CHAPITRE PREMIER
I) YSTKOriIlES IIÉIIÉDITAIUES OU DIATHESES
LA SCROFULE
Malgré les progrès récents de la bactériologie, la conception clinique de la scrofule a survécu et l’on continue à dire qu’un enfant est scrofuleux, quand il présente des lèvres épaisses, des yeux chassieux, des ganglions lymphatiques hypertrophiés, du coryza chronique, etc., etc.
La scrofule nous apparaît aujourd’hui comme une maladie dyscrasique, comme une diathèse, héréditaire le plus souvent, quelquefois acquise.
Etiologie. — La scrofule est très commune chez les enfants, aussi bien chez les garçons que chez les filles; c’est dans la seconde enfance (cinq à quinze ans) qu’oii rencontre le plus de scrofuleux.
te
Marc d’Espine dit que la scrofule est plus commune chez les pauvres que chez les riches; elle est généralement plus commune dans les grandes villes que dans les campagnes, car la misère, l’encombrement, la privation d’air et de lumière sont des influences débilitantes de premier ordre. Certains départements français contiennent une forte proportion de scrofuleux : ce sont les plus pauvres et les plus arriérés.
L’humidité et l’insalubrité des logements, le froid, l'insuffisance de la nourriture, peuvent engendrer la scrofule, surtout chez les enfants prédisposés.
L’allaitement artificiel des petits enfants, le sevrage prématuré, l’usage d’aliments indigestes, sont des causes incontestables de scrofule acquise.
Ajoutez à ces causes puissantes les effets secondaires fie la malpropreté, de la phthiriase, des irritations cutanées de toute nature ; ajoutez-y surtout les suites fie certaines maladies de l’enfance, rougeole, coqueluche, fièvre typhoïde, et vous aurez la liste à peu près complète des causes de la scrofule acquise.
Il n’est pas rare de voir des enfants sortir de la ougeole avec une ophthalmie, une otorrhée, des engorgements ganglionnaires ; mais ces accidents surviennent surtout chez les enfants prédisposés par l’hérédité.
En somme, il faut retenir, au milieu de cette multitude d’influences scrofulisantes, une cause d’ordre hygiénique (misère physiologique dans la plus large acception du mot) et une cause morbide (la rougeole).
La scrofule, on le sait, n’est ni contagieuse, ni inoculable ; aucun produit scrofuleux n’est inoculable; ce qui est inoculable appartient à la tuberculose. Les inoculations faites avec les sécrétions oculaires, nasales, auriculaires, de la scrofule, sont absolument négatives.
LA SCROFULE
La scrofule est très souvent d’origine héréditaire. Lugol (Paris, 1844) renfermait toute l’étiologie de la scrofule dans l’hérédité. Rien n’est plus commun que de voir des parents scrofuleux engendrer des enfants scrofuleux ; l’hérédité est même très souvent similaire : la mère a eu des ophthalmies scrofuleuses, l’enfant a également ces ophthalmies ; un autre hérite de ses parents le coryza chronique, l’hypertrophie de la lèvre supérieure, etc. La scrofule des parents, d’ailleurs, ne se transmet pas fatalement à leur descendance; elle se transmet d’autant moins qu’elle est plus atténuée ou mitigée par des croisements heureux. Le grand facteur héréditaire de la scrofule est la tubei'culose ; d’après mes observations personnelles, la moitié des scrofuleux naissent de parents tuberculeux ; quand les deux conjoints sont phthisiques, l’hérédité est presque fatale ;elle ne l’est pas si l’un des générateurs est sain. Après la tuberculose des parents, mais bien loin derrière elle, i vient la syphilis, qui, à n’en pas douter, peut aboutir à la scrofulisation héréditaire des enfants.
Voilà les causes héréditaires indéniables de la scrofule ; on a invoqué aussi l’arthritisme, les névroses, la consanguinité, la trop grande jeunesse ou la trop grande vieillesse des parents.
En résumé, V hérédité ào\i figurer au premier rang des 1 causes de la scrofule. La scrofule, et plus encore la 1 tuberculose des parents, explique la plupart des cas de- ; scrofule infantile. Après cette cause héréditaire sans rivale viennent la syphilis, l’arthritisme, les névrosesdes ascendants. Quant aux causes de scrofule acquise J la principale est V alimentation vicieuse nourrissons.
