avantage ; mais on les prescrira avec ménagement dans les cas d'albuminurie. On devra être sobre de médicaments, même de ceux réputés toniques. Le quinquina peut être très utile (sous forme d'extrait de quinquina donné dans une potion) ; mais il est parfois mal supporté et doit alors être laissé de côté. Le perchlorure de fer a été conseillé, et a même joui pendant longtemps d'une grande vogue : on en mettait 20 à 40 gouttes dans un verra d'eau froide et l'on faisait boire de ce mélange une gorgée toutes 1
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5 minutes ; le malade prenait, dans les 24 heures, de 5 à 5 verres ainsi préparés. On attribuait à ce médicament une double action : c'était en quelque sorte une variante du traitement local, la solution de perchlorure venant fréquemment baigner les fausses membranes; c'était aussi un médicament tonique; à ce double titre, on peut en continuer l'emploi, surtout chez les enfants antérieurement anémiques, mais sans atteindre les doses précédentes qui pourraient amener un peu d'intolérance.
L'oxygène est lui-même un puissant tonique et l'on aura soin d'entretenir dans la chambre une aération convenable, en évitant, cependant, que la température descende au-dessous de 18°. Si l'on peut faire réserver pour le malade deux chambres voisines, ce sera mieux encore ; car on pourra le mettre alternativement dans l'une et dans l'autre.
Les soins de la peau sont très nécessaires, non seulement parce que les moindres excoriations peuvent se recouvrir de fausses membranes, mais surtout parce que la peau est, comme le rein, une voie d'élimination pour les produits toxiques solubles. On devra donc recommander (et souvenl il faudra le faire avec insistance) de faire au moins une ou deux fois par jour la toilette complète du malade; quelquefois aussi les bains tièdes seront donnés avec grand avantage.
En outre, dans les cas d'adynamie, on se trouvera souvent bien de recourir aux lotions vinaigrées et surtout dans les cas de fièvre, aux bains froids. Ces bains, qui trouvent surtout leur indication dans les complications de broncho-pneumonie, sont souvent aussi, en dehors de cette condition, prescrits avec avantage dans les formes toxiques de la diphtérie : il faut cependant toujours, en pareil cas, rechercher s'ils ne sont pas contreindiqués par l'état du cœur.
L'état des fonctions diaestives doit être surveillé avec soin. Dans les CM d'infection intestinale, qui peut par elle-même déterminer une fièvre plus ou moins vive, on devra donner un purgatif léger, soit simplement de la magnésie ou une limonade purgative, soit du calomel que nous avons bien souvent employé dans la diphtérie, sans le moindre inconvénient et presque toujours avec avantage. D'autres fois, on aura recours simplement aux antiseptiques intestinaux et en particulier à l'acide lactique. En tout cas, on se rappellera que Y hygiène de l'intestin constitue, dans le traitement de la diphtérie, l'un des points les plus importants.
Le fonctionnement du cœur doit être l'objet d'une surveillance toute spéciale : dès que l'on constate dans l'état du pouls la moindre modification pouvant être rapportée à un affaiblissement du muscle cardiaque, il faut recourir aux injections sous-cutanées de caféine : on en donnera, suivant l'âge de l'enfant et suivant les phénomènes observés, des doses de 5, 10 ou 20 centigrammes, que l'on répétera deux ou trois fois par jour. Nous avons même plus d'une fois fait ces injections d'une façon préventive, et avant qu'il n'y eût encore de phénomènes cardiaques, dans des cas où la diphtérie se présentait sous une forme grave. De même, lorsque survient l'indication des bains froids, nous les faisons généralement précéder d'une injection de caféine.
Contre Vadijnamie et le collapsus, en dehors des moyens qui précèdent, on emploiera avec avantage les injections d'éther ou d'huile camphrée et surtout les injections de sérum artificiel (formule de Hayem ou solution de chlorure de sodium à 7 pour 1000). C'est un excellent moyen qui a certainement sauvé la vie de plusieurs de nos petits malades, qui pouvaient être considérés comme perdus. Nous faisons faire généralement des injections de 20 ou quelquefois 40 centimètres cubes, qui sont répétées plusieurs fois dans la journée soit isolément, soit alternativement avec des injections de caféine. Dans quelques cas très graves, nous avons même atteint les doses de 200 à 250 c. c. en 24 heures.
La paralysie diphtérique guérit généralement d'elle-même, lorsqu'elle est limitée au voile du palais; mais, dans les formes généralisées, il y a grand intérêt à en abréger le plus possible la durée : on emploiera dans ce but tous les toniques et spécialement les préparations de noix vomique ou de strychnine, par exemple le sirop de sulfate de strychnine à la dose d'une ou deux cuillerées à café. On fera sur les membres des frictions stimulantes et surtout on aura recours à l'électrisation, soit avec les courants faradiques à intermittences peu fréquentes, soit avec les courants continus, mais toujours en commençant avec des courants de faible intensité. Plus tard les bains sulfureux, les bains de mer seront très utiles.
Si les muscles du tronc sont pris, on évitera toutes les causes de refroidissement; car les complications pulmonaires acquièrent, du fait de la paralysie, une gravité spéciale. Pendant tout le cours de la paralysie, on devra surveiller avec soin la déglutition, pour éviter les accidents de ce côté. On donnera de préférence des bouillies épaisses, des purées, qui sont plus facilement avalées. Quelquefois on se trouvera bien de faire manger l'enfant à plat ventre. Enfin, en cas d'impossibilité absolue, on aurait recours à la sonde œsophagienne.
Convalescence de la diphtérie. — Les enfants guéris de diphtérie doivent être surveillés pendant longtemps encore, surtout lorsqu'ils ont présenté des complications (albuminurie, troubles cardiaques, paralysie, etc.). En dehors même de ces complications, ils conservent du reste un état de faiblesse qui ne disparaît que très lentement et contre lequel on doit agir par les toniques, les bains stimulants, le changement d'air, etc. Enfin, comme le bacille persiste souvent dans la bouche pendant plusieurs semaines, il sera bon de continuer les lavages antiseptiques deux ou trois fois par jour.
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Il nous a semblé que les applications de teinture diode sur les amygdales donnaient en général de bons résultats à cet égard.
Traitement des diverses localisations de la diphtérie. — L'action du sérum antidiphtérique parait établie aujourd'hui d'une façon positive dans tontes les localisations de la maladie, dans la conjonctivite1 aussi bien que dans l'angine ou toute autre manifestation. Nous pensons donc que l'on devra recourir aux injections de sérum dans tous les cas où la nature de la maladie sera établie par 1 examen bactériologique, si elle n'est déjà déterminée nettement par l'examen clinique. Évidemment l'indication est beaucoup plus précise dans les formes graves que dans les formes légères; niais, même pour ces dernières, il nous parait prudent de faire quand même usage du sérum, pour ne pas être exposé à voir tout d'un coup la maladie s'aggraver. En effet, et c'est un point sur lequel nous ne saurions trop insister, la diphtérie la plus légère en apparence peut, d'un moment à l'autre et souvent sans qu'on puisse le prévoir, se transformer en diphtérie grave.
En outre, on se gardera de négliger le traitement local, qui variera naturellement suivant chaque cas particulier. Dans Y angine, on fera régulièrement de grands lavages antiseptiques avec la liqueur de Labarraque ou la solution de chloral.
Contre la diphtérie nasale, on pratiquera également des irrigations à grande eau avec des solutions antiseptiques ; mais il sera souvent utile de faire auparavant pénétrer dans les narines un peu de vaseline boriquée ou d'huile mentholée pour ramollir et détacher les mucosités desséchées ou les fausses membranes. Sinon, dans le cas où l'obstruction persisterait en arrière, on s'exposerait à faire pénétrer dans les trompes d'Eustache des liquides chargés de microbes.
Dans la diphtérie auriculaire, on se bornera pendant le cours de la maladie à faire des injections d'eau boriquée tiède.
Dans la conjonctivite, il faudra s'abstenir de cautérisations et de tout traitement irritant; les lavages à l'eau boriquée tiède ou avec la solution phéniquée à 1 pour 200 sont parfaitement suffisants, à condition que l'on ait en même temps recours au sérum.
Dans la diphtérie des bronches, les vomitifs ont été recommandés, mais on n'en usera qu'avec une grande circonspection. Le benzoate de soude parait être de quelque utilité, mais surtout on mettra le malade dans une atmosphère de vapeurs, comme nous l'indiquerons pour le croup.
Dans la diphtérie buccale, pour les plaques des lèvres et des commissures, la poudre d'iodoforme constitue le meilleur topique ; pour celles qui siègent dans la bouche même, on emploiera le stérésol de Berlioz ou la teinture d'iode.
Les mêmes moyens et spécialement l'iodoforme sont applicables à la diphtérie ano-çjénitale et à la diphtérie cutanée.
Dans le croup, les injections de sérum sont plus que jamais indiquées et elles seront faites de suite, alors même que le diagnostic de diphtérie, tout en
(') Cons. Niiiinn, Thèse de Paris, 1895.
étant probable, ne serait pas encore absolument positif; elles seront aussi répétées à des intervalles plus rapprochés que dans toute autre localisation. Après une première injection de 20 centimètres cubes, on en fera, 12 ou 24 heures après, une seconde de 10 ou même 20 centimètres cubes, si le cas s'annonce avec un certain caractère de gravité. Souvent même, après une nouvelle période de 12 heures, il pourra être utile de faire une troisième injection de 10 centimètres cubes. On se basera pour cela sur la marche de la température et sur la gravité des phénomènes laryngés. Après ces deux ou trois premières injections, la dose de sérum sera généralement suffisante; cependant il pourra être indiqué d'en faire une ou deux autres dans les cas particulièrement intenses; pour celles-ci, on devra toujours mettre au moins 24 heures d'intervalle.
En dehors du sérum, on surveillera l'alimentation et on mettra le malade dans les meilleures conditions hygiéniques, ainsi que nous l'avons indiqué précédemment. On aura soin tout spécialement de lui faire respirer un air chargé de vapeur d'eau, soit en dirigeant vers sa bouche le jet d'un puissant pulvérisateur à vapeur, soit mieux encore en mettant l'enfant dans une véritable atmosphère de vapeurs ou, suivant l'expression de Picot et d'Espine, une sorte de bain russe, qjie l'on pourra toujours entretenir au moyen de grandes bassines d'eau placées sur des lampes à gaz ou à pétrole. Les fausses membranes sous l'influence de l'air humide se gonflent et se détachent plus facilement; mais, en outre, l'air saturé de vapeur d'eau agit aussi très favorablement sur le spasme; les accès de suffocation se calment et s'éloignent, et le moment où l'asphyxie pourrait devenir dangereuse se trouve reculé plus ou moins, souvent même indéfiniment; il n'est pas douteux que par ce moyen, combiné avec la sérum-thérapie, le chiffre des interventions opératoires se trouve diminué dans une proportion très
notable.
Quant aux vomitifs, dont l'usage est resté classique dans le croup, nous pensons qu'ils doivent être réservés pour des cas exceptionnels; si, dans quelques circonstances, ils peuvent produire un certain soulagement, ce n'est jamais qu'une amélioration passagère, obtenue au prix d'une dépression plus ou moins marquée, qui vient encore augmenter l'adynamic résultant de la maladie elle-même.
Enfin, lorsque l'asphyxie arrive à un état inquiétant, il faut recourir à l'intervention opératoire; nous avons maintenant le choix entre deux méthodes : la trachéotomie et le tubage.
Depuis l'époque où Bretonneau et, après lui, Trousseau l'avaient mise en honneur, la trachéotomie était, jusqu'à ces dernières années, le seul moyen dont nous pussions disposer pour combattre l'obstruction du larynx. En 1858, Bouchut avait bien proposé le tubage et avait soumis ses premiers résultats à l'examen de l'Académie de médecine; mais, après une discussion retentissante en face d'une hostilité acharnée, la nouvelle méthode avait sombré et avait été abandonnée même de son inventeur. En 1881, O'Dwyer, ignorant les travaux de Bouchut, eut la même idée que lui et, avec une instrumentation mieux étudiée, rendit l'opération plus facile et plus sûre;
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il en détermina la technique et réussit à la faire adopter presque généralement en Amérique, puis en Autriche et en Allemagne. Les médecins français restaient cependant fidèles à la trachéotomie; |mais quand vint la sérumthérapie et lorsqu'il fut démontré que le point important était de gagner deux ou trois jours, pour donner au sérum le temps d'agir, la question un tubage fut de nouveau agitée chez nous et, sous l'impulsion de Roux, s'acclimata rapidement : aujourd'hui elle est arrivée, dans les hôpitaux d'enfants, à supplanter presque complètement la trachéotomie. Nous devons étudier comparativement les deux méthodes.
TRACHÉOTOMIE
La trachéotomie consiste essentiellement dans l'incision de la trachée et l'introduction, par la plaie qui en résulte, d'une canule destinée à permettre l'accès de l'air dans les voies aériennes. Mais l'incision peut être faite à une hauteur variable, l'opération peut être conduite plus ou moins rapidement, et à l'aide d'instruments de nature diverse : de toutes ces conditions résultent des procédés différents que nous devons rapidement passer en revue, avant d'arriver à l'étude détaillée de celui qui nous parait le plus recommandable.
Rretonneau faisait une incision qui s'étendait de la partie inférieure du cartilage thyroïde à l'échancrure sus-sternale et, sans se presser, divisait les tissus jusqu'à la trachée, puis incisait celle-ci vers la partie moyenne <le la plaie.
Trousseau, qui le premier a réglementé l'opération, faisait une incision un peu moins longue (du cartilage cricoïde jusqu'à une petite distance du sternum) ; il incisait les tissus couche par couche et les faisait à mesure écarter par un aide ; il cherchait à bien voir les vaisseaux, de façon à les éviter autant que possible; puis ayant dénudé la trachée, il la ponctionnait au-dessous du deuxième anneau et agrandissait l'ouverture au moyen <1 un bistouri boutonné soit de haut en bas, soit de bas en haut, si la ponction avait été faite un peu bas; enfin, avant d'introduire la canule, il plaçait le dilatateur dans la plaie et faisait respirer le malade que l'on asseyait sur son lit. 11 insistait surtout sur l'importance d'opérer lentement, très lentement.
