LA CHLOROSE
La chlorose est une anémie tout à tait spéciale, qui trappe uniquement les filles, vers l’âge de la i)uberté ; c'est une maladie d’évolution ou de croissance.
Étiologie. — La chlorose est une maladie urbaine, (die est très rare à la campagne; on la voit sévir fré- (|uemment sur des jeunes filles qui ont quitté la vie des champs pour celle des grandes villes; les chagrins, la nostalgie, les préoccupations de toute sorte, les émotions passionnelles, les tatigues, les excès, les privr.tions de nourriture, d’air et de lumière, sont des infiuences qu’on retrouve souvent à l’origine de la chlorose. Mais ces causes provocatrices n’agissent que chez des sujets prédisposés; chez le jeune homme, elles ne produisent jamais la chlorose, mais simplement l’anémie. Elles n’engendreront la chlorose que chez les filles encore jeunes, pas encore réglées ou réglées depuis peu, à tempérament névropathique. Il y a, en ellet, dans toute chlorose, à faire la part du nervosisme, qui est évident.
Un a dit que la chlorose était une maladie do déchéance, qu’elle frappait surtout les familles de tuberculeux et de scrofuleux, et on a cité des statistiques a
LKS ANKMTES
l’appui (lo ccllo Ihcso (1). Je veux bien admeltro que l’hérédité tuberculeuse ait parfois une action évidente et que nombre de chlorotiques soient voués à latubeiculose pulmonaire. Mais qui niera que la plupart des chlorotiques soient indemnes de toute attache tuberculeuse ?
La chlorose paraît avoir jilus de relations avec la diathèse neuro-arthritique qu’avec la tuberculose. M. Potain admet l’hérédité de la chlorose; sur 21 cas, M. Ilayem n’a vu qu’une fois la chlorose se transmettre de la mère à la fille. Mais, si l’hérédité similaire est douteuse, l’hérédité dissemblable ne l’est pas : on voit très souvent des parents arthritiques (diabète, goutte, asthme, gravelle, obésité, migraine) avoir des filles chlorotiques.
Quant à l’étroitesse congénitale de l’aorte, ou à , l’angustie générale des artères, que Virchow aurait trouvée chez les chlorotiques (aorte chlorotique), elle ne me paraît pas être la cause prochaine de la chlorose (2) . Car, si la chlorose était liée à cette lésion, on ne la verrait pas guérir radicalement après une évolution relativement courte ; la maladie serait permanente comme la cause qui l’aurait engendrée.
Aucune lésion permanente des tissus organiques ne peut être rapportée à la chlorose.
J’ai dit que lachlorose était, par définition, unemaladic i de croissance ; en elfet, c’est au moment où les jeunes
(1) Jolly, Influence delà scrofalo- tuberculose sur le développement de la chlorose (Thèsp, de Paris, 1S90).
(2) Virchow avait placé la cause do la chlorose dans l’aorte; Duclos (de Tours) l'a mise dans l'intestin ; pour lui, la constipation serait toutc-puissautc, et la chlorose pourrait être considérée comme une sorte d'auto-intoxication. D’après Bouchard, la dilatation de l’estomac jouerait un rôle patliogénique.
THAITÉ PES' MALADIES DE L’eNFANCE
iîlles, vers l’àffe de treize
ou quatorze ans, subissent
une poussée de croissance, au moment où la mens- Irualion va s’établir,
ment, que la maladie apparaît chez celles
où le sexe va s’affirmer réelle-
qui sont
prédisposées.
Anatomie pathologique. — La lésion anatomique de la chlorose réside dans le sang : la chlorose est une variété d’anémie. Les recherches de Hoppe-Seyler, Ilayem, Malassez, Ilénocque, ont éclairé ce chapitre de l’histoire de la chlorose. Elles nous ont montré que le sang des chlorotiques était pâle, que cette pâleur tenait moins à la diminution des globules rouges qu’à la soustraction de leur matière colorante, do V hémoglobine.
Il en résulte que la numération des globules est insuffisante jiour mesurer le degré de la chlorose ; telle chlorotique peut avoir un chiffre de globules à peu près normal, sans cesser d’être'profondément âtteinto. Si, par les procédés spectroscopiques imaginés par lloppe-Soyler, on étudie la teneur du sang en hémoglobine. on verra que cette substance est considérablement diminuée. De 13 à 14 p. lOÜ, proportion habituelle, l’oxyhémoglobine tombe, dans la chlorose, à S ou 6 p. 100.
Le globule n’a de valeur que par l’hémoglobine qu’il contient. Déjà J. Duncan (1867) avait remarqué, chez trois chlorotiques, que les globules étaient à peu près aussi nombreux qu’à l’état physiologique, tandis que leur coloration avait diminué des deux tiers.
En même temps que les globules rouges pâlissent, ils augmentent de volume. Les globules des chlorotiques présentent une solution d’hémoglobine plus diluée ipie celle des globules saijis; le fades verdâtre de certains malades est dû précisément à ce que les solutions
LES ANÉMIES 323
faibles d’hémoglobine laissent passer les rayons verts du spectre solaire.
C’est l’hémoglobine qui contient tout le 1er du sang; c’est elle encore qui absorbe l’oxygène.
Au point de vue respiratoire, le sang n’a de valeur que par l’hémoglobine qu’il contient.
Tout en tenant compte de ces faits, il faut aussi reconnaître que beaucoup de chlorotiques présentent un abaissement notable du chilTre des globules, comme dans les autres variétés d’anémie ; la perte peut aller à un ou deux millions et même plus par millimètre cube.
M. llayem a poussé plus loin que ses devanciers l’analyse du sang des chlorotiques ; il a trouvé que les hématoblastes ou petits globules se transformaient en globules rouges imparfaits, que ces globules se détruisaient prématurément et que cette déglobulisation amenait le passage dans les urines de l’hématine et de l’urobiline.
« La disposition qu'ont les hématoblastes^ dit-il^ à donner naissance à des hématies mal formées et ces dernières à péricliter tôt domine l'histoire de la chlorose ; elle en explique la symptomatologie et en commande la \ thérapeutique. »
Symptômes. — Le début de la chlorose n’est pas J brusque, mais insidieux, et ce n’est que par degrés que ^ la maladie arrive à présenter ce ^<icieü jau7ie verdâtre i. qui caractérise la chlorose. La pâleur du visage n’est ( pas terne et mate, comme dans les autres anémies; elle I est mêlée d’une teinte spéciale que' le mot d’origine > grecque, chlorose, avait voulu délinir. Cette teinte n’est pas générale, elle occupe surtout le front, le pourtour ' des yeux, les sillons naso-géniens ou labio-raentonniers. : bes joues peuvent rester rosées et parfoiSj sous l’in-
TnAlTÉ DKS MALADIKS IJi; l’K.NFANCK
Iluencc des émotions, devcnii- pourpres, (diez quchjues chlorotiques [chlorosis fortlorum), la coloration rosée des joues est Irès étendue et i»eruiaueulc, et le lacies chlorotique devient paradoxal.
En même temps que ces changements de coloration de la peau du visage, on note la pâleur générale du corps, la teinte jaune des mains, la hlancheur des ongles, coïncidant parlois avec le relroidissement des extrémités.
Les, muqueuses accessibles à la vue (lèvres, gencives, conjonctives) sont absolument exsangues. Tout indique la décoloration du sang. (Cependant, rembonpoint persiste, il est quelquefois augmenté, malgré l’anorexie et l'état languissant des fonctions digestives.
La chlorotique se plaint d’essoufllements, de palpitations, de sensations douloureuses, céphalalgies, gastralgies, névralgies intercostales, de troubles sensoriels (vertiges, éblouissements, étourdissements). La sensibilité cutanée peut être diminuée ou abolie, le réflexe pharyngien manque presque toujours. En même temps, on note des bizarreries de caractère, des inégalités d’humeur, parfois des crises hystériques. L’appétit est très irrégulier, les aliments les i)lus indigestes sont recherchés, alors que les meilleurs sont écartés. La soif est vive, la constii)ation est habituelle. La menstruation est en retard ou irrégulière, ou douloureuse, avec leucorrhée dans l’intervalle des règles.
La maladie est de longue durée, elle se prolonge pendant des mois et des années, avec des alternatives d’amélioration et de recrudescence provoquées ou spontanées.
Quand on ausculte le cœur des chlorotiques, ou constate que les battements sont fré(jucnts, réguliers; de plus, il existe généralement un souffle systolique à
LES ANÉMIES
la base, au niveau du deuxième espace intercostal, sur le bord gauche du sternum. Ce souflle anémo-spasmodique (C. Paul), qui siège au foyer d’auscultation de l’artère pulmonaire, se propage dans les vaisseaux du cou. 11 est très rude et très facile à percevoir. Quand on ausculte la base du cou, on entend un souffle continu avec redoublement systolique, dit bruit de diable (Bouillaud), imitant ])arfois le bruit d’une mouche, le cri d’un oiseau, etc. Pour M. Peter [Semaine médicale, 10 septembre 1890), les souffles de la chlorose sont dûs, non pas à un rétrécissement véritable de l’aorte et’des gros vaisseaux, mais à une diminution de la masse du sang qui amène un retrait de la paroi vasculaire, plutôt qu’un rétrécissement. Le sang a diminué de quantité et l'aorte, qui est élastique, se moule sur cette onde sanguine moindre, d'où le souffle systolique de la base. Si, à l'aide d'une bonne thérapeutique , on guérit la chlorotique, on voit le sang augmenter et l'aorte reprendre son volume. Mais les hématologistes disent que, dans la chlorose, le sang ne diminue pas de volume, qu’il est seulement plus dilué (hydrémie).
M. Peter signale encore le dédoublement du second bruit, le pouls veineux dans le décubitus et la possibilité de. souffles à tous les orifices, par rétrécissement spasmodique ou insuffisance atonique.
La durée de la chlorose est toujours longue, mais la terminaison habituelle est la guérison. Le pronostic n’est donc pas aussi grave que l’ont prétendu les partisans de la chloro-tuberculose.
Le diagnostic est facile, il repose sur l’aspect des malades, sur leur âge, sur la présence des souffles cardio-vasculaires, sur l’examen du sang. Il faut s’appliquer à distinguer la chlorose véritable des fausses chloroses et à dépister la tuberculose par une auscul-
TRAITÉ DES MALADIES DE l’eNFANCE
Lation très attentive et très minutieuse des poumons.
Traitement. — Le 1er est le spécifique de la chlorose. M. Ilayem conseille les proto-sels de fer, le protoxalate de fer en poudre (une pincée avant chaque repas) ou en pilules (10 à 20 centigrammes). Aux enfants difficiles, on peut donner le fer granulé, le sirop d’iodure de fer, le peptonate de fer. Si les ferrugineux n’agissent pas sur place, il faut déplacer les chlorotiques et les envoyer à Forges-les-Eaux, à Bussang, à Spa. La dyspepsie étant habituelle, on la combattra tantôt par les alcalins (bicarbonate de soude), tantôt par les acides et on choisira l’acide chlorhydrique (trois ou quatre gouttes dans un demi-verre d’eau sucrée, un quart d’heure après le repas).
Les lotions froides, le drap mouillé, les douches froides, les inhalations d’oxygène peuvent rendre de grands services. Les frictions sèches avec le gant de crin sont excellentes.
Comme M. Ilayem, je m’abstiens de tout liquide alcoolique et je donne le lait comme boisson. On évitera tout exercice violent, toute fatigue; le repos, au grand air, à la campagne si possible, convient aux chlorotiques. On ne les tourmentera pas pour leur nourriture et on les laissera manger ce qu’elles voudront. Le traitement maritime n’est pas à conseiller aux chlorotiques, la plupart s’en trouveraient mal. La Bourboule serait préférable.
MALADIES DE CROISSANCE
MALADIES DE CROISSANCE
La croissance, lorsqu’elle est rapide, exagérée, estime cause d’alTaiblissement qui se traduit par des troubles morbides variés. Elle est surtout lâcheuse (juand elle ajoute ses elïets à ceux d’une mauvaise hygiène physique et morale (alimentation insuffisante, sédentarité, surmenage scolaire).
Étiologie. — Les poussées de croissance se rencontrent surtout dans la seconde enfance, entre douze et quinze ans.
Au premier rang des influences palbogéniques qui régissent la pathologie de la croissance, il faut placer l’hygiène jihysique et cérébrale. La vie au grand air, à la campagne, sans claustration et sans contrainte, est le meilleur préservatif; le séjour dans les grandes villes, l’air confiné, les privations, prédisposent, au contraire, aux anomalies de la croissance.
C’est surtout dans les collèges qu’on voit sévir les maladies de croissance : une règle uniforme pour tous les enfants, une ration d’entretien insuffisante pour ceux qui grandissent vite, des travaux intellectuels e.xcessifs, l’absence d’exercices physiques, tout concourt à troubler le développement des enfants et à créer l’opportunité morbide.