Symptômes. — Puisqu’il est démontré aujourd’hui 1 que les grosses lésions scrofuloides (gommes, caries i osseuses, tumeurs blanches) sont tuberculeuses, je n’ai
TRAITK DES MALADIES DE L’eNFANCE
pas k les décrire ici, et je me contenterai d’exposer les manifestations légères et superficielles qui restent à la scrolule. Avant de décrire les principales localisations de la maladie, je dirai quelques mots du fades des scrofuleux et du tempérament lymphatique.
Il y a, dans l’aspect clinique du scrofuleux, au moins deux types distincts : il y a le scrofuleux gras et scrofuleux maigre, la scrofule floride et la scrofule cachectique. En effet, nous rencontrons des enfants gros, joufflus, aux chairs molles, mais abondantes, que leurs lèvres trop grosses, leur nez épaté, leurs yeux chassieux classent dans la scrofule ; à côté de cette variété, qui n’est pas rare, s’en place une autre qui fait contraste : l’enfant est maigre, pâle, décharné, il est profondément anémique et cachectique.
Ces deux enfants, si différents par le faciès, se rapprochent par la communauté d’origine (hérédité) et de manifestations, spéciales (adénopathies cervicales, ozène, otorrhée, etc.). Les enfants scrofuleux sont, en général, mous, apathiques, incapables d’un effort soutenu; quelques-uns cependant sont vifs, actifs, intelligents, nerveux; car la scrofule n’est pas une maladif' profonde qui s’empare de l’individu tout entier, elfiî laisse, au contraire, à chacun, son idiosyncrasie et ses aptitudes originelles. Voilà pourquoi le faciès scrofuleux est changeant et le tempérament lymphatique difficile à définir.
Les manifestations principales de la scrofule, j(! parle des symptômes objectifs, car les modifications humorales de la maladie sont mal définies, portent sur la peau, sur les muqueuses, sur le tissu cellulaire souscutané et les ganglions lymphatiques.
Du côté de la peau, je signalerai l’eczéma impétigineux (jni se fixe autour des orifices naturels, sur fi's
LA srnOFüLE
oreilles, sur les lèvres, sur les narines. Cet eczéma tenace, récidivant, toujours suintant, forme des croûtes plus ou moins épaisses que les enfants ne se lassent pas d’arracher et de déchirer; des régions primitivement atteintes, l’eczéma scrofuleux se répand sur les joues, sur le front, sur les membres ; quelquefois même il se généralise à tout le corps. Le nom de gourme^ qu’on lui a donné, ne le caractérise pas suffisamment; c’est un mot trop compréhensif qui englobe toutes les dermatoses de la première enfance. Or, ces dermatoses ne sont pas toujours, ne sont pas ordinairement scrofuleuses ; l’arthritisme héréditaire oui’ herpétisme, comme on voudra l’appeler, en revendique une part ; mais la pins grosse part revient certainement à la mauvaise alimentation et à la dyspepsie des nourrissons.
L’eczéma des scrofuleux ouvre la porte à des inflammations secondaires; les ganglions sous-maxillaires ci, cervicaux s’engorgent, ils peuvent suppurer, ils peuvent même se tuberculiser accidentellement, et le bacille vient se greffer sur la scrofule.
Les adénites scrofuleuses, chez les sujetsprédisposés, peuvent avoir une autre origine ; la malpropreté, la phthiriase, les irritations du cuir chevelu.
L’eczéma péri-auriculaire, cantonné tantôt dans le .sillon qui sépare le pavillon de l’apophyse mastoïde, tantôt sur le lobule, autour des boucles d’oreilles, envahit parfois le conduit auditif externe. Il en résulte une irritation plus ou moins A’ive de ce conduit, une otorrhée plus ou moins abondante.
1) autres fois, l’otorrhée scrofuleuse est primitive ; l’écoulement est séro-purulent, parfois fétide; il ne s’accompagne pas toujours de surdité, et ce n’est qu’exceplionnellement qu’il aboutit à la carie durochcr et î\ la paralysie faciale.
TRAITÉ DES MALADIES DE l’eNFANCE
En présence d’une otorrhée chronique, il fauf. toujours avoir soin de faire l’examen bactériologique, car la tuberculose revendique un certain nombre d’otorrbées dites scrofuleuses.
Les fosses nasales et la charpente ostéo-cartilagineuse du nez sont très souvent atteintes par la scrofule.
