Épilogue. — Tout n'est pas fini encore : avant de retirer l'ouvre

Fis. il — Enlèvement du fil.

bouche, on laisse reposer l'enfant pendant quelques instants, et l'on s'assure qu'il respire bien. Puis, autant comme précaution antiseptique post-operatoire que pour amener des réflexes qui provoquent la toux et par ce moyen débarrassent la trachée des mucosités ou des fausses membranes, on fait une injection d'huile mentholée à 5 pour 100; enfin on donne à l'enfant un peu

Lorsque la respiration se fait bien, on peut retirer le fil : il a au être laissé jusqu'à ce moment, pour le cas où surviendraient des accidents obligeante enlever le tube, mais, lorsque tout se passe bien, le fil doit toujours être retiré : en effet il gêne considérablement l'alimentation; les entama soni tracassés par sa présence dans la bouche et font tous leurs efforts pour s'en débarrasser, lorsqu'ils ne le rompent pas en le mordillant entre leurs

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dents ; enfin la présence du fil , qui sert, en quelque sorte de support aux cultures microbiennes, prédispose certainement à l'infection des voies aériennes. Pour retirer le fil, on commence par couper l'un des chefs entre le nœud et le tube laryngien (fig. 22), puis on applique l'index gauche sur la tête du tube et, pendant qu'il est ainsi fixé, de la main droite on tire sur le fil en ayant soin de prendre le chef auquel le nœud est annexé. L'enlèvement du fil se fait d'ailleurs beaucoup plus facilement si l'on prend le chef supérieur du fil ; on doit au moment de l'introduction s'arranger pour que ce chef soit plus tard facile à reconnaître.

Ddtubage. — Le détubage, c'est-à-dire l'extraction du tube, est fait le plus souvent au moment où l'enfant paraît guéri; mais quelquefois aussi il doit être pratiqué d'urgence, dans le cas d'obstruction du tube. Il peut être fait par deux procédés différents : au moyen d'un instrument désigné sous le nom d'extracteur, ou par l'énucléation (procédé de Bayeux). Le premier est difficile et expose à des accidents; le second est aussi simple qu'inoffensif ; il n'y a donc pas à hésiter entre les deux, et nous pourrions nous borner à décrire le procédé de l'énucléation; mais comme il ne peut, en règle générale, être appliqué aux tubes longs, et que même pour un tube court on peut exceptionnellement se trouver obligé de recourir à l'extracteur, nous exposerons brièvement la manœuvre de cet instrument.

Détubage au moyen de l'extracteur. — L'enfant étant tenu comme pour le tubage, l'ouvre-bouche en place, on recherche d'abord avec l'index gauche l'orifice supérieur du larynx, facile à reconnaître à la présence du tube ou puis justement à la saillie que fait la tète de ce tube entre les deux aryténoïdes : il peut arriver cependant que celui-ci soit difficile à apprécier à cause de la tuméfaction des replis aryténo-épiglottiques, entre lesquels il disparait. Puis, l'extracteur ayant été, par la manœuvre décrite pour l'introduction, porté à ce niveau, on cherche à le faire pénétrer dans l'orifice du tube, en évitant avec soin de léser les parties voisines. On appuie alors sur la branche supérieure du manche, de façon à écarter les branches terminales et à les appliquer contre les parois du tube. Ceci fait, on soulève tout l'instrument directement, en haut, par un mouvement doux et régulier, et, lorsque le tube est sorti du larynx, on incline l'extracteur sur le côté pour le retirer de la bouche.

Procédé de l'énucléation. — Bien qu'il puisse à la rigueur être pratiqué dans le lit, il est bien préférable de se mettre dans les meilleures conditions possibles. Pour cela, l'enfant, étant débarrassé de tout ce qui recouvre son cou et le haut de sa poitrine, est placé sur les genoux d'un aide; celui-ci maintient entre ses cuisses les jambes de l'enfant, saisit les bras vers leur partie supérieure et les porte en bas et en arrière, de façon à effacer les épaules.

Le médecin (ou la personne chargée de l'énucléation) s'assied sur une chaise en face de l'enfant. Alors, dans un premier temps, il saisit la tète de l'enfant avec une main (n'importe laquelle, la gauche, par exemple) de façon que les doigts soient en arrière, sur l'occiput, le pouce en avant sur le front. En même temps, embrassant le cou de l'enfant dans la concavité de

{SEVESTRE ET L MARTINI

l'autre main, il va avec le pouce à la recherche du tubercule du cartilage cricoïde et applique la pulpe de ce doigt au niveau du bord inférieur du cartilage, où se trouve l'extrémité inférieure du tube. L'opérateur attire alors vers lui le tronc de l'enfant, jusqu'à ce qu'il fasse un angle de 45 degrés environ et, par contre, relève fortement la tête en arrière.

Dans un second temps, le pouce droit appuie d'une façon modérée, mais persistante, sur la trachée, jusqu'à ce qu'il ait la sensation de la fuite du tube et aussitôt la main gauche abaisse rapidement la tête de l'enfant de façon que celui-ci regarde le sol. Au même moment on dit à l'enfant : « crache, crache », et presque toujours le tube est alors rejeté. Il semble en effet que le mouvement de régurgitation, qui se produit ainsi, facilite beaucoup la sortie du tube hors de la bouche et l'empêche de se porter vers l'œsophage ou les fosses nasales. Pour les enfants tout jeunes, auxquels on ne peut commander de cracher, si on craignait que le tube ne fût pas rendu facilement, on pourrait essayer de les mettre, comme le conseille Martin, dans une position horizontale, ou même les pieds en l'air, mais il doit être bien rare qu'on soit obligé d'employer ce moyen.

Difficultés, fautes opératoires, accidents du tubage. — Parmi les accidents du tubage, les uns résultent de fautes commises pendant l'opération et auraient pu être évités, si l'on avait observé toutes les précautions que nous avons indiquées ; les autres tiennent au contraire à certaines conditions spéciales qu'il est difficile de modifier, mais dont on peut cependant souvent diminuer l'importance par une connaissance approfondie du sujet. Nous passerons en revue les uns et les autres, en suivant autant que possible l'ordre dans lequel ils peuvent se présenter.