Le procédé de Trousseau réalise le type de la trachéotomie inférieure et de l'opération lente. Elle présente plusieurs inconvénients : la région est riche en vaisseaux, dont les uns (les gros troncs) peuvent être évités, mais dont Ips autres, et en particulier les veines du plexus thyroïdien, sont forcement intéressés ; il en résulte une hémorragie souvent abondante et contre laquelle on n'a parfois d'autre ressource que de terminer l'opération rapidement et trop souvent avec une précipitation regrettable. Mais là, précisément, surgissent de nouvelles difficultés : en effet, la trachée est, dans cette région, profondément située et par conséquent difficile à voir ou même à sentir; elle est mobile, fuit sous le doigt, quelquefois même est déviée gauche : le bistouri peut l'inciser sur sa partie latérale droite ou passer a
côté d'elle pour aller s'égarer dans les parties situées plus profondément. Pour des raisons analogues, l'introduction du dilatateur et ensuite celle de la canule sont souvent fort difficiles : de tout cela résultent des hésitations, des fausses manœuvres et pour le moins une perte de temps qui constitue, pour un malade fatigué et asphyxiant, une circonstance très défavorable.
La trachéotomie supérieure, pratiquée immédiatement au-dessous du cartilage cricoïde, se fait dans des conditions toutes différentes : la trachée n'est, en ce point, séparée de la peau que par des tissus peu épais ne renfermant, au moins sur la ligne médiane, que des vaisseaux peu importants; les" hémorragies, môme celles que peut fournir quelquefois la section de l'isthme du corps thyroïde, sont en général peu abondantes ou s'arrêtent assez facilement; l'opération est d'un bout à l'autre plus simple, plus facilr et aussi tout naturellement plus rapide.
On a prétendu, il est vrai, contre la trachéotomie supérieure, que le séjour de la canule au voisinage du larynx pouvait avoir quelques inconvénients pour les fonctions de cet organe. Il est possible, en effet, que les enfants conservent pendant un certain temps un peu de raucité de la voix; mais le fait est loin d'être constant, il n'est nullement démontré qu'il soit dû à la trachéotomie supérieure ni même à lacrico-trachéotomie; au total, l'objection ne paraît pas devoir être prise en considération dans le choix de la méthode opératoire.
Enfin, dans un troisième procédé, on sectionne ensemble le cartilage cricoïde et une étendue de la trachée suffisante pour admettre la canule : c'est la crico-trachéotomie, qui n'avait guère été appliquée aux cas de croup, jusqu'au jour où de Saint-Germain préconisa un procédé nouveau, rapide et brillant, sous le nom de trachéotomie en un temps ; on le désigne souvent aussi sous le nom de Procédé de Saint- Germain.
Après avoir marqué avec l'ongle ou avec un crayon la limite inférieure du cartilage thyroïde, qui doit servir de jalon, on saisit fortement le larynx de l'enfant entre le pouce d'une part, l'index et le médius de la main gauche d'autre part, en cherchant à faire rejoindre en arrière le bout de ces doigts, et de façon à faire saillir le larynx en avant, à l'énucléer pour ainsi dire ; on remarque alors, au niveau du point tracé, une dépression transversale, un pli rentrant de la peau, qui correspond exactement à la membrane cricothyroïdienne. Alors, tenant fortement serré entre les doigts un bistouri dont la longueur de lame est, au moyen de l'extrémité du médius, limitée à un centimètre et quart, on enfonce ce bistouri perpendiculairement, au milieu de la dépression signalée tout à l'heure.
Puis, lorsque la sensation de résistance vaincue indique que l'on a pénétré dans le larynx, on sectionne d'emblée et en un seul temps tous les tissus, jusqu'à ce qu'on ait coupé le cricoïde et deux anneaux de la trachée ; mais, comme on a à vaincre deux résistances absolument inégales, celle de la trachée qui se laisse facilement sectionner et celle de la peau qui, grâce à son élasticité, fuit devant le bistouri, on doit avoir soin de faire la section, non pas simplement par pression de haut en bas, mais en sciant ; on retire le bistouri un peu obliquement, de façon à étendre quelque peu l'incision
MALADIES DE l'EXFANCE. I. *2
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de la peau au-dessous de la plaie trachéale et l'on n'a plus qu'à introduire le dilatateur, puis, sans se presser, la canule elle-même. Ce procédé est assurément très brillant et très séduisant en apparence ; mais il exige beaucoup d'habileté et de sûreté de main ; si on ne réussit pas d'emblée, on peut éprouver pour terminer l'opération les plus grandes difficultés, sinon même une impossibilité absolue. La trachéotomie chez un enfant qui asphyxie est, en effet, une opération très délicate. A moins que l'opérateur ne possède une virtuosité particulière et un sang-froid absolu, nous estimons qu'il fera mieux de s'en tenir au procédé employé journellement à Paris dans les hôpitaux d'enfants et qui consiste dans la trachéotomie supérieure pratiquée en deux ou trois temps, qui se succèdent d'ailleurs rapidement.
Ce procédé n'est qu'une modification légère de celui proposé par Bourdillat, alors qu'il était interne à l'hôpital Sainte-Eugénie. C'est ce procédé, auquel on pourrait appliquer la dénomination de Procédé des Internes, qui nous paraît mériter la préférence ; c'est celui que nous décrirons en détail, après avoir toutefois signalé rapidement certaines modifications proposées pour faciliter la trachéotomie, mais qui ne nous paraissent pas devoir être conservées. Ainsi, on a eu l'idée de fixer le larynx ou la trachée au moyen d'un tenaculum ou d'une érigne double (Chassaignac, Langenbeck, Isambert); d'autres ont imaginé un instrument spécial, une sorte de trocart tranchant pouvant par lui-même dilater la plaie qu'il aurait faite. Tout cela est abandonné aujourd'hui.
On a également, dans le but d'éviter les hémorragies, conseillé de substituer au bistouri le thermo-cautère ou le galvano-cautère, ou plutôt de combiner l'usage des deux instruments. La peau ayant été divisée par le bistouri, on emploie le cautère pour les tissus sous-jacents, puis on reprend le bistouri pour ouvrir la trachée ; l'opération devient ainsi plus compliquée, exi^e un plus grand nombre d'aides et en outre il en résulte généralement des eschares qui exposent aux hémorragies secondaires ou laissent une plaie ulcéreuse largement ouverte aux infections secondaires. Quelques essais faits à l'hôpital Trousseau ne nous ont pas paru encourageants.
Ici se pose également une question très controversée, relative à l'emploi du chloroforme dans la trachéotomie.
En France, Y anesthésie par le chloroforme est presque complètement iuusitée, alors qu'en Allemagne, en Autriche, en Angleterre et aux Etats- Unis, elle est de pratique courante. On dit généralement chez nous que le chloroforme est inutile, puisque les enfants sont déjà, au moment de l'opération, dans un état d'anesthésie plus ou moins complète, et qu'en outre il peut être dangereux chez un malade asphyxiant et menacé de syncope. Assurément lorsqu'on opère à la troisième période, ces objections sont absolument fondées, mais il n'en est plus de même à la seconde période, ainsi que l'ont établi Broca et Hartmann, Geffrier, Luc, etc. A ce moment, en effet, la ■ dyspnée est causée surtout par le spasme laryngé, dont l'intensité est encan augmentée par la terreur qu'éprouve l'enfant. Or, il suffit alors de quelques inhalations de chloroforme pour voir disparaître ce spasme ; non seulemen l'agitation cesse, mais la respiration devient plus libre, plus facile, p"
régulière ; on constate en même temps une diminution assez accentuée dans l'amplitude des mouvements du] larynx et ce fait seul est par lui-même très important. Souvent, en effet, les mouvements alternatifs d'élévation et d'abaissement du larynx sont assez marqués pour gêner notablement l'opérateur, qui doit alors suivre ces mouvements avec le bistouri ou fixer solidement l'organe avec la main gauche, au risque d'augmenter la dyspnée.
Au total, l'opération de la trachéotomie est singulièrement facilitée par l'anesthésie chloroformique, d'autant mieux que celle-ci n'exige pas forcément la présence d'un aide spécial, et est, en tout cas, extrêmement courte ; elle doit être supprimée dès que le spasme a cessé et que la respiration se régularise.
Technique de la trachéotomie. — La trachéotomie par le Procédé des Internes peut être divisée en trois temps principaux ; mais en outre elle comporte deux autres temps qui consistent l'un dans les préparatifs préliminaires, l'autre dans les soins consécutifs immédiats; c'est en quelque sorte le prologue et l'épilogue du drame qui va se jouer, et, en réalité, ce mot de drame n'a rien d'excessif; car la trachéotomie dans le croup constitue une opération très délicate, dans laquelle il faut toujours faire la part de l'imprévu, et qui impressionne toujours plus ou moins l'opérateur, aussi exercé et aussi habile qu'on le suppose. Aucun détail, si insignifiant qu'il puisse paraître, ne doit être négligé; car c'est de l'attention minutieuse apportée aux préparatifs, de la stricte observance des règles, que dépend en grande partie le succès de l'opération. n Prologue. — Le premier soin à prendre consiste à préparer les instruments nécessaires, qui sont :
1° Un bistouri droit à manche métallique, à lame courte, fraîchement repassé autant que possible; en tout cas, doit-on toujours en vérifier le tranchant et la pointe, de façon à savoir d'avance quel degré de pression il conviendra d'exercer sur les tissus à sectionner.
2° Un bistouri boutonné, pour le cas où il serait nécessaire d'agrandir l'incision de la trachée.
3° Un dilatateur, instrument ressemblant à une pince recourbée et s' ouvrant par pression sur les branches munies d'anneaux qui forment le manche ; l'habitude que l'on a des pinces à pansement fait que souvent on écarte les branches quand on voudrait les resserrer. Aussi est-il toujours préférable de se passer de dilatateur, mais il est utile d'en avoir un tout préparé pour le cas où son emploi deviendrait nécessaire. Il en existe plusieurs modèles : nous préférons le dilatateur à deux branches à celui de Laborde (à trois branches) plus compliqué et tenant plus de place dans la trachée.
4° Une canule ou plutôt deux canules de calibre différent, l'une correspondant au numéro le plus fort qu'on pense pouvoir introduire, l'autre du numéro immédiatement inférieur. Il est souvent impossible, en effet, d'apprécier d'avance les dimensions de la trachée, qui sont, pour un même âge. variables suivant les individus. Ces réserves faites, voici la liste des différents
{SEVESTRE ET L. MARTIN
CGO MALADIES INFECTIEUSES.
numéros de canules, avec le diamètre intérieur de leur extrémité inférieure et l'indication approximative de l'âge auquel elles conviennent :
N<" 000 5 millimètres )
00 0 S au~"essous de "° mois.
— 0 6,5 — jusqu'à 2 ans.
— 1 7 . de 2 à 3 ans 1/2 ou i ans.
— 2 7,5 — de 5 ans 1/2 à 5 ou 6 ans.
— 5 8 jusqu'à 8 ans.
— & 8,5 — . . . . adolescents.
— 5 9 — . . adultes.
Trousseau avait imaginé la canule double, dont le nettoyage est facile. Cette canule a depuis lors subi quelques modifications heureuses : elle a actuellement une courbure plus allongée et devient presque rectiligne en approchant de l'extrémité inférieure ; elle est à ce niveau légèrement taillée en biseau ; enfin elle a été rendue mobile sur la plaque aplatie qui la termine en haut et par laquelle elle s'applique au devant du cou (canule de Luër). Cette plaque porte deux ailettes mobiles ou deux trous destinés à servir d'attache à des cordons qui seront noués en arrière du cou pour maintenir la canule en place ; les ailettes pouvant se détacher, il est préférable de choisir des canules dont la plaque elle-même est perforée.
5° Des écarteurs et quelques pinces hémostatiques de petit modèle; elles serviront rarement, mais il est plus prudent d'en avoir sous la main, pour le cas où se produirait une hémorragie un peu importante.
6° Une pince à fausses membranes, destinée à aller chercher par la canule ou par la plaie trachéale les fausses membranes qui encombrent la trachée, mais qui remplit rarement le but auquel elle est destinée.
7° Des plumes de pigeon avec leurs barbes, pour servir d'écouvillon.
8° Des boulettes de coton hydrophile trempées dans une solution antiseptique et exprimées, pour tenir lieu d'épongés.
Tous les instruments doivent être absolument aseptiques; pour cela, le meilleur moyen consiste à les faire bouillir; on les plonge donc dans une bassine quelconque avec de l'eau que l'on fait porter à I'ébullition et pendant ce temps on s'occupe des autres préparatifs et en particulier de l'installation matérielle nécessaire pour la trachéotomie.
On doit opérer, autant que possible, dans une chambre distincte, mais voisine de celle où se trouve le petit malade, chambre assez grande et bien éclairée. Après l'avoir fait débarrasser de tous les objets encombrants, on y installe une table un peu haute, pas trop large, mais surtout solide et bien d'aplomb, sans roulettes (une table de cuisine convient parfaitement). Sur cette table, on dispose un petit matelas résistant ou des couvertures pliéesen plusieurs doubles, jusqu'à une hauteur suffisante; on recouvre le tout dune toile imperméable et d'un drap; enfin au moyen d'une petite bûche ou dune bouteille, roulée dans un oreiller peu épais et maintenue serrée par une cordelette, on confectionne le traversin ou billot sur lequel devra reposer le cou de l'enfant. .
La question de Y éclairage est très importante : pendant le jour, la ta
sera placée près d'une fenêtre, de façon que la lumière tombe en plein sur le cou de l'enfant, venant du côté gauche et des pieds vers la tète. Si l'opération est faite la nuit, on disposera, sur un meuble voisin placé dans une direction convenable, une série de lumières et non pas une seule lampe, qui peut s'éteindre ou être renversée.
