C. — LE MUGUET

Le miiguel — oïdium albicans de Ch. Robin — est un champignon qui se développe principalement sur la muqueuse buccale et donne lieu à une variété de stomatite parasitaire très commune dans la première enfance.

Étiologie. — Ce sont surtout les nouveau-nés, les nourrissons qui sont exposés au muguet; la maladie naît volontiers et se propage avec facilité dans les hospices, les crèches, les maternités, où elle sévit sous forme épidémique. La contagion par l’atmosphère ou par les ustensiles communs (cuillers, biberons) explique la multiplicité des cas dans toutes les agglomérations infantiles. D’autre part, la cachexie, la misère physiologique, l’athrepsie, si communes chez les nouveau-nés allaités artificiellement, préparent le terrain à la maladie. Parrot, poussant les choses à l’extrême, faisait du muguet une annexe de l’athrepsie ; mais, si le muguet est le compagnon habituel de l’athrepsie, il peut germer aussi sur des organismes forts, vigoureux, qui sont aux antipodes de la cachexie infantile. J’ai vu bien souvent le muguet de la bouebe chez des enfants bien portants, mais je me hâte d’ajouter que je ne l’ai jamais vu à l’état sporadique chez des enfants nourris exclusivement au sein (1).

Quant à l’acidité de la muqueuse buccale, qu’on

(1) M. Rémy [Revue médicale de l’Est, décembre 1839) a vu une épidémie de muguet frapper les enfants do la .Maternité do Nancy, sans épargner les plus vigoureux, et il a pu chez eux, en dehors de toute athrepsie, constater les ulcérations ptérygoïdiennes.

LE MUGUET

peut presque toujours constaler dans la slouiatite parasitaire, elle n’a pas la valeur pathogénique que lui attribuait Gubler, et sa présence n’implique pas l’apparition immédiate ou prochaine du muguet. La salive des nouveau-nés, dans l’état de santé comme dans 1 état de maladie, rougit presque toujours le papier de tournesol bleu. Je signalerai cependant un cas de muguet chez une fdlette de deux ans et demi, assez vigoureuse, prenant le biberon la nuit, avec réaction neutre de la salive. A mesure que l’enfant avance en âge, il devient de plus en plus réfractaire au muguet, et alors la maladie ne l’atteint qu’à titre de complication au cours d’une affection plus ou moins grave et plus ou moins cachectisante (broncho-pneumonie, tuberculose, etc.).

En résumé, la cause immédiate du muguet réside dans l’implantation sur la muqueuse buccale acide de spores cryptogamiques, soit par l’air atmosphérique, soit do bouche à bouche, soit parle biberon, soit par le mamelon d’une nourrice préalablement contaminée. On a vu, en effet, le muguet germer, dans quelques cas, sur le sein de nourrices qui avaient allaité des enfants malades. La cause prochaine, prédisposante, c’est l’allaitement artificiel ou mixte, l’alimentation prématurée et toutes les influences débilitantes qui préparent le terrain à la culture propice des germes accidentellement introduits dans la bouche.

L’allaitement naturel exclusif préserve sûrement du muguet.

Anatonde pathologique. — Le champignon du muguet, découvert en 1842 par Berg (de Stockholm), a été parfaitement décrit, en 1853, par Ch. Robin. Le végétal est composé de filaments tubuleux, larges de 3 à 4 [x et longs de 1/2 millimètre ou plus; ces filaments sont formés de cellules articulées bout à bout et ramifiés; dans l’inté-

THAITÉ DES MALADIES DE l’eNFAXCE

rieur des cellules, on trouve dos granulations moléculaires et parfois des cellules ovales. L’extrémité adhérente des Filaments est cachée au milieu de spores isolées ou mêlées aux cellules épithéliales de la muqueuse ; quand on isole cette extrémité, on voit qu’elle se continue avec une spore ; les spores sont sphériques et contiennent des molécules animées du mouvement brownien.

M. Quinquaud refuse à ce végétal le nom d’oïdium et propose de l’appeler syringosipora Robini. Les tubes et des spores forment, par leur intrication et leur superpo- •sition, des touffes blanches, d’aspect pseudo-membraneux, qui se mêlent intimement aux cellules épithéliales sous-jacentes, sans entamer le stroma de la muqueuse ; le microscope peut faire découvrir, dans ■ces annexes, le leptothrix buccalis, des leucocytes, des ■microbes divers. La consistance du muguet est molle et sa résistance est moindre que celle des plaques diphthériques ; cependant il adhère assez fortement à la muqueuse, quoique son insertion primitive se fasse sur l’épithélium même. Quand le muguet gagne l’estomac (Parrot), il pousserait des racines plus profondes •et se retrouverait dans l’épaisseur de la couche muqueuse.

Le siège habituel du parasite est dans la bouche (langue, joues, voûte palatine) 5 assez rare au niveau des gencives, du voile du palais, du pharynx, il respecte l’arrière-cavité des fosses nasales, tapissée par un épithélium vibratile, les trompes d’Eustache, les narines. Valleix, Seux, ont trouvé le muguet fréquemment dans l’œsophage, et Parrot l’a décrit dans l’estomac, sur la glotte (cordes vocales inférieures), dans les vésicules pulmonaires ; mais ces localisations, pour intéressantes qu’elles soient, n’en restent pas moins exceptionnelles.