1 ° L'application de V ouvre-bouche peut être rendue difficile par l'indocilité de l'enfant et il est parfois nécessaire d'employer d'abord un abaisse-langue pour écarter suffisamment les mâchoires. D'autre part, l'ouvre-bouche, une fois introduit, peut déraper lorsqu'il a été mal placé ou insuffisamment ouvert, ou bien chez des enfants jeunes, n'ayant pas encore de molaires. Il est indispensable alors de faire tenir l'ouvre-bouche solidement appliqué contre la joue, par l'aide chargé de fixer la tête ou par un troisième aide.

La recherche des points de repère est quelquefois assez pénible, dans le cas où la voûte palatine surbaissée rétrécit et allonge en quelque sorte la cavité buccale, ou encore par suite de la tuméfaction des amygdales. Chez les enfants très jeunes, la bouche est étroite, et il n'y a que peu de place pour le doigt et les instruments; on arrive pourtant facilement sur lépiglottc, mais elle peut être difficile à reconnaître, en raison de sa consistance mollasse. Au contraire, à partir de 7 ou 8 ans, la difficulté résulte de ce que le larynx est assez bas ; l'index a quelque peine à arriver jusqu'à lui et surtout à ne pas le quitter dans ses mouvements d'ascension et de descente; comme la bouche est alors assez large pour recevoir deux doigts, on peut s'aider du médius ; on a encore la ressource de faire remonter un peu I épiglotte en faisant attirer au dehors la pointe de la langue.

T Pendant le second temps de l'opération, il arrive parfois que le tube ùe détache du mandrin, il faut alors retirer complètement l'introducteur et

DIPHTERIE. 695

remettre le tube en place. On doit aussi à ce moment éviter que le fil attaché au tube s'embarrasse dans les doigts ou s'accroche à l'introducteur; sinon on serait exposé à retirer le tube en même temps que l'introducteur. Ces accidents arrivent assez souvent aux opérateurs novices.

Si le tube, une fois arrivé au niveau du larynx, ne s'insinue pas franchement entre l'épiglotte et le doigt qui la maintient relevée, et si on opère trop tôt la manœuvre de déclanchement de l'introducteur (avant d'avoir constaté l'existence du pont membraneux), le tube peut venir buter contre l'une des fossettes situées entre l'épiglotte et la base de la langue, mais surtout il y a de grandes chances pour qu'il soit introduit dans l'œsophage; le même résultat peut être produit par une mauvaise position de l'introducteur, qui n'est pas maintenu dans le plan vertical antéro-postérieur.

Cette pénétration du tube dans V oesophage peut être quelquefois soupçonnée, lorsqu'on voit le (il diminuer rapidement de longueur et disparaître à vue d'œil. On la reconnaît du reste à ce que l'enfant n'est pas soulagé et n'a pas fait entendre le bruit strident dû au passage de l'air dans le tube; l'examen avec l'index gauche permet aussi de constater que le tube n'est pas dans le larynx. Aussitôt l'erreur reconnue, on tire sur le fil qui pend hors de la bouche et on recommence l'opération après avoir, sauf dans les cas d'urgence, laissé l'enfant se reposer pendant quelques instants.

5° V introduction du tube dans le larynx peut être rendue difficile par une disproportion entre le volume du tube et le calibre du larynx : cette difficulté, comme nous l'avons vu plus haut, résulte souvent d'un spasme du larynx; nous y avons suffisamment insisté pour n'avoir pas besoin d'y revenir. D'autres fois, l'obstacle résulte d'un œdème de l'épiglotte et des replis aryténo-épiglotliques, causé le plus souvent par des essais réitérés et infructueux d'introduction par des opérateurs inexpérimentés; le larynx donne au doigt qui explore la sensation d'un bourrelet « en phimosis », présentant à son centre un orifice rétréci. Il est alors indispensable de redoubler de douceur et de patience, et, s'il n'y a pas urgence absolue, il vaut même mieux attendre quelque temps avant de renouveler la tentative. Au besoin, on pourrait même mettre d'abord un tube un peu plus petit que ne le comporte l'âge de l'enfant. Enfin, il peut se faire que l'obstacle ne vienne pas du larynx lui-même, mais bien de ce que le tube est trop gros : dans ce cas, tout à fait exceptionnel, si on a pris le tube correspondant à l'âge de l'enfant, il faut bien se garder d'insister, mais prendre de suite un autre tube plus petit.

Les fausses routes sont toujours la conséquence de fautes opératoires et résultent de ce que l'introducteur n'était pas dans la direction convenable, sur la ligne médiane, et surtout qu'il n'était pas manié avec la douceur que l'on doit toujours observer pendant toute la durée du tubage. C'est un accident rare mais qui a quelquefois cependant été observé; Rist et Bensaude signalent deux variétés de fausses routes, l'une commençant au niveau de la face postérieure de l'épiglotte et allant traverser la membrane crico-thyroidienne, l'autre se faisant directement dans le ventricule. On remarque, dans ces cas, que l'enfant n'est nullement soulagé, et le doigt porté dans la gorge

ISEVESTRE ET L. MARTIN.]

constate que le tube est presque entièrement enfoncé, mais pas tout à fait et que, au lieu d'être situé verticalement sur la ligne médiane, il a une direction plus ou moins oblique. Dès qu'on s'en aperçoit, il faut retirer le tube, et faire une nouvelle tentative de tubage, qui peut réussir; dans le cas contraire, on aurait de suite recours à la trachéotomie.

Lorsque le tube est bien dans le larynx, la fin du troisième temps peut être contrariée par la difficulté qu'on éprouve à enlever le mandrin, soit qu'il s'agisse d'un mandrin en deux pièces dont l'articulation vient buter contre l'extrémité supérieure du tube, soit que l'on ait pris un tube un peu vieux dont la paroi intérieure s'est trouvée, en avant, usée par des frottements réitérés. L'accident peut résulter aussi de ce que l'on a fait une, fausse manœuvre, en tirant le mandrin en avant au lieu de le retirer direi tement en haut. Il faut, sans chercher à forcer, se contenter de réintroduire complètement le mandrin, et le retirer ensuite d'après la règle, dans une direction absolument verticale, jusqu'au moment où il est complètement sorti du tube, et seulement alors l'incliner pour le retirer de la gorge.

