LA RAGE

VU un exemple {/ieviæ des maladies de l'enfance, 1887).

Bientôt paraît la salivation qui détermine des crachotements continuels et augmente l’anxiété et les souH’rances du malade. Il est bien rare qu’il cherche à mordre ceux qu’il approche ; cependant, son intelligence est profondément atteinte, il a des hallucinations, des frayeurs sans objet ; il se croit entouré d’êtres malfaisants qui cherchent à lui nuire et il lutte contre des fantômes. Le délire existe dans la rage et, quand il s’ajoute aux mouvements violents et aux convulsions, il rappelle l’état de certains aliénés furieux.

Pendant la période de rage confirmée, la température est très élevée, elle atteint et dépasse souvent -40°; après la mort, le thermomètre monte encore jusqu’à 42°, 43°, comme dans le tétanos.

Après la phase convulsive, qui dure un, deux, trois jours, survient la phase paralytique et asphyxique, qui ne dure que quelques heures. L’enfant n’a plus la force de lutter, il tombe dans le collapsus, son corps est en sueur, sa bouche écumeuse, les pupilles sont dilatées, le pouls est filiforme, et la mort survient doucement ou dans un dernier spasme asphyxique.

La durée, comptée à partir du premier accès rabique, n’excède que rarement trois jours ; la mort est fatale et nous ne connaissons pas encore un seul exemple authentique de guérison.

Diagnostic. — Toutes les maladies caractérisées par <les spasmes et des convulsions ont quelque analogie avec la rage : V hydro-phobie purement nerveuse observée chez des individus mordus et obsédés de l’idée de la rage, peut en imposer, mais elle n’existe pas chez les tout jeunes enfants, qui ne sauraient être longtemps la firoie d’une idée fixe. Le diagnostic dilférentiel de la rage avec l’hydrophobie nerveuse, de même qu’avec

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1 épilepsie, le delirium tremens, ne ])eul donc être étudié que chez l’adulte.

Le <é^anos, au contraire, présente, chez l’enfant comme chez l’adulte, de grandes analogies avec la rage; on remarquera cependant que le tétanos suit de jirès (sept ou huit jours) la blessure qui a servi de porte d’entrée, tandis que la rage n’éclate pas avant trois semaines, et parfois avant deux et trois mois. De plus, le trismus est propre au tétanos, il manque habituellement dans la rage ; les contractures tétaniques sont persistantes, les accès rabiques sont intermittents. Lnfin, les spasmes tétaniques sont, dès le début, généralisés à tout le corps ; les spasmes rabiques, au contraire, sont primitivement et principalement bulbaires.

Traitement et prophylaxie. — La rage étant constituée, le traitement n’est jilus que palliatif, il a pour but de calmer les souffrances du malade ; les narcotiques (opium, cbloral, chloroforme) sont les remèdes les plus employés. La prophylaxie est beaucoui) plus impoiianle : tout enfant mordu ]>ar un chien enragé ou susjiect de rage doit être l’objet des mesures suivantes : en premier lieu, on doit, le plus tôt possible, cautériser largement et profondément la plaie au fer rouge. Si l’on n’a pas de feu à sa portée, on fera des lavages de la plaie, on cherchera par la succion à la faire saigner.

L’usage des caustiques liquides ou solides est illusoire et dangereux; il vaut mieux laver, sucer la plaie, faire une ligature provisoire au-dessus d’elle, quand il s’agit d’un membre, en attendant les secours, que de la cautériser avec des substances chimiques. Ajirès un pansement antiseptique convenable des morsures, on dirigera l’enfant sur l’Institut Pasteur le plus proche, pour le soumettre aux inoculations de virus vaccin. Il

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est démontré aujourd’hui que ces inoculations antirabiques préservent de la rage dans l’immense majorité des cas.

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Plus rare chez les enfants que chez les adultes, le rhumatisme articulaire aigu n’en mérite pas moins une description séparée par la fréquence des complications qu’il entraîne et par la gravité qu’il présente dans le jeune âge.

Etiologie. — Si le microbe du rhumatisme articulaire aigu n’a pas été isolé et cultivé, il me paraît difficile de méconnaître le caractère infectieux de cette maladie, dont l’invasion aiguë, l’évolution cyclique, les localisations multiples, la thérapeutique même, attestent la nature. La clinique, dès maintenant, nous autorise à dire que le rhumatisme articulaire aigu est une maladie infectieuse ; si la maladie est infectieuse, sa contagiosité ne s’est pas révélée jusqu’à présent.

Les enfants du premier âge sont très rarement atteints, le nombre des cas augmente dans la seconde enfance et, à partir de sept ou huit ans, le rhumatisme cesse d’être une rareté.

Ceux qui voient, dans le rhumatisme aigu, la manilestation d’une diathèse ne manquent pas de relever l’inlluence de l’hérédité ; j’admets que les enfants

atteints comptent souvent, dans leurs lignées ascendantes, des rhumatisants ; cela ne prouve rien contre la conception microbienne, car la tuberculose, dont la nature infectieuse est démontrée, partage avec le rhumatisme les mêmes relations héréditaires.