LE MUGUET

Faut-il décrire ici, avec Valleix, les ulcérations ptérygoïdiennes qui accompagnent souvent le muguet? Parrot les met sur le compte de l’athrepsie, et il a raison en général ; quelquefois pourtant elles existent indépendamment de l’athrepsie (Rémy) et sont la conséquence directe de la stomatite parasitaire.

Symptômes. — Avant l’apparition des touffes blanches caractéristiques, on constate que la muqueuse est rouge, sèche, acide, que l’enfant éprouve une gêne douloureuse dans les mouvements de succion. Parfois des phénomènes inquiétants, l’amaigrissement, la diarrhée, les vomissements ont précédé la stomatite.

L’examen attentif de la bouche fait bientôt apercevoir, sur le dos de la langue, sur la voûte du palais, sur la face interne des joues, une ou plusieurs petites houppes blanches, assez adhérentes, friables cependant, et qu’on peut reconnaître immédiatement à l’aide du microscope.

Bientôt les taches s’agrandissent et forment de véritables plaques qui recouvrent une partie ou la presque totalité de la langue, qui s’étendent à la gorge et qui, dès lors, entravent sérieusement la succion et la déglutition. A cette période de la maladie, le muguet a. perdu sa blancheur initiale et présente un aspect sale et jaune bleuâtre. L’adhérence du muguet est plus grande sur la langue que sur les autres points de la bouche ; cette adhérence est en raison inverse de l’âge du parasite ; forte le premier jour, elle devient plus faible les jours suivants.

Quand on enlève une parcelle de muguet avec une pince, on constate que la muqueuse sous-jacente est rouge, injectée, mais non ulcérée. La végétation parasitaire se reproduit très facilement sur les points ainsi dénudés.

Le nuigiiet précède soin’eiit el, entoure presque toujours les plaques ptérygoidiennes que Parrot a décrites ; les cas graves de muguet pourraient, sans le concours de l’athrcpsie, produire ces ulcérations.

Quand le muguet est limité à la bouche, la déglutition reste libre; si les liquides, avant d’arriver dans 1 estomac, sont rejetés, on peut en déduire la présence du muguet dans le pharynx ou l’œsophage.

Les symptômes généraux, plus ou moins graves, qui marchent de pair avec le muguet, ne lui sont pas subordonnés ; la diarrhée, les vomissements, l’érythème des fesses, l’athrepsie, sont antérieurs à la stomatite et leur pronostic n’est pas lié à celui de la mucédinée. On se rend aisément maître de ce dernier accident, on ne triomphe pas toujours des autres.

Pronostic. — Si les nouveau-nés atteints de muguet succombent trop souvent, leur mort ne saurait être im])utée à ce parasite végétal, témoin indifférent plutôt qu’agent responsable d’une situation désespérée. Un enfant est nourri au biberon, il ne le supporte pas, il présente bientôt la diarrhée, les vomissements et les signes d’une athrepsie à marche rapide ; à ce moment, le muguet se montre et l’enfant meurt. L’intervention du parasite n’est pas la cause de la mort, elle ne doit être considérée, dans tous les cas, que comme une complication de second ordre.

Il n’est donc pas possible d’attacher au muguet luimême et à ses conséquences directes un caractère de réelle gravité. Et la preuve, c’est que la guérison est la règle, quand le muguet n’est pas accompagné de ce complexus alhrepsique signalé plus haut. Quand le muguet est dû à une simple erreur de régime, à luic alimentation grossière ou malpropre, le traitement est des plus efficaces et la maladie n’a pas de suites. Dans

LE MUGUET

ces coiidilioiis, la. mort est tout à. fait exceptionnelle.

Diagnostic. — L’âge des enfants, le milieu où ils sont élevés, l’allaitement auquel ils sont soumis, sans parler de l’aspect objectif de la lésion, rendent le diagnostic facile.

Les concrétions de lait caillé se distingueront par l’irrégularité de leur situation, par leur mobilité, par leur adhérence nulle ; si quelque doute subsistait, le microscope en ferait justice.

La stomatite pultacée, par ses amas de cellules blanchâtres épithéliales, simule un peu le muguet ; mais ces amas, microscopiquement différents, n’ont ni l’épaisseur, ni l’adhérence, ni le siège habituel des houppes du muguet.

Les ulcérations aphtheuses, herpétiques et autres se distingueront toujours facilement. Quant à la fausse membrane de la. diphthérie, elle affecte, avec le muguet, une certaine ressemblance, mais elle est })lus lisse, plus adhérente et s’accompagne presque toujours d’engorgement ganglionnaire. Les petits kystes épidermoides blancs du raphé palatin, assez communs chez les nouveau-nés, se distingueront, avec un peu d’attention, par leur surface lisse, par leurs contours arrondis, par leur siège médian, par leur isolement, par l’impossibilité de les détacher sans faire saigner la muqueuse. Ces kystes peuvent s’ulcérer et constituent alors les aphthes de Bednar.