Il s'écoule souvent de la bouche, pendant le tubage, des mucosités plus ou moins abondantes : elles sont quelquefois légèrement striées de sang, mais ce phénomène est ordinairement sans importance; quant aux hémorragies, qui ont été signalées, elles sont très rares et ne pourraient provenir que de manœuvres brutales et maladroites.

Parmi les autres accidents pouvant résulter du tubage, il faut encore signaler les vomissements, qui d'ailleurs ne se produisent que très rarement et seulement à la suite de tentatives prolongées, et les convulsions, très rares aussi; on doit alors suspendre l'opération pendant quelques instants, en enlevant même l'ouvre-bouche. Quant aux syncopes et à ïapnée, qui peuvent survenir aussi, elles ne sont pas le fait du tubage lui-même, ou du moins, si elles se produisent plus facilement après des essais répétés, elles ne se montrent guère que chez des enfants déjà épuisés. Loin de suspendre l'opération, il faut au contraire la terminer le plus rapidement possible et tâcher de ramener l'enfant à la vie par la respiration artificielle et par les autres moyens en usage.

Beaucoup plus importants sont les accidents résultant de l'obstruction du tube par une fausse membrane, au moment même où le tube a pénétré dans la trachée. Certains auteurs ont admis que la fausse membrane, en pareil cas, s'était trouvée décollée et refoulée par le tube; le fait doit être très rare et n'a été observé d'une façon positive que dans quelques cas tout à fait exceptionnels; mais ce qui, abstraction faite de toute interprétation, est encore assez fréquent, c'est d'observer l'obstruction du tube par une fausse membrane. Elle était -peut-être déjà détachée en partie avant l'opération; en tout cas, à ce moment, il se produit des réflexes qui excitent la toux, et, dans les secousses qui résultent de celle-ci, la fausse membrane se trouve projetée contre l'extrémité du tube et vient la boucher ou même pénètre à son intérieur : on voit alors l'asphyxie et le tirage augmenter brusquement et arriver bientôt au degré extrême; le visage se cyanose et parfois l'on entend un bruit de clapet produit par la fausse membrane qui obture l'extrémité infé-

rieure du tube. Une injection d'huile mentholée par l'extrémité supérieure du tube suffit quelquefois alors pour faire expectorer la fausse membrane, el les accidents se calment d'emblée ; mais, si ce moyen échoue, il faut immédiatement détuber l'enfant. Il se produit alors presque toujours un soulagement, au moins momentané, et même assez souvent, dans un effort de toux, le petit malade se débarrasse de sa fausse membrane et respire assez bien pour que l'introduction du tube ne soit plus immédiatement nécessaire. Le tubage a produit ce que l'on a désigné sous le nom de ramonage du larynx (Martin) ou d'écouvillonnage du larynx (Variot). D'autres fois, les menaces d'asphyxie se reproduisant, on remet le tube, et généralement alors les accidents se calment.

Dans d'autres cas, l'enlèvement du tube n'est suivi d'aucun soulagement et l'asphyxie persiste : on peut alors tenter de retuber l'enfant avec un tube long de O'Dwyer, ce qui peut quelquefois réussir, si l'asphyxie était produite par une fausse membrane incomplètement décollée. Dans le cas contraire, ou si l'on n'a pas de tube long sous la main, on doit de suite, et sans attendre, recourir à la trachéotomie. Celle-ci aura quelques chances de succès, s'il y a simplement accumulation de fausses membranes dans la trachée ; le soulagement sera plus ou moins incomplet, si le croup est compliqué d'une diphtérie des bronches.

Suites du tubage. — Marche du croup après l'opération. — Après le tubage, surtout lorsqu'il a été rapidement exécuté, le soulagement de L'enfant est souvent immédiat; la respiration devient de suite libre et régulière, les lèvres se colorent et l'enfant, porté dans son lit, s'endort d'un sommeil calme et paisible, interrompu seulement de loin en loin par quelques quintes de toux. D'autres fois, il y a d'abord une certaine angoisse, une sorte d'étoimement, comme si l'enfant avait besoin de s'habituer à respirer normalement ; souvent alors il se produit une petite toux, surtout dans les respirations un peu trop profondes. Les accès de toux ramènent des mucosités plus ou moins abondantes, quelquefois des fragments de fausses membranes ou même des fausses membranes complètes plus ou moins volumineuses. Cette toux, loin d'être un inconvénient, est même plutôt un avantage, car elle a pour résultat de débarrasser les voies aériennes, et souvent il est même bon de la favoriser en faisant de nouveau une injection d'huile mentholée; puis, assez rapidement en général, le calme survient et avec lui le sommeil.

Lorsque l'enfant se réveille, après une ou deux heures, il tousse assez généralement et rejette alors les produits accumulés dans la trachée pendant le sommeil; la toux se répète ainsi de temps en temps, mais en devenant de moins en moins fréquente dans les cas qui doivent avoir une terminaison favorable.

La gêne de la déglutition est habituelle dans les premières heures qui suivent le tubage et la moindre ingestion de liquide est souvent l'occasion de quintes de toux. En général cependant la tolérance ne tarde pas à s'établir, et l'enfant arrive bientôt à s'alimenter très suffisamment. Cette gêne de la déglutition est d'ailleurs très variable : elle est généralement plus marquée

ISEVESTRE ET L MARTIN.}

chez les enfants un peu âgés que chez les tout jeunes; nulle chez certain? enfants, elle est chez d'autres observée seulement pour les liquides; dans quelques cas rares, elle est plus ou moins complète et persiste pendant plusieurs jours. Pour parer à cet inconvénient, on devra faire boire l'enfant très doucement, par petites gorgées ; on le mettra sur le côté ou à demi couché, de façon que les liquides coulent tout naturellement sur le fond ou sur les côtés du pharynx; on pourra également essayer de le faire boire en le couchant sur le ventre, la tête pendant hors du lit. Enfin, dans les cas rares où l'alimentation serait impossible, on aurait la ressource d'employer la sonde œsophagienne ou de donner des lavements nutritifs.