Chez l’enfant, comme chez l’adulte, le refroidissement est une cause occasionnelle habituellement invoquée; les fatigues musculaires, le surmenage physique, ont-ils, chez le premier, la même valeur pathogénique que chez le second? Les observations ne répondent pas toujours d’une manière précise à cette question.

Symi'tômes. — Les manifestations articulaires n’ont généralement pas, chez les enfants, la même acuité que chez les personnes âgées. Si les articulations sont douloureuses à la pression, aux mouvements spontanés ou provoqués, elles sont modérément gonflées, la peau conserve sa coloration normale, l’épanchement synovial est peu abondant.

Il y a bien arthrite et polyarthrite, mais d’ordinaire le nombre des articles envahis est restreint.

Le début n’est pas bruyant, la fièvre n’atteint pas d’emblée son acmé; si elle arrive à 39“, à 40®, ce n’est qu’après quelques jours de maladie.

11 n’y a pas de convulsions parce que les enfants sont trop âgés, le rhumatisme étant exceptionnel audessous de deux ans. Les A'omissements sont l’hros, quoique l’anorexie et l’état saburral soient habituels.

La durée des manifestations articulaires est courte, beaucoup plus courte que chez l’adulte; elle dépasse rarement quinze jours et reste plus souvent bien audessous de ce chiffre.

Donc, atténuation et bénignité des arthrites, voilà un des premiers caractères distinctifs du rhumatisme infantile. Par contre, les manifestations viscérales sont

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plus IVéquentcs et plus redoutables, immédiatenrent et tardivement, dans le rhumatisme des enfants que dans le rhumatisme des adultes.

Le péricarde, le cœur, la plèvre, sont les lieux d’élection du rhumatisme viscéral; le rhumatisme cérébral est exceptionnel chez les enfants, la plupart des médecins d’enfants le nient, M. Cadet de Gassicourt en a vu cependant un exemple très net; le rhumatisme spinal est tout aussi rare.

Chez tout enfant atteint de rhumatisme articulaire aigu, on doit explorer journellement l’appareil car- <liaque et l’appareil pulmonaire, car l’existence de localisations fâcheuses sur ces appareils est plus commune que leur absence.

Tantôt, on percevra l’assourdissement des bruits du cœur, le dédoublement du second bruit, le caractère soufflant du premier bruit à la jiointe, tous signes qui font craindre le développement d’une endocardite mitrale. Quelquefois, ces signes sont éjihémères et tout rentre dans l’ordre, comme si l’endocarde n’avait été qu’eflleurée par la maladie. Ou bien le souffle doux, indécis, des premiers jours devient graduellement plus fort et plus rude, il indique l’endocardite persistante.

Dans ce cas, la lésion valvulaire survit au rhumatisme et entraîne, à la longue, les accidents mécanii^ues qui lui sont jiropres.

Le myocarde peut être touché dans quelques cas et l’insuffisance cardiaque se révèle de bonne heure par des palpitations, par de la dyspnée, par de la petitesse avec irrégularité du pouls.

Si la myocardite rhumatismale est grave, la péricardite ne 1 est pas moins, et il faut reconnaître que cette péricardite est toujours imminente chez les enfants rhumatisants. Elle se traduit physiquement : par la

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malilé précordialc, jiar rafTaiblissenionl cl Ja disparition des bruits, par le Irottement péricardique ; fonctionnellement :par la dyspnée, la petitesse du pouls, la cyanose, la syncope, etc. C’est la plus grave de toutes les complications du rhumatisme ; sans doute elle peut guérir, mais c est jiar elle que succombent la plupart des enfants qu’enlève le rhumatisme articulaire aigu, sans compter qu’elle n’est pas toujours isolée et qu’elle s’associe volontiers à l’endocardite et à la pleurite.

L’entant qui triomphe de ces manifestations cardiaques conserve presque toujours une hypertrophie du cœur, avec lésion valvulaire, qui le rend iiarticulièrement vulnérable et l’expose toujours à de grands dangers. La lésion endocardique généralement observée est l’insullisance mitrale; dans quelques cas cependant, l’orifice aortique est touché et l’enfant présente dans la suite tous les signes d’une insuffisance ou d’un rétrécissement aortiques.

La pleurésie rhumatismale de l’enfant est moinsgrave que les complications précédentes ; elle est souvent double, mais l’épanchement séro-tihrineux est peu abondant, il exige rarement la ponction et présente des alternatives d’augmentation et de décroissance soudaines ef imprévues. La congestion pulmonaire, surtout quand le cœur est touché, peut être mortelle.