Traitement et prophylaxie. — Le traitement par les alcalins est le plus efficace ; les attouchements répétés d’heure en heure avec un pinceau imbibé de bicarbonate de soude à 5 p. 100, ou d’eau de chaux, font disparaître assez vite le muguet. Pour atteindre le muguet pharyngo-œsophagien, on fera boire aux enfants quelques cuillerées d’eau de Vichy dans du lait. Si la mu-

TRAITÉ DES MALADIES DE l’eNFANCE

cédinée se reproduisait avec trop de persistance, on pourrait l’attaquer avec la liqueur de Van Swieten, en procédant avec prudence, pour éviter l’intoxication^ Un collutoire au borax ainsi formulé :

Borate de soude 10 grammes.

Glycérine 20 —

est également curatif. L’eau oxygénée a été préconiséepar Damaschino ; elle est très efficace.

L’état général ne doit pas être négligé ; on remplacera l’allaitement artificiel par l’allaitement naturel quand cela sera possible ; on veillera à la propreté absolue des biberons, on fera usage d’eau bouillante pour stériliser tous les objets introduits dans la bouche des enfants, etc.

Dans les maternités, les enfants atteints de mu* guet seront isolés, ils n’auront rien de commun avec les autres enfants. L’instrument prophylactique le plus sûr esl l’allaitement naturel exclusif.

D, — LA STOMATITE ÉRYTHÉMATEUSE,

LA STOMATITE PULTACÉE.

La stomatite érythémateuse et la stomatite pultacée, qui n’en est qu’une variété, sont très communes chex les jeunes enfants ; elles précèdent et accompagnent souvent les autres stomatites, mais elles peuvent aussi exister isolément.

Étiologie. — L’allaitement artificiel, l’alimentation prématurée, l’athrepsie, causent fréquemment liiiitation de la muqueuse buccale; la sortie des premièies dents se signale souvent par une gingivite érythémateuse ou pultacée . Des causes accidentelles peuvent

LA STOMATITE ÉRYTHÉMATEUSE

intervenir : contact de liquides trop chauds, brûlure légère de la muqueuse. A côté de ces influences locales, il convient de citer quelques maladies infectieuses, la scarlatine, la rougeole, la fièvre ourlienne. J’ai vu deux fois les oreillons provoquer une stomatite érythémateuse bien caractérisée.

Je ne parle pas de l’into.xication mercurielle qui, chez, les enfants, est une cause très rare de stomatite.

Chez les nouveau-nés, on a pu constater parfois le gonocoque dans l’exsudât de certaines stomatites 5 les mères avaient de la vaginite.

Symptômes. — La rougeur est le principal signe de la stomatite érythémateuse ; cette rougeur s’accompagne tantôt de sécheresse, tantôt de flux salivaire. Les enfants qui font des dents et qui présentent la gingivite érythémateuse ont presque toujours une salivation abondante, ils bavent.

Les gencives sont tuméfiées, surtout au niveau de l’éruption dentaire ; en même temps, quand l’enfant a des dents, on constate un léger décollement autour de la couronne et un dépôt rauco-purulent dans la sertissure dentaire.

On dit que la stomatite est pultacée quand la surface de la gencive se recouvre d’un dépôt blanchâtre opalin, formé de débris épithéliaux et imitant grossièrement les fausses membranes.

Cet enduit pultacé est dépourvu d’adhérence, et on l’enlève facilement avec le doigt sans provoquer la moindre lésion sous-jacente.

Quelquefois, la stomatite dentaire s’accompagne de saignements au niveau des gencives tuméfiées et décollées ; j’ai vu un garçon de cinq ans, ayant une molaire cariée, qui avait de la stomatite avec hémorrhagie à. chaque clfort de toux.

TnAlTK DES MALADIES DE 1,'e.NEANCE

La sLomaLilc érylliéinaleuse ne va pas sans une ccrlainc douleur ou une gêne pendant la succion et la mastication. Les nourrissons, agacés par ces symptômes, ont aussi de la fièvre, de l’agitation; ils demandent le sein à chaque instant, et le dérangement gastro-intestinal (vomissements, diarrhée) peut avoir pour point de départ une simple stomatite.

J’ai remarqué que les symptômes locau.x et généraux étaient plus prononcés quand la stomatite avait succédé à la sortie des canines ou des molaires ; l’éruption des incisives est moins laborieuse et moins bruyante.

Dans tous les cas, le pronostic est bénin et la maladie n’a, par elle-même, aucune signilicalion fâcheuse.

TraileineiU. — On touchera, trois on quatre fois par jour, les surfaces malades avec un pinceau de charpie trempée dans une solution tiède de borax, de chlorate de potasse, d’acide borique, à 4 ou 5 p. lüü.

Si la réaction delà salive est acide, ce qui est fréquent, on emploiera l’eau de chaux, l’eau de Vichy.