Lorsque des parcelles d'aliments ou des liquides passent dans les voies respiratoires à la suite du tubage, ils sont toujours expulsés par la toux et il ne semble pas qu'on ait jamais observé de pneumonie de déglatition;\es craintes que l'on avait exprimées à cet égard paraissent illusoires. A un autre point de vue cependant, on fera bien, dans les premiers jours, d'éviter de faire prendre du lait; car, s'il pénétrait dans la trachée, il y formerait de petits caillots qui pourraient contribuer à l'obstruction ; on donnera de préférence des grogs ou des aliments semi-liquides (œufs battus dans du bouillon, tapioca très cuit, etc.).

Le tubage ne produit pas de fièvre bien marquée; cependant il y a souvent, pendant le premier et le second jour, une légère élévation de température ; si elle persiste au delà de ce temps, il y a lieu de craindre une complication, et en particulier une broncho- pneumonie, surtout si l'on constate en même temps que la respiration s'accélère. Cependant, comme l'a très bien remarqué d'Astros, il peut arriver que, sans complication apparente, la température reste élevée et plus souvent qu'elle s'élève de nouveau vers le troisième ou le quatrième jour, après être tombée à la normale. C'est alors l'indice d'une infection secondaire qui semble favorisée par le séjour du tube, et de fait, lorsque celui-ci a été enlevé, la température ne tarde pas à revenir à l'état normal. 11 y a, dans ce cas, indication d'enlever le tube, quitte à le remettre de nouveau au bout d'un certain temps, si le tirage reparaissait.

Traitement après le tubage. — Comme nous l'avons dit pour la trachéotomie, le traitement du croup doit être continué après le tubage ; on aura soin, en particulier, de maintenir le malade dans une atmosphère de vapeurs ; on cherchera à l'alimenter le mieux possible et l'on emploiera en somme tous les moyens d'action que nous avons déjà signalés. En outre, il est nécessaire que le malade soit surveillé de très près, afin que l'on puisse parer le plus tôt possible aux accidents qui pourraient survenir et que nous allons maintenant étudier.

Accidents consécutifs. — Dans les jours qui suivent le tubage et jusqu'au moment où les fausses membranes ont complètement disparu, on peut craindre une obstruction du tube, qui peut d'ailleurs survenir brusquement ou se faire d'une façon lente et progressive. V obstruction brusque est produite, comme dans le cas où elle succède immédiatement à l'opération, par une fausse membrane volumineuse détachée en bloc sous l'influence du

sérum. Elle est heureusement assez rare; car, malgré l'étroitesse de leur calibre, les tubes peuvent donner passage à des fausses membranes relativement énormes. Dans certains cas cependant, les fausses membranes, au lieu de s'effiler dans le tube et d'être lancées par la colonne d'air qui le balaie, se pelotonnent à l'extrémité de celui-ci et le bouchent plus ou moins complètement; quelquefois, ainsi que nous le verrons plus loin, elles le chassent devant elle, et les accidents sont ainsi conjurés, au moins momentanément; mais d'autres fois, le tube reste dans le larynx et l'asphyxie se produit rapidement.

Il est alors nécessaire de procéder de suite à l'extraction du tube, et pour cela il faut que le malade ait toujours près de lui, en prévision de cet accident, une personne capable de faire l'énucléation par le procédé de Bayeux; en effet, parmi les avantages que présente ce procédé d'extraction, l'un des plus importants résulte de ce qu'on peut en apprendre la manœuvre à des personnes étrangères à la médecine. Dans les services de diphtérie de nos hôpitaux d'enfants, toutes les infirmières le pratiquent couramment; le plus délicat est de leur en faire connaître les indications et de leur apprendre à n'en pas abuser.

L'obstruction lente peut être due à des mucosités qui se dessèchent dans la lumière du tube, et à des débris de fausses membranes qui viennent s'y accoler; elle est rare, surtout si l'on a eu soin de mettre le malade dans une atmosphère de vapeurs. En tout cas, elle peut être prévue, pour peu que l'enfant soit surveillé, et l'on a toujours le temps d'intervenir. Il suffit quelquefois de faire boire l'enfant ou de pousser dans le tube une injection d'huile mentholée pour que les symptômes d'obstruction disparaissent. Sinon, on devrait enlever le tube; on le remettra de suite, si le tirage reparait; dans le cas contraire, on pourra attendre et voir si l'enfant ne peut pas s'en passer.

Le rejet du tube peut se faire dans un accès de toux, mais il est cependant moins fréquent qu'on n'aurait pu le supposer ; il est même peut-être plus rare avec le tube court qu'avec le tube long, et nous avons vu des enfants qui, après avoir craché à plusieurs reprises un tube long, gardaient un tube court du même numéro. Cette expulsion du tube est une circonstance heureuse dans certains cas, lorsqu'elle est provoquée par une accumulation de fausses membranes; mais souvent alors elle est prématurée, et il est nécessaire de remettre le tube en place, soit immédiatement, soit au bout d'un certain temps. D'autres fois, le malade peut s'en passer définitivement.

Le plus ordinairement, le tube est craché et on le retrouve dans les draps, ou encore dans les mains du petit malade, qui s'en sert comme d'un jouet; mais, dans d'autres cas, qui sont loin d'être rares, le tube a passé dans l'œsophage et de là dans les voies digestives. Cette déglutition du tube n'a d'ailleurs aucune signification grave, et on le retrouve dans les garde-robes au bout de deux jours et demi ou trois jours. Il en fut de même dans un cas où le tube, avalé pendant l'opération elle-même, était encore muni de son fil. Levrey et Piatot ont rapporté un fait dans lequel le tube, rejeté par suite d'obstruction par une fausse membrane, s'était arrêté dans la cavité des fosses nasales (tube long). C'est un lait absolument exceptionnel.

ISEVESTOE ET L. MARTW]

L'expulsion spontanée est naturellement plus à craindre quand le tube est relativement trop petit pour les dimensions du larynx ; aussi, lorsque, par suite d'une circonstance quelconque, on a mis à un enfant un tube que l'on croit trop petit, il faut, dès qu'on le peut, le remplacer par un plus çros. Le tube trop petit a encore un inconvénient possible, bien que les faits de ce genre soient absolument exceptionnels : c'est sa descente dans le larynx. Quand cela se produit, il faut chercher à enlever le tube, soit par l'énueléation seule, soit au moyen de l'extracteur dont on combine l'action avec une pression du pouce sur l'extrémité inférieure du tube. Comme dernière ressource, on devrait recourir à la trachéotomie.