Le moment est venu de s'occuper des aides, qui devront, autant que possible, être choisis en dehors de l'entourage du malade. Il en faut au moins deux : le premier doit être un médecin ou posséder du moins des qualités d'intelligence et surtout de sang-froid qui autorisent à compter absolument sur son concours. Son rôle est simple, mais d'une importance capitale : il doit maintenir et immobiliser la tête de l'enfant dans une rectitude parfaite, en tendant le cou, mais sans exagérer l'extension; dans ce cas en effet la trachée se trouve aplatie d'avant en arrière et l'opérateur pourrait avoir les plus grandes difficultés pour introduire la canule. Le meilleur moyen pour immobiliser la tête consiste à appliquer une main de chaque côté sur les joues et les oreilles, mais sans dépasser la branche du maxillaire inférieur. On peut encore appliquer une main sous l'occiput et l'autre sur le front, mais, pour peu que l'enfant soit vigoureux, il est de la sorte assez difficile d'empêcher les mouvements de latéralité ou de rotation de la tête. De toute façon, cet aide ne devra, sous aucun prétexte, abandonner la position qu'il aura prise tout d'abord, le moindre mouvement dans la situation de la tète pouvant amener à un moment quelconque un changement de direction dans l'axe de la plaie.
Le second aide, placé au bout du lit, assujettit entre ses coudes resserrés autant que possible les membres inférieurs de l'enfant, pendant qu'avec ses mains il maintient les bras appliqués le long du corps et contre le lit; on doit même lui recommander de ne pas regarder, mais d'appuyer la tête sur les cuisses de l'enfant qui se trouve de la sorte maintenu plus solidement. Lorsqu'on possède un troisième aide, on peut le charger de maintenir les épaules, en se plaçant à la gauche de l'enfant, et en s'effaçant d'ailleurs autant que possible pour ne pas empêcher l'arrivée de la lumière. Quelques auteurs recommandent aussi d'avoir un aide placé en face de l'opérateur, et destiné à l'assister en épongeant, ou en écartant les bords de la plaie. On peut généralement s'en passer.
Les choses étant ainsi disposées, les aides bien prévenus de ce qu'on attend d'eux, l'opérateur pratique avec soin Y antisepsie de ses mains par les moyens ordinaires et recouvre ses vêtements d'une blouse qu'il a eu le soin d'apporter en même temps que ses instruments : c'est pour le malade une chance de plus d'éviter les infections secondaires, c'est pour le médecin et pour ceux qu'il sera appelé à voir plus tard un moyen prophylactique contz-e la diphtérie.
Il ne reste plus qu'à disposer sur une petite table placée à proximité du lit d'opération les instruments qui sont restés plongés dans l'eau bouillie. Ils doivent être rangés à côté les uns des autres, dans l'ordre où ils pourront devenir nécessaires (de façon qu'il soit toujours possible de trouver chacun d'eux, même sans regarder) ; la plus grosse canule est en avant, la petite
ISEVESTRB ET L MARTINI
un peu plus loin. Chacune de ces canules a son pavillon muni d'un morceau de taffetas gommé et d'un feutre aseptique.
Tout est maintenant prêt pour l'opération : l'enfant, déshabillé rapidement, est enveloppé dans un drap que l'on roule autour de lui, de façon à maintenir les bras appliqués contre le tronc, mais sans exercer pourtant sur la poitrine ou sur le ventre une constriction trop forte qui risquerait d'augmenter la dyspnée. En outre, le drap doit être simplement roulé autour de l'enfant, sans être attaché trop fortement; car s'il devenait, à un moment quelconque, nécessaire de faire la respiration artificielle, il faut ne rencontrer aucun obstacle qui puisse être une cause de retard.
L'enfant est alors apporté et couché sur la table d'opération, de façon que le cou repose dans une direction à peu près horizontale, bien exactement sur le billot, la tète étant strictement dans l'axe du corps. Les aides le maintiennent d'abord mollement, pendant que le médecin placé à sa droite fait la toilette antiseptique de la région antérieure du cou; puis si l'emploi du chloroforme a été décidé, il commence à en faire respirer au malade ou abandonne ce soin au premier aide. En général, d'ailleurs, quelques inspirations suffisent pour amener un relâchement complet; si ce résultat n'est pas obtenu rapidement, ou si le chloroforme est mal supporté, il vaut mieux y renoncer franchement. Alors, après un avertissement donné aux aides, commence l'opération.
Opération. — La trachéotomie, par le procédé classique dans nos hôpitaux d'enfants, est une opération rapide, dont la durée totale ne dépasse guère une ou deux minutes; on peut cependant y distinguer plusieurs temps; nous en admettrons trois, qui correspondent & l'immobilisation du larynx; — à l'incision des parties molles et de la trachée; — à l'introduction de la canule.
I. — Recherche des points de repère et fixation du larynx. — Cela n'est pas toujours facile chez les enfants très jeunes ou un peu gras, et aussi chez ceux dont le cou est tuméfié par le fait de la maladie (cou proconsulaire); il faut cependant toujours s'attacher à déterminer très exactement la position du cartilage cricoïde : c'est un point capital pour la bonne réussite de l'opération.
Le meilleur moyen pour y arriver consiste à rechercher d'abord la saillie de l'os hyoïde, puis celle du cartilage thyroïde; un peu plus bas sur la ligne médiane, se trouvent la dépression crico-thyroïdienne, puis le cartilage cricoïde; une fois ce point reconnu, l'index de la main gauche vient s y poser directement par son extrémité et en évitant avec soin de tirailler la peau d'un côté ou de l'autre, pendant que le pouce et le médius saisissant le larynx le fixent solidement et l'immobilisent. La force est inutile et aurait même l'inconvénient d'aplatir le larynx et d'augmenter la dyspnée; il sulht d'une pression modérée, pourvu qu elle soit continue et régulière; il »"' aussi faire grande attention que cette pression soit égale des deux cotes, sinon le larynx cédant à l'impulsion plus forte du pouce serait dévié vers la gauche.
En tout cas, une fois qu'elle tient le larynx, la main gauche ne
doit plus le quitter jusqu'au moment où la canule sera dans la trachée; sans doute l'index devra, dans le cours de l'opération, abandonner momen-
n'ig- 2. — Recherche des points de repère et fixation du larynx.
tanément le cricoïde pour déterminer le point de départ de l'incision, pour en apprécier la profondeur, pour reconnaître la trachée, mais à la condition expresse que le larynx soit toujours immobilisé par les autres doigts.
II. — Incision des parties molles et de la trachée. — Prenant le bistouri, l'opérateur en applique la pointe exactement sur la ligne médiane du cou, juste au-dessous de l'ongle de l'index gauche, et incise la peau directement de haut en bas, dans une étendue de 2 centimètres et demi à 5 centimètres. Cette incision doit être dans toute sa longueur exactement sur la ligne médiane; sinon il pourrait en résulter pour le reste de l'opération des inconvénients plus ou moins graves. Les tissus sous-cutanés sont alors divisés en deux ou trois coups de bistouri, sans qu'il y ait à se préoccuper du sang qui coule; en effet, si l'on a eu le soin de se tenir sur la ligne médiane, il est bien rare que l'instrument ait rencontré des vaisseaux importants, et l'hémorragie en nappe qui se produit s'arrêtera facilement dès que la canule sera en place.
Avant d'arriver à l'incision de la trachée, il est bon d'explorer la plaie pour constater en particulier si l'aponévrose est sectionnée dans une étendue suffisante ; il arrive fréquemment en effet qu'elle présente seulement une sorte de boutonnière et presque toujours dans ces cas, lorsqu'on veut plus tard introduire la canule, on risque de prendre cette boutonnière, pour l'orifice de la trachée et une fausse route est presque inévitable. Cette cause d'erreur, qui n'est guère signalée dans les auteurs, se présente cependant assez souvent, ainsi que nous avons pu le constater dans des opérations faites par des élèves encore peu habitués à la trachéotomie.
On peut alors en venir à Yincision de la trachée : pour cela, l'opérateur abaisse de quelques millimètres l'index gauche et le fait descendre dans l'angle supérieur de la plaie, sur la trachée elle-même, puis, en faisant glisser
ISEVESTRE ET L MARTIN.J
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ia pointe du bistouri sur l'ongle du doigt, il ponctionne le conduit aérien et, sans retirer l'instrument, continue l'incision par en bas jusqu'au moment où il juge que l'ouverture est assez grande pour admettre l'extrémité du doigt et par conséquent pour recevoir la canule. Deux écueils sont à éviter pour ce dernier moment de l'opération : il faut faire bien attention que le bistouri soit tenu perpendiculairement à la direction de la trachée, dans l'axe antéropostérieur du cou, et non pas obliquement, comme on a tendance à le faire en tenant le manche incliné à droite; car on s'expose ainsi à une incision latérale. En second lieu, dès que la trachée est ouverte, il se produit souvent un sifflement assez intense dû au passage de l'air et qui impressionne plus ou moins vivement les débutants et peut leur faire croire que l'incision est
Fip. 3. — Incision des parties molles et de la trachée.
suffisamment large; il n'en est rien le plus ordinairement, et il faut laisser le bistouri dans la plaie et continuer la section jusqu'à ce qu'on la juge suffisante : l'index gauche est là encore un auxiliaire précieux. On se garde bien d'ailleurs de retirer ce doigt, mais on s'en sert pour boucher l'ouverture trachéale et empêcher le sang d'y pénétrer. Ce doigt va servir de guide pour l'introduction de la canule. Si cependant le bistouri avait été retiré trop tôt, avant que l'incision soit suffisante, ou si, plus tard, au moment des tentatives d'introduction de la canule, on constatait que l'ouverture de la trachée est trop petite, on aurait toujours la ressource de l'agrandir avec le bistouri boutonné, soit de haut en bas, soit de bas en haut si l'incision primitive avait été faite un peu trop bas.
III. — Introduction de la canule. — C'est un temps délicat de l'opération et qui exige beaucoup de sûreté et de sang-froid; généralement, en effet, on se presse trop, on passe à côté de la trachée et chaque tentative nouvelle ne fait qu'augmenter la difficulté ; en dehors même de l'émotion qui s'empare de l'opérateur, il faut tenir compte en effet des fausses routes
DIPHTERIE.
qui ont pu se produire, et dans lesquelles, chaque fois, la canule a plus de tendance à pénétrer.
Il faut toujours tenter d'abord d'introduire la canule directement, en la faisant glisser sur l'index gauche dont elle prend la place, mais si l'on ne réussit pas du premier coup, ou au plus après deux ou trois essais, il est préférable de ne pas s'entêter et de placer le dilatateur, qui permet toujours au malade de respirer un peu.
Pour Y introduction directe, on prend de la main droite la canule (la plus grosse) et on la présente à l'orifice de la trachée en dirigeant l'extrémité directement en arrière vers la colonne vertébrale, le corps de la canule étant lui-même placé à droite, perpendiculairement à l'axe de la trachée; de cette
Introduction de la canule.
façon, le biseau existant à l'extrémité de la canule correspond à l'axe même de l'orifice trachéal ; on le dirige vers cet orifice en le faisant glisser sur l'index, qui est retiré progressivement à mesure que la canule pénètre; ceci fait, et par un mouvement analogue au demi-tour de maître, on fait pénétrer complètement la canule dans la trachée. L'introduction même partielle est annoncée en général par un bruit spécial dû aux vibrations que prodiiisent en passant par la canule l'air et les mucosités de la trachée (bruit canulaire).
Lorsque la canule ne pénètre pas facilement dans l'orifice de la trachée, cela peut résulter de ce que cet orifice est trop petit, ou de ce que la canule est trop grosse. Le doigt gauche permet d'apprécier la cause qui doit être incriminée, et suivant les cas on agrandit la plaie à l'aide du bistouri boutonné, ou bien on prend la canule du calibre inférieur, qui doit toujours être tenue en réserve.
Si le bruit canulaire ne se produit pas, cela peut tenir à ce que la canule se trouve d'emblée bouchée par des fausses membranes ; on les déplace au
ISEVESTRE ET L. MARTIN.]
moyen d'une plume ou bien on cherche à les enlever avec la pince à fausses membranes: enfin quelquefois on peut se trouver obligé de retirer la canule et d'introduire le dilatateur. D'autre part, il peut se faire que, malgré les apparences, la canule ne soit pas dans la trachée, mais ait pénétré au-devant d'elle ou sur le côté; on s'en aperçoit parfois à ce que sa direction n'est pas régulière ; mais, en tout cas, le plus sage est alors de la retirer et d'introduire le dilatateur.
L'introduction directe de la canule réussit souvent et doit toujours être tentée ; mais en cas d'insuccès, au lieu de répéter les tentatives, il est préférable de recourir à l'emploi du dilatateur. L'instrument est pris de la main droite et par une de ses branches seulement, afin d'éviter le mouvement instinctif qui porte à en écarter les. branches lorsque les doigts ont été mis dans les anneaux; on le présente à l'orifice de la trachée et on le fait pénétrer profondément dans celle-ci ; c'est alors seulement que, prenant la seconde branche, on produit l'écartement destiné à dilater la trachée. Si l'écartemcnt est fait trop tôt, le dilatateur sort de la trachée et, en cherchant à l'introduire de nouveau sans le retirer complètement, on s'expose à faire des fausses routes.
Lorsque le dilatateur est bien dans la trachée, le malade peut respirer et se débarrasse des mucosités et des fausses membranes. On peut alors et, sauf en cas d'hémorragie, il vaut mieux attendre quelques instants avant de mettre la canule.
Celle-ci placée, non plus transversalement comme pour l'introduction directe, mais dans l'axe de la trachée, le pavillon en bas, est présentée à l'orifice entre les branches du dilatateur; puis, lorsqu'elle a commencée pénétrer un peu, on relève le pavillon en abaissant l'antre extrémité pendant qu'on retire le dilatateur. Ce genre de mouvement n'est pas toujours très facile à exécuter; car le dilatateur prend un peu de place dans la trachée
La canule une fois introduite, d'une façon ou de l'autre, on la maintient appliquée au-devant du cou par les ailettes du pavillon, pendant que l'aide principal, qui pour la première fois est autorisé à abandonner la tête, noue en arrière du cou les deux cordons destinés à fixer définitivement la canule.