E. — LES STOMATITES ULCÉHEÜSES.

Les stomatites, avec ulcération de la muqueuse, sont très fréquentes chez les enfants, et l'on peut en distinguer plusieurs espèces.

1° Stomatite ulcéreuse simple. — J'ai parlé, à l’article Coqueluche, de l’ulcération sublinguale, laquelle peut s’accompagner d’une réaction plus ou moins vive et mérite bien alors le nom de stomalile ulcéreuse, d’origine traumatique. La stomatite ulcéreuse de dentition est également traumatique . Si la sortie laborieuse des premières dents ne se manifeste généralement que par une gingivite érythémateuse éphémère, on pont excep-

LKS STOMATITES ULCEREUSES

tionnellcraent voir rinllaTTimation prendre d’autres allures. La cause du mal est toujours la môme; mais, dans un cas, l’cfletest simple; dans l’autre, il est compliqué par l’intervention d’éléments étrangers . La bouche, en effet, est un milieu habité et Iraversé incessamment par une foule de microbes, dont la virulenco. latente ou faible à l’état normal, peut s’exalter accidentellement. On comprend alors pourquoi le traumatisme léger que détermine la sortie d’une dent peut avoir, dans un pareil milieu, des conséquences variées. A côté de l’éruption dentaire, la présence de dents cariées doit figurer parmi les causes actives de stomalitc ulcéreuse.

Tantôt, une ulcération simple se montre sur la gencive malade, irrégulière de forme, de contour, sans exsndatàla surface, sans extension. Tantôt, Tiilcération, au lieu de rester unique, se propage et se multiplie; les parties voisines (joues, gencives), puis les parties éloignées sont prises à leur tour et la stomatite ulcéreuse se généralise à toute la bouche.

J’ai vu lasortie de deux canines inférieures, chez une fillette de deux ans, s’accompagner d’abord du gonfle ment fongueux de la gencive, soulevée parla couronne dentaire, puis de l’ulcération de celle-ci ; de là, l’ulcération s’étendit à la face interne de la lèvre inférieure, par contact direct, puis aux autres parties de la bouche; en même temps, la salivation était excessive, de réaction neutre; les ganglions sous-maxillaires étaient engorgés et douloureux. Ces stomatites ulcéreuses dentaires peuvent, et le cas est fréquent, s’accompagner de suppurations ganglionnaires, avec cicatrices cutanées disgracieuses, et rappellent les écrouelles.

Dans quelques cas, l’ulcération prend un aspect gangreneux qui dégage une odeur fétide.

TRAITÉ DES MALADIES DE l’eNFANCE

Dans ces cas, la scrofulo-tuberculose manque certainement; d’autres fois, la stomatite dentaire a servi de porte d’entrée au bacille et l’écrouelle cervicale est bien réellement tuberculeuse.

Il est donc indiqué de ne pas négliger ces ulcérations et d’en amener, par un traitement approprié, la. prompte cicatrisation. Les badigeonnages répétés au chlorate de potasse, les lavages antiseptiques avec la liqueur de Van Swieten rendront de grands services. Les dents cariées seront arrachées, toute cause d’irritation devra disparaître.

2“ Stomatite ulcéro-membraneuse. — Cette variété, bien décrite par Taupin et surtout par J. Bergeron (1859), est une maladie spécifique et contagieuse. Elle est caractérisée par des ulcérations multiples affectant de préférence les gencives et la face interne des joues, mais s’étendant parfois à toute la bouche ; par de la salivation, de la fétidité, de l’adénopathie sous-maxillaire. On l’observe principalement chez les enfants et chez les soldats.

Autrefois, cette maladie était confondue avec la diphtérie ; est-il besoin de dire qu’elle en est absolument distincte, comme elle est distincte du scorbut et de la gangrène. Il est certain que la stomatite ulcéreuse se montre, dans les casernes, sous forme épidémique et qu’elle est, par conséquent, transmissible d’un sujet à un autre. Cette épidémicité, cette transmissibilité est moins évidente chez les enfants ; toutefois, j’ai vu la maladie frapper, à tour de rôle, plusieurs membres d’une même famille et se transmettre notamment d’une mère à son enfant.

Sur un malade de Bergeron, Pasteur a trouvé des spirilles qui ont pu être cultivées avec succès, mais lo

LES STOMATITES ULCÉREUSES

a-ésultat des inoculations fut négatif; Netter a retrouvé les mômes spirilles.

Plus récemment, Frühwald (1889, /a/ir,. Z". Aimi.)aurait /trouvé un bacille spécial qui lui aurait donné des inoculations positives. Lee ôté bactériologique de la maladie n’est pas encore complètement élucidé.

Quant à l’anatomie pathologique, on peut dire qu’il y a deux ordres de lésions : 1" les unes inflammatoires ou réactionnelles, constituées par la rougeur, le gonflement, l’infiltration leucocytique de la muqueuse ; 2" les autres, spéciales, figurées par une destruction, par une ulcération du stroma muqueux et par un exsudât nécrobiotique.