On peut observer chez les enfants tubes depuis un certain temps des ulcérations de la muqueuse laryngée. D'après Variot, elles seraient fréquentes et, dans plus du tiers des cas, chez les enfants morts après avoir gardé le tube trois ou quatre jours, on trouverait des ulcérations de la muqueuse mettant à nu le cartilage cricoïde, et plus rarement occupant la région des aryténoïdes. Cette proportion nous parait bien forte et nous pensons au contraire que les ulcérations véritables sont rares à la suite du tubage: sans doute, on peut rencontrer de temps en temps des érosions très superficielles, mais elles ne consistent guère qu'en une desquamation épidermique tout à fait insignifiante ; quant aux ulcérations vraies, il nous paraît difficile de les attribuer simplement au séjour prolongé du tube, car on a vu souvent dis enfants garder un tube pendant plusieurs semaines sans avoir d'ulcération; il est probable qu'il faut aussi, dans la pathogénie de cet accident, taire intervenir une autre condition plus générale, telle que l'existence d'une infection secondaire favorisant l'ulcération, ou encore la tuberculose (qui a en effet été constatée assez souvent en pareil cas). En somme, la question est encore à l'étude et ne comporte pas une solution définitive.

Enfin, dans quelques cas, on a signalé à la suite du tubage l'existence de rétrécissements laryngés présentant les caractères des rétrécissements cicatriciels; dans un fait que nous avons personnellement observé, le rétrécissement n'admettait qu'une fine bougie et ce ne fut qu'au bout d'un temps très long qu'on put arriver à le dilater légèrement. Ces rétrécissements, qui siègent au niveau du cricoïde et de la partie adjacente de la trachée, ont été attribués' à la rétraction causée par la cicatrisation des ulcérations consécutives au tubage, dont nous avons parlé plus haut. Cela est possible, Liais ne nous parait pas démontré d'une façon péremptoire. On peut en effet admettre tout aussi bien que le rétrécissement succède à une laryngite sous-glofr tique ou encore que, s'il résulte d'ulcérations cicatrisées, ces ulcérations tenaient à la diphtérie elle-même autant qu'au séjour prolongé du tube. II est d'ailleurs bien probable que, si l'on a été dans l'obligation de maintenir le tube dans le larynx pendant un temps plus long que d'habitude, c'est qu'il existait des lésions antérieures au tubage, ou du moins indépendantes de l'opération. D'après Galatti, ces rétrécissements seraient fréquents (0 pour 100) mais sa statistique ne porte que sur 51 cas de tubage. Au contraire,

(') Gaiatti, Jahrb.fiir Kinderheilk., 1896, p, 383. — Baïbix Journ. de clin, et de thér. inf., sept. 1896.

Bayeux n'a pu en 2 ans en relever que 4 cas sur les tubages pratiqués à Paris dans les deux hôpitaux d'enfants.

Détubage. — Il se fait à une époque variable : en principe, il est indiqué d'enlever le tube le plus tôt possible, mais encore laut-il pour cela que le larynx soit libre et que l'enfant ne soit plus exposé à un spasme glottique. En général, chez les enfants traités par le sérum, le détubage peut être tenté du deuxième au troisième jour, mais ce n'est pas là une règle absolue. Le tube sera laissé plus longtemps chez les enfants jeunes, impressionnables, sujets au spasme; les enlants au-dessus de 5 ou 6 ans pourront souvent être détubés au bout de 1 ou 2 jours. Dans le cas de diphtérie intense, avec fausses membranes abondantes, on laissera le tube plus longtemps que chez les enfants qui rendent simplement quelques mucosités. On tiendra compte également, pour décider de l'opportunité du détubage, du temps écoulé depuis la première injection de sérum.

Si la fièvre persiste le troisième jour, à moins qu'on n'ait lieu de supposer qu'elle est favorisée par le séjour du tube, on attendra un jour de plus; mais, ce moment arrivé, on peut toujours tenter d'enlever le tube, quitte à le remettre si l'on voit que l'enfant ne peut s'en passer. On recommence alors l'expérience le lendemain chez les enfants excitables, et ensuite de jour en jour, en ayant toujours soin de se mettre dans les meilleures conditions pour éviter le spasme. Du reste, de même qu'il existe à la suite de la trachéotomie des canulards, on peut observer, après le tubage, des tubarch, c'est-à-dire des enlants qui, pendant un temps plus ou moins long, ne peuvent se passer de leur tube. Cet état résulte de causes diverses qui, pour la plupart, sont encore assez mal déterminées.

Pour parer aux accidents qui peuvent résulter d'un séjour plus ou moins prolongé du tube, Variot a proposé quelques modifications à la pratique du tubage, tel qu'on le fait ordinairement. Chez les enfants atteints de spasme, on se contenterait de mettre pendant quelques minutes un tube (que l'on aurait eu soin de choisir un peu gros), puis on le retirerait. On produirait ainsi une dilatation de la glotte1 qui non seulement ferait cesser l'accès de spasme, mais en empêcherait le retour. D'autre part, chez les enfants dont le larynx et la trachée sont remplis de fausses membranes, on introduirait aussi un tube pour le retirer rapidement, en se proposant simplement de faire ïécouvillonnage du larynx'1. Au besoin, on ferait ainsi à deux ou trois reprises différentes un autre tubage suivi immédiatement d'un détubage. Cette pratique nous parait un peu hasardée, surtout si l'on voulait en faire une méthode de traitement systématique, comme cela avait été dit tout d'abord. Nous admettons parfaitement qu'il suffise parfois d'introduire un tube dans le larynx pour que le spasme cesse et que ce spasme ne se reproduise pas, même si le tube est expulsé ; d'autre part, lorsque le malade, asphyxiant malgré le tubage, on se trouve obligé d'enlever le tube, il peut arriver que cette extraction, ayant été suivie de l'expulsion d'une fausse membrane, il y ait un soulagement tel qu'un nouveau tubage soit véritablement inutile. Ce

(') Vap.iot et Glovcii, Acad. de méd., juin 1806.

(*) Vamot et Baveux, Soc-, méd. des hôpitaux,} uillet 180J.