Pronostic. — Le rhumatisme articulaire aigu est plus grave chez l’enfant que chez l’adulte ; il est plus gravi' et plus souvent mortel à cause des complications vi.scérales et surtout à cause de la péricardite, la plus redoutable et la plus meurtrière des manifestations viscérales du rhumatisme infantile. Les dangers immédiats, la mort prochaine par jiéricardite, sont donc plus imminents chez les enfants; quant aux dangers éliH-

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Iffî

gnès, à l’endocardite valvulaire avec toutes ses conséquences, ils ne sont pas moindres. Seulement, che? l’enfant, le myocarde est jeune, il est vierge, il a plus de ressort que le myocarde des personnes âgées ; il peut compenser plus longtemps les effets mécaniques de la lésion valvulaire. Voilà pour atténuer un peu le pronostic. Mais il y a les récidives, qui ne sont pas rares, qui ouvrent aux enfants touchés une fois par le rhumatisme des perspectives- peu rassurantes ; il y a aussi l’anémie qui succède aux attaques rhumatismales.

Enfin, l’enfant dont la croissance n’est pas terminée éprouve ailleurs le contre-coup du rhumatisme et le traduit, quand il est névrojiathe, par la chorée, dont les attaches rhumatismales, pour avoir été exagérées, n’en existent pas moins.

Diagnostic. — L’atténuation des manifestations articulaires du rhumatisme infantile rend le diagnostic parfois délicat. Les articulations malades sont en petit nombre, elles sont peu gonflées, peu douloureuses ; il faut donc une grande attention pour reconnaître les arthropathies et leur attribuer la signification qu’elles ont.

On les distinguera des douleurs osseuses de croissance, quand elles sont fébriles, par la recherche des points douloureux et l’état général. Chez les enfants qui grandissent vite, il peut y avoir des accès de fièvre, accompagnés ou suivis de douleurs; mais le siège de ces douleurs est osseux et affecte spécialement les épiphyses, au voisinage du cartilage de conjugaison.

Dans l’ostéomyélite aiguë, la fièvre est aussi vive et môme plus vive que dans le rhumatisme articulaire aigu, et il y a des douleurs osseuses qu’on pourrait confondre, à cause du voisinage des articulations, avec les arthralgies rhumatismales. Il est nécessaire, pour

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dissiper les doutes, d’explorer méthodiquement les diaphyses, les épiphyses et les ai-ticulatioris des membres suspects, lün procédant ainsi, on rencontrera aisément le loyer douloureux principal qui donne au clinicien exercé la certitude de l’ostéomyélite aiguë.

Traitement. — Il y a un traitement local, un traitement général et un traitement hygiénique applicables au rhumatisme infantile.

Localement, il faut immobiliser les jointures ou les protéger par des" enveloppements ouatés ; on peut aussi les enduire de baume tranquille, de liiiiments chloroformés et laudanisés.

Le traitement général consiste dans l’emploi du salicylate de soude, qui est très bien toléré par les enfants et qui amène rapidement la chute de la fièvre et des douleurs; on le prescrit à la dose de 3, 4, 5 et 6 grammes par jour, suivant l’âge des enfants, dans une potion sucrée et alcoolisée. Ces doses seront continuées jusqu’à la cessation des douleurs et de la fièvre, après quoi on les abaissera à 2 et même 1 gramme jiendant quelques jours. Chez les enfants qui urinent peu, à plus forte raison chez ceux qui ont de l’albuminurie, on renoncera à l’emploi du salicylate de soude ; chez eux, en elfet, les accidents d’intolérance (bourdonnements, vomissements) ne tardent pas à se montrer. Je ne considère pas la pleurésie, ni même l’endocardite et la péricardite, comme des contre-indications à l’emploi du salicylate.

Le sulfate de quinine (50 centigrammes à 1 gramme) sera réservé pour les enfants qui ne toléreraient pas le salicylate de soude.

L’alimentation sera peu abondante et liquide : le lait, le bouillon, les tisanes indifl’érentes ou diurétiques (orge, chiendent, queues de cerises).

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L’enlant convalescenl de rhumatisme sera l’objet de soins hygiéniques particuliers ; on le couvrira de llanelle, on le soustraira à toute fatigue et à tout elïort prolongé; on craindra surtout les refroidissements et riiumidité. Pour les éviter, on sera conduit parfois à conseiller le transfert des enfants dans des pays à température constante, abrités des vents dn nord, le littoral de la Méditerranée par exemple.

S’il faut proscrire l’usage des douches froides et des bains froids d’eau douce ou d’eau salée, on usera modérément des bains tièdes et on insistera sur les excitations cutanées (frictions sèches avec le gant de crins, massages).

Le traitement des comjilications ne peut être indiqué ici, on le trouvera à Phistoire générale des endocardites, péricardites, pleurésies, etc.

Les formes subaiguës et chroniques du rhumatisme sont très rares chez les enfants. Le rhumatisme déformant ne frappe que les enfants déjà grands, il procède chez eux comme chez l’adulte et il n’affecte sans doute aucune relation pathogénique avec le rhumatisme aigu. Celui-ci est une maladie infectieuse, celui-là est une maladie dyscrasique, une trophonévrose peut-être, qui Irappe l’appareil locomoteur (os, articulations, muscles), sans atteindre les séreuses et les viscères, si fréquemment touchés par l’autre. 11 y a similitude de nom entre les deux maladies, il n’y a pas identité de nature (1).

(t) Diainantbergcr, Rhumatisme noueux chez les enfants 'Thèse de Paris, 1891).

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