En dehors de ces influences hygiéniques, il faut faire
TRAITÉ UES MALADIES DE l’eNFANCE
la part des influences accidentelles et morbides (|ui produisent l’allongement rapide et exagéré du squelette.
Toute maladie aiguë ou chronique, lebrilc ou apyrétique, qui condamne pendant longtemjis au repos horizontal un enfant dont la croissance n’est pas terminée a pour elîet habituel un allongement très remarquable de la taille.
L’enfant qui présentait, chaque année, un accroissement moyen de 5 centimètres, dépassera souvent cette limite en quelques semaines, sous l’influence d’une fièvre typhoïde par exemple.
L’allongement des os longs est si rapide en pareil cas, qu’il ne peut être suivi par le dévelop])ement de la peau, et qu’il en résulte des éraillures, des vergeLures, dont le siège habituel répond aux épiphyses fémorotibiales. On explique cette poussée de croissance par la position horizontale, qui a pour efl'et d’annuler la pression réciproque des os, et par la congestion irritative de la moelle osseuse que la fièvre typhoïde produit généralement. Telles sont les causes principales des poussées de croissance; je vais maintenant étudier les conséquences morbides de ces jioussées.
Symptômes morbides. — L’enfant sort alfaibli et vulnérable d’une poussée de croissance, même quand il l’a subie en pleine santé et dans les meilleures conditions hygiéniques. Cet allongement excessif du squelette ne va pas sans un amaigrissement profond, avec pâleur, anémie, lassitude, etc. La nutrition tout entière est troublée d’ime façon passagère ou durable, et le terrain est tout préparé pour les germes infectieux qui i menacent le jeune citadin. Au nombre de ces maladies infectieuses appelées parla dyscrasie de croissance, il. faut citer la tuberculose pulmonaire, la fièvre typhoïde, l’ostéomyélite aiguë. On devra toujours songer a ces
MALADIES DE CROISSANCE
maladies qui sévissent si cruellement sur les adolescents des grandes villes, et demander que l’enfant soit soustrait aux dangers de la contagion et fortifié par l’hygiène contre leurs atteintes.
A côté de ces infections auxquelles prédispose la vulnérabilité résultant de la croissance, il existe (|uelques états morbides qui dérivent plus directement de ce travail physiologique. Je vais passer en revue les manifestations qui surgissent du côté des os, du côté de l’appareil circulatoire, du côté du système nerveux.
1“ Maladies osseuses. — L’accroissement en longueur des os a pour siège les épijihyses ; c’est à ce niveau ou dans leur voisinage qu’on trouvera habituellement les traces morbides de la croissance exagérée.
On note l’existence de douleurs sourdes, profondes, péri-articulaires ou diaphysaires, sans aucune tuméfaction apiiréciable.
La marche, la pression, la fatigue, réveillent ces 1 ostéalgies, dont le siège est quelquefois difficile à préciser.
M. Bouilly [Revue de médecine et de chirurgie, 1879) a bien étudié ces points douloureux épiphysaires et les accès de fièvre qui accompagnent les secousses de croissance ; ces symptômes constituent pour lui une sorte ({'ostéite juxta-épiphysaire très atténuée ou fièvre de croissance.
Les douleurs sont souvent vagues, elles sont plus i fréquentes chez les filles que chez les garçons, et l; pourraient être considérées parfois comme des manifesi tâtions purement nerveuses.
I Outre ces ostéalgies de la croissance, il y a de ' véritables ostéites, les unes suppurées, les autres ^ résolutives. Gomme e.xemple de ces dernières, je citerai ^ Vosléile apophysaire des adolescents, étudiée par
M. Lannelongiie, et dont j ai vu récemment un cas très curieux. Une fillette de douze ans, qui avait grandi très vite en quelques mois, se plaignait de douleurs au niveau des apophyses antéro-supérieures des tibias.
Ces apophyses, surtout la droite, étaient saillantes, gonflées, très douloureuses à la pression. Je prescrivis le repos, les badigeonnages de teinture d’iode et les bains salés ; au bout d’un mois, le gonflement et la douleur avaient disparu.
Si l’on néglige ces ostéites en puissance ou ces congestions osseuses, si l’enfant continue à marcher, à se fatiguer, l’inflammation peut aboutir à la suppuration. C’est le trait d’union entre la simple douleur osseuse de croissance et l’ostéo-périostite suppurée qui n’est pas très rare chez les adolescents à la suite de la fièvre typhoïde, de la variole, etc. •
La croissance peut avoir son contre-coup sur les articulations et sur les liens qui unissent toutes les pièces du squelette ; la iarsalgie des adolescents (Gosselin), les arthralgies de croissance que M. Brouardel a vu atteindre l’articulation tibio-tarsienne (Académie de médecine, 1887), les scolioses et autres déformations vertébrales que la croissance, aidée par les attitudes vicieuses de la scolarité, rend possibles, tout cela relève plus ou moins de la faiblesse organique (osseuse, articulaire, musculaire) entraînée par 1 e.xa- i gération des processus de la croissance.
Les exostoses de développement, que Broca et ses élèves (Thèse de Soulier ; Paris, 1864) ont si bien ■' décrites, sont les manifestations les plus Irappantes ,• des anomalies de croissance.
On sait que ces productions osseuses se greffent principalement sur les points où 1 accroissement du squelette est le plus actif, et qu’elles apparaissent
MALADIES DE CDOISSANCE 331
précisément à l’égc du maximum d’accroissement de la taille (onze à vingt ans).
Ces exostoses, que je n’ai pas à décrire, se trouvent surtout aux extrémités des os longs et principalement aux extrémités par lesquelles l’os croît le plus.
2“ Maladies de l’apcareil circulatoire. — Les troubles de nutrition provoqués par le travail de la croissance retentissent aisément sur le cœur. Vanémie est en général très marquée, le faciès est amaigri, pâle, les muqueuses sont décolorées; l’auscultation des vaisseaux du cou fait entendre un souflle continu avec redoublement.
Les palpitations sont fréquentes, surtout quand l’enfant fait des efforts ; s’il marche un peu vite, s’il monte un escalier, il est pris de dyspnée avec accélération des battements du cœur, et il refuse d’aller plus loin.
Si l’on voulait forcer les enfants à soutenir des elforts dont ils sont incapables, on risquerait d’aboutir à la dilatation du cœur, au cœur forcé avec tous ses dangers. ]J hypertrophie du cœur, sans lésion valvulaire, sans dilatation des cavités, n’est pas une maladie de croissance. Je ne l’ai pas observée chez les enfants; peutêtre existe-t-elle chez les jeunes soldats, d’ajirès les recherches de M. Germain Sée. J’ai vu moi-même un garçon de vingt et un ans, ajourné par le conseil de révision, présenter des palpitations, de la dyspnée d’elTort. Ce garçon, qui avait grandi très vite, était en même temps très nerveux et très excitable. Le pouls marquait 120”, la pointe battait dans le cinquième espace, il n’y avait pas de souflle. Le frère aîné du malade, ajourné pour la même cause, était mort tuberculeux. M. Bloch (Congrès de Limoges, 1890) cite, parmi les causes de l’hypertrophie cardiaque de croissance, l’hérédité tuber-
332 TliAITIi: DES MALADIES DE l’eNFANCE
culeuse, alcoolique, névropathique; les malades sont des dégénérés.
Les troubles cardiaques de la croissance m’ont paru plus fréquents chez les filles et je suis disposé à faire jouer un certain rôle au nervosisme. J’ai observé assez fréquemment, à la suite des poussées de croissance, des épistaxis inquiétantes par leur répétition plus que par leur abondance ; une fois seulement j’ai constaté la production d’un purpura simplex des membres inférieurs; ces accidents n’ont pas eu de suites fâcheuses.
En somme, il y a peu de troubles circulatoires provoqués directement par le travail de la croissance.
3“ Maladies du système nerveux. — Les manifestations nerveuses résultant de la croissance sont très intéressantes, quoiqu’elles ne soient pas toujours nettement dessinées. Je ne parlerai pas des maladies qui, telles que la chorée et l’hystérie, peuvent être occasionnées par le travail de la croissance, mais qui ne se rencontrent qne chez les sujets de souche névropathique.
Je retiendrai senlement les troubles sensitifs, sensoriels, intellectuels, qui me semblent être la conséquence directe des poussées de croissance.
Au premier rang de ces troubles morbides se place la céphalalgie des adolescents, qui sévit sur les collégiens, sur les enfants dont le cerveau est surmené, dont la nutrition est insuffisante. Elle est ordinairement frontale ou temporale, elle est presque incessante, s’exaspérant sous l’influence de la lecture, de l’écriture, de l’elfort cérébral quel qu’il soit. Pendant six mois, nn an et quelquefois davantage, l’enfant est incapable de se livrer fructueusement au.x travau.x scolaires, il est souvent obligé d’interrompre ses études.
René P>lache [Revue des maladies de l'enfance, 1883)
MALADIES DE CROISSANCE
signale le nervosisme héréditaire chez les sujets qu’il a obsen'és. En même temps que les enfants se plaignent de céphalalgie, ils changent de caractère; ils deviennent impatients, irritables, ils sont bientôt découragés, leurs forces physiques fléchissent autant que leur ressort intellectuel. Ils ne supportent aucune fatigue, ils ne demandent que le repos, ils ne désirent que le sommeil. Cette lassitude générale, ce besoin de sommeil, traduisent un épuisement comjilet de l’incitabilité nerveuse.
Maurice Perrin, ayant constaté la coexistence de V asthénopie accommodative avec la céphalalgie des adolescents, soutient que la douleur de tête n’est qu’un symptôme de l’anomalie oculaire et que la prétendue céphalalgie de croissance cède généralement à des lunettes appropriées. Cette opinion n’est conforme qu’à la minorité des faits; j’en dirai autant de l’opinion de M. Germain Sée, qui subordonne la céphalalgie à Vhijpertrophre du cœur. Si je voulais donner une troisième Ihéorie personnelle, je dirais que la céphalalgie est liée il la dyspepsie., car l’estomac est toujours malade anatomiquement (dilatation) ou fonctionnellement (dyspepsie) ])endant le travail de la croissance. Si la céphalalgie est la plus fréquente des manifestations douloureuses de la croissance, elle n’est pas la seule ; j’ai observé assez souvent, chez les filles, la pleurodynie, la névralgie intercostale, V épigastr algie, etc.
4° Autres accidents de la croissance. — Les appareils que je viens de citer ne sont pas les seuls à soulTrir de la croissance, l’organisme tout entier est atteint. J’ai ^^>1, en passant, un mot do la dyspepsie qui est habi- I tuelle, rebelle,- nécessitant un régime particulier. J’ajouterai que l’appareil génital et ses annexes éprouvent le contre-coup des secousses de croissance.
TRAITÉ DES MALADIES DE l’ENKANCE
Chez les jeunes filles aiïaiblies el anémiées par la croissance, la menstruafion est retardée, elle s’établit difficilement, irrégulièrement an début. Chez elles, et aussi chez les garçons, c’est au moment de la croissance qu’on voit les seins présenter un engorgement dur, douloureux siiontanément et à la pression, qui, d’ordinaire, il est vrai, se résout sans intervention médicale.
Cet engorgement des seins, cette mammile d'évolution, observée chez les adolescents des deux sexes, est tout à fait serahlahle à celle qu’on observe chez les enfants nouveau-nés ; elle peut se traduire, à la pression, par l’écoulement d’un liquide laiteux. Il est vrai que la mammile des nouveau-nés aboutit quelquefois à la suppuration, ce qui ne s’observe presque jamais dans la mammile de croissance; cependant, j’ai vu un cas de raammite suppurée chez une fdle de onze ans.
Pronostic des maladies de croissance. — En général, les accidents imputables à la croissance n’ont pas de gravité ; leur durée sans doute est longue dans la plupart des cas; les enfants qui soulfrent d’anémie, de’ céphalalgie, de palpitations, en ont quelquefois pour six mois, pour un an, avant de retrouver l’équilibre physique et intellectuel qui caractérise la santé. Ils sont, par le fait de ces accidents, obligés d’interrompre leurs études; c’est une perte de temps, qui a bien son prix; mais enfin la santé n’est pas gravement compromise. Le danger existe pour ceux qui négligent la signification de ces symptômes et qui veulent passer outre. Alors, la croissance peut être l’occasiou des maladies les plus sérieuses, de la phthisi'e, de la fièvre typhoïde, de l’ostéomyélite aiguë.
