PHYSIOLOGIE & D’HYGIÈNE INFANTILES
Avant d’aborder Tétude des maladies de l'enfance, il me paraît utile et même indispensable de passer en revue les éléments de la physiologie et de V hygiène <lans la première enfance. Je vais prendre Tenfant à sa naissance et le suivre jusqu’à la fin de la première ilentilion.
1“ l'IlYSIOLOGIE
Un enfant vient de naître, à terme et dans les conditions normales d’évolution; son poids est en moyenne de 3 kilogr. 250, souvent inférieur à ce chiffre, le dépassant quelquefois de beaucoup; j’ai pesé moi-même une fille qui, à sa naissance, atteignait le poids exceptionnel de 4 kilogr. 500 ou9 livres. Que devieutce poids pendant
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les deux premières années de la vie? Tout le monde sait que, pendant les deux ou trois premiers jours, l’enfant perd 2 ou 300 grammes ([)ar le méconium, les urines, la transpiration cutanée et pulmonaire) ; mais il regagne son poids initial vers le huitième jour.
A partir de ce moment, s’il est pourvu d’une bonne nourrice, il augmente de 2o à 30 grammes par jour pendant les deux premiers mois, de 20 à 25 pendant le troisième et le quatrième mois, un peu moins les mois suivants; en général, l’enfant a doublé son poids initial vers le cinquième mois ; s’il pesait à la naissance 3 kilogr. 250, il pèsera 6 kilogr. 500 à cinq mois; si son poids initial est faible, (moins de 3 kilogrammes), il peut le doubler àquatremois ; au contraire, s’il avaitun poidsinitial fort (4 kilogrammes), il aura de la peine à le doubler à six mois. Le docteur Sutils {Guide prabique des pesages, 1889) a publié une excellente étude de cette question si importante pour l’hygiène infantile; le poids moyen d’un enfant d’un an est, d’après ses calculs, de 9 kilogrammes; celui d’un enfant de deux ans est de 11 kilogr. 550.
Il est bien entendu que ces chilfres n’expriment que la moyenne des poids observés chez des enfants sains et bien nourris; l’allaitement artificiel, les maladies se traduisent par des modifications notables dans la courbe des poids.
La baille du nouveau-né est, en chiffres ronds, de 50 centimètres en moyenne; elle serait un peu moins longue chez les filles que chez les garçons. La première année, l’enfant gagne 20 centimètres ; les années suivantes, il gagne de moins en moins ; 9 centimètres la deuxième, 7 centimètres la troisième, G centimètres , la quatrième, 5 à 6 centimètres les années suivantes, jusqu’à quinze ans. Cette croissance, dite normale et j régulière, présente de fréquentes anomalies, et il existe j
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des croissances retardées,- des croissances rapides, des croissances exagérées. Nous aurons, quand nous étudierons les différentes maladies de l’enfance, l’occasion d’indiquer l’influence qu’elles exercent sur la croissance, des enfants.
L’enfant met plus de quatre ans à doubler sa taille initiale; parti de 50 centimètres, il n’atteint 1 mètre que dans le cours de sa cinquième année; à partir de cette époque, il mettra dix ans à gagner les 50 centimètres qu’il avait acquis en cinq ans. Le gain annuel de la taille diminue donc de plus en plus, à mesure que l’enfant avance en âge.
La chxulation, chez les nouveau-nés, est plus rapide que chez les adultes; on sait que les battements du cœur, chez le fœtus, atteignent le chiffre moyen de 140 par minute. Or, le pouls du nouveau-né est presque aussi rapide; dans les premières années de la vie, il atteint 110 à 120 pulsations par minute. Sous l’influence d’une cause morbide (fièvre), les pulsations augmentent considérablement et montent à 150, 160, 180 et même 200 pulsations par minute. Une émotion, la frayeur et les cris, des mouvements actifs se traduisent par un accroissement notable des pulsations. Il ne faut pas compter sur le pouls dans l’appréciation de la fièvre chez les jeunes enfants, car il peut être très rapide en dehors de toute élévation thermique.