Epilogue. — 11 ne reste plus alors qu'à laver le cou de l'enfant et à lui passer une chemise de nuit et une camisole; tout cela doit être fait aussi rapidement que possible, afin d'éviter les chances de refroidissement. Avant de remettre l'opéré dans son lit, on doit avoir soin de visiter la canule; on nettoie la canule interne qui est assez souvent encombrée de mucosités sanguinolentes et l'on fait couler dans la trachée quelques gouttes d'huile mentholée à 5 pour 100, comme précaution antiseptique et aussi pour exciter la toux qui chassera les mucosités par la canule. Enfin on applique la cravate de mousseline recommandée par Trousseau ; elle a pour but de tamiser cl d'échauffer l'air qui arrive dans la trachée; elle protège aussi la plaie et la muqueuse respiratoire contre les infections secondaires. On peut avec avantage la remplacer par un fichu triangulaire qui se noue par derrière et assure en avant une protection plus efficace.
L'enfant, une fois remis dans son lit, boit un peu de grog ou de vin chaud et sucré, et généralement s'endort d'un sommeil paisible.
Difficultés, fautes opératoires, accidents delà trachéotomie. —Nous avons supposé jusqu'ici que les diverses phases de la trachéotomie se succédaient régulièrement, sans incident digne d'être noté; mais il n'en est pas toujours ainsi, et l'opération peut être traversée et même compliquée par diverses circonstances plus ou moins graves. Nous les examinerons successivement, dans l'ordre où elles peuvent se présenter.
1° La recherche des points de repère peut être rendue difficile, parfois même presque impossible, par une déformation du cou antérieure à la maladie ou produite par le gonflement des ganglions et ia périadénite ; chez les enfants un peu gras ou très jeunes, le larynx ne fait pas de saillie et semble, surtout dans le décubitus dorsal, s'enfoncer dans la profondeur; on trouve quelquefois alors le larynx beaucoup plus facilement dans la position assise. et, lorsqu'on le tient, on fait coucher l'enfant sans que le doigt quitte le cartilage cricoïde. En tout cas, nous insistons sur l'importance qu'il y a à bien fixer le larynx entre les doigts et à ne pas le quitter; sinon on s'expose à l'une des fautes que nous signalerons tout à l'heure.
2° L'incision de la peau doit mesurer de '2 centimètres et demi à 5 centimètres et demi, ou au plus 4 centimètres. Si elle est trop petite, la suite de l'opération est plus difficile et il peut survenir de l'emphysème après l'introduction de la canule ; lorsqu'on s'en aperçoit à un moment quelconque de l'opération, il faut l'agrandir. Si l'incision est trop grande, les hémorragies sont plus abondantes, la canule est moins bien maintenue et la plaie peut se diphtériser : il n'y a aucun remède à cela, sauf l'application d'un point de suture après l'introduction de la canule, si la plaie est beaucoup trop étendue.
L'incision des tissus sous-cutanés intéresse toujours des veines plus ou moins volumineuses, mais ordinairement l'hémorragie est peu abondante et s'arrête facilement dès que la canule est introduite ; l'indication essentielle est donc de terminer l'opération le plus rapidement possible; pourtant, si le sang sortait par un gros jet d'une veine volumineuse, on pourrait appliquer une pince. Du reste, si l'on se tient bien exactement sur la ligne médiane, l'hémorrhagie sera généralement modérée. Quant aux hémorragies artérielles, elles sont très rares et, à moins d'une anomalie artérielle impossible à prévoir, ne se produisent guère que si l'incision a été faite très bas (artère thyroïdienne de Neubaùer, tronc brachio-céphalique) ou trop haut (artères de la membrane crico-thyroïdienne).
Si l'aponévrose n'a pas été sectionnée dans toute l'étendue de la plaie, on peut prendre la boutonnière ainsi formée pour l'ouverture de la trachée, et on est exposé à faire une fausse route au moment de l'introduction de la canule.
L'incision de la trachée peut être trop grande, ce qui expose à une hémorragie abondante par section des veines profondes du plexus thyroïdien; en outre la contention de la canule est souvent imparfaite, et l'air peut passer autour de la canule et produire de l'emphysème. Plus souvent, l'incision est trop petite, le bistouri ayant été retiré trop vite au moment de la ponction de la trachée ; il faut agrandir l'incision avec le bistouri boutonné, en cherchant autant que possible à donner une direction convenable
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à cette incision secondaire. Une incision irrégulière rend en effet très difficile l'introduction de la canule.
Les incisions latérales sont fréquentes, elles se voient surtout à droite et résultent de ce que le bistouri, au lieu d'être perpendiculaire à la trachée était plus ou moins oblique et a dévié sur le côté de ce conduit, de haut en bas et d'avant en arrière. L'introduction de la canule est alors presque impossible sans dilatateur et est même très difficile avec cet instrument ; il glisse sur la trachée et se dirige vers l'œsophage; il faut avec l'onçle'de l'index gauche entrouvrir la plaie de la trachée pour y introduire le dilatateur. Dans certains cas d'incisions latérales petites, il vaut souvent mieux faire franchement une nouvelle incision sur la ligne médiane. Il en est de même dans les cas où l'incision faite trop haut intéresse le larynx. Pour tous ces cas, l'exploration avec l'index gauche est extrêmement importante.
On a signalé des cas dans lesquels la trachée avait été perforée de part en part; c'est un accident très grave, mais exceptionnel, et qui ne se voit guère que dans la trachéotomie en un temps.
3° V introduction de la canule est une partie difficile, en quelque sorte même la plus délicate de la trachéotomie ; les fausses routes ne sont pas rares, c'est-à-dire que la canule est poussée dans le tissu cellulaire au-devant ou à côté de la trachée, soit à gauche, soit plus souvent à droite. Cette faute résulte surtout de ce que l'on ne fait pas assez attention à diriger la canule sur l'ongle de l'index gauche qui, nous le rappelons encore, doit être placé à la partie supérieure de la plaie trachéale, et aussi de ce qu'on dirige la canule vers la plaie directement d'avant en arrière en tenant le pavillon relevé, au lieu de la présenter par son biseau, après l'avoir couchée transversalement au-devant du cou. D'autres fois, la canule pénètre bien dans la plaie, mais, par une fausse manœuvre dans le mouvement de descente, on redresse trop tôt le pavillon, et l'extrémité opposée sort de la trachée et glisse en avant. Cet accident survient surtout lorsque la plaie de la trachée est trop petite ou plus ou moins latérale. Avec le dilatateur, le même accident peut se produire si on l'a ouvert trop tôt, avant qu'il ait pénétré franchement dans la trachée ; l'une des branches se trouve souvent alors dans le tissu cellulaire, et elle est suivie par la canule.
On s'aperçoit de l'existence d'une fausse route à ce que la dyspnée continue ou même augmente et surtout à ce que le bruit canulaire, si caractéristique, n'a pas été perçu. Pourtant, comme il pourrait se faire que la canule fut bouchée par une fausse membrane, on peut essayer d'introduire une plume ; mais, si l'on constate que celle-ci ne pénètre pas facilement au delà d'une certaine longueur, et surtout si elle revient coudée, il faut bien se garder de renouveler la tentative qui ne pourrait qu'augmenter la fausse route, et l'on doit de suite retirer la canule. Quelquefois, la respiration se fait jusqu'à un certain point, bien que la canule ne soit pas dans la trachée, mais ce n'est jamais que d'une façon incomplète, et l'emphysème ne tarde pas à se produire.
D'autre paît, la canule, une fois introduite dans la trachée, peut en sortir soit parce que la plaie est trop grande, soit parce que la canule est trop petite et surtout trop courte, soit enfin parce qu'elle était attachée par des
cordons trop lâches. Aussi est-il nécessaire de surveiller l'enfant pendant un certain temps, pour voir si la canule reste bien en place.
Si, par une circonstance quelconque, et en particulier par suite d'une faute opératoire que l'on ne puisse réparer, la canule ne peut être introduite, surtout si l'on voit que l'enfant a perdu beaucoup de sang, ou même a cessé de respirer, il ne faut pas hésiter à agrandir l'incision, et en faisant écarter les parties molles, aller à la recherche de la plaie trachéale; si celleci ne peut être retrouvée facilement, il est souvent plus simple d'en faire une nouvelle; on se hâte d'introduire la canule et de combattre l'asphyxie par les moyens que nous indiquerons plus loin.
Les hémorragies, qui se produisent pendant la trachéotomie, s'arrêtent généralement dès que la canule est introduite, par le fait de la compression exercée par celle-ci, et aussi par suite du rétablissement de la respiration et de la circulation pulmonaire. Quelquefois, cependant, l'hémorragie continue; le plus souvent, le sang coule par l'angle inférieur de la plaie, mais, en général, il suffit, pour l'arrêter, de tamponner celle-ci au moyen de boulettes d'ouate ou d'amadou. Il faut bien se garder, en pareil cas, d'appliquer du perchlorure de fer, mais on peut sans inconvénient projeter sur la plaie un peu d'antipyrine. Si l'hémorragie ne s'arrête pas, et si la canule est un peu petite, il faut sans hésitation en mettre une plus volumineuse. On doit agir ainsi, surtout dans les cas où le sang coule, non seulement par la plaie, mais aussi dans la trachée ; l'opéré rejette alors à chaque instant, dans des secousses de toux, du sang en plus ou moins grande abondance, sang pur et facile à distinguer des mucosités sanguinolentes qui sont presques toujours rendues, à la suite d'une trachéotomie même normale. Si l'hémorragie persistait quand même, après le changement de canule, on ferait une injection sous-cutanée d'ergotine, ou encore une injection de sérum artificiel.
Signalons de suite, bien qu'elles surviennent à une époque plus tardive, certaines hémorragies qu'on a désignées sous le nom d'hémorragies secondaires. Elles peuvent se produire à l'occasion du premier changement de canule, ou de l'un des pansements consécutifs et résultent alors en général de la réouverture d'un vaisseau aplati par la canule, mais non complètement oblitéré. D'autres fois, elles succèdent à l'arrachement d'une fausse membrane ou à la chute d'une eschare. Mais de toutes, les plus graves sont celles qui, à une époque quelconque après la trachéotomie, surviennent spontanément, sans lésion appréciable d'un vaisseau et même sans que la canule ait été enlevée : dans ce dernier cas, le sang, s'insinuant autour de la canule, s'écoule à la fois par la plaie cutanée et dans la trachée. Ces hémorragies, qui sont généralement en rapport avec une altération du sang ou des capillaires résultant de la diphtérie elle-même, sont graves, et ne s'arrêtent que très difficilement, malgré l'emploi des moyens recommandés plus haut. L'emphysème sous-cutané, que nous avons déjà signalé, est un accident assez rare, mais qui peut se produire à un moment quelconque, à partir du moment où la trachée a été ouverte. Souvent, c'est au début, lorsqu'on a fait simplement une ponction, ou bien, lorsque l'incision de la trachée est latérale et ne correspond pas exactement à la plaie de la peau, ou encore
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lorsque celle-ci est trop petite. Dans tous les cas, surtout si la trachée est profonde, la plaie du conduit aérien se trouve recouverte par les parties molles, et, pendant les tâtonnements nécessaires pour retrouver cette plaie et introduire la canule, l'air s'infiltre sous la peau.
Cet accident n'a pas, en général, grande importance et cesse de se produire lorsque la canule est introduite, surtout si l'on a pris soin (comme on doit toujours le faire en pareil cas) de mettre une canule assez grosse. Il n'en est pas de même de l'emphysème qui se produit après que l'opération est terminée : il résulte de ce que la canule ne bouche pas suffisamment l'orifice de la trachée ou est sortie du conduit, soit parce que la plaie est trop grande, soit parce que la canule est trop courte. Il faut alors mettre une canule un peu grosse, et surtout plus longue que les canules ordinaires. La même règle est applicable aux cas dans lesquels la canule, assez longue le premier jour, est devenue le lendemain un peu trop courte, à cause de l'apparition d'un gonflement du cou. Cet emphysème tardif est toujours beaucoup plus grave et plus difficile à arrêter que l'emphysème survenu avant l'introduction de la canule.
^'asphyxie peut se produire à un moment quelconque de l'opération. Dans certains cas, elle n'est que l'aggravation d'un état antérieurement existant : si le croup est arrivé à une période très avancée, l'asphyxie déjà très prononcée est encore exagérée par la position donnée au malade, par l'extension du cou, par la compression du larynx, et l'enfant tombe plus ou moins rapidement dans un état de mort apparente. Il faut, alors, terminer l'opération aussi vite que possible, et, si la canule ne peut être facilement introduite, mettre au moins le dilatateur et écarter les bords de la plaie pour donner passage à l'air. D'autres fois, l'asphyxie se produit à la suite d'une fausse route de la canule ; nous en avons parlé plus haut.
Enfin, l'asphyxie peut survenir lorsque la canule est déjà dans la trachée, quelquefois au moment même où elle est introduite : le fait résulte alors d'une obstruction par des fausses membranes refoulées ou décollées, qui se pelotonnent au-dessous de l'orifice inférieur de la canule. On réussit quelquefois à les faire sortir, en écouvillonnant la trachée au moyen d'une plume, ou après avoir injecté un peu d'huile mentholée, en même temps qu'on stimule l'enfant par des flagellations avec un linge mouillé. On peut essayer de retirer les fausses membranes avec une pince spéciale, mais on y réussit rarement; le mieux est encore de retirer la canule, mais en ayant soin d'écarter les bords de la plaie avec le dilatateur; il arrive alors assez souvent que les fausses membranes sont rejetées dans une secousse de toux.