Propuylaxie et traitement. — La prophylaxie s inspire de l’hygiène : la vie à la campagne, le grand air, les exercices physiques, un bon régime aliinentaiie, tels-
MALADIES DE CUOISSANCE
sont les moyens les plus recommandables. Les chefs d’institution, les directeurs de collège doivent savoir : que rencombrement, l’air confiné, l’obscurité, le surmenage, sont de mauvaises conditions hygiéniques poulie développement des enfants qui leur sont confiés ; que la ration d'entretien est insuffisante pour les enfants en voie d’accroissement. Les écoliers riches luttent avantageusement, pendant les deux mois de vacances, contre les fâcheux efl’ets de la sédentarité scolaire ; ils vont à la campagne, à la mer, dans la montagne. Les citadins pauvres ne jouissent pas des mômes avantages*, la Ville de Paris a voulu combler cette lacune en créant les colonies de vacances pour les enfants indigents de ses écoles ; c’est une idée heureuse et féconde. Quand un enfant soulfre de la croissance, on prescrit le repos physique et cérébral, la suspension des études, le séjour à la campagne. Les aliments seront choisis parmi ceux qui se digèrent facilement, s’assimilent promptement et laissent peu de déchets dans l’intestin : le lait, les œufs, les crèmes, les purées de légumes, les compotes de fruits, les raisins. Le pain, qui contient beaucoup de chaux et de phosphore, doit figurer largement dans l’alimentation de l’enfant. Plus tard, on donnera les viandes, le poisson bouilli et surtout les purées, les gelées et le jus de viande.
Ce n’est que graduellement, au fur et à mesure du rétablissement des forces, qu’on permettra les exercices physiques, la marche, la gymnastique, l’escrime, la chasse, en évitant toujours la fatigue. ’On usera du fer, mais avec discrétion, chez les enfants anémiques ; du bromure de potassium, chez les nerveux.
L’hydrothérapie, surtout la douche froide, convient à tous les cas; j’en dirai autant des lotions froides, du •massage, des frictions sèches avec le gant de crin, sti-
mulantes avec l’essence de térébenthine, l’alcool camphré ou le baume de fioravanti. Les bains salés et les bains de mer sont utiles dans la plupart des cas.
L'ATHUEPSIE
Sous le novù.(\'athrepsie (a privatifetOpsil/iç, nutrition), Parrot a décrit [Progrès médical^ 1874-75-76) une série de troubles morbides observés chez les nouveau-nés, ayant pour point de départ le tube digestif et pour aboutissant une dystrophie générale profonde. Cette maladie, que Parrot a eu le mérite de dégager et de baptiser d’un nom qui a fait fortune, avait déjà été décrite par Valleix, à l’article Muguet, par Hervieux, sous le uom à'algidité progressive des enfants nouveau-nés, par Bouchaud sous celui, d’mamïmn. Sans doute ces auteurs n’avaient vu qu’une part de la vérité et le tableau clinique qu’ils nous ont laissé ne peut être comparé à la brillante synthèse de Parrot. Toutefois, on peut reprocher à l’heureux père de Vathrepsie l’excès de sa généralisation. Le muguet, le sclérème, l’érythème, le tétanos, sont des maladies qui peuvent bien précéder, accompagner, compliquer l’athrepsie, mais qui n’en sont pas moins indépendantes, car elles peuvent exister isolément.
L’inanition, l’autophagie et toutes ses conséquences anatomo-cliniques, voilà le fait capital dans Tathrepsie,
l’athrepsie
Celle maladie, si commune el si meurlrière dans la classe pauvre, doil être rapprochée du rachilisme ; leur point de départ est le même, 1 évolution seule est différente.
Dans les deux cas, ce sont les troubles digestifs qui commencent ; mais, chez l’athrepsique à peine âgé de quelques seihaines, l’estomac se révolte et la nutrition est bientôt renversée ; chez le rachitique plus âgé et plus fort, l’assimilation défectueuse et faussée n’en persiste pas moins et l’amaigrissement est prévenu.
D’ailleurs, athrepsie et rachitisme peuvent se succéder l’un à l’autre, ou s’associer, au grand préjudice de l'enfant.
Ces réserves faites, je définirai l’alhrepsie : une maladie dystrophique générale^ propre aux nouveau-nés, commençant par des troubles digestifs et aboutissant plus ou moins rapidement à un amaigrissement profond qui donne aux enfants un faciès ridé absolument caractéristique.
Étiologie. — L’athrepsie est une maladie qu’on peut provoquer plus sûrement encore que le rachitisme. Donnez-moi un nouveau-né aussi robuste que vous voudrez, dit Parrot ; avec l’influence nosocomiale et une mauvaise alimentation, nous en ferons un athrepsique.
Cette expérience a malheureusement pu être faite,
ict sur une vaste échelle, pendant le siège de Paris (1870-71), où tout se trouvait réuni (misère, encombrement, absence de lait et de nourrices) pour engendrer B l’athrepsie.
En dehors de ces conditions exceptionnelles, l’athrepli sic s’observe surtout chez les enfants nés avant terme, ■ chez les avortons, chez ceux qui sont atteints de I faiblesse congénitale, chez ceux qui sont porteurs de
TRAITÉ IJliS MALADIKS DK l’eNFANCK
niallonnalions congénil.ales (bec de lièvre, gueule do loup, division du palais) do nature à entraver la succion.
Les enfants à terme et bien constitués n’écba])penl pas toujours à rathrepsie, mais ils sont moins prédis- r posés que les précédents, et l’athrepsie no les atteint que sous rinlluence de causes puissantes et répétées ; Parrot avait remarqué que la forme rapide était plus fréquente chez eux.
Des causes accidentelles, des maladies (péritonite,, érysipèle, pneumonie) peuvent conduire à l’athrepsie. •
Il n’est pas jusqu’au simple coryza des nouveau-nés qui, en entravant les tetées, n’expose parfois à la maladie.
La maladie sévit plus cruellement en été qu’en hiver;; plus la chaleur est élevée, plus les mauvais soins et le mauvais régime, causes efficientes de l’alhrepsie, sont • redoutables aux nouveau-nés.
L’allaitement naturel, quand la nourrice a une sécrétion lactée insuffisante on mauvaise pour le nourrisson, quand le mamelon est trop court, quand il y a des crevasses, des lymphangites, des abcès du j
sein, quand la nourrice est en proie à une maladie |
aiguë, exposera à l’athrepsie, comme l’allaitement |
artificiel. Mais c’est surtout ce dernier mode d’allaito- •
ment qui est dangereux; c’est a lui, c’est au biberon, j
qu’il faut attribuer la grande majorité des cas d’athrepsie.
L’allaitement mixte est moins dangereux, le sevrage et l’alimentation prématurés sont particulièrement meurtriers.
En résumé, l’atlirepsie vient le pins souvent, comme Parrot l’a parfaitement indiqué, de ce qu’on substitue, '' au lait de femme, le lait de vache ou un autre aliment.
l’atiirepsie
Celle subslituiion, si commune à Paris el à la campagne, olï’re plus de dangers a Paris cju a la campagne, le milieu urbain, et plus spécialement le milieu nosocomial, est très délavorable aux nouveau-nés.
Quelle que soit la cause agissante, le mécanisme pathogénique est toujours le même : l’enfant, recevant une nourriture insuffisante ou indigeste, ne peut l’assimiler, il la rend par les vomissements et par les selles, il refuse bientôt les aliments. L’autophagie apparaît, car les pertes sont incessantes et l’apport est nul. Après \o. première étape gaslro-inlesiinale qui peut être courte ou longue, suivant les cas, se montre V étape hématique (Parrot). Le sang est appauvri et circule mal, il y a des stases périphériques (cyanose), des thromboses ; les sécrétions se tarissent (anurie) ; les organes, mal irrigués et mal nourris, ne résistent plus aux irritations (ulcérations muqueuses et cutanées) ; l’autophagie détermine un amaigrissement extrême. Puis vient une troisième phase dite encéphalopathique (coma, convulsions) due aux troubles nutritifs du cerveau el aussi à une véritable auto-intoxication. L’anurie a pour conséquence l’accumulation, dans le sang, de tous les poisons qui devraient être éliminés par les reins. Parrot a parfaitement bien saisi cette conséquence ultime de l’athrepsie. Il s’est trompé seulement quand il a voulu faire du trismus nascentium, du tétanos des nouveau-nés, une simple convulsion toxique del’athrepsie.
Anatomie patuologjque. — Les lésions de l’athrepsie portent sur tous les organes et sur tous les tissus ; je ne décrirai que les principales, en prenant pour guide' les recherches si comi)lètes et si consciencieuses de Parrot.
Du coté du tube digestif, on rencontre fréquemment..
TRAITÉ DES MALADIES DE l’eNFANCE
le muguet, qui, de la bouche, son lieu d’élection, peut s’étendre au pharynx, à l’œsophage, à l’estomac, à l’intestin même ; ces diverses localisations seront étudiées à l’article Muguet. Pour ce qui est des altérations stomacales propres à l’athrepsie, Parrot distingue une gastropathie ulcéreuse et une gastropathie diphthéroide. La première, plus commune, est figurée par des dépressions cupulilormes ou des ulcérations circulaires, de dimensions restreintes (1 à 2 millimètres), de jirolondeur minime (quelques dixièmes de millimètre). A côté des ulcérations, on peut rencontrer des ecchymoses, le tout recouvert d’un exsudât sanguinolent. Ces lésions occupent surtout la lace antérieure, la grande courbure et le pylore.
Au microscope, les glandes apparaissent partiellement ou totalement détruites, suivant la prol'ondeur de l’ulcération; on voit une congestion intense et une multiplication des noyaux du tissu conjonctif.
La seconde variété de gastropathie, dite pseudo-membraneuse ou diphthéroide, est beaucoup plus rare que la précédente. La couche muqueuse de l’estomac est recouverte d’un exsudât en plaques plus ou moins larges, plus ou moins épaisses, d’un blanc sale ou jaunâtre, adhérentes à la paroi gastrique ; ou bien l’exsudât est moins compact, il rappelle les néo-membranes de la péricardite, il est fdamenteux, velouté, la muqueuse sous-jacente est épaissie, plissée, ondulée, et les coupes histologiques montrent que l’estomac est atteint d’une sorte de congestion œdémateuse. Beaucoup de glandes sont altérées, remplies d’épithélium en prolifération : les mêmes cellules épithéliales se retrouvent à la face profonde de l’exsudât membraniforme. 11 y a, en somme, une véritable gastrite catairhale. Dans quelques cas, la tunique Pdireuse est malade
l’atiirepsie
oomme la muqueuse, ses artères sont vides, ses veines sont gorgées de globules, ses mailles sont infiltrées de leucocytes. Dans les cas où la muqueuse est plissée, on constate que la congestion veineuse est prédominante.
L’œsophage, souvent congestionné, présente aussi parfois de petites érosions. L’intestin, par contre, est relativèment indemne chez les athrepsiés; il est congestionné, mais ne présente que rarement des ulcérations.
Du côté du système nerveux, on trouve des lésions intéressantes ; sans insister sur le chevauchement des os du crâne, les crêtes remplaçant les sutures, l’asymétrie de la boîte osseuse due au décuhitus latéral, je ferai remarquer que ces phénomènes sont dus à la résorption athrepsique du liquide céphalo-rachidien ; dans l’athrepsie, suivant la remarque deParrot, tous les tissus sont à sec.
Parrot rattache aux altérations crâniennes V otite de la caisse, observée chez les nouveau-nés morts d’athrepsie ; au début, on trouve, dans la caisse, une sérosité louche et floconneuse, puis c’est un pus épais qui se moule sur les anfractuosités osseuses et peut être extrait comme un caillot.
L’encéphale des athrepsiés peut être atteint de stéatose, de ramollissement, d’hémorrhagie. La stéatose est diffuse ou en noyaux; quand elle est en noyaux, elle se montre à la coupe sous forme de taches qui tranchent, par leur couleur et leur consistance, sur les parties voisines ; quand elle est diffuse, elle ne se reconnaît qu’au microscope, et son processus peut se résumer dans l’infiltration graisseuse primitive des éléments de la névroglie; elle est d’autant plus prononcée qu’on se rapproche des ventricules. Cette stéatose interstitielle
TRAITÉ DES MALADIES DE l’ENFANCE
dirfiise n’est pas le résultat (rime innaimnation, d’une encéphalite : c’est une lésion de nutrition, une dystrophie.
La stéatose peut envahir les méninges, surtout l’arachnoïde.
Le ramollissement cérébral alhrepsique se présente sous deux formes : tantôt, c’est le ramollissement blanc, à foyers multiples, associé à la stéatose; tantôt, c’est le ramollissement rouge, qui occupe les parties centrales et se montre à la coupe. Le foyer est composé d’une pulpe violacée ou rougeâtre, traversée par des tractus foncés qui ne sont que des vaisseaux remplis de caillots sanguins. Tantôt, les foyers ne dépassent pas le volume d’une noisette ou d’une noix; tantôt, ils intéressent le centre ovale dans sa totalité.