La respiration est également accélérée; elle est, en moyenne, de 50 par minute, c’est-à-dire le double et même le triple de ce qu’elle est chez l’adulte. M. Cornil, auscultant un enfant au moment delà première inspiration, a entendu un râle crépitant fin, dû sans doute à la pénétration de l’air et au déplissement du poumon congestionné.
La température du nouveaii-né est de 37°,2 en
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moyenne; elle est légèrement supérieure à la température vaginale de la mère.
La digestion à quelques remarques : et d’abord il tant observer que, pendant les premiers mois, la salive est peu abondante et presque incapable de translormer en dextrine et en sucre les aliments féculents ; d’autre part, cette salive rougit habituellement le papier de tournesol, elle est légèrement acide. L’estomac est très petit, dépourvu de grande tubérosité, presque vertical; il en résulte que les aliments donnés à l’enfant doivent être en très petite quantité (40, 50, 100 grammes par tetée). Si les aliments sont trop abondants, ou indigestes, l’estomac se révolte (vomissements) ou se laisse dilater. Le lait ingéré par les nourrissons est très rapidement absorbé à l’état normal; mais,pourpeu quel’hygiène alimentaire soit défectueuse (allaitement artiliciel, etc.), l’estomac garde pendant des heures les résidus alimentaires et la dyspepsie des nouveau-nés est constituée.
Dans les premières heures qui suivent la naissance, l’enfant expulse une matière analogue à du savon noir (méconium); au bout de quelques jours, les selles de l’enfant deviennent jaune d’or et, tant qu’elles conservent cette couleur, elles sont normales. Leur réaction est neutre, elles n’ont pas d’odeur. Quand elles sont vertes, fétides, acides, l’enfant est atteint de diarrhée. Le nombre des selles est de trois ou quatre par jour chez le nouveau-né et, plus tard, d’une à deux par vingt-quatre heures.
La première miction peut succéder immédiatement à la naissance, car la fonction urinaire précède celle-ci.
La quantité d’urine, faible dans les premiers jours, alors que l’enfant ne tette que du colostrum, augmenlo rapidement et dépasse de beaucoup, eu égard au poids
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du corps, la quanlilé d’urine émise par l’adulte. Chez l’adulte, la quantité d’urine émise en vingt-quatre heures est de 20 à 25 grammes par kilogramme ; chez le nourrisson, elle dépasse 100 grammes. En revanche, la densité de l’urine des nouveau-nés est beaucoup plus laible, 1002 au lieu de 1020. La réaction est neutre. Les reins des nouveau-nés présentent souvent des infarctus uratiques qui siègent dans les canalicules voisins du hile.
La peau, rouge et foncée dans les premiers jours, no tarde pas, chez les enfants vigoureux et bien portants, à prendre sa coloration normale. On sait qu’au moment de la naissance, l’enfant est couvert d’un enduit sébacé qui disparaît par les bains. L’épiderme primitif commence, dès le troisième ou quatrième jour, à se fendiller et à tomber; cette desquamation cutanée, tantôt très prononcée, tantôtpeu appréciable, dure plus longtemps chez les enfants débiles et affaiblis ; elle peut s’observer jusqu’au quarantième jour.
On a dit que les nouveau-nés n’avaient pas les glandes sudoripares très développées ; j’ai vu cependant un nourrisson qui, dans la première semaine, avait le visage couvert de sueurs à chaque tetée (il faisait chaud et la chambre de l’enfant était petite et mal ventilée).
Il n’est pas rare de constater, dans les premières semaines de la vie, un engorgement des mamelles, avec sécrétion lactée plus ou moins légitime : il faut bien se garder d’exercer, sous prétexte d’évacuer le lait et de prévenir les abcès, des pressions brutales et intempestives sur ces engorgements mammaires. Cette pratique a pour ellet d’amener la suppuration qu’on voulait éviter. On se contentera de baigner l’enfant tous les jours et de ])rotéger ses mamelles avec un emplâtre de Vigo ou de l’onate hydrophile.