En présence d'une asphyxie plus ou moins prononcée, et même en cas de mort apparente, il importe surtout de garder un sang-froid absolu et do ne pas se désespérer trop tôt. On commencera par mettre l'enfant à plat, la tête pendante, et l'on pratiquera la respiration artificielle, méthodiquement et sans se presser. On pourra encore employer les tractions rythmées de la langue, les inhalations d'oxygène, les flagellations sur la peau, les injections d'éther, etc.; on peut ainsi ramener des enfants à la vie, au bout d'un temps souvent fort long. Il est cependant indispensable que l'ai" ait accès dans les
voies respiratoires, et il faut pour cela que la canule soit dans la trachée (ce qui est souvent difficile à reconnaître lorsque l'enfant ne respire pas), ou bien au moins que les bords de la plaie soient écartés par le dilatateur. 11 arrive un moment où, après des mouvements respiratoires provoqués, l'enfant fait une inspiration spontanée; c'est alors seulement que l'on peut espérer le succès; encore faut-il pour cela continuer pendant quelque temps la respiration artificielle.
Les syncopes sont beaucoup plus rares que l'asphyxie; elles peuvent cependant survenir pendant l'opération, si l'hémorragie a été abondante, ou simplement par le fait de la diphtérie elle-même.
Suites de la trachéotomie. — Marche du croup après l'opération. — Le premier effet de la trachéotomie est un soulagement immédiat plus ou moins complet. Dans les cas les plus favorables, une fois transporté dans son lit, l'enfant s'endort d'un sommeil calme, qui contraste singulièrement avec l'agitation observée avant l'opération; la respiration est régulière, ample, et le pouls devient plus plein et plus fort ; le teint reprend une coloration rosée. D'autres fois, la toux persiste pendant un certain temps, et le petit malade rend par la canule des mucosités striées de sang, quelquefois des fausses membranes; il reste inquiet, un peu agité, puis, la toux diminuant progressivement, il finit par s'endormir. Enfin, dans d'autres cas, le soulagement est à peu près nul, et, plus ou moins rapidement, la maladie se termine par la mort : le malade succombe, non pas au croup, d'une façon mécanique, mais à la diphtérie toxique, ou par le fait d'une infection secondaire.
Du reste, quelque favorable qu'ait pu paraître le pronostic après la trachéotomie, il ne peut être formulé cVune façon précise avant que 5 ou 4 jours au moins se soient écoulés : la trachéotomie, en effet, n'est qu'un moyen d'empêcher l'enfant de mourir asphyxié ; elle ne guérit pas la diphtérie, et en outre la plaie qui résulte de l'opération constitue par elle-même une condition mauvaise, à la faveur de laquelle peuvent se produire des infections secondaires.
La fièvre est fréquente à la suite de la trachéotomie et est la conséquence presque inévitable de l'absorption des toxines ou des infections secondaires qui se font au niveau de la plaie. En général, elle débute dans le courant de la première journée, et persiste souvent pendant 2 ou 3 jours; elle est ordinairement peu marquée, le thermomètre oscillant le plus généralement entre 58° et 39°; elle ne présente pas alors de signification bien sérieuse. Au contraire, la fièvre qui débute après le 3e jour, surtout lorsqu'elle atteint 59° ou 40°, doit faire redouter une complication grave, et particulièrement une broncho-pneumonie.
La respiration doit être surveillée avec soin : le pronostic sera favorable si elle est calme, régulière, modérément fréquente (50 à 40 par minute) et surtout silencieuse. Elle peut, sans perdre ce caractère de bénignité, être interrompue de temps en temps par une toux grasse qui s accompagne de «ros râles muqueux dans la canule, et amené 1 expulsion de crachats muqueux ou jaunâtres. D'autre fois, la respiration s'embarrasse assez rapidement, ou plutôt devient anxieuse, les ailes du nez se dilatent a chaque
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inspiration; puis survient une toux fréquente, répétée, spasmodique, qui ne s'arrête souvent qu'à la suite de l'expulsion d'une fausse membrane; avant d'être rendue, et spécialement pendant l'expiration de la toux, cette fausse membrane produit généralement, en frottant contre la canule, un clapotement tout particulier.
L'expectoration, formée de crachats muqueux ou de fausses membranes constitue un signe favorable; au contraire, le pronostic est généralement grave lorsque la canule donne issue à un liquide purulent, grisâtre ou sanieux, ce qui se voit plus particulièrement dans la strepto-diphtérie. Dans certains cas, l'expectoration est nulle, et la canule reste sèche; on entend alors une respiration sèche, sifflante, métallique et présentant ces caractères à un degré d'autant plus accusé, qu'elle est plus accélérée : « les malades scient de la pierre », disait Trousseau, et il en concluait qu'ils étaient perdus: ces signes sont généralement en rapport avec une complication pulmonaire.
Il faut naturellement aussi tenir grand "compte, pour le pronostic, des autres signes de la diphtérie, indépendamment de ceux qui résultent du croup lui-même. Nous n'y insistons pas; nous nous bornerons à dire que, dans les cas favorables, l'appétit est conservé, les fonctions digestives se font bien; l'enfant prend un teint rosé, est gai, s'amuse volontiers. S'il est triste, renfoncé dans ses couvertures, ou bien agité, anxieux, cherchant constamment à changer de position; s'il refuse de manger; si en même temps le teint reste plombé, alors le pronostic est beaucoup plus grave.
Complications consécutives à la trachéotomie. — On range quelquefois, parmi les complications de la trachéotomie, certains phénomènes qui sont simplement des manifestations plus ou moins communes de l'intoxication diphtérique (paralysies, troubles cardiaques, albuminurie, etc.). Nous les laisserons de côté ; car, bien qu'ils puissent modifier notablement la marche de la maladie, et influer grandement sur le pronostic, ces accidents ne peuvent, à bien prendre, être considérés comme des complications de la trachéotomie.
Les complications véritables, pouvant survenir à la suite de la trachéotomie, résultent presque toujours d'infections secondaires : elles peuvent se produire au niveau ou au voisinage de la plaie, ou bien affectent les bronches et le poumon.
Les complications de la plaie étaient autrefois assez fréquentes, mais le sont devenues beaucoup moins, depuis que l'on prend des précautions antiseptiques, au moment de l'opération et à sa suite. L'inflammation de la plaie se caractérise par l'apparition d'un liséré rouge qui, d'abord limité aux bords de l'incision cutanée, s'étend ensuite plus ou moins aux parties voisines; les tissus sont tuméfiés, indurés; les cordons de la canule deviennent trop serrés et laissent sur la peau une empreinte plus ou moins prolonde ; la plaie devient béante, prend l'apparence d'un trou ovale au fond duquel on voit la trachée à nu. Par suite du gonflement des tissus, la canule peut devenir trop courte et sort quelquefois de la trachée. Dans certains cas, cet état cède assez rapidement et les tissus redeviennent souples; puis la canule enlevée (et il est indiqué de l'ôter le plus tôt possible), la cicatrisation se fait, mais plus lentement qu'à l'état normal.
Mais, d'autres fois, il se produit une suppuration plus ou moins abondante ou bien la plaie s'ulcère et se complique d'une gangrène superficielle ou profonde. La gangrène superficielle se caractérise par de petites plaques grises qui s'étendent sur une partie plus ou moins considérable de la plaie, spécialement au niveau de l'angle inférieur; elles sont recouvertes d'un pus sanieux qui se détache facilement. On peut, du reste, les soupçonner au seul examen de la canule qui présente des taches noires dans les points correspondants; il est, de la sorte, facile de déterminer si les ulcérations existent seulement sur la plaie ou si elles s'étendent jusque dans la trachée (auquel cas la teinte noire se voit au voisinage du bec de la canule). Ces ulcérations, qui sont loin d'être rares, ne sont généralement pas graves.
Au contraire, la gangrène profonde est toujours d'un pronostic très mauvais, non seulement parce qu'elle survient ordinairement dans les formes graves de la diphtérie, mais aussi parce que, en dehors de ces conditions générales, elle donne lieu à une plaie béante, déchiquetée, d'où se détachent des fragments de tissus sphacélés ; cette plaie est quelquefois très étendue, et la cicatrisation (lorsqu'elle se lait) est toujours lente et irrégulière. Il peut en résulter aussi des abcès du ?nédiastin.
A côté de ces cas, dans lesquels l'ulcération est, à proprement parler, une complication de la plaie elle-même, il convient de signaler les ulcérations qui se produisent parfois dans la trachée, au contact du bec de la canule. Ces ulcérations étaient autrefois assez fréquentes; elles sont devenues beaucoup plus rares depuis que l'on emploie des canules à courbure moins accentuée et mobiles sur le pavillon; la pression exercée par la canule ne suffit pas cependant à les expliquer, et il faut tenir compte aussi des autres conditions résultant de la forme de la diphtérie et de l'état général du malade; on comprend ainsi pourquoi elles ne sont pas forcément en rapport avec la durée du séjour de la canule.
La plaie de la trachéotomie peut se compliquer d'érysipèle. Le fait est assez rare.
La diphtérie de la plaie est loin d'être aussi commune qu'on pourrait le penser a priori; elle est même rare dans la partie occupée par la canule, et ne se voit guère que sur la surface de section de la peau et les parties immédiatement voisines. La fausse membrane affecte la forme d'une sorte de feston qui fait tout le tour de la plaie ou n'en occupe qu'une partie, spécialement au niveau des angles supérieur et inférieur; autour d'elle, on voit souvent des soulèvements de l'épiderme qui précèdent et annoncent l'extension de la diphtérie aux parties voisines. Les exsudats qui se produisent à la surface des ulcérations, la couche de pus concret qui souvent recouvre la plaie, peuvent être confondus avec une fausse membrane diphtérique, mais celle-ci s'en distingue facilement, en ce qu'on peut toujours la détacher avec une pince. Il est rare d'ailleurs que la fausse membrane s'étende beaucoup et elle cède en général assez facilement à l'application d'iodoforme, de stérésol, ou du liquide de Gaucher.
Les complications broncho-pulmonaires sont fréquentes à la suite de la trachéotomie et elles contribuent beaucoup à assombrir le pronostic :
MALADIES DE l'eXFANCE- — I. *°
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lorsque les opérés succombent, c'est presque toujours par le poumon que la mort se produit. Ces complications peuvent se manifester de deux façons différentes : le plus ordinairement c'est le lendemain ou le surlendemain de la trachéotomie que l'on voit la température s'élever, en même temps que la respiration devient fréquente et plus ou moins gênée ; l'asphyxie ne tarde guère à se produire et les malades sont rapidement emportés, sans que l'auscultation ait révélé de signes indiquant s'il faut incriminer une congés- ' tion pulmonaire ou une broncho-pneumonie. La terminaison fatale est d'ailleurs favorisée par l'état du cœur, dont le fonctionnement est ordinairement plus ou moins troublé. Il n'y a guère de bons résultats à attendre du traitement; cependant, à la première manifestation suspecte, on doit sans hésiter recourir aux enveloppements froids du thorax et même aux bains froids plus ou moins répétés suivant l'élévation de la température, aux inhalations d'oxygène, aux injections de caféine, aux stimulants tels que l'acétate d'ammoniaque.
D'autres fois les troubles respiratoires sont plus tardifs ; c'est vers le 5' ou 6e jour qu'ils commencent à se manifester; dans ces cas, il s'agit plus généralement d'une broncho-pneumonie bien caractérisée, qui se traduit par de la matité, des râles et souvent même du souffle. Dans ces conditions, le 1" pronostic, tout en restant sévère, est moins grave et l'on peut espérer la guérison. On emploiera les moyens que nous avons indiqués plus haut et en outre le benzoatc de soude.
Parmi les complications tardives de la trachéotomie, il faut noter les troubles de la voix qui persistent souvent pendant un certain temps : on a dit qu'ils étaient plus marqués et plus prolongés lorsqu'on avait fait la trachéotomie supérieure, mais cela n'est nullement démontré. En tout cas les fonctions du larynx finissent par revenir tôt ou tard à l'état normal.
On a signalé également, parmi les suites éloignées de la trachéotomie, i un retentissement fâcheux sur la santé générale : les opérés, ayant une trachée plus ou moins rétrécie, n'introduiraient dans les poumons à chaque inspiration qu'une quantité d'air inférieure à la normale; ils ne prendraient i jamais qu'un développement incomplet et n'atteindraient qu'exceptionnellement l'âge de 20 ans, de sorte qu'on n'en verrait guère aux conseils de révision. Nous pensons qu'il y a dans cette assertion une certaine exagération : il n'est pas absolument rare de voir des adultes portant les stigmates de l'opération et ne présentant aucune apparence de débilité ; nous pourrions j ajouter que la première opérée de Bretonneau (en 1825) jouit encore aujourd'hui d'une santé florissante.
Traitement consécutif à la trachéotomie. — Trousseau pensait que l'on peut, après la trachéotomie, supprimer toute espèce de traitement et, a son exemple, la plupart des médecins n'hésitaient pas à abandonner le croup à lui-même, attendant plus ou moins patiemment le moment ou ils pourraient enlever la canule. Ils pouvaient jusqu'à un certain point s appuyer sur ce fait d'observation que généralement, à la suite de la trachéotomie, l'angine ne tarde guère à diminuer spontanément (probablement parce que l'air ne traverse plus le pharynx). Archambault protestait contre cette
altitude passive et résignée, et disait qu'elle ne peut se justifier que par la pénurie de moyens véritablement actifs. Aujourd'hui, elle n'aurait plus d'excuse et l'on doit, après comme avant l'opération, continuer à traiter la diphtérie ; il est souvent utile, en particulier, de répéter les injections de sérum et il est toujours indispensable de tenir le malade dans une atmosphère de vapeurs.
Changement de la canule interne. — Lorsque l'enfant se réveille pour la première fois après l'opération, on doit enlever et nettoyer la canu'e interne, dans laquelle se sont accumulées et desséchées des mucosités mélangées de sang et parfois des débris de fausses membranes ; on fait tomber dans la trachée quelques gouttes d'huile mentholée; on change la cravate lorsqu'elle est salie par les mucosités qui s'écoulent de la canule. Le changement de la canule interne doit être répété plus ou moins souvent, suivant que les mucosités sont elles-mêmes plus ou moins abondantes, toutes les 2 ou 5 heures en général ; cependant il faut éviter d'y toucher trop fréquemment et ne pas se croire obligé de le faire chaque fois que l'on entend un clapotement. C'est un rôle qui incombe à la garde-malade, et il importe de lui donner à cet égard des instructions précises et détaillées.