Outre ces lésions du jiarenchyme, on trouve une thrombose des sinus, ou de leurs affluents, sans inflammation des parois vasculaires. Il est probahle que cette thrombose marastique des athrepsiés est la cause prochaine du ramollissement rouge décrit plus haut. \J hémorrhagie encéphalique des athrepsiés, qui reconnaît la môme pathogénie, peut occuper la cavité de l’arachnoïde, la région- sous-arachnoïdienne, la substance cérébrale, les ventricules. Les hémorrhagies sousarachnoïdiennes sont de beaucoup les plus communes, elles sont souvent bilatérales, et, quand elles sont unilatérales, c’est à droite qu’elles siègent de préférence.-
On trouve parfois du sang dans le canal rachidien. Toutes ces hémorrhagies prédominent dans les régions déclives.
Du côté des poumons, ou observe la stéatose alvéolaii e , les cellules épithéliales sont infiltrées de granulations graisseuses ; l’emphysème accompagne presque tou-
l’atiirepsie
jours cctlc lésion. Les reins sont très fréquemment aussi atteints de stéatose, les tubes contournés sont remplis de graisse et la substance corticale est éj)aissie; les pyramides peuvent être indemnes. La thrombose des veines rénales, les hémorrhagies du rein sont moins ordinaires, elles existent cependant et peuvent même envahir les capsules surrénales. Parrot a décrit, après ces lésions, en les subordonnant à l’athrepsie, les infarctus uraliques des reins. Sur une coupe longitudinale du rein, on voit la substance des pyramides sillonnée de tractus jaunes qui vont en s’épanouissant des papilles vers la périphérie. Ces tractus sont formés par des cristaux d’urate de soude qui se déposent dans les tubes de Bellini, et qu’on peut trouver même dans les bassinets, les uretères, la vessie, à l’orifice préputial. Les altérations du sang, le dessèchement des tissus, la concentration de l’urine, expliquent bien la formation de ces déj)ôts uratiques, et Parrot a en raison de les rattacher à l’atbrepsie.
Les altérations du sang sont constantes et profondes dans l’athrepsie ; dans la forme aiguë du mal, le nombre des globules rouges augmente, il peut dépasser 7 millions par millimètre cube, et le chilfre est d’autant plus fort que les progrès de la maladie sont ]dus accusés. Dans la forme chronique, le nombre des globules rouges, est inférieur à la normale. A l’autopsie, le sang est loncé, sirupeux ; on sait qu’il se coagule facilement ])endant la vie et donne lieu à des thromboses, viscérales.
Pour compléter cette esquisse anatomo-pathologique, il me resterait à décrire les lésions cutanées et souscutanées, l’érythème, la régression du pannicule graisseux, les ulcérations, etc. Mais ces lésions sont de nature cachectique, leur i)rocessus et leur forme n’ont.
TRAITÉ DES MALADIES DE l’eNFANCE
rien de sjiécial, on les relronve dans toutes les maladies cachectisantes.
Symptômes. — Les troubles digestifs marquent le début de la maladie, les selles sont plus molles, plus fréquentes, mêlées de grumeaux blancs et de stries verdâtres; puis elles deviennent aqueuses, bilieuses, fétides. Des régurgitations et des vomissements accomiiagnent bientôt la diarrhée. L’enfant pousse des cris incessants et demande le sein ; mais à peine a-t-il fait quelques mouvements de succion qu’il abandonne le mamelon. Les urines sont rares, foncées, chargées d’urates.
La muqueuse buccale est rouge, sèche, acide au jiapier de tournesol; mais cette acidité de la salive est la règle chez les nouveau-nés, et l’apparition du muguet ne suit pas fatalement, il s’en faut, cette réaction. Le muguet n’est pas rare chez les alhrepsiques; mais la présence de Voïdhim albicans n’est pas liée à l’athrepsie, elle est toute fortuite et ne fait pas partie intégrante de la maladie. C’est une complication, qui aggrave le pronostic, en entravant l’alimentation du nouveau-né; mais ce n’est pas une complication irréductible, et l’on peut aisément s’en rendre maître. L’ulcération du frein de la langue, de la lèvre inférieure et surtout l’ulcération double et symétrique décrite par Parrot sous le nom de plaques plénjgoidiennes, font, au contraire, partie de l’athrepsie, car elles sont la conséquence directe du trouble nutritif. Les ulcérations palatines, de forme arrondie ou ovalaire, de dimensions restreintes (7 à 8 millimètres), siègent sur les côtés de la voûte du palais, en arrière et en de dans de 1 area alvéolaire, au niveau de la saillie des apophyses ptérygoïdes; la muqueuse, en ce point, est mince et tendue;, elle se détruit facilement.
L’éi'ythème des fesses et des parties génitales accom-
L’ATllliEPSIK
jjagnc ordinairement ces accidents; il reconnaît une double origine : le contact irritant des selles et des urineSj la moindre vitalité de la peau. Il se présente sous forme de petites taches rouges, de 1 à 2 millimètres, isolées ou groupées, surmontées de petites vésicules, reposant sur un lond rouge érysipélatiforme; cet érythème peut être suivi de suintement, d’érosions, de papulation ; il occupe les fesses, les bourses, les grandes lèvres, les cuisses, etc.
Je dirai de l’érylhème ce que j’ai dit du muguet : il accompagne habituellement l’athrepsie, mais il peut manquer, et enfin on le rencontre chez des enfants bien portants et nullement alhrepsiés. Des ulcérations cutanées peuvent se montrer au niveau des talons et des régions malléolaires par pression réciproque finaillot). Le pemphigus, décrit i>ar Parrot, est rare et doit être considéré comme une complication.
Ce qui appartient en propre à l’athrepsie, ce qui est vraiment caractéristique, c’est l’amaigrissement et le faciès qui en résulte. La graisse et les masses musculaires sous-cutanées disparaissent rapidement; la peau, flétrie et amincie, devient trop grande pour les parties qu’elle recouvre : elle se plisse et se ride. A la face, ces rides donnent à l’enfant l’aspect d’un singe ou d’un vieillard. Les yeux sont ouverts, mais sans expression, le front présente des plis transversaux très accusés, la bouche paraît trop grande, les pommettes sont saillantes ainsi que le menton; toutes les saillies des os, tous les angles ressortent d’une façon exagérée : il n’y a bientôt plus qu’un squelette recouvert de parchemin.
Le cuir chevelu aminci laisse percevoir nettement le ( hevauchement des os du crâne; les sillons inter-pariélaux et frontaux ont disparu, les fontanelles se sont rétrécies; la masse encéphalique ayant diminué de
:{46 TRAITÉ DES MALADIES DE l’eNFANCE
volimie, les diiréfenles pièces du crâne tendent à s’imbriquer.
Quand la maladie affecte une marche rapide, d’apres Parrot, la peau des membres reste lisse, le tissu souscutané semble figé et durci, et l’on se trouve en présence de l’endurcissement du tissu cellulaire que Underwood avait décrit et qu’il faudrait rapporter à l’athrepsie. Ce prétendu endurcissement athrepsique des nouveau-nés n’est autre chose que le scZerème des auteurs, et je n’hésite pas à le séparer de l’athrepsie, qu’il n’accompagne que rarement et dont il est généralement isolé.
Le masque de l’alhrepsique est silencieux, les cris violents du début s’alfaiblissent et se raréfient; ils sont remplacés à la fin par un cri monotone, déchirant, que Parrot a nommé cri de détresse.
L’enfant ouvre parfois la bouche et, quand on lui présente le mamelon, il le saisit avec avidité, mais pour le lâcher presque aussitôt. L’attitude est la suivante : les cuisses et les jambes sont fléchies, les orteils sont recourbés, les doigts et les poignets sont également en flexion forcée. Toutes ces parties sont livides et froides, la circulation est ralentie et la température abaissée.
Quand on examine les yeux de l’enfant, on constate que les globes sont enfoncés dans les orbites, que les conjonctives sont rouges et arides, que les cornées sont ternes et parfois ulcérées.
Les respirations sont d’abord plus énergiques et plus amples, sans être plus Iréquentes ; plus tard, elles diminuent. Le pouls devient insensible et se ralentit; il tombe à 80, 60, 40 par minute ; les bruits du cœur sont alfaiblis et s’entendent à peine. Quand on prend la température, on constate qu’il y a. un abaissement progressif (36% 35®, 34°).
l’atiirepsie 347
La balance indique une diminution d un quart, un tiers, la moitié du poids primitif.
Les accidents terminaux ont été bien étudiés par Parrot, et l’expression à' encéphalopathie alhrepsiqiie^ sous laquelle il les désigne, est très exacte. Ils coïncident avec l’anurie, qui ne tarde pas à succédei à l’oligurie du début, et qui explique bien les troubles urémiques qu’il me reste à décrire. Avant la période d’anurie, on trouve parfois de l'albumine et de la glycose dans les urines.
Le coma, avec paupières closes, atrésie pupillaire, anesthésie cutanée, état de mort apparente, est la forme habituelle de l’encéphalopathie athrepsique. Cependant, la somnolence peut être interrompue par des secousses musculaires partielles ou généralisées, par des convulsions toniques, par du strabisme convergent ou des mouvements désordonnés des yeux. Les accès épileptiformes ou tétaniformes sont rares, et les convulsions sont plus souvent ébauchées que nettement accusées.
Complications. — La pneumonie, ou mieux la broncho-pneumonie, est la plus fréquente des complications de l’athrepsie. Elle est souvent insidieuse et presque latente, la toux est rare, la dyspnée n’est pas évidente, les signes stéthoscopiques sont inconstants et d’une appréciation difficile ; la respiration est silencieuse en un point, ou bien ce sont des râles, un souffle léger qu’on entend. La température centrale n’est pas toujours élevée. Si l’athrepsie peut se compliquer de pneumonie, la réciproque est également vraie, et il n’est pas rare de voir des nouveau-nés tomber dans un amaigrissement e.xcessif sous l’influence d’une pneu- I monie intercurrente.L cm/sipé/e àpoint de départ ombi- I lical, la /3én<onhc, peuvent aussi compliquer l’athrepsie.
TRAITÉ DES MALADIES DE l'eNFAACë
Quelle que soil la maladie aiguë observée chez un allirepsié, elle ne modifie ]>as les allures de la maladie préexistante ; celle-ci conserve toujours sa physionomie et son cachet particuliers.
Marque, durée, terminaisons. — La marche de l’athrepsie varie suivant les cas: on doit distinguer une forme aiguë ou rajAde qui, en quelques jours, entraîne la mort, sans muguet, sans érythème, sans ulcérations buccales, sans cachexie bien accusée.
Dans cette forme, il y a des variétés foudroyante^ cholériforme, cyanolique. Lamarche rapide des accidents empêche la production de ces rides, qui caractérisent les formes habituelles, et rapproche l’athrepsie aiguë de la diarrhée infectieuse ou choléra infantile.
La forme subaiguë et la forme chronique ou leyile appartiennent bien à l’athrepsie et leur description cadre bien avec celle de Parrot. Ici, début insidieux, marche lente et progressive des accidents, rémissions, améliorations, rechutes, guérison possible, fréquente même. La durée peut dépasser deux ou trois semaines, atteindre même deux ou trois mois.
La terminaison, presque fatale pour les cas aigus, est assez souvent favorable dans les formes lentes. La balance servira souvent de critérium au point de vue du pronostic ; si les pertes journalières de poids sont minimes, si elles sont remplacées de temps à autre par une légère augmentation, la situation n’est jias désespérée ; si les pertes sont remplacées, après quelques oscillations, par des gains quotidiens, la guérison est presque certaine.
Au contraire, si le poids diminue notablement et rapidement, malgré les soins et les traitements prescrits, on doit porter un mauvais pronostic. L’e.xamen de la température a aussi son importance et on considérera
l’athrepsie
comme fâcheux les abaissements anormaux du ihermo-
mètre.
Dans la forme aiguë, la température centrale est parfois très élevée, et c’est un mauvais signe. Dans la forme chronique, le thermomètre s’abaisse, au contraire, à 36", 35", 34" et le pronostic n’est pas meilleur. Il est bon, au contraire, quand le thermomètre se tient autour de 37".
Prophylaxie et traitement. — « Tout nouveau-né doit être allaité par sa mère ou, à son défaut, par une nourrice étrangère, et il ne doit prendre d’autre aliment que le lait qu’il tire du sein. » Cet aphorisme, que j’emprunte au livre de Parrot, sera éternellement vrai, il résume admirablement toute la prophylaxie de l’athrepsie.
Mais, si l’enfant est atteint de faiblesse ou de malformation congénitale, s’il n’a pas la force de prendre le sein, que faut-il faire pour prévenir l’athrepsie? C’est alors que l’usage de la couveuse et du gavage est indiqué.