Le nez est aplati en pied de marmite, les narines sont élargies et dilatées ; tantôt un écoulement séreux se manifeste incessamment avec ou sans odeur, tantôt ce sont des croûtes épaisses qui se renouvellent obsti^^ nément sur la muqueuse pituitaire. C’est dans ces casde coryza chronique, humide ou sec, inodore ou odo rant, que la lèvre supérieure s hypertrophie dans des. proportions parfois considérables.
Elle forme une saillie rouge, fendillée, saignante^ croùteuse, sorte de scrofulome diffus qui ne se résout qu’avec les plus grandes diflicultés.
L’hypertrophie strumeuse de la lèvre inférieure peut accompagner celle de la supérieure ; une fois j’ai vu l’inférieure dépasser en volume et en turgescence la. supérieure.
L’épaiSsissement de la muqueuse labiale peut s eten— dre, absolument comme dans le syphilome diffus, à la muqueuse des joues et du palais. D’ordinaire, l’évolution des grosses lèvres strumeuses suit celle du coryza; quand celui-ci guérit, celles-là ne tardent pas à gué-
rir.
Comme annexe au coryza scrofuleux, je citerai lesamuqdaliles et surtout les pharyngites chroniques, avec granulation, varicosité, anfractuosité de la parhe, postérieure du pharynx, qui s’observent surtout chez, les enfants à fosses nasales mal faites ou obstruées par
des sécrétions habituelles, chez ceux qui dorment la
bouche ouverte, etc. Les tumeurs adénoïdes du pharynx
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nasal ne sont pas rares chez les scrofuleux; j’en parlerai plus tard.
Les différentes variétés A'amé de la face, acné ponctuée, rosée, pustuleuse, relèvent aussi, assez fréquemment, de la scrofnle.
La bouffissure du visage, l’hypertrophie des lèvres et du nez, augmentent singulièrement sous l’influence de l’érysipèle qui, trouvant une porte toujours ouverte dans les érosions des orifices naturels (oreilles, narines, conduits lacrymaux), frappe souvent le visage des scrofuleux. Il est bénin, presque apyrétique, d’une torpidité remarquable, mais, il récidive volontiers et laisse à sa suite l’engorgement du tissu cellulaire et des ganglions ; il accentue ainsi les traits de la folysarcie scrofuleuse.
Les engelures habituelles et tenaces observées chez les enfants au tempérament lymphatique doivent être considérées comme un érythème scrofuleux. Beaucoup de scrofuleux d’ailleurs, sans avoir de véritables engelures, ont habituellement les mains tuméfiées et bleuâtres ; la circulation est languissante aux extrémités et la. température locale est inférieure à la normale. Parfois, ces jeunes scrofuleux ont des membres trop grands pour leur taille, ils ,sont disproportionnés dans leur structure.
Je rapprocherai des engelures l’affection cutanée que Bazin a bien décrite sous le nom d’érythème induré {Leçons sur la scrofule ; Paris, 1861). Cette lésion est caractérisée par des plaques rouges, indurées, œdémateuses, qui s’enfoncent dans le tissu cellulaire souscutané. La rougeur violacée, plus marquée au centre, se fond insensiblement à la périphérie avec la couleur normale de la peau. Ces plaques sont indolentes spontanément, à peine sensibles à la pression; ce seul
THAITÉ DES MALADIES DE l’eNFANCE
caractère permet de les distinguer de l’érythème noueux, dont elles se séparent encore par leur évolution lente et prolongée. Bazin a observé cet érythème surtout chez les jeunes blanchisseuses, au niveau des mollets ou du tendon d’Achille. Il l’a vu également à la face, et, dans ce cas, il alternait avec les ophthalmies scrofuleuses que je vais maintenant décrire.
Les lésions de l'appareil oculaire sont très communes chez les enfants scrofuleux; ces lésions naissent tantôt sijontanément, tantôt à la suite d’une maladie aiguë à détermination oculaire (rougeole).
Mais, quelle que soit l’origine du mal, sa marche est toujours la même, lente, chronique, récidivante.
La forme habituelle est la blépharo-conjonclivile chronique, qui tuméfie le bord libre des paupières, fait tomber les cils et défigure l’enfant, sans porter une atteinte profonde à la vision.