Changement de la canule externe. — Le premier changement de la canule externe est très utile pour nettoyer la plaie, dont les bords sont depuis l'opération plus ou moins recouverts de sang et de mucosités; mais il faut attendre pour le faire que l'infdtration plastique ait converti la plaie en une sorte de canal moulé sur la canule; au bout de 24 heures, cette ■condition se trouve généralement réalisée. Avant tout, on doit avoir préparé tout ce qui est nécessaire pour le pansement, et en outre une canule toute prête du même calibre que celle qui va être retirée, avec un dilatateur et une pince à fausses membranes. L'enfant doit être tenu dans la même position que pour l'opération, mais il n'est pas nécessaire que la tête soit dans une extension forcée; il suffit qu'elle soit maintenue bien droite. L'enlèvement de la canule est quelquefois accompagné d'une hémorrhagie plus ou moins abondante; mais généralement il n'y a que quelques mucosités sanguinolentes et assez souvent des fausses membranes. Quelquefois l'enfant est pris d'une toux assez violente, nerveuse et, dans l'inspiration qui suit la toux, les bords de la plaie peuvent s'accoler par une sorte d'aspiration ; aussi est-il souvent nécessaire, pour empêcher l'asphyxie, de maintenir la plaie béante à l'aide d'un dilatateur, pendant que l'on procède au nettoyage des bords. Ce nettoyage doit être tait avec toutes les précautions antiseptiques etaussi rapidement que possible. Puis la canule est remise en place, ce qui se fait en général assez lacilement.
La canule doit ensuite être changée tous les iours, ce qui permet de surveiller la plaie et de voir s'il ne survient pas l'une des complications que nous avons étudiées plus haut. On lave avec des solutions antiseptiques et l'on recouvre les parties voisines d'une couche de vaseline boriquée ou de collodion élastique. On doit aussi examiner à chaque fois la canule ellemême : elle reste inaltérée tant que la plaie est saine, et se colore en noir par formation de sulfure d'argent s'il y a en quelque point un peu de
{SEVESTRE ET L MARTIN
sphacèle. En outre, le changement de canule est accompagné de l'expulsion de fausses membranes; il est même bon, si l'enfant n'est pas trop Uti<rué de l'exciter à tousser à ce moment, de façon à profiter de ce que la plaie est béante pour libérer la trachée des mucosités et des fausses membranes: on obtient souvent ce résultat simplement en poussant dans la trachée quelques gouttes d'huile mentholée.
A partir du second ou du troisième pansement, on commence à rechercher si le larynx est libre : on peut y procéder en rapprochant l'une de l'autre les lèvres de la plaie à l'aide des doigts; mais celte manœuvre est douloureuse, fait crier l'enfant et ne permet pas toujours de constater ce que l'on cherche; il est préférable de déposer sur l'orifice de la plaie un petit morceau de taffetas gommé qui vient l'obturer; il est ainsi facile de voir si le larynx est libre et à quel point. Cette épreuve est indispensable, pour décider du moment où devra être faite Yablation définitive de la canule; car nous n'avons aucun autre moyen de constater si l'enfant pourra s'en passer. Cela se produit d'ailleurs à une époque très variable. Cependant, chez les enfants traités par la sérum-thérapie, on peut supprimer la canule 1 une époque beaucoup plus rapprochée de la trachéotomie que cela n'avait lieu autretois ; il n'est pas rare que l'opéré puisse se passer de canule après 1 ou 2 jours; il est exceptionnel qu'il la garde plus de 5 ou 4 jours, tandis que dans les statistiques de Sanné, Archambault, etc., on voit que la canule était le plus souvent retirée du 5e au 9e jour.
Lorsque l'ablation de la canule a été effectuée, on nettoie la plaie avec soin et on la recouvre d'un pansement antiseptique. Il serait imprudent cependant d'abandonner l'enfant et il est très important de le surveiller de près pendant quelques heures ; il n'est pas rare en effet qu'à l'occasion d'une quinte de toux, d'un accès de colère, de la frayeur qui s'empare de lui, le petit malade soit pris d'un spasme laryngé qui oblige de remettre la canule à l'instant : on doit toujours en avoir sous la main une toute préparée, ainsi qu'un dilatateur; l'usage de cet instrument est souvent nécessaire, si la plaie est restée sans canule pendant quelques heures. Le plus généralement ce n'est pas à la première tentative que l'enfant peut rester sans canule. En général, d'ailleurs, le spasme se produit d'autant plus facilement que l'enfant est opéré depuis plus longtemps; il semble qu'il se soit habillé à respirer par la canule et qu'il ne puisse plus s'en passer. 11 est alors très utile de détourner son attention, de l'amuser: la surveillante de l'hôpital Trousseau avait imaginé de placer, devant les yeux de l'enfant privé de sa canule, un bocal de poissons rouges; on a conseillé aussi de mettre la canule dans le pansement, en dehors de la plaie.
La canule enlevée, la plaie se cicatrise assez vite : le pansement antiseptique qui la recouvre doit être, le premier jour, renouvelé plusieurs (ois pour enlever les mucosités qui s'écoulent de la trachée ; il suflit ensuite de l'aire le pansement une fois par jour. La cicatrisation delà plaie est aussi plus rapide depuis l'emploi du sérum; en 2, 5 ou 4 jours, elle est ordinairement terminée. Ce résultat ne laisse pas que d'être assez important : on évite
ainsi les cicatrices irrégulières et les accidents qui autrefois succédaient assez souvent aux plaies de la trachéotomie.
Si la canule a été enlevée trop tôt et qu'on soit obligé de la remettre, il peut arriver que. la plaie soit déjà notablement rétrécie, et l'introduction peut être pénible même avec le dilatateur; il faut savoir qu'an pareil cas la difficulté provient surtout du rétrécissement de la plaie de la peau; il faut donc chercher à la dilater, ou se servir d'une canule spéciale (canule de Bourdillat, de Krishaber), ou même laire une petite incision.
L'ablation de la canule peut être retardée par une série de causes très diverses : on désigne familièrement sous le nom de canulards les enfants qui ne peuvent s'en passer. Nous avons déjà parlé du spasme qui se produit fréquemment à la première tentative d'ablation ; il cède généralement, mais quelquefois on est obligé de remettre la canule et le spasme continue à se reproduire aux tentatives suivantes. Lorsque cet état tend à devenir permanent, on doit tenter de calmer l'excitabilité en faisant prendre d'avance soit du bromure, soit plutôt de l'antipyrine, qui doit être donnée peu de temps avant le décanulement; souvent aussi, nous avons employé avec avantage les applications froides sur le thorax au moment où le spasme commence. Dans les cas rebelles, on a employé plusieurs lois avec succès le tubage consécutif; au bout de 1 ou 2 jours, le tube peut quelquefois être enlevé sans inconvénient. Lorsque, malgré tout, le spasme tend à se reproduire, il faut craindre qu'il ne soit en rapport avec une lésion organique, telle que l'adénopathie trachéo-bronchique.
Parmi les autres causes qui peuvent retarder le retrait de la canule, nous devons signaler la paralysie diphtérique qui, chez les enfants trachéotomisés, peut déterminer une asphyxie par paralysie des crico-aryténoïdiens postérieurs, et amène d'autres fois des troubles de déglutition tels que les aliments passent dans la trachée ou reviennent par la plaie. L'usage de la canule doit alors être continué tant que la paralysie n'est pas guérie. D'autres fois c'est l'existence d'un rétrécissement de la trachée ou la production à la iace interne de ce conduit de bourgeons charnus qui empêchent d'enlever la canule, ou plutôt obligent à la remettre au bout d'un temps plus ou moins long. Le rétrécissement de la trachée peut être d'origine cicatricielle, et résulter de fautes opératoires (incisions multiples) ou bien d'ulcérations de la muqueuse ou de sphacèle des bords de la plaie; d'autres fois il est en rapport avec une laryngite sous-glottique s'étendant jusqu'à la partie supérieure de la trachée, maladie encore assez mal déterminée.
Ces cas rentrent plus spécialement dans le domaine de la laryngologie et exigent un traitement particulier sur lequel nous ne pouvons insister. Il en est de même des productions polypeuses constituées par des bourgeons charnus, qui se sont produites sur la plaie de la trachée et font saillie dans le conduit. Elles ne se manifestent ordinairement qu'un certain temps après la trachéotomie et alors que la plaie est déjà lermée : il faut quelquefois alors l'aire de nouveau la trachéotomie.
[SEVESTRE ET L MARTIN
TUBAGE
L'opération du tubage' a pour but de placer dans le larynx, par la voie buccale, un tube destiné à rétablir la perméabilité des voies aériennes. L'index de la main gauche ayant été reconnaître l'épiglotte et l'orifice du larynx, le tube est porté sur ce point au moyen d'une pince ou d'un instrument spécial; puis, après avoir passé entre le doigt explorateur et l'épiglotte, est poussé avec précaution dans le larynx : telle est, réduite à sa plus simple expression, l'opération du tubage; elle doit être laite avec beaucoup de douceur et de précision, et, pour éviter tout accident, il est indispensable d'observer certaines règles, qui seront plus ioin exposées en détail. Mais auparavant, il nous parait utile d'étudier les instruments qui sont le plus généralement employés pour cette opération. Cette étude préliminaire allégera d'autant la description de l'opération elle-même.
Les instruments dont on se sert actuellement sont notablement différents de ceux qu'avait proposés Bouchut, et qui n'ont plus qu'un intérêt de curiosité historique. Ils ont subi d'ailleurs de nombreuses modifications, qu'il serait trop long de passer en revue; nous nous bornerons à décrire les trois types employés en France : 1° les instruments de O'Dwyer; 2° ceux de Collin; 5° ceux de Ferroud. Dans les deux premiers, le tube est rattaché à une sorte de manche allongé ou introducteur (fig. 8), à l'aide d'un mandrin sur lequel il est assujetti à frottement doux; l'introducteur présente un mécanisme particulier qui permet, à un moment donné, de détacher le
tube du mandrin, de façon à le laisser tomber dans le larynx (fig. 9). Enlin, pour maintenir la bouche largement ouverte, on emploie un ouvre-bouche.
Le plus généralement adopté est le modèle de Denhard, légèrement mo-
difié (fig. 5) ; il se compose de deux
Fig. 5. — Ouvre-bouche. , . ° , , ' , .
branches articulées et présentant une courbure telle que les extrémités antérieures étant emboîtées sur les molaires supérieures et inférieures, le corps de l'instrument s'applique aussi exactement que possible contre la joue.
Un instrument spécial, connu sous le nom d'extracteur (fig. 10), sert à enlever le tube quand on pense que l'enfant peut s'en passer. Dans l'instrumentation de Ferroud, une pince d'une forme particulière et qui pénètre dans la lumière du tube, sert à la fois d'introducteur et d'extracteur.
1° Instruments de O'Dwyer. — Le tube est assez long pour descendre
' Parmi les travaux les plus récents publiés en France sur le tubage, et en dehors de ceux qui seron signalés plus loin, consultez en particulier : Bonain, La Semaine médicale. 3 o<:t. 1S9L — Ciiaillov, de Paris, 1805. — Mkslay et Vasverts, Rev viens, des mal. de l'enfance, mars 1S95. — BIabtw. «»'"'' médical, déc. 1895. — Bensauhe et Rist, La Presse médicale, 22 avril 1896. - u'Astbos, Réf. m"»- «mal. de l'enf., sept. 1896. — Bull, de la Soc. méd. des hôpitaux, 1891-1895-1896, passif».
Les ligures que l'on trouvera plus loin, relatives aux instruments du tubage, sont dues a SI. " < qui a bien voulu fournir les clichés. Celles qui concernent la t clinique sont la réduction de plane murales destinées à l'enseignement et exécutées sous la direction de M. Martin.
DIPHTERIE. fc!9;
dans la trachée jusque vers sa terminaison ; il est creusé d'un canal à section elliptique, a des parois épaisses et se caractérise surtout par sa forme, qui a été combinée dans le but d'assurer sa fixité dans le larynx. "Vu latéralement (fig. 8 et 9), il se présente sous la forme d'un cylindre à peu près régulier, renflé en tête de clou à sa partie supérieure ; au contraire, vu d'avant en arrière (fig. 6, A), il offre, immédiatement au-dessous de cette tête, un rétrécissement brusque très accentué ; puis, à partir de ce point, il s'élargit peu à peu, jusqu'au voisinage de sa partie moyenne et diminue ensuite progressivement; il existe ainsi, à la partie moyenne du tube, un ventre ou renflement assez marqué. L'extrémité supérieure a une forme irrégulièrement ovale; légèrement entamée en avant, elle semble déjetée en arrière, de façon à n'exercer aucune pression sur l'épiglotte et à s'intercaler dans l'espace inter-aryténoïdien ; sur le côté gauche de cette extrémité, se voit un trou pour le fil. L'extrémité inférieure est mousse et arrondie sur les bords et est très légèrement prolongée par le mandrin.
Le tube est constitué par un alliage d'étain doré; la. dorure a pour résultat de le rendre plus lisse, plus poli et de favoriser le glissementdu mucus et des fausses membranes qui peuvent le traverser.
Le mandrin porte-tube (fig. 7, A), en acier, terminé en bas par une extrémité mousse qui vient combler l'orifice du tube, se visse par en haut à l'introducteur, en faisant avec l'axe de celui-ci un angle droit; il présente, à sa partie moyenne, une brisure articulée qui facilite sa sortie lorsque le tube a pénétré dans le larynx.