Au début, on peut quelquefois rencontrer, stlr les :gencives ou sur les joues, des plaques jaunes, irrégulièrement arrondies, soulevées par un liquide louche, et qui constitueraient le stade vésiculeux ou pustuleux de la maladie. Le plus souvent, on est en présence de véritables ulcérations, et la phase initiale reste inaperçue.

Les gencives sont surtout atteintes, les inférieures plus que les supérieures ; l’ulcération commence sur le bord libre et s’étend en surface et en profondeur ; les bords sont irréguliers, le fond est grisâtre, formé de débris épithéliaux, de fibres conjonctives, de sang et de pus. Sous l’influence des soins appropriés, les ulcérations se détergent très vite et la cicatrisation se fait rapidement.

Les ulcérations de la face interne des joues répondent à l’intervalle des arcades dentaires, elles prennent une lorme allongée et ovale ; abandonnées â elles-mêmes, elles s’unissent entre elles pour former des ulcérations très irrégulières et très étendues.

Très souvent, il semble que les ulcérations soient

TliAITK DliS M.M.ADIES DK l’eM-'ANCK

3im;

rcc.ouvcrtcs d’iiiio soi’Le do meml)i-ane grisàlro (|u’oii a do la peino à détaclier; ocltc membrane est le résultat do la morliücalion de la mufjueuse, elle est destinée à dis{)araître ; roxanien histologique montre (|u’elle est formée de fibres élastiques et conjonctives entourant des masses do tissu celluleux mortilié ; cette mortification, d’après Cornil et lianvier, succéderait à l’inliltration du derme muqueux par le pus et la librine, et à l'oblitération des vaisseaux.

Los ulcérations peuvent gagner les lèvres, la langue^ le palais et même les amygdales.

L’engorgement des ganglions sous-maxillaires accompagne constamment les ulcérations et leur est proportionnel ; cet engorgement est dur, empâté, douloureux, il n’aboutit qu’exceptionnellement à la suppuration.

Borgeron a décrit, chez les soldats, une période d’iucubation et une période d’invasion qu’il est bien difficile do saisir chez les enfants. D’ordinaire l’attention est attirée par la salivation, qui est abondante, par la fétidité de l'Iialeine, par la gêne de la mastication et ()uelquefois par une véritable douleur qui fait refuser toute nourriture. La réaction de la salive est neutre ou alcaline, alors qu’elle est assez souvent acide dans les autres stomatites de la première enfance.

La température de la bouche est plus élevée qu’à l’état normal, elle atteint ])arfois 39'*, elle dépasse toujours 37®, 3; la température centrale est aussi augmentée.

Les symptômes généraux, l’abattement, la dépression nerveuse, sont moins accusés chez les enfants que chez les adultes. Dans la plupart des stomatites infantiles (]ue j’ai observées, la réaction générale était à peu près nulle, l’étal local attirait seul l’attention.

Le dégoût pour les aliments, il est vrai, existe dans

LES STOMATITES ULCÉREUSES

tous les cas, mais il tTaduit la gêne mécanique plutôt que l’anorexie.

La durée de la maladie, quand on la traite, est courte, elle n’excède pas huit ou dix jours ; abandonnée à ellemême, elle dure un mois, six semaines et plus.

La guérison est constante.

Le diagnostic est, en général, facile ; il s’agit d’éliminer la diphthérie, la gangrène de la bouche, les ulcérations simples, les aphtes, l’herpès, l’impétigo de la muqueuse buccale. Or, la plupart de ces stomatites présentent des caractères objectifs suffisants pour la dilîérenciation. La diphthérie n’est j)as ulcéreuse, elle est représentée par des fausses membranes adhérentes à la muqueuse, se reproduisant sur place, quand on les enlève ; la gangrène de la bouche est une lésion profonde, détruisant toute l’épaisseur de la joue, allant jusqu’aux os, qu’elle ne resjiecte jias toujours, répandant une odeur spéciale ; V ulcération simple, dentaire ou traumatique, ne présente pas de débris membraneux, elle est unique ou rare, sa cause locale est facile à trouver ; les aphtes sont des ulcérations ])etites, arrondies, peu nombreuses, occupant la langue, les lèvres, le palais ; Vherpès forme des groupes caractéristiques; Vimpétigo do la bouche donne parfois des ulcérations assez larges, mais généralement moins prol'ondes et moins fétides ([ue la stomatite ulcéro-membraneuso.

Le traitement de la stomatite ulcéro-membraneuse est des plus simples, il consiste à donner le chlorate lie i)otasse intus et extra. Chez les enfants, il ne faut pas abuser de ce médicament à l’intérieur et ne pas dépasser la dose de ± grammes dans un julep gommeux par vingt-quatre heures. Souvent, les attouchements répétés des surfaces malades avec une solution de

TRAITÉ DES MALADIES DE l’ENFANCE

chlorate de potasse à 5 p. lüü ou un collutoire glycériné à 10 p. 100 suffisent. Dans les cas rebelles, on pourra toucher les ulcérations avec la teinture d’iode pure ou coupée de glycérine. Les attouchements avec une solution de permanganate de potasse à 1 p. 130 sont aussi très efficaces (Baginsky).