Au contraire, la kérato-conjouctivite, qui ulcère, dépolit, trouble la cornée, laissant à sa suite des taches indélébiles, met obstacle à la vue et peut quelquefois aboutir à la perte fonctionnelle de l’œil. Blépharite, conjonctivite, kératite, sont d’ailleurs très souvent associées chez le même malade cl itarfois symétriques et bilatérales.
Le coryza coïncide souvent avec ces ophthalmies scrofuleuses.
Les conduits lacrymaux, le sac lacrymal, sont parfois attaqués, et la tumeur lacrymale n\év\\.Q de figurer parmi les manifestations scrofuleuses de l’enlance.
A toutes ces lésions qui dénotent la scrofule, par leur marche, par leur torpidité, par le terrain qui les porte, j’ajouterai certaines vuivites des petites filles, avec écoulement séro-purulent, anémie, laiblesse générale, et certaines bronchites qui, par leur ténacité, par
LA SLHOFÜLK
leur durée et par leurs allures cliniques, doivent etre distinguées des autres bronchites de Tenlance.
On voit que la scrofule, malgré les démembrements qu’elle a subis, compte encore aujourd’hui un grand nombre dç manifestations spéciales, sinon spéciliques, et conserve par là des droits à l’autonomie clinique.
Diagnostic. — Quand on voit un enfant de sept ou huit ans, garçon ou fille, au nez gros et rouge, enchifrené, aux lèvres épaisses, portant sur les cornées des ulcérations ou des taches blanchâtres, de l’eczéma autour des oreilles ou des narines, des glandes sous les mâchoires ou sur les côtés du cou, le diagnostic de scrofule s’impose aussitôt, il est écrit en gros caractères sur le faciès du sujet.
Quand les principaux traits manquent au tableau clinique, quand la lésion est unique, quand la scrofule est fruste, le diagnostic peut offrir des difficultés.
L’enfant est atteint, je suppose, d’adénopathies cervicales chroniques, il est pâle, anémié, il compte îles scrofuleux ou des tuberculeux parmi ses ascendants; la lésion ganglionnaire dont il est porteur est-elle simplement scrofuleuse ou tuberculeuse? L’examen direct du produit morbide pourra seul lever les doutes, mais cet examen n’est pas toujours possible ; on inclinera vers l’idée de scrofule si l’adénopathie se résout spontanément et si la guérison s’obtient sans ouverture spontanée ou chirurgicale. Encore ne faut-il pas oublier ([ue les adénites simples peuvent suppurer et laisser des cicatrices écrouelleuses au même titre que les adénites bacillaires.
Dans quelques cas, la syphilis héréditairç tardive peut simuler la scrofule, le traitement mixte servira de critérium.
Enfin, il y a des degrés dans la scrofule, et l’étude
ou TRAITE DES MALADIES DE l’eNFANCE
attentive du tempérament de l’enfant, de la variété et de l’étendue des manifestations permettra de dire s’il est seulement lymphatique ou fortement entaché de scrofule. Ces nuances, délicates parfois, sont importantes à apprécier pour le pronostic.
Pronostic kt évolution. — Le pronostic est variable suivant les localisations de la maladie et suivant les malades ; une kératite, une otorrhée chronique, inspireront plus d’inquiétude qu’une simple efflorescence eczémateuse ; celle-ci guérit généralement sans suites fâcheuses, celles-là peuvent compromettre la fonction ou l’existence d’organes très importants.
Voilà pour les localisations; voici pour les malades : un enlant dont l’hérédité est inquiétante (tuberculose du père, de la mère, des deux générateurs) est plus menacé que l’enfant sans hérédité scrofulo-tuberculeuse. L’avenir des scrofuleux est très variable, les uns guérissant radicalement, les autres succombant à la phthisie, et l'on peut dire que le plus grand malheur qui puisse arriver à un scrofuleux , c'est de devenir tuberculeux.
La scrofule, en effet, prédispose à la phthisie, à laquelle elle est unie par de véritables liens de parenté, et le terrain scrofuleux est éminemment favorable à la germination des bacilles de Koch.
La prophylaxie et la thérapeutique devront toujours viser cette terminaison, cette complication possible.
En dehors de cette évolution redoute ble, la scrofule^ dans toutes ses manifestations, est grave par la marche chronique, récidivante, de ses manifestations; une lésion scrofuleuse tend toujours à persister, à s’éterniser sur place; aucune tendance à la réparation, à la guérison spontanée, les tissus malades ont perdu leur vitalité et leur irritabilité physiologique. Quand une maladie accident elle survient, elle prend des caractères particuliers.