On placera le nouveau-né dans la couveuse de Tarnier, chauffée à 31" ou 32", à l’aide de bouillottes ; on le retirera toutes les deux heures en moyenne pour l’alimenter et le changer de langes. Cette incubation artificielle sera prolongée, suivant les cas, une, deux, trois, quatre semaines et plus. Quand on voudra retirer l’enfant de son appareil, on aura soin d’abaisser graduellement la température au niveau de celle de l’air ambiant. A l’aide de la couveuse, on peut quelquefois faire vivre des enfants dont le poids initial est inférieur à 1,500 grammes. Le gavage, employé concurremment, se fait à l’aide d’une sonde en gomme élastique (n" 14 ou 16 de Charrière), munie à son pavillon d’une cupule en verre ou d’un entonnoir gradué ; la sonde est intro-
THAITÉ DES MALADIES DE l’eNFANCE
(liiitc par la bouche dans resloinac de reniant, et l’on lait alors couler dans l’entonnoir le lait de lemme sortant du sein, ou, à son défaut, du laft d’ànesse ou du lait de vache, bouilli et coupé d’eau sucrée. La quantité de lait introduite ainsi sera de 8 à 10 grammes à chaque repas, c’est-à-dire toutes les heures ou toutes les deux heures, suivant l’état de faiblesse des enfants. Si le gavage était trop copieux, l’enfant augmenterait rapidement de poids, mais il pourrait avoir un œdème dû à l’hypernutrition.
Plus tard, on peut alterner le gavage avec les tetées (gavage mixte, Tarnier et Budin). A défaut du gavage, on pourrait nourrir les enfants délicats à l’aide de la cuiller, en faisant couler le lait soit dans la bouche, soit dans une fosse nasale ; ce dernier procédé rendra parfois de très grands services.
Quand l’enfant, pour une raison ou pour une autre, est allaité artificiellement, on recommandera le pis de l’animal (ânesse ou chèvre) quand cela sera jiossible ; on veillera sur la propreté des instruments (biberons, cuillers, verres), on proscrira les biberons à long tube. Les repas (toutes les deux cm trois heures) seront composés de lait bouilli, coupé d’eau bouillie, sucré, si l’enfant ne peut le digérer pur. Bref, on cherchera, par les précautions les plus minutieuses, à rendre l’allaitement artificiel aussi inoffensif que possible. Si l’on ne réussit pas et si les premiers accidents de l’athrepsie (diarrhée, vomissements, perte de poids) apparaissent, il laut donner une nourrice à l’enfant.
L’athrepsie étant constituée, quel traitement de\ODS-
iious prescrire ?
Nous combattrons les diarrhées du début àl aide des alcalins (eau de chaux, eau de Vichy, trois à quatre cuillerées à café par jour dans du lait), des astringents
l’athrepsie
(bismulh, ralaiihia), des acides chlorhydrique et lactique (acide lactique, 2 grammes; sirop de groseilles ou de coings, 30 grammes; eau distillée, 30 grammes), des antiseptiques (calomel, salol, naphtol, doses fractionnées de 2 à 5 centigrammes, 50 centigrammes par jour).
Parrot conseille l’usage du cognac (10 grammes dans 200 grammes d’eau sucrée, une cuillerée à café de dix en dix minutes), la diète relative, le houillon dégraissé, les hains sinapisés (50 grammes de farine de moutarde pour 25 à 30 litres d’eau). L’eau de riz, la décoction hlanclie de Sydenham, avec ou sans addition d’une goutte de laudanum, peuvent aussi être essayées. Les lavements amidonnés, conseillés par certains auteurs, ont paru plus nuisibles qu’utiles à Parrot.
Je les remplace, pour mon compte, par des irrigations d’eau tiède boriquée (à 3 p. 100). L’enfant sera toujours enveloppé d’ouate et maintenu dans un milieu à température constante et élevée (19° à 20°).
Tous les remèdes, quels qu’ils soient, échouent trop souvent; ils ne sauraient être mis en parallèle avec l’allaitement naturel, qui est à la fois le meilleur agent thérapeutique et le plus sûr instrument prophylactique de l’athrepsie.
LE RACHITISME (I
Le rachitisme, généralement défini d’après la plus frappante de ses manifestations, est une maladie dystrophique générale, intéressant, à des degrés divers, l’organisme tout entier. C’est une véritable diathèse, mais une diathèse acquise, propre à la première enfance, et à ce titre méritant une place dans les maladies d’évolution. Sans doute, on observe bien quelquefois, avant comme après l’àge infantile, des lésions osseuses décrites sous le nom de rachitisme congénital et de rachitisme tardif; mais ces cas, d’ailleurs exceptionnels, qu’on pourrait attribuer à l’ostéomalacie, s’il était prouvé que les processus ostéomalaciques fussent distincts des processus rachitiques, ne donnent qu’un des traits de la maladie. La première enfance seule peut réaliser le tableau complet du rachitisme.
Historique. — C’est à un médecin anglais, Glisson (1650), qu’on attribue la découverte ou du moins la première description du rachitisme, très répandu en Angleterre à cette époque, d’où le nom de morbus angiicus qu’on lui a donné.
Mais le rachitisme a existé de tout temps et presque ■ partout; la thèse de Beylard (Paris, 1852), les leçons de '
(I) Voir mou Traité du rachitisme; Paris, 1892.
LE RACHITISME
Bouvier (1858) ont mis le fait hors de doute. Le livre de Glisson ayant fait connaître très clairement la symptomatologie du rachitisme, les elïorts de ses successeurs ont porté sur l'anatomie pathologique, l’étiologie, la pathogénie de la maladie. Duverney [Traité des maladies des os, 1751) note la raréfaction, la légèreté, la déformation des os rachitiques. Rufz [Gazette médicale de /*aris, 1834) et Jules Guérin [Ibid., 1839) pénètrent plus avant dans cette étude, et ce dernier cherche même à élucider la pathogénie du rachitisme par des e.vpériences sur les animaux. Le mémoire de Broca (Société anatomique, 1852) fait époque pour ce qui a trait à l’anatomie pathologique du rachitisme, et même à sa pathogénie.
C’est en vain que Parrot (Congrès de Londres, 1881) a voulu renverser l’édifice si laborieusement construit par ses aînés en confondant le rachitisme avec la .syphilis héréditaire; sa tentative n’a eu aucun succès.
■ Anatomie pathologique. — Il n’y a pas que des lésions osseuses dans le rachitisme, et, si celles-ci ont été surtout étudiées, il faut réserver à l’avenir le soin de formuler les altérations des autres systèmes organiques; tout est malade, en effet, dans le rachitisme : squelette et parties molles, os, articulations, système nerveux, appareil digestif, appareil respiratoire, etc., etc. Du côté des os, voici ce qu’on observe : à l’œil nu, une incurvation des diaphyses, un gonflement desépiphysesj des déformations et déviations diverses des os plats ou courts (bassin, crâne, côtes, sternum, vertèbres) ; le tissu osseux, raréfié et spongieux, devient plus léger et plus fragile; cependant, il ne faut pas s’attendre à trouver, à quelque période qu’on surprenne le rachitique, des os mous et malléables, subissant instantanément l’effet des pressions exercées sur eux.
TRAITÉ DES MALADIES DE l’eNFANCE
La période de ramollissemenl du racliilismc n’est qu’une formule théorique faite pour ex])li([uer les incurvations banales et les fractures sjiontanées, d’ailleurs exceptionnelles. Essayez plutôt d’exagérer ou de modifier la courbure d’un os rachitique, vous le briserez, vous ne le plierez pas. Les déviations osseuses se produisent et se redressent insensiblement par un travail moléculaire intime dont les phases multiples nous échappent. Ce n’est que dans les cas e.xtrêmes que le ramollissement osseux devient éAÛdent.
Voici les altérations osseuses que J. Guérin, Broca et les histologistes ont relevées : on sait que le cartilage de conjugaison, dans les processus normaux de l’ostéogenèse, entre en prolifération, que les cellules segonflent, que leurs capsules s’arrondissent et que, dans l’intérieur de ces capsules jirimitives, se forment des cellules et des capsules secondaires au nombre de 4 à 10; bientôt, les capsules cartilagineuses primitives,, tassées les unes contre les autres, s’allongent en convergeant vers les points d’ossification: c’est la couchechondroïde de Broca, qui n’a que 1 1/2 à 2 millimètresd’épaisseur à l’état iibysiologique.
Or, dans le rachitisme, cette couche devient épaisse, irrégulière et se laisse traverser par des vaisseaux nombreux et dilatés. Ce n’est pas tout; la couche ossiforme, qui sépare la couche chondroïde de la diaphyse osseuse, esi également le siège d’une suractivité morbide; elle devient rouge, spongieuse, ramollie, et mérite le nom de tissu spongoide que J. Guérin lui a donné.
La couche spongoide, caractéristique du rachitisme, est bien limitée du côté du cartilage, tandis qu’elle se confond insensiblement avec l’os sous-jacent. Dans les travées de cetle couche, qui se développent aux dépens de la substance fondamentale intercapsulaire du carti-
LE RACHITISME
lage par uiîg véritable iiilillratioii calcaire, on trouvedes corpuscules anguleux, plus grands que les corpuscules osseux et dépourvus de canaux anastomotiques.
Sous le périoste, -le tissu spongoïde se continue avec des lames ossilormes, séparées par un tissu mou {lissu ostéoide).
En somme, le rachitisme entraîne une déviation du processus ostéogénique qui a pour résultat principal : la lormation d’un tissu spongieux, de structure, de forme, de volume, de consistance, en un mot de nature essentiellement dilférente du tissu normal. C’est à la production de ce tissu qu’il faut attribuer les gonflements épiphysaires (nounres), les incurvations diaphysaires, la fragilité des os.
Que devient le tissu spongoïde dans les cas de guérison, qui sont les plus nombreux? On ne le sait pas bien; mais la clinique nous porte à admettre, sinon le retour à l’intégrité histologique absolue, du moins la réparation à peu i)rès complète. Dans les cas graves, la formation de tissu fibreux, d’une part, la calcification, d’autre part, expliquent la persistance des déformations.
La chimie nous apprend, et l’anatomie nous le faisait prévoir, que les os rachitiques contiennent moins de sels calcaires que les os normaux, 20 p. 100 de phosphate de chaux, au lieu de 63, et se présentent avec l’apparence des os décalcifiés par un acide. La phosphaturie observée dans quelques cas plaide en faveur de cette assimilation. Plusieurs auteurs ont fait intervenir l’acide lactique, qui, formé en excès dans les voies digestives, serait repris par l’absorption et irait attaquer la charpente minérale du squelette. Mais les selles des rachitiques ne sont (|ue très rarement acides et les expériences sur les animaux no nous autorisent pss à
TRAITli DES MALADIES DE l’eNFAAXE
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faire jouer un rôle palhogéiiique aussi imporlanl à l’acide lactique.
Ce qu’il y a de certain, c’est que les lésions osseuses ne sont pas tout dans le rachitisme ; elles ne sont même pas les premières en date, précédées qu’elles sont toujours par des lésions et des troubles de l’appareil digestif.
L’estomac et l’intestin du rachitique sont dilatés, le foie est gros, et ces modifications de volume ne- vont pas sans des troubles fonctionnels que nous connaissons mal et qui ont certainement pour résultat une mauvaise élaboration de la matière assimilable, une mauvaise chimie de la digestion : la dyspepsie, dans son sens le plus large, est à la source du rachitisme.
On conçoit très bien que la nutrition étant atteinte dans ses origines (tube digestif), tout l’organisme en souflre, et qu’il y ait, dans le rachitisme, non pas seulement des difTormités osseuses, mais des accidents multiples et variés du côté des centres nerveux, du côté de la respiration, de la circulation, de la peau, etc. ' La difficulté consiste à saisir le mécanisme de ces accidents. Pour ce qui est des lésions osseuses, l’accord est loin d’ètre fait sur la physiologie pathologique qui leur convient ; l’os est décalcifié, spongieux, vascularisé, gonflé, ramolli. D’où vient la pauvreté des os rachitiques en sels calcaires ? Résulte-t-elle d’une action dissolvante exercée par un acide (lactique, acétique ou autre) sur la charpente de l’os, ou de l’apport insulflsant de la chaux dans l’organisme, ou d’un défaut d’as similation ? Le mécanisme n’est sans doute pas toujours le même : chez tel sujet, l’alimentation en sels de chaux est insuffisante; chez tel autre, la quantité de chaux est abondante, mais le tube digestif est malade et ne peut l’assimiler. Le problème présente donc phi-
LE RACHITISME
sieurs faces et la lumière n'est pas encore faite sur toutes.
Étiologie. — Si la pathogénie du rachitisme offre encore des points obscurs, si nous ne savons pas bien le comment de la décalcification et de la déformation osseuses, nous connaissons parfaitement les causes du mal et nous tenons dans nos mains sa prophylaxie.
Avant de résumer les origines habituelles du rachitisme, je vais discuter en peu de mots les théories étiologiques erronées qui ont ou cours dans la science.