L'introducteur de O'Dwyer se compose d'un manche coudé à son extrémité laryngée et sur lequel glisse un propulseur destiné à détacher le tube du mandrin; ce propulseur est formé de deux ailettes qui viennent appuyer de chaque côté sur la tête du tube ; elles sont actionnées par une sorte de cylindre en ressort à boudin engainant le manche et aboutissant à un bouton de déclanchement placé sur le bord supérieur de ce manche à portée de la main. Ce mécanisme est loin d'être parfait; car les ailettes, glissant facilement sur le tube et exerçant sur lui une pression irrégulière, ne fonctionnent pas toujours bien et peuvent d'ailleurs accrocher les replis aryténoépiglottiques ; en outre, le ressort est assez instable, fragile et peut se trouver vite hors de service; le bouton de déclanchement est difficile à manœuvrer, mal en main; le manche est lui-même trop court, trop mince, trop luisant, et dans les efforts que l'on fait pour la manœuvre du propulseur, on risque fort de produire sur l'un des points du larynx une pression exagérée.
L'extraction du tube a pendant longtemps été regardée comme la partie la plus délicate de l'opération du tubage; c'est pourquoi certains auteurs, revenant à la pratique de Bouchut, recommandaient de laisser le fil attaché au tube, de façon qu'il n'y eût plus qu'à tirer sur ce fil pour détuber l'enfant. l'extracteur de O'Dwyer est d'ailleurs assez compliqué et manque souvent son effet. Il est constitué par une sorte de pince à bec de canard, dont les mors s'écartent par un système de trois leviers successifs : il résulte de cette disposition, surtout après \\n certain temps d'usage, un manque de rigidité; en outre, par le fait que les mors de cette pince s'écartent sous un angle
[SEVESTBE ET L. MARTIN]
assez ouvert, ils ne s'appliquent sur le tube à extraire que par un point très limité ; aussi les dérapages sont-ils fréquents.
2° Instruments de Collin. — L'instrumentation de Û'Dwyer a subi, entre les mains de Collin, de nombreuses modifications qui sont, pour la plupart, très heureuses et facilitent singulièrement l'opération du tubage. Le tube de O'Dwyer est long (4 cent, pour le plus petit numéro, convenant aux enfants de 1 an) et descend dans la trachée jusque vers sa terminaison. En outre, il est assez lourd, et il semble même que l'on ait cherché à le fabriquer avec un métal pesant, dans la pensée qu'il était maintenu dans le larynx surtout par son poids. Croyant, au contraire, que la stabilité du tube est assurée spécialement par sa forme, nous avons pensé que l'on pouvait, sans inconvénient, l'alléger et qu'il serait ainsi mieux supporté par le larynx. Cette question a été, dès le commencement de 1805, longuement étudiée à l'hôpital des Enfants, avec l'aide de Bayeux, alors interne du service de la diphtérie, et grâce à l'habile concours de Collin. Le premier essai de ce genre consista à prendre un tube en aluminium, extrêmement léger; ce tube, chez plusieurs enfants, resta parfaitement en place pendant trois jours, bien que l'un de ces enfants eût une toux assez fréquente; mais, lorsqu'on l'eût retiré, on constata qu'il était recouvert d'un dépôt de mucosités concrétées assez épais et difficile à détacher. L'aluminium est, en effet, un métal poreux, qui s'incruste très facilement; en outre, il ne peut être suffisamment poli et se prête mal à la dorure. Le dépôt était surtout épais dans la partie située au-dessous du renflement. A ce niveau, le tube descend dans la trachée, mais n'est pas en contact intime avec elle; il s'en trouve séparé par une sorte de cul-de-sac, dans lequel s'accumulent du mucus, du pus, des débris de fausses membranes, etc.
Bayeux proposa alors de supprimer la partie du tube qui plonge dans la trachée; ainsi se trouva constitué le tube court, qui, tout de suite, fut expérimenté et d'emblée fut reconnu au moins égal, sinon supérieur, au tube long. Plus tard, ayant remarqué, dans les nombreux essais qu'il fit du tube court, qu'il est assez difficile d'atteindre le larynx avec le tube adapté à l'introducteur ordinaire, Bayeux crut pouvoir remédier à cet inconvénient en allongeant le mandrin d'une quantité plus ou moins grande (fig. 6 et 7, B), suivant que l'enfant est plus ou moins âgé et que, par conséquent, le larynx est situé plus ou moins bas. Mais avec ce mandrin allongé, d'un calibre assez petit, on est plus exposé à léser le larynx, surtout dans les cas où le spasme est assez prononcé; on sait, d'ailleurs que, toutes les fois qu'il s'agit de traverser un conduit dont le calibre est spasmodiquement rétréci, on y parvient mieux avec un instrument mousse ou conique qu'avec un corps plus ou moins effilé. Nous avons pensé qu'il était préférable de faire porter I allongement sur la partie de l'introducteur à laquelle vient s'adapter le mandrin
Fig. 6. — Tubes laryngiens.
portc-tube. Nous avons donc conservé le tube court primitif, mais en l'effilant un peu vers son extrémité, de façon qu'il se continue sans ressaut avec le mandrin. Tel est le tube auquel Martin1 a donné notre nom. On a donc le choix entre trois variétés de tubes : le tube long de O'Dwyer (A), le tube court de Bayeux (B), le tube court de Sevestre (C). C'est ce dernier que, tout naturellement, nous préférons, mais en reconnaissant que, pour les grands enfants, il peut être nécessaire d'employer le tube de Bayeux
Dans les instruments de O'Dwyer, le mandrin porte-tube se fixe à l'introducteur par un pas de vis ; mais, au bout d'un temps qui n'est pas bien long, la vis s'use, est plus ou moins faussée et le diamètre antéro-postérieur du mandrin et, par suite, celui du tube lui-même ne correspondent plus au diamètre antéro-postérieur du larynx. Collin a fort heureusement modifié cette disposition en remplaçant la vis par un écrou (fig. 7, 8 et 9); le mandrin est ainsi fixé d'une façon plus solide, plus stable et cela dans un espace de temps insignifiant; la manœuvre est aussi beaucoup plus simple que celle qui consiste à visser une pièce aussi déliée que le mandrin : cette considération n'est pas sans importance lorsque, en présence d'un enfant qui asphyxie, on se trouve obligé de changer un tube pour un autre.
La substitution du tube court au tube long a entraîné pour le mandrin une autre modification assez importante : comme il est plus court, on peut supprimer la brisure qui existait à sa partie moyenne dans les instruments de O'Dwyer et le faire d'une seule pièce; il est, de la sorte, plus solide et mieux assujetti au tube.
h' introducteur de Collin (fig. 8) est aussi bien plus simple et en même temps plus pratique et plus facile à manœuvrer que celui de O'Dwyer
Fig. 7. — Mandrins.
Fig. 8. — Introducteur de Collin.
Comme forme générale, il rappelle ce dernier ; mais la partie coudée qui le termine a été, suivant nos indications, légèrement allongée pour compenser la diminution de longueur du tube et permettre d'en porter plus facilement
(') Bulletin médical, décembre 189S.
[SEVESTBE ET t JMRTJW.]
Fi^. 0. — Introducteur de Collin au moment du déclanchement.
l'extrémité jusqu'au voisinage du larynx. Il a aussi, dans le dernier modèle une courbure un peu plus prononcée, de sorte que le mandrin fait avec le manche, non plus un angle droit comme dans l'instrument de O'Dwyer, mais un angle légèrement aigu : le tube, se trouvant ainsi porté de haut en bas et d'arrière en avant, pénètre beaucoup plus facilement dans le larynx et risque moins d'être poussé dans l'œsophage. Le propulseur est constitué par un levier fixé par un tenon sur le coté droit du manche ; la branche laryngée de ce levier se termine par une demi-boucle horizontale qui vient, avec une précision mathématique, agir sur la tête du tube parallèlement au mandrin (iig. 9). L'autre branche du levier, plus courte, se termine par une extrémité aplatie, concave en dessous et qui se relève un peu au-dessus du manche (fig. 8) ; dans l'espace résultant de cet écartement, le pouce vient s'insinuer à la manière d'un coin , par un mouvement en quelque sorte spontané et remarquablement facile. Le manche lui-même est gros, non poli, bien en main. Les trois pièces dont se compose l'introducteur sont facilement démontables, ce qui permet un nettoyage parfait et une asepsie véritable. L'instrument de O'Dwyer est, au contraire, presque impossible à nettoyer et ne peut que très difficilement être rendu aseptique. Enfin, dans V extracteur de Collin (fig. 10), qui présente une seule articulation, les mors de la pince s'écartent parallèlement et restent en contact
avec le tube sur une assez, longue étendue; les dérapages sont par suite très rares. Mais la manœuvre du détubage est quand même très difficile et on ne réussit pas toujours du premier coup; la chose serait de peu d'importance s'il ne s'agissait que de détuber un enfant guéri; mais il n'en est plus de même quand il s'agit d'enlever chez un enfant qui asphyxie un tube bouché par des fausses membranes ; il faut pouvoir le faire rapidement, et les conditions dans lesquelles on opère rendent la manœuvre particulièrement délicate.
Fort heureusement le détubage avec l'extracteur n'est pas indispensable; il est aujourd'hui remplacé par une manœuvre très simple, qui peut même être pratiquée par une personne étrangère à la médecine : c'est YénuclMion par le procédé de Bayeux. L'origine de cette découverte est assez curieuse : un jour que Bayeux, s'apprêtant à détuber un entant, cherchait à lui faire, ouvrir la bouche pour placer rouvre-bouche entre les mâchoires, et pressait sur le laryny pour vaincre la résistance du petit. malade, il eut la surprise de
Fig. 10. — Exti acteur de Collin.
DIPHTERIE. 083
sentir le tube filer sous son doigt et de le voir sortir par la bouche : la possibilité de taire le détubage sans instrument était démontrée; elle fut confirmée par les essais tentés les jours suivants.
11 restait à déterminer le mécanisme qui préside à l'expulsion du tube et à réglementer la technique du procédé. Des recherches sur le cadavre poursuivies par Bayeux1 lui firent voir d'abord que la partie renllée du tube correspond non pas aux cordes vocales inférieures, comme on le croyait généralement, mais au détroit intérieur du cricoide, et en outre vinrent démontrer que le tube est maintenu dans le larynx par deux lorces antagonistes : d'une part, en haut, la tète se trouve fixée entre les cordes vocales qui la soutiennent et la sangle musculaire ary-aryténoïdienne qui se contracte sur elle; d'autre part en bas, la bague cricoïdienne s'applique et se rétracte sur le ventre du tube situé au-dessous d'elle. Qu'il s'agisse d'un tube long ou d'un tube court, la position de ce tube dans le larynx est toujours la même, mais, tandis que le tube long descend jusqu'à la terminaison de la trachée, le tube court s'arrête au voisinage du 5e anneau. Si donc, appliquant le pouce perpendiculairement à la trachée, au niveau du premier anneau, on vient à presser sur l'extrémité inférieure du tube, celui-ci remonte doucement et se trouve expulsé comme un noyau de cerise que l'on serrerait entre les doigts. Nous reviendrons d'ailleurs plus loin sur la technique de l'énucléation qui, depuis quinze mois, est employée couramment dans nos deux hôpitaux d'enfants.
5° Instruments de Ferroud*. — Le tube de Ferroud, comme configuration générale, rappelle celui de O'Bwyer; il s'en distingue par l'absence de mandrin et par ce fait qu'il est, à son extrémité inférieure, taillé en biseau sur la face droite, pour pouvoir pénétrer plus facilement dans le larynx; il est aussi plus évasé à son extrémité supérieure. On l'introduit au moyen d'une pince qui sert aussi d'extracteur. C'est là une simplification ; mais la forme donnée au bec du tube ne nous parait pas heureuse et nous craignons qu'elle ne favorise les érosions de la muqueuse et même qu'elle n'expose aux fausses routes.
Ajoutons que, pour maintenir la bouche ouverte et pour protéger le doigt de l'opérateur, Ferroud n'emploie pas l'ouvre-bouche, mais seulement une sorte de doigtier en métal, engainant l'index gauche. Ce moyen est peut-être plus simple, mais nous parait inoins sûr et moins pratique que l'ouvre-bouche.
En résumé, il nous semble que les instruments de Ferroud présentent certains inconvénients, qui ne sont pas suffisamment rachetés par leurs qualités et nous pensons que l'on ne peut guère hésiter qu'entre les instruments américains de O'Dwyer et les instruments français de Collin. Chacun d'eux a ses partisans, mais personnellement c'est aux instruments de Collin que, sans hésitation et pour les raisons développées plus haut, nous donnons la préférence. En outre, malgré les attaques dont il a été l'objet3, nous
(') Médecine moderne, mai ISO.'i.
(«) FtRROiD, Thé se de Lyon, 1SW. . . . .
(s) Borwa, Société française de taryngologté, d'ululogie et de rlunologte. Congrès de 189b,
ISEVESTRE ET L MARTIN ]
persistons à penser que le tube court présente sur le tube long une supé riorité incontestable : il est certainement plus facile à introduire que le tube long, qui souvent manœuvre avec assez de peine dans la bouche : et, pour ce qui concerne l'extraction, si le procédé de l'énucléation réussit quelquefois avec le tube long, il faut souvent recourir à l'extracteur. D'autre part, le tube court a une stabilité aussi grande que le tube long, et nous avons vu plusieurs fois des enfants, qui avaient rejeté un tube long à différentes reprises, garder un tube court; il ne nous paraît pas non plus que l'obstruction soit plus commune avec le tube court.
Technique du tubage. — L'opération du tubage, comme la trachéotomie, peut être divisée en trois temps, elle est aussi précédée d'un prologue et suivie d'un épilogue.
Prologue. — II consiste surtout dans la préparation des instruments, qui sont : 1° Y ouvre-bouche; — 2" Y introducteur; — 5° un tube court, a mandrin court: cependant, chez les enfants un peu âgés, il pourra être préférable de prendre un tube de Bayeux (à mandrin allongé).