LA SCROFULE
«lie subit l’influence du terrain scrofuleux qui modifie ses allures habituelles ; la syphilis, Ricord l’avait bien vu, est plus grave chez les scrofuleux que chez les autres sujets, et son traitement, dans ce cas, présente des difficultés insolites. Il faut donc s’attacher, par un traitement et' une hygiène convenables, à modifier le tempérament scrofuleux.
L’influence des saisons sur la marche des lésions scrofuleuses est manifeste. Le froid et l’humidité de l’hiver aggravent presque toutes les manifestations scrofuleuses, les ophtlialmies, les coryzas, les bronchites; la belle saison les atténue.
Traitement et prophylaxie. — Le traitement de la scrofule est local et général ; local, il s’adresse à la manifestation oculaire, nasale, auriculaire dont l’enfant est porteur; général, il s’attaque au tempérament scrofuleux, à la dyscrasie elle-même. Je n’insisterai pas suite traitement local, qui appartient surtout aux spécialistes; je dirai seulement qu’il doit toujours être secondé par le traitement général.
Faire des instillations d’atropine oud’ésérine à 1/600, •appliquer sur les paupières ou sur le globe de l’œil la pommade au précipité jaune à 1/30, faire des irrigations antiseptiques dans les narines, les oreilles, etc., tout cela est bien, mais c’est insuffisant.
On donnera toujours à l’enfant l’huile de foie de morue à haute dose (4 à 6 cuillerées à soupe par jour),
I ou le sirop d’iodure de fer, de raifort iodé, antiscorbu- ! tique, iodo-tannique, etc. Pour moi, je m’en tiens à l’huile de morue, et je n’y renonce que si l’enfant est I incapable de la supporter. L’huile de morue brune doit être préférée aux huiles blanches, qui sont moins énergiques. Ce n’est pas seulement par la proportion énorme de ses corps gras que l’huile de morue agi.
TRAITI'; DES MALADIES DE i/eNFANCE
c’esl aussi par le pliospliore, l’iode, le brônic et les alcalo'ides qu’elle eoulicul (Académie do médecine, 4 février 1890, Armand Gautier).
Les bains de mer et, à leur défaul, les bains salés quotidiens conviennent à presque tous les scrofuleux^
Pour quelques-uns, qui ont des }uaux d’yeux, des bronchites, qui sont nerveux et irritables, le séjour au bord de la mer n’est pas favorable. On y supplée à l’aide des eaux cblorurées sodiques fortes (Salins, Saliesde-Béarn), pour ne citer que les stations françaises. Les eaux sulfureuses (Ghalles, Saiut-llonoré, etc.) conviennent aux enfants qui ont du catarrhe bronchique \ le Mont-Dore, Koyat, peuvent atténuer et guérir les manifestations angineuses. La Bourboule' convient aux adénopathies.
L’usage des douches froides, dos frictions sèches ou stimulantes, la vie à la campagne, la gymnastique, tous les exercices au grand air sont à l’ecommander.
Ajoutez à ces pratiques une nourriture abondantey saine, variée suivant les goûts de l’enfant, et vous aurez l’ensemble des remèdes et de l’hygiène que réclame l’état des scrofuleux. Le même traitement, la même hygiène, seront prescrits, à titre prophylactique, à tous les enfants issus de parents scrofuleux ou tuberculeux, quelle que soit l’apparence extérieure de ces entants.
La prophylaxie, pour ces enfants a hérédité fâcheuse, doit commencer dès le berceau. Si la mère est tuberculeuse, 011 s’opposera de toutes ses lorces à l’allaitement maternel et on donnera à l’enfant une nourrice forte, vigoureuse, bonne sous tous les rapports, 1 allaitement naturel sera prolongé jusqu’à dix-huit ou vingt mois. Autant que possible, l’enfant sera élevé à la campagne, loin du tumulte et de l’encombrement des villes.
La prophylaxie de la scrolule iniautile devrait com-
l’obésité
prendre le Irailemenl de la scrofule et de la tuberculose des parents, elle devrait empêcher, s’il était possible, les mariages entre scrofuleux et tuberculeux; mais cela K3chappc à l’action médicale.