La notion de contagiosité implique quelques mesures d’isolement iiour les enfants atteints de cette variété de stomatite ; on ne laissera pas séjourner les petits malades dans les dortoirs, les réfectoires communs; on les mettra en quarantaine jusqu’à guérison complète, c’est-à-dire pendant huit à dix jours.

3“ Slomatile aphteuse.

Confondue jadis avec toutes les autres stomatites ulcéreuses, cette variété, qui n’est pas rare, mérite une place à part. Elle est figurée par des vésicules éphémères, comme toutes les vésicules des muqueuses, qui sont déchirées presque dès leur naissance et transformées en ulcérations arrondies, discrètes (au nombre de cinq, dix, quinze, vingt), disséminées sur la face interne des lèvres, la langue, les gencives, le palais. Leur diamètre est minime, il ne dépasse pas 2 a 3 millimètres ; elles sont do tous points comparables aux ulcérations buccales do la varicelle.

Leurs dimensions, supérieures à celles des vésicules herpétiques, inférieures à celles des ulcérations décritesplushaut, égales à celles de la varicelle, constituent un

caractère clinique important.

La muqueuse est rouge et tuméfiée dans une étendue plus ou moins grande, la salive est augmentée, la mastication est douloureuse.

La langue est presque toujours saburrale, la fièMC

LES STOMATITES ULCÉREUSES

csl inconstante, la diarrhée peut se montrer. Les enfants très jeunes sont a^^ités, refusent le sein, ou le prennent incessamment pour le quitter aussitôt, le sommeil est interrompu.

Cependant, la stomatite aphteuse des petits enfants est très bénigne, elle guérit spontanément ou par l’emploi de quèlques topiques, elle n’e.xpose à aucune com- [)lication redoutable. On a dit que la stomatite aphteuse humaine était une maladie identique à la cocotte des bovidés ; on a même cité des cas de transmission directe ou indirecte (lait de vaches malades). Ces faits, très rares et d’une authenticité douteuse, laissent la question entière.

M. le docteur David {Archives de médecine^ 1887) a publié un travail destiné à établir cette identilicalion. On peut objecter, aux e.xemples de transmission indirecte et d’inoculation qu’il cite, les dilï'éronces cliniques ([lie présentent la cocotte des bovidés et la stomatite a[)liteuse des enfants. Chez la vache par exemple, il n’y a [las seulement des vésicules dans la Ixmche (énan- Ihème), il y a aussi des vésicules sur les jambes et les trayons (exanthème) . Chez l’enfant, cet exanthème manque. Chez l’une, la maladie est grave ; chez Tautre, elle est très bénigne.

Le traitement des aphtes de la bouche est très facile : quelques attouchements avec un collutoire astringent ou alcalin (chlorate de potasse, borate de soude, à l p. 10), quelques cautérisations avec le crayon de sulfate de cuivre, des lavages antiseptiques ou irrigations do la bouche avec l’eau bori(|Liée cà 3 ou -!■ p. 100, le régime lacté, amènent promptement la guérison. E(l. Hirtz a employé avec succès, dans les cas sérieux, les badigeonnages avec une solution forte de salicylate de soude, 20 p. 100.

TRAITÉ DES MALADIES DE l’eNFANCE

4® Stomatite herpétique (1).

Les ulcérations herpétiques de la bouche sont très communes che2 les enfants de tout âge ; tantôt ces ulcérations sont limitées à la muqueuse buccale, tantôt elles sont précédées, accompagnées ou suivies d’herpès guttural et d’herpès labial.

La réaction inflammatoire de la muqueuse (rougeur, gonflement, salivation, gêne de la mastication) n’a rien de spécial; ce qui est spécial à la stomatite herpétique, c’est le nombre et le groupement de ses éléments. On voit, en effet, sur la langue, sur le palais, sur les joues ou les lèvres, des vésicules éphémères, bientôt remplacées par des érosions arrondies, punctiformes, qui forment des groupes de sept, huit, dix ou vingt éléments. (Juand ces éléments sont très rapprochés, leurs bords peuvent se confondre et donner des ulcérations étendues, irrégulières, à fond jaunâtre. Le cas est fréquent au niveau de la langue, mais alors on sera éclairé par la présence simultanée, sur les lèvres ou ailleurs, d’éléments herpétiques typiques, et on écartera les autres variétés de stomatites ulcéreuses.

C’est surtout dans la première enfance que j’ai observé la stomatite herpétique. La réaction générale m’a paru assez vive, la fièvre est marquée, l’anorexie absolue ; les vomissements, la diarrhée, peuvent se montrer. La durée de la maladie est courte, sept à huit jours suflisentàla guérison complète ; les collutoires au chlorate sont encore indiqués ici comme dans toutes les stomatites ulcéreuses.

(I) Voir mon mémoire sur les stomatites (Revue des ^naladies de l'enfance, 1888).

LES STOMATITES ULCÉREUSES

5° Stomatite impétigineuse.