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Le cordon ombilical^ lié et coupé au moment de la naissance, se dessèche et tombe vers le quatrième ou cinquième jour ; quand le cordon est gros et gras, sa chute peut être un peu retardée. Il l'aut le panser matin et soir avec de l’ouate hydrophile, de l’acide borique, du salol, de l’iodoforme, pour prévenir les inflammations consécutives et, en particulier, l’érysipèle.
Cris, physionomie, parole. — L’enfant, dès. sa naissance, pousse des cris plus ou moins forts, puis il ne tarde pas à s’endormir. Son premier réveil se traduira encore par des cris ; ces vagissements répétés ne s’accompagnent pas de larmes, le nouveau-né ne pleure pas.
Quelle est la signification des cris de l’enfant ? Tantôt, ils expriment la faim et sont arretés par la mise au sein ; tantôt, -ils indiquent une soulfrance, colique, gêne produite par le maillot, etc. Il faut toujours, avant de mettre l’enfant au sein, s’assurer que le cri n’a pas d’autre cause que la faim. D’ailleurs, quand on a soin de régler les enfants dès les premiers jours, ils ne poussent de cris qu’à l’heure réglementaire de la tetée. Les enfants vigoureux et bien portants poussent des cris pleins et bruyants ; les enfants faibles et épuisés par l’inanition ou la maladie émettent un cri sourd, avorté, éteint.
La physionomie du nouveau-né est indifférente et pour ainsi dire muette ; sauf les rides passagères qui accompagnent les cris, le masque reste impassible. L’enfant ne commence à jouir de la vie de relation qu’après trois ou quatre semaines ; à partir de cette époque, on le voit sourire, et, vers deux ou trois mois, il est sensible à la vue des objets qu’on lui montre. Il se met à pousser alors de petits cris de satisfaction et la physionomie devient expressive. A six ou huit mois.
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il sait déjà articuler quelques monosyllabes (papa), mais il ne parle guère avant l’age de quinze mois. 11 y a, à ce point de vue, des enfants précoces et des enfants arriérés ; la brièveté du frein de la langue [fîlel) n’est pour rien dans le retard de la parole; le rachitisme, au contraire, influe notablement surelle, dans quelquescas.
Mouvements, marche. — Le nouveau-né a des mouvements actifs qui lui permettent d’agiter librement ses membres ; mais le poids de sa tête l’emporte sur la force des muscles cervicaux, et l’on est obligé de la maintenir dans une bonne attitude. A six mois, l’enfant peut garder l’attitude verticale, assis par terre ou sur les genoux de sa nourrice, et le poids de l’extrémité céphalique ne le gêne plus.
Il est rare qu’un enfant marche avant l’âge de douze mois ; on voit bien quelques nourrissons se tenir debout et même faire quelques pas à l’âge de neuf ou dix mois. Mais la plupart des enfants ne sauraient marcher seuls avant un an. Beaucoup même ne marchent qu’à treize, quatorze et quinze mois. Passé cet âge, on peut ' dire que la marche est retardée, et le retard de cette fonction indique, neuf fois sur dix, que l’enfant est rachitique. Le rachitisme, en effet, est la grande cause du retard dans la marche et la dentition; j’ai vu des rachitiques incapables de marcher à trois ans; beaucoup ne marchent qu’à dix-huit, à vingt, à vingt-quatre mois.
Les enfants qui marchent le plus tôt sont ceux qui jouissent de l’allaitement naturel exclusif, bien dirigé et prolongé.
Evolution de la grande fontanelle. — -Au moment de la naissance, les os de la voûte du crâne (frontal, pariétal, occipital) sont séparés par des espaces membraneux qui disparaîtront plus tard d’une façon complète. Au niveau du vertex, un de ces espaces, appelé grande fon-
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lanelle, de forme quadrangulaire, sépare les deux os Irontaux des deux os pariétaux ; c’est le confluent des sutures longitudinale, frontale et pariétale qui se coupent perpendiculairement à ce niveau.