V hérédité a été trop souvent invoquée pour être passée sous silence; on a dit que le rachitisme était héréditaire dans certaines familles et que les parents atteints de morhus angliciis transmettaient à leur descendance la maladie elle-même ou la prédisposition à la maladie. Sans doute, il n’est pas rare — j’en ai vu des exemples — d’observei’ le rachitisme sur plusieurs générations d’une même lignée; mais, quand on cherche à se rendre com[)te des faits bruts, on voit que l’hérédité n’est pour rien dans la genèse du mal, et que c’est la reproduction des mêmes fautes hygiéniques qui, chez les descendants comme chez les ascendants, se traduit par les mêmes effets.
Voici l’histoire d’une famille rachitique : le 4 octobre 1889, j’observais, au dispensaire de la Villette, un gar- •çon de cinq ans, rachitique au plus haut degré (impossibilité de la marche, incurvations et nodosités osseuses, gros ventre et dilatation gastrique); cet enfant était, en outre, atteint d’ichthyose congénitale. Il avait une sœur, •âgée de deux ans et demi, rachitique et ne marchant pas encore ; un frère âgé de huit ans, rachitique aussi ot n’ayant marché qu’après tois ans. Le père de ces trois rachitiques, nourri au sein, a marché de bonne heure et n’a jamais été rachitique. La mère, au con-
TllAITK DES MALADIES DE l’eNEANCE
traire, a été rachiliijue et n’a inarclié ([ii’à sept ans; l’hérédilé nialcrneile semble clone évidente.
Mais poursuivons notre encpiôte : tous ces rachiticjues, y coiujiris la mère, ont été élevés au biberon et ont mangé, dès la naissance, toutes sortes d’aliments.
Quand on voudra scrutei’ ainsi, comme je l’ai l'ait, les observations de rachitisme héréditaire, on se convaincra de l’absence de cette variété étiologic{Uo.
Cependant, on a produit cfuelciues cas de rachitisme congénital ; j’admets l’existence des déformations rachiticiues, constatées chez le fœtus, mais cela ne prouverien en faveur de l’hérédité.
Si l’hérédité similaire n’existe pas, faut-il admettre l’intervention d’autres influences morbides héréditaires ? Un enfant atteint de débilité congénitale, procréé Iiar des parents affaiblis, malades (scrofule, tuberculose), sera prédisposé, dans une certaine mesure, au rachitisme, comme il est prédisposé à l’athrepsie ; mais le rachitisme n’apparaît ici que comme une conséquence éloignée et indirecte de l’hérédité.
Reste In. syphilis héréditaire, queParrot n’a pas hésité à considérer comme la cause unique du rachitisme (Congrès (le Londres, 1881). Entraîné par des co'încibences, que le milieu- spécial (Enfants-Assistés) où il travaillait rendait fréquentes, Parrot a confondu dans une description unique des choses dissemblables et incompatibles; il a mêlé, dans un lacis inextricable, deux maladies dont les processus sont radicalement opposés, puisque l’une (la syphilis) est une maladie infectieuse et l’autre (le rachitisme) [est une maladie dystrophique.
Les arguments anatomo-pathologiques (ostéophUos et tissu spongo'îde communs à la syphilis et au rachitisme) et cliniques (desquamalion linguale, cicaliiics-
LE RACHITISME
l'cssières, crâne iialiforme, érosions dentaires) sur lesquels Parrot s’appuyait pour légitimer la confusion <lans laquelle il a essayé d’entraîner ses contemporains n’ont qu’une valeur apparente : les premiers reposent sur des coïncidences et des erreurs d’interprétation, car les enfants hérédo-syphilitiques deviennent aisément rachitiques, prédisposés qu’ils sont par leur faiblesse originelle et par l’allaitement artificiel, et alors rien il’étonnantà ce que leurs os présentent concurremment les ostéophytes de la syphilis et le tissu spongoïde du rachitisme ; les seconds résultent d’une généralisation hâtive, car, si les stigmates invoqués (desquamation linguale, cicatrices, érosions) s’observent quelquefois dans la syphilis, ils se rencontrent également en dehors d’elle et n’ont, par suite, aucune valeur spécifique. Que élisent les statistiques ? Celle de Gaziii [Archives de médecine, 1887), mes propres observations [Revue des maladies de r enfance, 1887) montrent que la syphilis héréditaire, sur un gros chilfre de rachitiques, ne peut être invoquée que dans un très petit nombre de cas. Enfin, faut-il rappeler le cas de Gaillard (Société clinique, 1885), relatif à un enfant devenu rachitique avant la syphilisation de ses parents ?
Et les rachitiques de Giraudeau [France médicale, 188(5) devenus syphilitiques?
Ce qu’il y a de vrai au fond de cette discussion, c’est que la syphilis, héréditaire ou même acquise, peut aboutir au rachitisme ; la syphilis doit figurer au rang des causes du rachitisme, mais cette cause n’agit que •d’une façon banale, par la débilitation organique
I qu’elle entraîne; elle est dénuée de toute spécificité.
II Toute maladie aiguë ou chronique (broncho-pneumo- II nie, fièvre éruptive, diarrhée) qui surprend l’enfant à ;j l’âge où il peut devenir rachitique, c’est-à-dire dans les
TRAITÉ UES MALADIES DE l’eNFAiN'CE
trois premières années de la vie, pourra donner le signal de l’apparition de la maladie.
Or, quelle que soit la cause occasionnelle invoquée (maladie ou faute hygiénique), son action est toujours la même : elle exerce sur la nutrition un trouble durable qui se traduit parle rachitisme.
Le rachitisme, aussi commun chez les garçons (|ue chez les filles, fait son apparition habituelle dans le cours de la première dentition, c’est-à-dire entre six et vingt-quatre mois; il est très rare avant six mois, car le tube digestif est, chez le nouveau-né, d’une tolérance limitée, et l’athrepsie (indigestion, inanition, cachexie) prend la place du rachitisme.
Plus tard (seconde enfance et adolescence), le rachitisme est encore plus rare, car l’ostéogenèse est alors moins facilement influencée (ju’au seuil de la vie: cependant, j’admets le rachitisme lardif^ mais je déclare qu’il ne me semble présenter aucune différence avec l’ostéomalacie. Pour moi, et pour d’autres aussi, l’ostéomalacie n’est que le rachitisme des adultes. D’ailleurs, ne sait-on pas, plusieurs observations dues à M. Bouchard et une que j’ai présentée à la Société des tlôpitaux (11 mars 1887) le prouvent, que la dilatation de l’estomac se trouve à l’origine de l’ostéomalacie comme du rachitisme? Le malade que j’ai observé avait été rachitique dans la première enfance, il n’est devenu ostéomalacique qu’à un âge fort avancé, et il portait alors les nodosités osseuses des deuxièmes phalanges que M. Bouchard a décrites chez les malades atteints de dilatation stomacale.
Le rachitisme, très commun chez les pauvres, est rare chez les riches ; les enfants des riches, en elfet, sont presque toujours pourvus d’uue bonne nourrice, les enfants pauvres sont plus souvent soumis à l’allaite-
LE ll.VCHITISME
ment artiticiol ou luixlc. \oilà, en elTet, la grande cause du rachitisme. L’allaitement artificiel au biberon, au verre, à la cuiller, l’allaitement mixte, I alimentation prématurée avec les féculents, les viandes, 1 usage des boissons irritantes (vin, café, bière, cidre), sont les principaux artisans du rachitisme. Une mention spéciale doit être réservée au sevrage précoce ou brutal ; quand on sèvre un enfant, même en temps opportun, il faut ménager avec soin la transition du sein maternel à l’alimentation solide, sous peine de voir apparaître tout le cortège des troubles digestifs avec leur aboutissant, le rachitisme.
Voulant me rendre compte de la fréquence du rachitisme dans les faubourgs de Paris, j’ai fait le relevé des cas observés par moi, pendant ces dix dernières années, à la Villette; je ne liens compte que des cas bien avérés, bien dessinés, reconnaissables pour tout le monde; enfin, je donne le résultat on chiffres ronds. Sur 20,000 enfants atteints de maladies subaiguës ou chroniques et inscrits pour trois mois au traitement externe du dispensaire, je compte 2,000 rachitiques, soit 1 pour 10.
Le rachitisme est très commun chez les pauvres des grandes villes, qui manquent de tout (logement, vêtement, nourriture) et qui, pour subvenir aux nécessités de la vie, négligent fatalement leurs enfants : les mères, forcées d’aller travailler au dehors, confient leurs nourrissons à des gardes complaisantes ou mercenaires, à des crèches; l'enfant est alors condamné à l’allaitement artificiel ou tout au moins à l’allaitement mixte. La répartition géographique du rachitisme met bien en relief cette origine alimentaire de la maladie : dans les départements à industrie nourricière, le rachilisme est très répandu ; il l’est très peu ou manque
absolument dans les contrées où l'allaitement naturel est en honneur.
Les expériences de Jules Guérin, qui aurait rendu rachitiques de jeunes chiens en leur donnant de la viande à la place du lait maternel, confirment l’étiologie alimentaire. Quoique ces expériences n’aient pas réussi dans d’autres mains, il est impossible de ne pas se rendre à l’évidence et de méconnaître l’importance capitale de l’hygiène alimentaire des nourrissons.
Senator et Wegner, supprimant la chaux dans l’alimentation des jeunes animaux et leur donnant le phosphore à petites doses, ont obtenu le rachitisme : Heitzmann serait arrivé au même résultat avec l’acide lactique. i.
L’expérimentation n’a pas dit son deniier mot sur la pathogénie de la décalcification osseuse des rachitiques, mais ce n’est là qu’un des côtés du problème, et l’évolution du squelette n’est pas la seule qui soit entravée.
Tout est compromis dans le rachitisme, parce que tout est subordonné à la nutrition et à sa source, l’appareil digestif.
Si je voulais serrer de plus près l’étiologie et la pathogénie du rachitisme, je préciserais, au risque d’entrer un peu dans le domaine des conjectures, les lésions de l’appareil digestif observées chez les rachitiques et la théorie pathogénique qui en découle. J’ai rencontré, chez le plus grand nombre de mes rachitiques {^Archives de médecine, 1884), la dilatation de 1 estomac, et je n’hésite pas à lui attribuer un rôle important quand je sais tous les méfaits que M. Bouchard a relevés, chez l’adulte, au compte de cette maladie. Les abus alimentaires dont les enfants sont victimes, et précisément c’est la surcharge alimentaire, la surali-
LE RACHITISME
menlalion qu’on observe chez les rachitiques, — ont pour conséquence habituelle la distension et la dilatation de l’estomac.
Un estomac dilaté, non seulement digère mal, mais encore devient le siège de termentations anormales 5 l’acide lactique se forme en excès, des aigreurs apparaissent, des produits anormaux, impropres ou nuisibles à la nutrition, sont absorbés, et il résulte de cette auto-intoxication lente et continue toute une série d’accidents variables, suivant l’âge et le tempérament des malades. Sans méconnaître les points faibles de cette théorie, je la crois défendable et, sans imposer la doctrine stomacale du rachitisme, je n’hésite pas à faire graviter cette maladie autour du tube digestif.
Symptômes. — Le début du rachitisme est très souvent insidieux et les prodromes invoqués par quelques auteurs (sueurs localisées à la tête, état fébrile, douleurs osseuses) ne s’appliquent pas à la généralité des cas. Il faut bien savoir que le rachitisme prend sa source dans l’appareil digestif et que le développement osseux des jeunes sujets dépend en grande partie des lésions ou des troubles fonctionnels de cet appareil.
La dyspepsie (vomissements, diarrhée, constipation), l’abus alimentaire (biberon, féculents, liquides variés), précèdent ordinairement les altérations du squelette. Ces altérations elles-mêmes varient beaucoup dans leur forme, dans leur intensité, dans leur extension. Il y a des cas légers, des cas moyens et des cas graves ; il faut tenir compte de tous ces cas pour comprendre le rachitisme dans son ensemble.
Si l’on ne voit que les cas extrêmes, le rachitisme devient une maladie très rare ; si l’on saisit le lien qui unit ces cas typiques aux formes li-ustes et atténuées en passant par les formes moyennes, alors on peut
3<)1 TRAITÉ lÆS MALAllIES UE l’EiNFANCE
s’assurer que le rachitisme est une maladie très commune.
Les cas légers sont innombrables et il importe d’en fixer les traits : l’enfant, pendant l’allaitement ou à l’occasion du sevrage, sous l’influence des causes étudiées plus haut, présente un arrêt ou un retard dans son développement ; il devrait marcher, car il a quatorze, ([uinze ou seize mois, et cependant il peut à grand’peine se tenir debout, ses jambes sont faibles, ses chairs sont molles, sa vivacité primitive a fait place à une torpeur insolite; au moment où il donnait les plus belles espérances, où il allait prendre sa course, il hésite, car tout lui manque à la fois: l’influx nerveux, l’agent contractile et le levier. En même temps, ses digestions laissent à désirer, l’appétit diminue, la soif augmente, le ventre se ballonne, les selles cessent (l’être régulières; l’éruption des dents est suspendue. Cependant, les os conservent leur intégrité apparente, ils ne sont pas sensiblement incurvés et les nodosités épiphysaires manquent ou sont à peine appréciables. Au bout de quelques semaines ou de quelques mois, la crise se passe et l’enfant revient presque complètement à la santé.