L’impetigo contagiosa,mpét\go o.\g[idcs enfants, peut avoir une localisation buccale, dont j’ai vu plusieurs exemples.

De la face externe des lèvres, les pustules impétigineuses peuvent gagner leur face interne et le vestibule de la bouche. M. Bergeron a noté cette évolution. Pour mon compte, j’ai vu l’impétigo aller plus loin et atteindre la langue et les gencives. Les ulcérations sont larges, irrégulières, peu profondes, d’aspect jaunâtre ; les ganglions sous-maxillaires sont souvent engorgés.

Les ulcérations de l’impétigo sont généralement peu nombreuses, discrètes ; elles ne présentent jamais la cohérence et le groupement des vésicules herpétiques ; elles sont toujours plus larges et plus irrégulières que les ulcérations aphteuses et varicelleuses, elles sont beaucoup plus superficielles que les lésions de la stomatite ulcéro-membraneuse.

Leur diagnostic n’est pas toujours facile, mais il est singulièrement éclairé quelquefois par la présence simultanée ou anticipée de pustules impétigineuses de la face ou des lèvres. J’ai vu des pustules labiales à cheval sur le bord libre des lèvres et présentant, dans leur moitié.interne, l’ulcération de la stomatite, dans leur moitié externe, la croûte de l’impétigo cutané. J’ai vu aussi la coïncidence singulièrement instructive de l’im' pétigo aigu de la face avec la conjonctivite vésiculeuse, la tourniole, la stomatite ulcéreuse.

La nature infectieuse de cette stomatite n’est pas douteuse ; elle guérit bien par les lavages avec la liqueur de Van Swieten.

MM. Sevestre et Gaston ont étudié la bactériolo-

TIUITK DES MALADIES DE L’eN'FAA'CE

giedc coltc stomatite impétigineuse et insisté sur le diagnostic diiïérentiel avec ladiphüiérie buccale (J ). J’avoue n’avoir jamais ou l’occasion de penser à la diphthérie en pareil cas, tant la stomatite impétigineuse semble distincte par sa répartition, par son aspect, par ses allures, par sa bénignité. Quoi qu’il en soit, ces auteurs ont constaté, dans tous les cas soumis à leur exameu, la présence du staphylocoque do7'é, microbe ordinaire des pustules d’impétigo.

D’après Frankel, Netter, etc., le staphylocoque pourrait donner, non seulement sur la muqueuse buccale, mais sur le voile du palais et sur le pharynx, des produits membraneux analogues à la diphthérie, mais incomparablement plus bénins que les fausses membranes diphthériques.

F. ■ — LA STOMATITE GANGRENEUSE OU NOMA.

Le noma, aujourd’hui très rare, est une alfection de la plus haute gravité ; c’est une infection secondaire sur un terrain épuisé par la maladie.

Étiologie. — La stomatite gangreneuse est une maladie nosocomiale ; l’influence de l’encombrement, de la malpropreté, de la misère et de toutes les causes débilitantes qui se trouvaient jadis réunies dans les asiles et les hôpitaux d’enfants, est souveraine. Chez, les enfants de la ville, l’affection est exceptionnelle.

Jamais le noma ne s’observe primitivement, il est toujours précédé par une maladie grave, la rougeole, la fièvre typhoïde, la scarlatine, etc. La rougeole .sur-

(1) Sur uue variété de stomatite diphtéroïde à staphylocoques (stomatite impétigineuse). Société médicale des Hôpitaux, 26 juin 1891.

LA STOMATITE GANGRENEUSE

lotit prédispose au noma. Cette gangrène de la bouche, ({ui peut SC propager à la gorge, au poumon, à la vulve, etc., est le résultat immédiat d’une pullulation microbienne, mais on ne connaît pas encore le microbe pathogène de la maladie.

Schimmelbusch (de Cologne), chez une fillette de ■cinq ans, qui avait succombé au noma, au déclin d’une lièvre typhoïde, a trouvé, daes le foyer gangreneux, des bacilles à extrémité arrondie qu’il a pu cultiver avec succès, mais dont les inoculations n’ont pas abouti.

Anatomie pathologique. — On se trouve en présence ■d’une eschare épaisse et profonde, occupant la totalité de la joue, s’étendant parfois au jdiarynx, aux maxillaires, qui sont dénudés et nécrosés. Tantôt, l’eschare est détachée et a fait place à une brèche énorme, qui défigure l’enfant; tantôt, elle est encore adhérente aux parties voisines qui sont infiltrées de sérosité et de leucocytes.

Les vaisseaux sont oblitérés, non seulement dans le foyer gangreneux, mais aussi à son voisinage ; leurs parois épaissies emprisonnent des caillots sanguins. Du côté des poumons, on observe presque toujours la broncho-pneumonie, et parfois la gangrène pulmonaire. Le sphacèle semble d’abord atteindre la muqueuse de la bouche, avant de gagner les parties sousjacentes ; il procède de dedans en dehors, et non.de dehors en dedans ; l’oblitération vasculaire n’est pas la cause, mais l’effet de la gangrène.