Ce tube devra être approprié aux dimensions du larynx; il existe en effet des tubes de volume variable. O'Bwyer en a établi six numéros, gradués en grosseur et en longueur suivant V âge de l'enfant; une petite règle métallique (fig. 11), sur laquelle on reporte le tube, indique celui qu'il convient de prendre dans chaque cas particulier. Cette graduation est loin d'être parfaite ; car le larynx peut présenter chez I plusieurs enfants du même âge des différences assez sensibles. Glover1 a proposé de la remplacer par une autre, qui prendrait pour base la taille du malade. Telle qu'elle est, la graduation d'après l'âge peut cependant être conservée, avec cette réserve que, si l'enfant parait grand pour son âge, on prendra le tube de l'âge supérieur. On aura soin de préparer d'abord le tube qui paraît répondre le mieux à ces indications, puis un autre tube du numéro inférieur, pour le cas où le premier ne pourrait être introduit : chaque tube sera muni d'un cordonnet de soie plat, suffisamment résistant, mais assez fin cependant pour pouvoir glisser facilement dans l'orifice situé sur la tête du tube; si le fil entrait à frottement, on pourrait avoir quelque peine à le retirer, une fois l'opération terminée. Il doit être d'une longueur telle que, noué à ses extrémités et le tube étant placé sur le mandrin, il ait un peu plus que la longueur de 1 introducteur : plus court, il pourrait échapper de la main; plus long, il deviendrait embarrassant.
4° On ajoutera aux instruments précédents une petite seringue (seringue de Bayeux), destinée à pousser dans le larynx une huile antiseptique. La figure ci-jointe (fig. 12) nous dispense d'une description. Bisons seulement qu'elle est munie ici d'un tube effilé, destiné à porter le liquide dans le tube laryngé; lorsqu'on veut faire une injection dans le larynx vide, on emploie un autre tube, à extrémité mousse, dont la partie terminale seulement se trouve figurée au-dessous de la seringue. A côté de la seringue sera
(') Jour, de clin, et de tlurap, infantiles, 2 avril 1S96.
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Fis. M-
placé un flacon d'huile mentholée à 1/20. — 5° Enfin, on se munira aussi, à tout hasard, de X extracteur de Collin.
Tous ces instruments auront été stérilisés dans l'eau bouillante; ils seront disposés sur un plateau et rangés dans l'ordre où ils doivent servir.
Fig. 12. — Seringue de Bayeux.
Le tout sera placé sur une petite table ou une chaise, à portée de la main.
h' éclairage doit être suffisant pour que l'on voie bien les instruments sans être obligé de les chercher, mais il n'est pas nécessaire qu'il soit aussi brillant que pour la trachéotomie : dans le tubage, le toucher sert plus que la vue.
L'enfant aura été préparé à l'opération par un lavage antiseptique de la gorge, à moins que l'urgence ne soit telle que l'on n'ait pas le temps de prendre cette précaution ; elle est très utile pour éviter l'introduction dans le larynx des microbes qui pullulent dans la cavité buccale. La toilette terminée, l'enfant est enroulé dans une couverture qui immobilise les bras, mais ne doit pas gêner la respiration.
Les aides doivent avoir été, par avance, instruits du rôle qu'ils auront à remplir ; deux peuvent suffire, mais si l'on peut en avoir un troisième, cela vaut mieux. Le premier, placé sur une chaise, doit être assis franchement dans le fond du siège ; il prend l'enfant entre ses jambes et, lui maintenant les bras, le tient solidement appliqué contre sa poitrine, bien en face de l'opérateur; il doit s'appliquer surtout à empêcher tous les mouvements de l'enfant, et en particulier les sautillements. Le second aide se tient debout, derrière le premier, et applique largement ses deux mains de chaque côté de la tête de l'enfant, les pouces maintenant l'occiput. La tête doit être solidement fixée, bien droite, sans torsion ni inclinaison d'aucun côté ; il faut éviter surtout qu'elle soit dans l'extension, position que les médecins, lorsqu'ils servent d'aide pour un tubage, ont une certaine tendance à faire prendre à l'enfant, probablement par habitude de la trachéotomie ; une très légère flexion en avant est plutôt favorable.
Les choses étant ainsi et après avoir procédé, par les moyens classiques, à la toilette antiseptique de ses mains, l'opérateur vérifie l'état des instruments qui vont lui servir : il recherche en particulier s'ils sont suffisamment refroidis (l'ouvre-bouche, qui est un peu massif, garde assez longtemps sa chaleur); si l'écrou destiné à fixer le mandrin au manche de l'introducteur est poussé à fond, si le tube glisse bien sur le mandrin tout en lui adhérant un peu, etc.; il examine si le fil n'est pas emmêlé et s'il est bien à la droite de l'introducteur (s'il était à gauche, cela pourrait indiquer que le tube a été retourné d'avant en arrière); enfin il s'assied bien en face du malade,
ISEVESTRE ET L. MARTIN.}
sur une chaise qui, autant que possible, doit être un peu plus basse que celle de l'aide.
Opération. — Le tubage peut être divisé en trois temps qui sont : l°la recherche des points de repère; — 2° l'introduction du tube jusqu'au niveau de l'ouverture du larynx; — 5° la pénétration du tube dans le larynx.
I. — Recherche des points de repère. — Elle est assez facile, si" on a eu le soin de s'exercer préalablement à les reconnaître sur le vivant. Les essais sur le cadavre ne donnent pour cela que des renseignements peu importants et pourraient même plutôt donner une idée fausse de ce que l'on doit trouver; mais il est toujours possible, chez un enfant sain ou atteint d'une maladie légère, de profiter d'un examen de la gorge pour explorer la base de la langue et la partie supérieure du larynx, et se mettre dans le
Fig. 13. — Recherche des points de repère.
doigt la sensation que donnent ces organes. Cette éducation du doigt est indispensable pour arriver à bien pratiquer le tubage/
Avant tout, X ouvre-bouche doit être placé entre les arcades dentaires du côté gauche, au niveau des molaires. Lorsqu'il est ainsi introduit, aussi loin que le permet la résistance de la commissure, on l'ouvre largement, en tenant les branches externes appliquées contre la joue. Quelquefois il tient seul, mais il vaut mieux le faire tenir dans cette position par l'aide charge de la tête ou par un aide spécial. Chez les enfants qui n'ont pas encore de dents, l'ouvre-bouche tend à glisser en avant et doit être attiré en arrière le plus possible.
Enfin, lorsque la bouche est ainsi ouverte, on y introduit Yindex gauche-. le doigt porté directement dans le pharynx est ramené sur l'épiglotte qu il aborde, soit par sa face postérieure, soit par son bord, soit même par sa face antérieure ; en tout cas, il la relève en l'appliquant contre la base de la langue (fig. 13); puis va à la recherche des cartilages aryténoïdes, qu'il sent facilement.
DIPHTERIE.
Cette exploration doit être faite avec beaucoup de douceur et de délicatesse et pourra donner des renseignements très utiles pour la suite de l'opération. En effet, comme l'a très bien vu Martin1, le larynx ne se présente pas toujours sous la même apparence. « On a parfois, dit-il, la sensation d'une glotte largement ouverte et souple. On peut en conclure qu'on introduira facilement le tube entre les lèvres de la glotte, et que si des difficultés doivent se présenter, ce ne sera que plus tard, si, par exemple, une fausse membrane vient à obturer le tube en place. Dans d'autres circonstances, l'exploration aboutit à des constatations différentes. On ne parvient que difficilement à sentir les points de repère que représentent les aryténoïdes, parce que tous les muscles du larynx sont contractés : l'organe se présente au doi<H comme une boule » . En tout cas, lorsque le doigt est arrivé ainsi sur le
Fig. 14. — Fixation du larynx.
larynx, il ne doit plus le quitter, mais suivre ses mouvements d'élévation et d'abaissement, ou plutôt encore le fixer en limitant ces mouvements (fig. 14). II. — Introduction du tube jusqu'à l 'orifice du larynx. — L'opérateur saisit l'introducteur de la main droite et le maintient serré dans la paume de la main, mais sans raideur du poignet, qui doit au contraire conserver une souplesse particulière. Le fil attaché au tube est maintenu légèrement flottant contre la manche de l'introducteur, à la droite de l'instrument. L'index gauche placé déjà dans la bouche se déplace alors vers la commissure droite, pour laisser le passage libre au tube et à l'introducteur qui le conduit. Celui-ci est poussé rapidement vers le fond du pharynx, non pas directement mais plutôt de côté, de façon à éviter que l'extrémité du tube vienne effleurer la langue ; lorsque le tube est dans le pharynx, on ramène le manche de l'instrument bien exactement sur la ligne médiane,
(') Bull, méd., 8 Aéc. 1895.
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au niveau de l'interstice des deux incisives médianes, à peu près à égale distance des deux arcades dentaires, mais en se rapprochant un peu de l'arcade dentaire inférieure ; plus tard, en raison du mouvement de bascule néces-
Fig. 15. — Le tube est poussé d'emblée au fond du pharynx.
saire pour pénétrer dans le larynx, il se rapprochera forcément de l'arcade dentaire supérieure, mais devra toujours rester sur la ligne médiane. Le tube, poussé dans le pharynx, arrive d'abord sur la face unguéale de
Fig. 16. — Le tube contourne l'index gauche,
l'index gauche (fig. 15) puis contournant son bord externe (fig. 16) vient se placer au-devant de ce doigt, entre sa face palmaire et l'épiglotte.
111. — Introduction du tube dans le larynx. — Elle doit être, autant que possible, rapidement menée, mais sans précipitation et surtout sans
violence, le manche de l'instrument étant toujours maintenu sur la ligne médiane et dans le plan vertical antéro-postérieur de l'enfant. On cherche d'abord à faire pénétrer légèrement le tube dans le larynx, puis avant de le pousser davantage, on s'assure qu'il est bien en place par la petite manœuvre que nous indiquerons plus loin.
Lorsque la glotte est ouverte, l'introduction du tube est facile, si celuici a été bien placé entre l'index gauche et l'épiglotte (fîg. 17). mais il n'en est plus de même dans les cas, nombreux d'ailleurs, où il existe du spasme : le doigt explorateur rencontre alors une sorte de boule sur laquelle il est à peu près impossible de trouver un orifice; en tout cas, cet orifice serait trop petit pour laisser passer le tube. Il faut alors patienter un peu ; car cet état de contracture ne saurait durer. « Bientôt l'enfant voudra respirer; il ou-
Fig. 17. — Le tube, arrivé au-devant de l'index, pénétre dans le larynx.
vrira sa glotte et l'on saisira cet instant pour introduire le tube.... Mais l'enfant, pour respirer, choisit son moment au gré de son caprice ou de l'appel impérieux de ses poumons. Or, il vaut mieux l'obliger à ouvrir la glotte au moment où on est prêt à introduire le tube et non au moment qu'il choisira lui-même. Pour cela, avec l'index gauche, on obture la glotte pendant quelques secondes. Le petit malade, contrarié par cette manœuvre, veut alors respirer et fait des efforts dans ce sens. On retire à ce moment l'index qui obturait la glotte ; l'enfant fait une large inspiration; sa glotte s'ouvre et vite on en profite pour introduire le tube. La manœuvre doit, en effet, être rapide : si elle échoue la première fois, on ne recommence pas immédiatement. On attend que l'enfant ait fait quelques respirations et il peut se faire qu'elle devienne inutile, la glotte s'ouvrant alors assez facilement.» (Martin.) A ce moment, la suffocation augmente, puisque le tube muni de son mandrin obture complètement le larynx et il en résulte, chez l'opérateur, une tendance instinctive à précipiter la suite de l'opération. Il est nécessaire, eu
[SEVESTRE ET L 1IARTIN ]
effet, de la terminer aussitôt que possible, mais avant tout il faut s'assurer que le tube est bien dans le larynx. Pour cela, avec l'index gauche, on cherche à suivre le tube de haut en bas. On le trouve bien jusqu'à son en-
Fig. 18. — Recherche du pont membraneux.
trée dans le larynx ; mais il arrive un moment où on ne le perçoit plus qu'à travers le tissu musculo-membraneux tendu entre les deux aryténoïdes (fig. 18). Lorsque le doigt explorateur a nettement la sensation du tube au-
Fig. 19. — Le mandrin est retiré pendant que l'index fixe le tube.
dessous de ce pont membraneux (Martin), on peut être sûr que le tube est bien dans le larynx.
Il faut alors l'enfoncer complètement, en même temps qu'on relire t mandrin. Pour cela, l'index gauche quitte les aryténoïdes et vient avec
l'ongle reconnaître la tête du tube et le fixer en l'empêchant de remonter. Le tube étant ainsi fixé, on retire le mandrin par la manœuvre du levier placé sur l'introducteur (fig. 19), puis on retire l'introducteur de la bouche de l'enfant. Au moment même où le mandrin est retiré, le doigt le remplace
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Fig. 20. — L'index achève la descente du tube dans le larynx.
et achève l'introduction du tube (fig. 20). Il est nécessaire que le tube soit alors bien maintenu par l'index gauche; sinon, il serait vite rejeté, surtout
Fig. 21. — Le tube e ' dans le larynx.
lorsqu'il y a du spasme. L'introduction définitive du tube avec le doigt si! fait en général facilement, mais, dans certains cas, on peut éprouver une certaine résistance. En tout cas, il ne faut jamais forcer, mais presser doucement, régulièrement sur la tète du tube, et le plus souvent la résistance
LSEVESTRE ET L MARTIN/]
ne lardera guère à être vaincue. La perméabilité du larynx et la réussite du tubage sont annoncées par un bruit très spécial résultant du passage de l'air dans le tube, et qui se produit au moment où, le mandrin étant retiré, le malade tousse ou respire fortement.
L'opération parait terminée, mais, avant de retirer le doigt, il faut s'assurer que le tube est complètement enfoncé (fig. 21) et qu'il a, en quelque sorte, disparu dans le larynx ; sinon il serait bientôt rejeté ou bien la saillie qu'il ferait au-dessus du larynx contribuerait à gêner la déglutition. Bien placé, le tube est difficile à sentir : la tête est masquée par les repli; aryténo-épiglottiques et n'est guère perceptible qu'en arrière, entre les deux aryténoïdes .