Ce qui caractérise le rachitisme, dans cette forme, c’est l’impotence fonctionnelle, le retard dans la marche et l’évolution dentaire; les lésions du squelette n’apparaissent pas ou sont très fugaces.
Les cas moyens^ plus rares que les précédents, sont, par contre, plus caractéristiques, car ils présentent, au grand complet, sinon dans leur e.xpression la plus saisissante, les symptômes du rachitisme.
Non seulement l’évolution est retardée (marche, éruption dentaire, occlusion des fontanelles) , mais encore \cs inciirvatio7is elles nouurcs des os deviennent
LE RACHITISME
CYidenles. Les symptômes énumérés plus haut sont plus accusés, la dyspepsie est notable, le ventre prend un développement considérable, non pas à cause du rétrécissement de la cage thoracique, d ailleurs ti ès inconstant, mais à cause de la dilatation et de la distension gazeuse de l’estomac et de la masse intestinale. Le ventre des rachitiques rappelle celui des batraciens, il est large, étalé dans les flancs ; il est souple et lacdle à palper, quand les cris de l’enfant ne viennent pas entraver l’exploration. Enfin, les muscles droits de l’abdomen semblent avoir perdu leur tonicité et I on constate une éventration analogue à celle des lemmes multipares.
Quand on percute méthodi(|ucment la paroi abdominale des rachitiques, on perçoit un bruit de clapotage au niveau de la région épigastrique et ce bruit s’étend bien souvent au-dessous de la zone ombilicale. Pour moi, ce bruit de clapotage est l’indice d’une dilatation de l’estomac ou d’une atonie excessive de cet organe, quoique la lésion n’ait pas été constatée souvemt à l’autopsie.
M. Huguenin [Revue des maladies de l'enfance, 1888), a vu, à l’autopsie, chez un petit rachitique de dix mois, l’estomac descendre à 2 centimètres au-dessous de l’ombilic, avec une capacité de 650 centimètres cubes.
Mais ce qui caractérise objectivement le rachitisme et ce qui lui donne un faciès inoubliable, c’est la déformation du squelette.
Le front du rachitique est bombé, olympien; la fontanelle antérieure, qui se ferme, d’après mes recherches, à quinze mois on moyenne, peut rester ouverte et largement ouverte jusqu’à trois ans, trois ans et demi chez les rachitiques. La membrane qui recouvre la foiilanelle est parfois bombée, animée de battements
TRAITÉ DES MALADIES DE l’eNFANCE
systoliques, ce qui indique une augmentation du liquide céphalo-rachidien. L’auscultation directe révèle parfois à ce niveau l’existence d’un souffle systolique. Non seulement la fontanelle est largement ouverte, mais encore les sutures interpariétales et interfron laies peuvent être écartées. Les os pariétaux sont bombés et le crâne prend alors l’aspect natiforme, que Parrot attribuait exclusivement à l’hérédo-syphilis. Dans la syphilis, on constate que la saillie des pariétaux est formée par l’adjonction de couches ostéophytiques, tandis que, dans le rachitisme, cette saillie est due à une simple déformation des tables osseuses.
Elsâsser a décrit, sous le nom de cranio-tabes, une usure de l’occipital et des pariétaux due à la pression de la tête sur les oreillers ; on a attribué le spasme de la glotte à cette lésion, qui m’a toujours paru indifférente (1).
Les déformations du crâne se bornent, du moins en apparence, aux os plats delà voûte ; cependant, elles peuvent, dans les cas extrêmes, envahir les os de la face, le maxillaire inférieur, dont les angles s’exagèrent ou se déforment. Pour en finir avec la tête, je rappellerai que le rachitisme, dont l’évolution coïncide avec celle de la première dentition, trouble profondément cette dernière ; la sortie régulière et rapide des premières dents est exceptionnelle dans le rachitisme. Presque toujours la sortie des dents est retardée ; les premières dents, qui sortent normalement à six mois, seront retardées jusqu’à dix, douze, quatorze mois ; la première dentition, qui devrait être achevée à vingt-quatre ou vingtsix mois, n’arrive à son terme qu’à trois ans ou trois ans et demi. Les dents, pour être tardives, n’en sont pas
(1) Voir mon mémoire sur le cranio-tabes (Soc. des Hôp., 1892).
LE RACIirriSME
moins belles et saines ; toutefois, dans quelques cas, elles sont noires, friables, déformées, ou bien elles présentent des entamures, des érosions qui les rapprochent des dents hérédo-syphilitiques.
Les déformations des os longs (humérus, fémurs, tibias, radius et cubitus) sont pathognomoniques ; les diaphyses de ces os s’incurvent dans le sens de leurs courbures physiologiques, de manière à exagérer, et non à contrarier, ces courbures. C’est ainsi que les aA^ant-bras sont courbés dans le sens de la flexion, que les tibias forment des concavités opposées l’une à l’autre. Il y a pourtant des infractions à la règle, la concaA'ité des jambes rachitiques peut être externe ou même postérieure. Ou bien les déformations sont partielles, dépourvues de symétrie, affectant un avant-bras, une jambe, à l’exclusion de l’autre. Quelquefois, par suite d’un développement exagéré des épiphyses fémorotibiales, les jambes sont portées en dehors [genu vatgum).
Les os du bassin sont parfois atteints, déformation importante chez la femme, à cause du rétrécissement des diamètres internes du bassin, qui peut en être la conséquence durable.
Voici ce qui se passe du côté des os spongieux : les épiphyses des os longs (tibias, cubitus et radius) présentent un gonflement très appréciable qui forme une sorte de bracelet au-dessus des poignets et des cous-depied : ce sont les nouures rachitiques. Les articulations voisines sont rarement indemnes et les craquements qu’on perçoit par les mouvements communiqués l’attestent suffisamment ; les ligaments articulaires se relâchent, les muscles eux-mêmes s’atrophient.
Les vertèbres sont ordinairement atteintes par le rachitisme^ et la colonne vertébrale présente des incurvations très importantes; en général, c’est une cyphose
TRAITÉ DES MALADIES DE l’eNFANCE
dorsale à grand rayon que Ton rencontre, quelquefois cependant on observe la scoliose ou la lordose, le rachitisme pouvant réaliser les déformations les plus variées ; mais, quelque soit le sens de la déviation, il ne faut pas oublier que l’arc formé par elle est toujours à grand rayon.
Les côtes, le sternum, unis aux vertèbres par des liens étroits, sont le siège de déformations insensibles dans les cas légers, très appréciables dans les cas moyens, excessives dans les cas graves. Ici, la courbure des os tend à se redresser en partie, les côtes semblent enfoncées dans leur partie moyenne, le sternum devient saillant, en carène, la base de la poitrine semble élargie dans sa totalité. Mais, ce qui est vraiment spécial au rachitisme, c’est la présence, à l’union des côtes et des cartilages costaux, de petites nodosités ossiformes qui forment un double chapelet descendant, sur les côtés du sternum, c’est le chapelet costal des rachitiques, analogue aux nouures épiphysaires déjà signalées.
Dans les cas graves de rachitisme, toutes les déformations sont portées à leur maximum : la tête est énorme et carrée, les dents manquent, la poitrine est étranglée sur les côtés, saillante en avant, élargie en bas ; la colonne vertébrale forme une saillie considérable; les membres noueux et incurvés sont raccourcis et les sujets deviennent de véritables nains difformes; le ventre acquiert des proportions extraordinaires et l’avenir des malades est très compromis.
Ces lésions, en effet, portées au degré extrême, ne sont plus curables par les moyens médicaux et par l’hygiène, et la chirurgie orthopédique seule peut apporter quelque soulagement à la situation déplorable de cette catégorie de rachitiques.
LE ÜACIIITISME
:Hiî)
Les OS rachitiques sont très fragiles, et des fractures spontanées s’observent dans les cas graves.
Pour compléter le tableau du rachitisme, je dirai quelques mots des symptômes digestifs, nerveux, respiratoires, circulatoires, etc., qu’on peut rencontrer dans cette maladie.
La dyscrasie, dont le rachitisme est l’expression clinique, affecte tout l’organisme et donne lieu à des symptômes multipliés. Les troubles digestifs sont constants chez les rachitiques ; je ne parle pas de la mauvaise élaboration des aliments, déjà indiquée, je veux insister sur les modilîcations de l’appétit qui ont frappé tous les observateurs.
La plupart des raebitiques sont polyphagiques ; ils demandent sans cesse à manger et mangent avec voracité; c’est une habitude qu’ils ont contractée dès le début et qui devient un besoin par le développement exagéré de leur estomac et de leur intestin ; la suralimentation dont ils sont victimes a une conséquence mécanique, la distension gastro-intestinale, et une conséquence chimique, la dyscrasie générale. Cependant, chez queh[ues enfants, l’appétit est irrégnlier, tantôt fort, tantôt faible ; chez tous, en revanche, la soif est vive et la polydipsie est un fait constant. Cette ingestion incessante et inopportune de toute espèce de liquides a des résultats fâcheux : elle tend à exagérer et à rendre permanente la dilatation de l’estomac . La constipation est habituelle, elle est quelquefois remplacée par la diarrhée, par des débâcles, par des selles membraneuses, sanglantes, dysentériformes ; le prolapsus rectal est très fréquent chez les rachitiques.
Quoi qu’il en soit, l’assimilation des aliments est satisfaisante, du moins en apparence ; la plupart des rachitiques sont gros et gras, ils ont des muscles et des
TRAITÉ DES MALADIES DE l’eNFANCE
formes arrondies, mais ces muscles sont mous et faibles et cet embonpoint est fait de mauvaise graisse. La suralimentation appliquée aux nourrissons peut avoir deux effets opposés : ou bien .elle n’est pas tolérée, le tube digestif se révolte, l’enfant dépérit, devient athrepsique et meurt ; ou bien elle est supportée, l’enfant engraisse plus vite et plus aisément que s’il était au sein ; mais le rachitisme est au bout de ces espérances.
Si les rachitiques sont généralement gras, quelquesuns, dépourvus d’appétit ou affaiblis par une diarrhée intercurrente, se présentent amaigris et cachectiques. Chez eux, la circulation est languissante, le visage est pâle, le pouls est petit et fréquent, les vaisseaux du cou font entendre le bruit de diable. Cette anémie rachitique s’observe aussi quelquefois dans le type gras.
L’état cérébral des rachitiques est variable ; les uns sont assez intelligents, la plupart sont en retard, cérébralement aussi bien que physiquement ; quelques-uns sont imbéciles, la parole est retardée. Dans tous les cas, le rachitisme ne A'aut pas un certificat d’intelligence.
Les rachitiques sont faibles, apathiques, incapables d’effort ; les réactions nerveuses sont affaiblies et l’impotence tient presque autant à la faiblesse du système nerveux qu’à l’inertie des muscles et au ramollissement du squelette. Les convulsions générales ne sont pas rares chez les rachitiques. Chez eux, on observe également, aA^ec une fréquence insolite, les convulsions dites internes ou spasmes de la glotte, qui, par leur apparition soudaine, par l’apnée qu’elles provoquent, rendent l’asphyxie imminente et causent les plus vives inquiétudes.
LE RACHITISME
L’insomnie, l’agitation, les terreurs nocturnes sont des accidents nerveux fréquents dans le rachitisme; ils relèvent surtout de la dyspepsie concomitante.
Dans l’ordre des troubles respiratoires, je signalerai encore les bronchites à répétition, sibilantes ou crépitantes, auxquelles sont très sujets les rachitiques, et qui, chez eux, prennent volontiers les allures de la chronicité.
Ces bronchites, qu’on peut rapporter à la dyscrasie, ou à l’auto-intoxication d’origine gastro-intestinale, doivent être distinguées de celles qui peuvent résulter de la déformation et du rétrécissement de la cage thoracique dans les cas de rachitisme exagéré. Ici, les troubles respiratoires sont d’ordre purement mécanique ; ils résultent des entraves apportées à la libre expansion des alvéoles et à la circulation cardio-pulmonaire ; ils doivent être rapprochés des accidents observés chez les bossus (mal de Pott). En réalité, ces obstacles au jeu du cœur et des poumons sont beaucoup plus rares dans le rachitisme que dans le mal de Pott.