Symptômes. — Un enfant de trois ou quatre ans, au déclin d’une fièvre typhoïde, d’une coqueluche, d’une scarlatine, d’une rougeole, qui ont été sévères, qui l’ont profondément ébranlé et cachectisé, présente à la face interne d’une joue une plaque grisâtre, d’aspect

TRAITÉ DES MALADIES DE l’eNFANCE

gangreneux. Autour de celte plaque, les parties sont déjà engorgées et dures, un noyau profond sous-tend la lésion superficielle de la muqueuse. Les limites de ce noyau d’engorgement ne sont pas faciles à saisir et il se continue i.asensibleraent avec une zone œdémateuse qui gagne peu à peu toute la joue. L’enfant ne se plaint pas, la marche de la maladie est insidieuse, et il peut porter dans la bouche, depuis plusieurs jours, uneulcération gangreneuse, sans accuser la moindre douleur. Quelquefois, l’ulcération débute par la lèvre ou même par la gencive et simule au début la stomatite ulcéro-membraneuse, dont elle se distingue bientôt par la formation d’un putrilage gangreneux et l’induration des parties voisines.

Les dents ne tardent pas à être déchaussées, et l’enfant les lejette parfois au milieu de débris gangreneux qui pendent dans sa bouche et qu’il retire avec ses doigts. Dans quelques cas, des esquilles se détachent sur les os maxillaires nécrosés.

La salive est abondante, fétide et s’échappe au dehors ; claire au début, elle devient par la suite noirâtre et sanieuse. L’odenr exhalée par les malades est horrible et en même temps caractéristique ; elle est beaucoup plus forte et plus repoussante que celle de la stomatite ulcéro-membraneuse, elle permet de faire le diagnostic à distance.

La surface cutanée de la joue peut, dans quelques cas, devenir noire et se gangrener à son tour; l’eschare extérieure est souvent surmontée de phlyctènes. Autour de l’eschare noirâtre se forme une ligne grise qui s’avance excentriquement sur les tissus œdématiés du voisinage ; cette ligne se creuse et l’eschare se détache à pic, laissant une perte de substance dont les bords peuvent se détorger et se cicatriser.

LA STOMATITE GANGRENEUSE

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Les symptômes généraux sont très marqués : le visage est pâle, il exprime la tristesse, 1 abattement 5 le pouls est fréquent, la fièvre est modérée, la peau est sèche, l’appétit n’est que rarement aboli, la soif est toujours très vive, la diarrhée est presque constante, elle est due certainement à l’ingestion des liquides putrilagineux de la bouche.

La mort, résultat de l’épuisement et de l’autointoxication, est la règle ; elle peut être précoce (sept ou huit jours), elle peut être retardée au delà de quinze jours et de trois semaines ; elle peut être avancée par l’intervention d’une complication pulmonaire.

La guérison s’observe dans le quart des observations; elle sera d’autant plus probable que la gangrène sera plus limitée, l’enfant plus fort, le traitement plus précoce et plus énergique.

La guérison n’est que rarement parfaite, et les suites de la maladie sont des plus fâcheuses (fistules, pertes de substance, nécroses des maxillaires, chute des dents).

Le pronostic est donc des plus sévères.

Diagnost.ic. — La stomatite gangreneuse se distingue de la stomatite ulcéreuse par l’aspect de l’ulcération initiale, par le gonflement secondaire de la joue, par l’eschare extérieure, par la salivation fétide et l’odeur gangreneuse de f haleine, par la perforation des parties molles, etc., etc.

La pustule maligne s’en rapproche par la gravité de ses accidents locaux et généraux, par l’escharification et la perforation possible de la joue ; mais elle se distingue de la stomatite gangreneuse par son début constamment et nettement cutané, c’est-à-dire par sa marche inverse, du dehors au dedans, et enfin par les conditions étiologiques qui ont présidé à son apparition.

TRAITÉ DES MALADIES DE l’eNFANCE

Traitement. — Le traitement de la gangrène de la bouche est très important. Et d’abord il convient de dire bien haut qu’on peut, jusqu’à un certain point, prévenir, par l’hygiène, l’apparition de cette maladie. Pour cela, il faut loger proprement et largement les enfants malades, il faut aussi les alimenter et les soutenir dans les maladies aiguës qui les atteignent. La diète absolue n’est pas faite pour les enfants, il faut les nourrir (lait, bouillons, potages) même dans la fièvre typhoïde, même dans la rougeole ; il faut les soutenir avec l’alcool et l’extrait de quinquina au cours de ces maladies profondément débilitantes. La maladie étant déclarée, c’est par le feu (thermo ou galvano-cautère) qu’il faut l’attaquer et l’isoler des parties saines. A la cautérisation, on ajoutera les irrigations antiseptiques répétées avec la liqueur de Van Swieten, ou le permanganate de potasse à 1 p. 1000. On insistera sur l’alimentation : laitages, crèmes, viandes bâchées, vin vieux.

Chambre aérée et ventilée; température de 17 ou 18°; isolement.