PARALYSIE FACIALE

paralysie obstétricale, dont la fréquence est relativement grande.

Anatomie pathologique. — Quand la paralysie est légère ou éphémère, la compression n’a pu désorganiser le nerf, et les lésions sont minimes. Mais, dans quelques cas, la compression va jusqu’à l’écrasement, et Parrot et Troisier nous ont donné une bonne description histologique de ces degrés extrêmes (1). Le bout périphérique du nerf écrasé subit la dégénérescence wallérienne. Quand on découvre le nerf facial dans son trajet osseux, on voit une démarcation très nette entre la portion crânienne et la portion extérieure

La première est saine, la seconde est molle, gélatineuse, grisâtre ; au microscope, on voit que la myéline est remplacée par de la graisse en gouttelettes,’grosses, moyennes ou petites. Chez deux enfants (l’un mort à vingt-sept jours, l’autre à trente jours), la myéline, entièrement graisseuse, commençait à se résorber et plusieurs gaines de Schwann étaient vides. Chez un enfant mort plus tôt (douzième jour), les blocs de myéline étaient, au contraire, très reconnaissables et mêlés de globules graisseux. Pas d’apparence de cylindre-axe. Ces lésions se poursuivaient depuis le point lésé par le forceps jusqu’aux ramifications des muscles faciaux; ces muscles étaient grêles et en voie d’atrophie.

On comprend très bien, en présence de pareilles lésions, que la guérison soit parfois impossible (Duchenne en cite un exemple).

[ Symptômes. — Dès la naissance, dès les premiers cris 1 poussés par l’enfant, on est frappé de l’asymétrie de sa I face; la bouche est déviée du côté sain, les paupières

1 (1) Archives de tocologie, 1876.

TRAITÉ DES MALADIES DE l’eNFANCE

restent ouvertes du côté malade, l’aile du nez est moins dilatée et moins mobile.

La langue et la luette ne sont pas déviées, car les filets nerveux qui se rendent à ces organes ne sont pas intéressés. La branche du forceps n’atteint le nerf facial qu’après sa sortie du trou stylo-mastoïdien, quelquefois même assez loin de ce trou, de sorte que la paralysie peut être partielle (facial supérieur, facial inférieur).

Quand les branches supérieures du facial sont comprimées, les paupières restent ouvertes, mais la bouche n’est pas déviée. L’inverse se produit quand le facial inférieur est paralysé.

Outre la limitation, on note des degrés dans la paralysie, degrés qui varient avec l’intensité de la compression.

Le forceps n’a pas laissé de trace, ou bien il y a une ecchymose, voire une plaie cutanée qui attire l’attention. La contractilité faradique est abolie, la sensibilité cutanée est intacte.

Au bout de quelques jours, les symptômes révélateurs de la paralysie s’atténuent, et la guérison s’obtient rapidement.

Dans quelques cas cependant, la déviation des traits persiste plusieurs semaines et plusieurs mois, et l’on peut craindre, quand le traumatisme a été violent, l’incurabilité absolue.

Le pronostic est généralement bénin et la guérison rapide presque certaine.

En attendant, l’enfant ne peut teter qu’imparfaitement, et sa nutrition peut en souffrir.

Le pronostic de la paralysie de la seconde enfance varie suivant la cause; si elle est due à la carie du rocher, elle est définitive.

Diagnostic. — Le diagnostic est ordinairement facile.

PAHALYSIli UKS MEMBRES SUPÉRIEURS

non seulement par les traits principaux de la paralysie et la participation de Torbiculaire des paupières qui permettent d’éliminer l’origine centrale, mais encore par les commémoratifs qui nous renseignent sur le rôle joué par le forceps.

Quand le facial inférieur a été seul touché, ou bien quand le forceps n’a pas été appliqué, il est permis d’hésiter. Mais ces cas sont exceptionnels et ne méritent pas de nous arrêter.

Traitement . — Quelques soins hygiéniques sont de rigueur ; on évitera de serrer le cou ou la tête de l’enfant, on le mettra à l’abri d’un jour trop cru, à cause de la paralysie orbiculaire. S’il ne peut teter, on fera couler, par des pressions, le lait dans sa bouche, ou ou lui donnera ce lait à la cuiller.

On sera autorisé, dans les cas graves, à faradiser et même à galvaniser le nerf, mais on agira avec beaucoup de discrétion, à cause de l’âge et de la faiblesse du sujet.

Pour ce qui est de la paralysie faciale de la seconde enfance, on la traitera comme celle de l’âge adulte.

B. — PARALYSIE DES MEMBRES SUPÉRIEURS, PARALYSIE RADICULAIRE OBSTÉTRICALE.

La paralysie obstétricale du membre supérieur a été décrite d’abord par Duchenne (de Boulogne) (1), puis par Nadaud (2), Erb (3), Roulland (4), Comby (5).

(1) Traité d'électrisation localisée, 3^ édition, 1872.

(2) Thèse de Paris, 1872.

(3) Congrès des naturalistes allemands; Heidelberg, 1871.

O) Thèse de Paris, 1887.

(o) Société médicale des Hopitau.'c, 22 janvier 1891 .