La peau des rachitiques est en général nette et saine ; cependant, il n’est pas rare d’observer, à la face, sur le tronc, sur les membres, des poussées d’eczéma suintant, tenaces, récidivantes, qui dénotent l’élimination cutanée de produits toxiques et irritants ; l’urticaire aiguë, subaiguë, chronique, le strophulus ou lichen aigu des petits enfants, le prurigo simple, sont au nombre des dermopathies qui accompagnent très souvent le rachitisme. Quand l’eczéma impétigineux siège au niveau des fesses et du sacrum, il peut, sous l’influence des grattages et de l’irritation produite au contact des urines et des matières intestinales, aboutir à la formation de pustules ecthymateuses, qui laisseront des cicatrices indélébiles. Le fait est rare, mais il doit
TRAIÏl': Dlis MALADIES DE l’eNEANCE
èlre retenu pour éviter la confusion que la présence clc ces cicatrices pourrait faire naître dans l’esprit; les cicatrices fessières, quelle que soit leur fréquence dans la syphilis héréditaire, n’ont pas la valeur pathognomonique que leur attribuait Parrot, elles peuvent accompagner le rachitisme simple , en dehors de toute influence hérédo-syphilitique.
D’autres manifestations, tout aussi rares, peuvent se rencontrer dans le rachitisme, comme conséquence du trouble nutritif général, ou comme signe d’une autre diathèse : la kératite chronique, l’otorrhée, les adénopathies cervicales, etc. On ne verra là que des coïncidences, sous peine de décrire, comme le faisait Portai, nn rachitisme syphilitique, un rachitisme scrofuleux, etc.
Marche, durée, terminaison — Le rachitisme est une maladie essentiellement chronique, dont les progrès sont lents, progressifs, incessants. Cependant, le rachitisme peut avoir un début aigu et une marche rapide, quand les causes provocatrices ont agi avec intensité et rapidité ; c’est ainsi que, à la suite d’une maladie aiguë (fièvre éruptive) ou d’un sevrage brutal et prématuré, le rachitisme peut se déclarer subitement et aboutir en quelques semaines à tous les symptômes objectifs qui le dénotent.
Si l’on néglige ces cas exceptionnels, on constate que le rachitisme a une durée très longue et que son évolution complète embrasse des mois et des années. Les cas légers durent peu et la guérison ne se fait pas attendre plus de deux ou trois mois.
Pour les cas moyens, il faut compter déjà six mois, un an, dix-huit mois. Dans tous ces cas, la guérisont est complète, les déformations osseuses disparaissen sans laisser de traces; mais il reste une dyspepsie qui
LE RACHITISME
[irécédaiit toujours le rachitisme, lui survit habituellement.
J’ai suivi un très grand nombre de rachitiques jusqu’à la guérison et même longtemps après; j’ai trouvé, dans presque tous les cas, la dj-spepsie atonique et la dilatation de l’estomac.
Les digestions laissent à désirer, la soif est vive, l’appétit est diminué, le clapotage stomacal se manifeste et dépasse les limites physiologiques.
Quant aux formes graves du rachitisme, elles sont presque incurables, en ce sens que les manifestations les plus apparentes, déformations osseuses, deviennent définitives. Il n’est pas rare de rencontrer des adultes et des vieillards qui portent, sur leurs membres inférieurs, les traces du rachitisme. Quelques-uns subissent un arrêt dans l’allongement du squelette, qui les rend difformes et nains. Parmi les conséquences lointaines du rachitisme, n’oublions pas les rétrécissements du bassin, qui, en cas de grossesse, jouent un rôle des plus fâcheux. Mais enfin tous ces malades, légèrement, modérément ou gravement atteints, survivent; le rachitisme n’est pas une maladie mortelle.
La mort, quand elle survient, n’est pas le fait direct du rachitisme, mais d’une complication (diarrhée infectieuse, coqueluche, broncho-pneumonie, etc.).
Le pronostic (qui varie beaucoup suivant les degrés et les formes de la maladie) n’est pas très grave quand on embrasse tous les modes du rachitisme, et il peut être notablement atténué, on le verra, par le traitement.
Diagnostic. — Le diagnostic du début est délicat; il faut penser au rachitisme quand on voit un nourrisson perdre sa gaieté, pâlir, se laisser aller sur les bras de sa nourrice au lieu de se tenir droit comme auparavant;
TRAITÉ DES MALADIES DE l’eNFANCE
il faut tenir un grand compte des troubles digestifs et ne pas attendre l’apparition des déviations osseuses; le retard dans la marche, dans l’éruption des dents, le développement du ventre, l’évolution de la grande fontanelle, doivent attirer spécialement l’attention.
Quand les délormations osseuses (nodosités, incurvations, chapelet costal) apparaissent, le diagnostic s’impose.
Les difficultés renaissent en présence des déformations partielles : soit une cyphose vertébrale avec impotence plus ou moins complète, avec saillie osseuse peu accusée, sans lésion apparente des os longs, sans autre signe distinctif; est-ce un mal de Pott au début, est-ce un rachitisme vertébral?
Quand la cyphose est nettement anguleuse, formée par la saillie postérieure d’une apophyse épineuse, le mal de Pott est évident ; le rachitisme ne produit jamais cet angle aigu, résultat de la destruction et de l’elTondrement d’un corps vertébral, la cyphose rachitique est toujours arrondie, à grande courbure. Mais le diagnostic dilTérentiel ne porte pas sur les cas de cette netteté; il n’est tenu en échec que par les cas douteux. L’exploration méthodique de la colonne vertébrale, l’enfant étant couché sur le ventre, est de rigueur; on promène alors le pouce de la main droite sur toutes les apophyses épineuses, depuis la région cervicale jusqu’au sacrum ; on presse également sur chacune de ces apophyses, on les percute tour à tour ; si l’enfant accuse une douleur vive au point qui est le siège de la pression ou de la percussion, on pense au mal de Pott et on redouble d’attention dans l’exploration de la colonne vertébrale, de la mobilité et de la sensibilité des membres, dans la recherche des antécédents héréditaires, etc., etc. On ne saurait user de trop de précau-
LE RACHITISME
lions, car rerreur peut avoir les conséquences les plus graves. Si vous arrivez au diagnostic du mal de Pott, vous allez condamner l’enfant à la réclusion pour deux ou trois ans dans la gouttière de Bonnet.
Si le rachitisme est admis, une saison au bord de la mer, ou à Salies-de-Béarn, ou ailleurs, peut assurer la guérison.
Je voudrais que, dans les cas douteux, on remît le prononcé du jugement à une séance ultérieure et qu’on écartât le rachitisme seulement quand la déformation anguleuse Amrtébrale est évidente.
Je n’insisterai pas sur le diagnostic différentiel du rachitisme avec Y hydrocéphalie et avec la paralysie infantile; car, en pareil cas, le problème n’est ni difficile, ni impoiianl.
Je terminerai par quelques mots au sujet de la déformation pseudo-rachitique des os dans la syphilis héréditaire, ou pseudo-rachitisme syphilitique de M. Fournier. On sait que M. Lannelongue a parfaitement étudié une variété de Syphilis héréditaire osseuse tardive qui se rencontre surtout dans la seconde enfance. Or, cç, tibia syphilitique ou tibia Lannelongue, diffère du tibia rachitique par des caractères très importants : il est bosselé, bombé en avant, plutôt qu’incurvé, sa déformation est due à la production d’ostéophytes et de gommes à la surface ; le tibia rachitique, au contraire, est réellement incurvé dans sa diaphyse, qui ne présente aucune couche ostéophytique sur ses bords comme sur ses faces. Il est en lame de sabre.
Prophylaxie et traitement. — Le plus sûr moyen de prévenir le rachitisme, c’est l’allaitement naturel, exclusif et prolongé jusqu’à dix-huit mois. Le lait féminin doit être la seule nourriture de l’enfant, jusqu’à huit ou dix mois ; l’usage des aliments étrangers n’est autorisé
TUAITÉ DES MALADIES DE l'eNKANCE
qu’à partir de celte époque. Les tetées de reulant doivent être rares (huit, sept, six dans les vingt-quatre heures), et régulièrement espacées.
Quand l’allaitement naturel exclusif est impossible, et quand l’allaitement mixte devient nécessaire, on donnera le lait de vache au verre, à la tasse ou dans un biberon sans tube, après nettoyage préalable à l’eau bouillante de ces instruments. A la campagne, l’allaitement mixte sera moins dangereux qu’à la ville ; à la ville, le lait de vache devra toujours être soumis à l’ébullition. L’allaitement artificiel s’inspirera des mêmes règles -, il offrira moins de dangers, au point de vue du rachitisme, à la campagne qu’à la ville; l’allaitement au pis d’un animal .ànesse, chèvre, brebis) peut rendre des services. Mais il faut bien savoir que, plus on s’écarte, de l’allaitement naturel, plus on expose les enfants au rachitisme.
Le sevrage sera tardif (de quinze à dix-huit mois en moyenne), il ne sera jamais brutal, l’allaitement ne sera supprimé que graduellement et le passage du sein an régime nouveau sera ménagé par des transitions insensibles ; le lait, les œufs, les crèmes, les panades, les féculents (tapioca, arrow-root) seront donnés ])endant longtemps avant d’avoir recours aux viandes et légumes indigestes ; pas de vin, pas de café, pas de liquides excitants.
Un bon logement, des vêtements chauds, les promenades au grand air font jiartie d’un bon régime prophylactique. Quand je parle de promenades, je ne veux pas dire que l’enfant doit marcher, il sera porté <ui traîné en voiture, car, pendant la jiériode active de la maladie, la marche est interdite. Ce régime est de rigueur aussi quand la maladie est déclarée . 1 hygiène alimentaire des rachitiques doit être sévèrement
LE RACHITISME
réglée, il laul lutter contre la polyphagie et la polydipsie accusées par les malades ; il faut réduire la quantité des boissons. Un litre de lait par jour, des panades épaisses, des œufs, des crèmes, trois ou quatre repas bien réglés, rien en dehors des repas, rien la nuit, pas de vin, pas d’eau crue, peu de viande. Il faut, en un mot, traiter les rachitiques comme des dyspeptiques et I)asser par l’estomac pour atteindre les os.
Les stimulants généraux de la nutrition, les frictions cutanées, les bains salés, l’air de la mer, le séjour suites plages du Nord, seront de précieux adjuvants du régime alimentaire.
Les succès obtenus à Berck et dans tous les sanatoria maritimes prouvent que le traitement du rachitisme pourrait s’en tenir là.
Mais il y a des enfants qui ue peuvent aller à la mer, soit par incapacité pécuniaire, soit par une contre-indication tirée de leur nervosisme, d’une affection oculaire ou bronchitique concomitante ; l’usage des eaux salines, de Salies-de-Béarn, de Salins-du-Jura, peut remplacer le traitement maritime. Les bains salés (l kilogramme de sel marin pour 40 ou 50 litres d’eau) seront donnés tous les jours ou tous les deux jours ; durée du bain : quinze à vingt minutes. Parfois, le bain salé a une action irritante qui se traduit par des éruptions eczémateuses sur le tronc : quand l’irritation cutanée, favorable au fond, devient trop forte, on suspendra la balnéation ou l’on diminuera la proportion de sel.
Quant aux médicaments proprement dits, la liste en est longue, je n’en retiendrai que deux ou trois : la poudre d’os ou phosphate de chaux, à la dose d’une cuillerée à café par jour dans du lait, se recommande à la médecine des pauvres. Le phosphate de chaux gélatineux, le lacto et le chlorhydro-phosphate de chaux
TRAITÉ DES MALADIES DE l’ENFANCE
(une à deux cuillerées à café) le remplacent avantageusement; quelques industriels ont obtenu du lait phosphaté, en donnant aux vaches un régime approprié ; ce lait, qui contient jusqu’à 6 grammes de phosphate de chaux par litre, peut être prescrit dans le rachitisme.
L’huile de foie de morue (à la dose d’une, deux, trois cuillerées à soupe) est un excellent médicament qui devra toujours être prescrit, à moins d’intolérance spéciale. Quant au phosphore, que Kassowitz prône à l’égal d’un médicament spécifique, je l’ai donné souvent aux rachitiques, à la dose de 1 et 2 milligrammes, et je m’en suis bien trouvé. Il est vrai que ce phosphore associé à l’huile de foie de morue (10 centigrammes par litre) partageait, avec son précieux véhicule, l’honneur d’un traitement dont on a peut-être exagéré la valeur.
Quelques médecins italiens, Tedeschi, Sagretti, Bonadei, ont imaginé de traiter les rachitiques par l’électricité (galvanisation de la colonne vertébrale, bains électriques) ; ce traitement pourrait être conseillé dans les foz’mes paralysantes et atrophiantes, et, pour ma part, j’appliquerai volontiers la galvanisation et la faradisation aux muscles affaiblis des rachitiques.
Aux rachitiques anémiques je donne le fer.
Quel que soit le traitement employé, si le rachitismeest léger, il guérit vite ; s’il est grave, si les déformations sont excessives, les traitements médicaux, quels qu’ils soient, échouent malheureusement, et la chirurgie, avec ses procédés spéciaux (ostéoclasie*, ostéotomie, orthopédie), peut alors entrer en scène. Il faut toutefois ne pas se hâter d’intervenir chirurgicalement et, avant de désespérer d’un rachitique, on l’enverra passer quelques mois au bord de la mer.