ISEVhsrae et l. martini

73î MALADIES INFECTIEUSES.

sont là des faits de pratique courante, mais nous pensons qu'il serait imprudent de généraliser ces faits de tubage transitoire et d'en faire la base d'une nouvelle méthode de traitement ' ; car rien ne dit que la répétition des tubages qui pourra devenir nécessaire ne soit pas, même pratiquée avec douceur, plus mauvaise que le séjour du tube lui-même.

Parallèle entre la trachéotomie et le tubage. — Après l'étude que nous venons de faire successivement de la trachéotomie et du tubage, nous devons rechercher si l'une de ces deux opérations l'emporte sur l'autre, et s'il en est une que l'on doive préférer pour le croup traité par la sérumthérapie. L'examen des statistiques ne permet guère de trancher la question : en comparant les anciennes statistiques antérieures à la sérum-thé rapie8, on trouve que, pour chacun de ces modes d'intervention, la mortalité est à peu près égale et atteint dans un cas comme dans l'autre 70 pour 100. Depuis que l'emploi du sérum s'est généralisé, les statistiques du tubage sont devenues bien meilleures et ont souvent donné un chiffre inférieur à 20 et même à 15 pour 100; mais il est impossible de savoir ce qu'aurait donné la trachéotomie, car le tubage, ayant pris une grande extension, la trachéotomie n'a guère été pratiquée que pour des cas désespérés et dans lesquels le tubage avait été impraticable ou impuissant. 11 nous faut donc chercher d'autres éléments d'appréciation.

Nous faisons bon marché des arguments tirés de la préférence accordée par les familles à l'opération non sanglante, de l'absence de cicatrice, de la possibilité qu'ont les enfants de se faire entendre jusqu'à un certain point : évidemment, ils ne peuvent être complètement négligés, mais, lorsqu'il s'agit d'une circonstance où la vie est en jeu, ils n'ont qu'une valeur très relative. Nous considérons comme autrement importantes les considérations tirées des difficultés de l'intervention ou bien de la nature et de la gravité des accidents qui peuvent être observés pendant l'opération ou à sa suite.

Au point de vue de la difficulté des deux interventions, il est évident qu'il ne peut y avoir d'hésitation : pour citer seulement l'opinion des deux opérateurs qui, de nos jours, ont peut-être pratiqué le plus grand nombre de trachéotomies, de Saint-Germain a écrit que c'est « une des opérations les plus émouvantes et les plus fertiles en incidents imprévus, » et Archambault, qui pratiquait du reste la trachéotomie d'une façon merveilleuse, ne pouvait en commencer une sans trembler et déclarait toujours qu'il ne pouvait affirmer que l'enfant ne lui resterait pas entre les mains.

Il n'en est plus de même pour le tubage : si l'on a eu soin de s'exercer sur le cadavre, si l'on a su profiter des examens faits sur les petits malades pour s'habituer à reconnaître avec le doigt l'épiglotte et l'orifice du larynx, si d'autre part on procède avec douceur, on se tire en général très convenablement des premières tentatives d'intervention, et plus on avance dans la pratique, plus on a confiance.

Les accidents opératoires, dans la trachéotomie, sont fréquents et souvent indépendants de l'habileté de l'opérateur; ils peuvent être assez graves

(*) Sevestre, Soc. méd. des hûp., juillet 189^.

(!) Gillet. La pratique de la sérothérapie, Paris. 1893.

pour compromettre par eux-mêmes le résultat final. Dans le tubage, les accidents opératoires peuvent ordinairement être évités, si l'on procède avec attention; ils peuvent même être corrigés si l'on conserve son sang-froid et ,11 tout cas ils n'ont généralement pas de conséquence funeste.

Les accidents consécutifs sont, il est vrai, beaucoup plus importants nprès le tubage, et, bien qu'ils soient relativement rares, doivent être pris en • jrieuse considération : l'obstruction ou le rejet du tube peuvent en effet être très rapidement suivis de mort, si l'on n'intervient pas, et il nous paraît absolument indispensable que l'enfant tube soit surveillé de près par un médecin capable de remédier aux accidents. Sans doute on dira que, dans un cas d'obstruction, une garde tant soit peu intelligente peut procéder à l'énucléation ; mais si après cette énucléation l'enfant respire mal, ou s'il asphyxie après le rejet spontané du tube, il faut de suite procéder à un nouveau tubage, que seul le médecin pein faire.

La broncho-pneumonie se voit après le tubage comme à la suite de la trachéotomie; elle est cependant moins fréquente; car il est certain que la plaie opératoire joue dans la pathogénie de cette complication un rôle important, de même qu'elle peut être le point de départ d'autres complications locales.

Enfin le tubage présente encore une supériorité sur la trachéotomie au point de vue du traitement consécutif : la trachéotomie ne permet pas, en effet, de donner des bains qui amènent souvent, et particulièrement dans la broncho-pneumonie, des résultats très favorables : rien n'empêche de les prescrire aux enfants tubes.

D'autre part, si le tube a été rejeté ou si pour une raison quelconque il a été enlevé au bout d'un temps assez court, il peut arriver qu'il soit devenu inutile; le malade est alors dans des conditions bien plus favorables à la guérison que s'il était obligé de garder une canule, ou même seulement d'attendre la guérison de la plaie.

Pour toutes ces raisons, nous considérons que, sans contestation possible, le tubage est la méthode de choix dans l'intervention opératoire du croup; mais d'autre part et malgré les assertions contraires d'un bon nombre d'observateurs, nous persistons à penser que, pendant les deux premiers jours tout au moins, il exige la surveillance directe d'un médecin habitué à l'opération. Cela peut se faire à l'hôpital, mais sera beaucoup plus difficile à obtenir en ville, et sera le plus souvent impraticable à la campagne. Dans ces conditions, la trachéotomie conserve toute son importance : elle peut d'ailleurs, à côté du tubage, répondre à quelques indications spéciales que nous retrouverons plus loin.