La grande fontanelle mesure, au moment de la naissance, 2 à 3 centimètres de diamètre; ces dimensions persistent pendant les deux ou trois premiers mois et n’augmentent que rarement. Puis, la fontanelle se rétrécit graduellement les mois suivants, pour disparaître d’une façon complète et définitive vers l’âge de quinze mois. Sur vingt-trois enfants sains, âgés de vingt mois et au-dessus,jusqu’à vingt-cinq mois inclusivement, j’ai trouvé la fontanelle ouverte quatre fois et fermée dix-neuf fois.
L’occlusion, souvent plus tardive dans le rachitisme et surtout l’hydrocéphalie, peut être aussi beaucoup plus précoce ; j’ai sous les yeux des observations précises qui montrent la possibilité de l’occlusion physiologique à quatorze, treize et douze mois ; j’ai constaté une fois cettè occlusion à huit mois et une autre fois à sept mois.
Ces derniers cas sont exceptionnels. Je cite également comme exceptionnel un petit rachitique de trois ans et demi, dont la fontanelle avait encore 4 centimètres de large, et la circonférence de la tête 55 centimètres.
Quand la fontanelle reste largement ouverte, les sutures elles-mêmes présentent, dans les premiers mois, un écartement sensible; la membrane qui remplace le tissu osseux est bombée, animée de battements systoliques et l’auscultation à ce niveau fait entendre un souffle, qui n’a d’ailleurs pas de signification clinique précise. Pour moi, je considère le soulèvement, les battements et le souffle perçus au niveau de la grande fontanelle comme des indices de l’abondance du liquide
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céphalo-rachidien et de l’augmentation de tension intracrânienne, Ces phénomènes s’observent surtout chez les enfants allaités artificiellement et voués au rachitisme.
La première dentition. — Les premières dents (incisives médianes inférieures) n’apparaissent avant l’âge de six mois que très rarement; on a cité des enfants pourvus de quelques dents en naissant ; ces cas exceptionnels, presque légendaires, ne peuvent infirmer la règle. Voici ce qui se passe généralement chez les enfants sains et pourvus d’un bon allaitement naturel : les deux incisives médianes inférieures sortent à six mois; elles sont bientôt suivies parles médianes supérieures, par les latérales supérieures et enfin par les latérales inférieures, ho, premier groupe (huit incisives) commence son éruption à six mois et l’achève à douze mois. A partir de ce moment (douze à quinze mois), les quatre prémolaires accomplissent leur évolution, les supérieures avant les inférieures ; c’est le deuxième groupe.
Le troisième groupe (quatre canines) se montre- entre quinze et dix-huit mois, les supérieures avant les inférieures. Enfin, le quatrième et dernier groupe (quatre, grosses molaires) sort entre vingt et vingt -quatre mois,
La première dentition est achevée et l’enfant est pourvu de vingt dents temporaires ; le travail de la dentition, commencé à six mois et terminé à vingt-quatre, a donc duré dix-huit mois. Il s’en faut que les choses se passent toujours ainsi; chez les enfants qui souffrent, qui sont mal nourris (biberon) ou malades, chez les rachitiques surtout, l’éruption des dents est retardée. La première dent peut se faire attendre douze, quinze, dix-huit mois ; la dentition, au lieu d’être achevée à deux ans, ue le sera qu’à trois ans et plus. Enfin, les
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(lents peuvent être déformées, cariées dès leur appalâtion.
Pour ce qui est des maladies de dentition (convulsions, diarrhées, bronchites, dermatoses, etc.), je dirai qu’une étude attentive, poursuivie pendant dix ans, suides milliers d’enfants, m’a démontré qu’on avait singulièrement exagéré le rôle pathogénique de la première dentition. Ce rôle est négligeable, et, si la dentition est responsable, directement ou indirectement, de quelques stomatites’ ou de quelques flux diarrhéiques, il serait injuste de lui attribuer Viliade de maux invoquée par toutes les matrones et par quelques médecins attardés.