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Etiologie. — Jacqueniier, Polailloii, ont vu la paralysie brachiale sui’venir spontanément, sans version ni forceps, et, dans ces cas très rares, la guérison fut rapide et complète . Les paralysies brachiales sont ordinairement provoquées : 1° par le forceps (Sniellic, Danyau, Guéniot, Blot, Depaul) ; 2“ par des luanœuvres dont l’action a été excellemment appréciée par Duchenne: Dans les manœuvres obstétricales, le dégagement des bras de l’enfant présente quelquefois de grandes difficultés, surtout lorsqu’il est extrait par les membres inférieurs, après la version ou dans la présentation du siège, ou bien si l’accoucheur est forcé, pour extraire le corps après la sortie de la tête, d’exercer de fortes tractions à l’aide d’un doigt introduit, en forme de crochet, sous l’ime des aisselles. Alors il peut arriver, même aux plus habiles, qu’un plus ou moins grand nombre de muscles moteurs de ces membres soient paralysés et consécutivement atrophiés, à des degrés divers, par le fait de l’élongation et quelquefois peutêtre de la compression des nerfs ou du plexus brachial. Les trois cas que j’ai observés cadrent bien avec l’explication fournie par Duchenne.

Les deux premiers avaient succédé à une version laborieuse, le troisième résultait d’une présentation du siège chez une femme à bassin étroit. Dans ces trois cas, des tractions énergiques faites par la sage-femme avaient lésé le plexus brachial.

M. Roulland a cherché à éclairer la pathogéuie de toutes ces paralysies obstétricales : 1“ Dans les cas (exceptionnels) de paralysie spontanée, les épaüles du fœtus sont trop volumineuses, 13 centimètres de diamètre bis-acromial. Au moment du passage, les cla\icules sont repoussées l’une vers l’autre, elles se i approchent du rachis et compriment les cinquième et

PAliALYSIE DES MEMBRES SUPÉRIEURS 675^

sixième nerfs cavicaux (au point d’Erb). Chez Tadulte, une chute sur l’épaule peut avoir le même effet.

2® Dans le cas de forceps, le plexus hrachial peut être directement contusionné par les hranches de l’instrument.

3" Quand on applique un crochet ou le doigt dans l’aisselle pour dégager les épaules, la clavicule est remontée vers le cou et les nerfs cervicaux sont comprimés.

4® Quand il y a des circulaires du cordon autour du cou, la compression du plexus peut encore en résulter. L’action est comparable à celle de la courroie qui, chez un porteur de pianos, amena la paralysie radiculaire (M. Bernhardt).

5" L’application des doigts en fourche sur la nuque peut réaliser la paralysie par la compression directe du point d’Erb.

6® La pesée sur les épaules, la traction directe sur les bras, produisent un tiraillement de tout le plexus.

Anatomie pathologique. — Il est rare qu’on soit appelé à faire la vérification anatomique ; dans un cas de Danyau (application de forceps ayant laissé une eschare près du bord externe du trapèze), l’enfant mourut au bout de huit jours.

La dissection montra un peu de sang autour du plexus brachial et l’injection des nerfs de ce plexus. Il n’est pas douteux qu’on ne trouve, dans certains cas, l’écrasement, la dilacération, et plus tard la dégénérescence wallérienne , dans la partie périphérique des nerfs lésés.

Symptômes. — La paralysie brachiale est ordinairement unilatérale 5 elle peut aussi être double, comme dans ma troisième observation. Dans les premiers jours qui suivent la naissance, on constate que l’enfant laisse

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pendre inerte un bras, sans exécuter les mouvemeuts de son similaire. Vient-on à soulever ce membre, il retombe de tout son poids, il est paralysé. La sensibilité cutanée persiste; la contractilité l’aradique est conservée ou abolie suivant le degré de la paralysie. Quand elle est abolie, c’est un mauvais signe, qui fait craindre à juste titre la persistance et l’incurabilité.

S’il est vrai que la plupart de ces paralysies radiculaires guérissent, et dans un délai relativement court, il n’est pas moins certain qu’un bon nombre d’enfants conservent leur paralysie, qui ne tarde pas à se compliquer d’atropbie musculaire. Sur quatre enfants qu’il avait été appelé à traiter, Duchenne remarqua que la paralysie portait sur certains muscles à l’exclusion des autres : le deltoïde, le sous-épineux, le biceps et le bracbial antérieur étaient seuls paralysés.

De cette localisation de la paralysie aux muscles précités résulte une attitude spéciale : le membre supérieur est abaissé, appliqué contre le tronc, le bras est dans la rotation en dedans, l'avant-bras est étendu sur le bras, les doigts sont fléchis sur la main, qui est en pronation (grilTe).

Erb a expliqué la répartition de la paralysie ; il a montré que ces paralysies, dont il avait observé plusieurs cas chez les adultes, et qu’on désigne aujourd’hui sous le nom de paralysies radiculaires, étaient dues à la lésion des nerfs du plexus brachial, au niveau des scalènes, en un point situé à 2 ou 3 centimètres au-dessus de la clavicule, en dehors du bord postérieur du sternomastoïdien, près du tubercule antérieur de 1 apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale.

En excitant avec une électrode fine un point entre les deux chefs des scalènes, répondant à l’émergence des cinquième et sixième nerfs cervicaux [point de Erb],