Indications de l'intervention opératoire (tubage ou trachéotomie). — Qu'on ait recours à la trachéotomie ou au tubage, l'intervention opératoire ne guérit pas le croup, mais elle empêche l'enfant qui en est atteint de mourir asphyxié. L'indication se trouve donc nettement posée lorsque le diagnostic a permis d'établir que l'enfant est véritablement en danger par le fait d'un obstacle siégeant au larynx, que cet obstacle soit produit par des fausses membranes ou qu'il résulte d'accès plus ou moins répétés de

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spasme. La détermination de l'obstruction laryngée n'offre guère de difficultés ; mais il est plus délicat de décider si le malade est en danger de mort et si, d'autre part, il n'a pas, en dehors de l'intervention opératoire, des chances sérieuses de guérison. Si cette intervention était une chose banale n'offrant par elle-même ou par ses conséquences aucune gravité, il est évident que la question serait notablement simplifiée ; mais il ne faut pas oublier que la trachéotomie expose à des accidents opératoires plus ou moins graves, qu'elle peut être suivie de complications spéciales indépendantes de la maladie; le tubage lui-même, bien qu'il soit moins effrayant et plus bénin en apparence que la trachéotomie, est loin de constituer une opération insignifiante et expose aussi à des dangers très réels. Ces deux opérations ne doivent donc pas être entreprises à la légère et ne se justifient que par une indication positive. D'autre part cependant, si l'on veut donner au malade des chances sérieuses de guérison, il ne faut pas attendre qu'il soit arrivé à un degré où l'adynamie rend le succès problématique. Pour ce qui concerne la trachéotomie, les auteurs étaient partagés en deux camps : les uns se déclaraient partisans de l'intervention hâtive, en insistant sur ce fait indéniable et accepté par tous que l'opération a d'autant plus de chances de succès qu'elle est faite plus tôt; les autres, faisant remarquer que la guérison spontanée peut survenir et que le succès est possible même à une période très avancée, soutenaient qu'il faut opérer tardivement; les éclectiques disaient qu'il faut opérer à la fin de la seconde période, quand l'asphyxie commence, mais ne donnaient par ces mots qu'une appréciation assez vague, difficilement applicable aux modalités si diverses observées dans la clinique.

A l'époque actuelle, depuis l'application de la sérum-thérapie au traitement du croup, les conditions se sont notablement modifiées et les indications de l'intervention opératoire ne sont plus tout à fait les mêmes qu'autrefois. Ce n'est plus, comme le disait Archambault de la trachéotomie, un expédient dont le succès est aléatoire, c'est un moyen de gagner du temps, de prolonger la vie du malade jusqu'au moment où ï 'action du sérum sera devenue efficace et pourra le sauver. On doit donc, dans la recherche de? indications, tenir compte non seulement du malade, mais aussi des conditions dans lesquelles a été appliquée la sérum-thérapie et de l'action qu elle produit. Or, l'influence du sérum ne se manifestant guère d'une façon efficace avant 24 heures, il faut donc tout d'abord déterminer si le malade pourra résister pendant tout ce temps à l'asphyxie qui le menace : c'est là une question d'appréciation clinique, dont la solution, variable pour chaque cas particulier, ne peut être formulée en règle absolue. Nous devons seulement indiquer les éléments qui permettront d'en diriger l'application.

Si, au moment où le malade est vu pour la première fois, les phénomènes d'asphyxie sont déjà très prononcés, s'il y a une dyspnée continue, si le tirage dure depuis 12 ou 15 heures et surtout s'il va en croissant, il fa»1 opérer de suite. Il en sera de même si le malade, ayant seulement des accès de suffocation, ces accès se répètent à de courts intervalles, et si en même temps on trouve que le cœur faiblit, que le pouls est petit, mal frappé ou irrégulier.

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Par contre, si, avec un tirage même très accentué et durant depuis plusieurs heures, on constate que l'état général est encore satisfaisant et en particulier que le fonctionnement du cœur est normal, on pourra attendre, mais à la condition de suivre le malade de très près et de le surveiller avec soin. Dans certains de ces cas, on observera, au bout de quelques heures, des conditions indiquant l'opportunité de l'intervention, mais, dans d'autres cas, celle-ci pourra être retardée et même, assez souvent, définitivemenl écartée. La temporisation sera d'ailleurs surtout de règle chez les enfant! déjà âgés (à partir de 5 ou 6 ans) ; on interviendra de bonne heure au contraire chez les enfants au-dessous de 2 ans et chez ceux qui sont débilités par une maladie antérieure ou par le fait de la diphtérie.

Quant aux contre-indications de l'intervention, il n'en existe, à bien prendre, aucune : l'existence d'une diphtérie bronchique, d'une bronchopneumonie, ou de toute autre complication diminue certainement, dans une proportion plus ou moins grande, les chances de succès ; mais, ces réserves faites, il n'en est pas moins indiqué de tout entreprendre pour empêcher le malade de mourir asphyxié. La même conclusion est applicable aux cas dans lesquels le malade présente les signes d'une asphyxie complète et est déjà en état de mort apparente. L'intervention dans cette circonstance, c'est le secours que l'on apporte à un homme qui se noie, sans se préoccuper de savoir s'il sera encore en état de survivre.

M intervention décidée, que sera-t-elle'! Aura-t-on recours à la trachéotomie ou au tubage? Comme nous l'avons dit plus haut, le tubage nous parait être en principe la méthode de choix; mais il est de toute nécessité que l'opéré soit, à la suite, surveillé par un médecin; sinon on choisirait la trachéotomie. Il faut aussi, avant de commencer le tubage, se tenir tout prêt à faire la trachéotomie, pour le cas où celle-ci se trouverait indiquée par une circonstance fortuite.

L'indication spéciale de la trachéotomie peut se présenter dans les conditions suivantes :

1° Dans les cas exceptionnels où l'on n'a pu placer un tube dans le larynx, ni même un tube de l'âge au-dessous ;

2° Lorsque le tubage ne procure aucune amélioration; il est probable alors que. la trachéotomie n'aura pas plus de succès, mais on doit au moins

la tenter ;

3° Lorsqu'on est en droit de supposer, soit avant toute intervention, soit surtout après un premier tubage, que la trachée contient des mucosités plus ou moins abondantes ou des fausses membranes volumineuses, qui risqueraient fort de déterminer l'obstruction du tube ;

4° Lorsque le tube a été rejeté plusieurs fois de suite et que l'on peut être exposé à répéter trop souvent le tubage ;

5° Enfin dans certains cas où le tube ne peut être enlevé sous peine d'asphyxie, soit par le fait d'un spasme persistant, soit à cause d'un rétrécissement sous-laryngé.

MALADIES DE L'ENFANCE. — I- 4a

ISEVESTRE ET L. MARTIN ]

PAR PAUL GASTOU Chef do clinique de la Faculté.

Nécessité de limiter la syphilis infantile : la syphilis infantile commence à la fécondation, sa limite extrême, factice, est au début de la deuxième dentition. — Syphilis acquise et syphilis héréditaire. — Multiplicité et importance des questions soulevées par l'étude de la syphilis infantile, relatives : à l'individu, à la famille et à la société.

Où commence et où finit la syphilis infantile? Il est impossible de le dire exactement, car il n'est aucun caractère anatomique, physiologique ou autre, qui puisse fixer ses limites. Il faut donc les chercher ailleurs et principalement dans l'évolution de cette syphilis dont le début, la marche et les résultats sont en rapport avec l'évolution et la croissance de l'enfant. La syphilis infantile commence avec la fécondation, car de la fécondation date la vie biologique de l'individu et l'acquisition des caractères héréditaires. D'où nécessité d'étudier les conditions dans lesquelles se produira la fécondation et les qualités des agents fécondants, c'est-à-dire : l'hérédité syphilitique. Nécessité égale d'étudier les qualités biologiques du milieu dans lequel va se développer l'embryon, puis le fœtus, et les modifications que subira ce milieu, du fait de conditions surajoutées, postérieures à la fécondation : hérédo-contagion syphilitique '. Cette première partie du sujet doit donc envisager non seulement l'état du père et de la mère avant la fécondation, mais encore suivre le développement progressif de l'embryon et du fœtus pendant toute la durée de la grossesse. Voici l'enfant né, l'un ou l'autre des parents, ou bien les deux sont syphilitiques. L'enfant a hérité de la syphilis: par quels signes se manifestera cette syphilis? jusqu'à quel âge se maniïestera-t-elle?

Il y a plusieurs périodes importantes dans la vie de l'enfant. D'abord la naissance qui entraine un changement complet dans les conditions anatomiques et physiologiques de l'être humain. Puis, la première dentition, qui sépare davantage encore l'enfant de sa mère : celui-là n'ayant plus besoin du sein maternel, commence à se suffire à lui-même. Cette deuxième étape de la vie infantile correspond environ au quatrième mois : époque importante pour l'évolution de la syphilis, car à cette époque l'enfanta quelques chances d'échapper à la syphilis si elle ne s'est pas encore dévoilée. L'évolution continue, l'individualité, avec tous les caractères que lui donne l'hérédité,

(') La question de la syphilis héréditaire comporte une bibliographie étendue, je n'ai mentionné ici aucune indication dans la crainte qu'il me soit reproché d'avoir fait des oublis volontaires. J'ai puisé des matériaux dans tous les ouvrages de syphiligraphie français, j'ai consulté tous les périodiques sur ce sujet. J'ai surtout utilisé ce que m'ont enseigné sur cette question mes maîtres ■ M. le P" Fournicr. Sevestre, Hutinel, Comby, Gaucher, Variot, Gouguenheim, biffer et Hanot.

s'affirme de plus en plus, les caractères de l'espèce se dessinent, les dégénérescences, les troubles nutritifs se constituent et vont fixer leurs traces indélébiles dans la structure anatomique, dans le fonctionnement physiologique des organes de l'enfant dans la période évolutive qui va de la seconde dentition à la puberté. La troisième étape de la vie infantile, c'està-dire la seconde dentition, survenant vers l'âge de 7 ans, sera la limite extrême de la syphilis infantile. Pourquoi cette limite? Parce que avec la seconde dentition vont apparaître des malformations, des troubles trophiques qui indiquent que la syphilis a déjà agi fortement pour troubler l'évolution individuelle ; parce que à cette période de la vie la syphilis est révélée par une altération dentaire spéciale que démontre la sortie des incisives supérieures, altération dentaire qui est le reflet de l'action exercée sur le fœtus par la syphilis et en même temps un des indices auxquels on peut reconnaître que l'enfant, même s'il n'a pas eu jusque-là d'accidents syphilitiques, a subi l'influence de la vérole dans les premières périodes de son développement. A partir de cette seconde dentition la syphilis infantile n'est plus alors une syphilis précoce, mais elle devient une syphilis tardive qui se manifestera non seulement par l'altération dentaire mais encore par le reliquat de toutes les altérations survenues depuis la naissance et dont l'ensemble constitue : les stigmates de la syphilis héréditaire tardive.

L'étude de la syphilis infantile ne doit pas se borner seulement à la syphilis héréditaire. L'enfant peut contracter la syphilis directement, il peut avoir une syphilis acquise, une syphilis identique à celle de l'adulte, avec chancre initial et accidents constitutionnels. Cette syphilis, si elle est contractée dans les premiers temps de la naissance, produira dans l'évolution de l'enfant les mêmes troubles qu'une syphilis héréditaire; elle laissera à sa suite des stigmates tardifs, tellement comparables aux stigmates de la syphilis héréditaire tardive, que souvent il sera impossible de dire si l'enfant est né de parents syphilitiques ou bien s'il a contracté un chancre dans les premiers temps de sa vie. La syphilis acquise d'une part, la syphilis héréditaire d'autre part soulèvent une multitude de questions à résoudre, relatives à l'individu, à la famille et à la société.

Pour l'individu: des conséquences immédiates et éloignées de la syphilis, l'importance de prévoir la maladie avant son éclosion, de la reconnaître dès son début, de la traiter le plus tôt possible ; questions auxquelles se rattachent : l'immunité et la syphilis de deuxième génération.

Pour la famille: les règles qui doivent fixer le mariage des syphilitiques, la recherche des moyens qui peuvent atténuer les effets pernicieux de la syphilis sur l'enfant : prophylaxie et traitement de la syphilis infantile.

Pour la société : la question du diagnostic de la syphilis dans ses rapports avec la médecine légale, les difficiles questions de l'allaitement et des contagions qui en résultent.

Toutes questions des plus importantes dont l'étude demanderait de longs détails et dont quelques-unes seront à peine effleurées dans ce travail.

[P. GASÏQU.l