DYSPEPSIE DES NOURRISSONS

Pronostic. — Le pronostic varie suivant les degrés du mal et l’intensité des influences pathogéniques ; la dyspepsie légère observée dans l’allaitement naturel ou mixte, ou même dans l’allaitement artificiel bien surveillé, n’est pas aussi redoutable que la dyspepsie des enfants soumis aux modes d’alimentation les plus défectueux.

Quoi qu’il en soit, la mortalité des enfants, dans la première année, est extrêmement considérable, si ces enfants sont privés de l’allaitement naturel. On peut établir, comme une règle presque sans exception, que tout enfant privé de l’allaitement naturel est voué à la dyspepsie, et c’est le moins qui puisse lui arriver.

Quand un enfant nourri au sein n’a que des vomissements, des régurgitations de lait, cela n’a pas grande importance, si l’état général est bon, si la balance donne des résultats favorables. Le nouveau-né vomit avec la plus grande facilité, et le pronostic de ces vomissements isolés n’a rien de grave.

Traitement. — Quand un enfant souffre d’une alimentation défectueuse, le seul remède est le changement de ce mode d’alimentation. Sans doute, il n’est pas possible de donner une nourrice à tous les enfants, mais il est possible de leur éviter ces surcharges alimentaires inutiles et dangereuses dont ils sont victimes. Il faut se rappeler que l’indigestion tue plus d’enfants que l’inanition, et conseiller de restreindre la quantité, si l’on ne peut améliorer la qualité des aliments. On insistera sur la régularité des repas, sur l’écart de deux ou trois heures qui doit les séparer pendant le jour.

La nuit, l’enfant ne prendra qu’une fois ou deux les aliments qui lui sont destinés ; le nouveau-né ne doit pas faire plus de sept ou huit repas dans les vingt-quatre heures. Le lait glacé réussit parfois à arrêter les vomis-

THAITÉ DES MALADIES DE l’eNFANCK

sements. Le calomel à la dose de 10 ou 15 centigrammes peut être employé chez les nouveau-nés ; Ilénoch vante encore l’acide chlorhydrique (cinq à dix gouttes dans une potion sucrée), la créosote (même dose). Epstein a fait assez souvent le lavage de l’estomac, qu’on doit réserver pour les cas graves ; il a pu s’assurer que, chez les enfants dyspeptiques, la digestion est très lente et que l’estomac contient des résidus nombreux quatre et cinq heures après l’ingestion des aliments ; cette constatation plaide en faveur de la rareté des repas.

B. — DYSPEPSIE APRÈS LE SEVRAGE, DILATATION DE l’ESTOMAC.

Quand l’enfant est sevré, quand il a franchi cette étape meurtrière, son estomac ne diffère plus beaucoup de ce qu’il sera plus tard. Sa capacité, si minime au début, est décuplée ; sa forme, à peine dessinée dans les premiers mois, s’est modifiée comme sa direction ; sa tunique musculaire a gagné en force et en énergie. Aussi allons-nous trouver une pathologie stomacale peu différente de celle des adultes.

Dans la seconde enfance, le mot dyspepsie a la même signification qu’il aura plus tard ; il exprime l’idée, acceptée généralement depuis les travaux de Bouchard (1884), de dilatation de l’estomac. J’ai pu m’assurer que la dilatation de l’estomac était, chez les enfants, aussi fréquente que chez les adultes, et que ses manifestations n’étaient pas moins variées chez les uns que chez les autres [Archives de médecine., 1884).

Étiologie. — M. le docteur Moncorvo (Rio-de-Janeiro, 1883), qui a publié un travail intéressant sur la dilatation stomacale des enfants, fait intervenir l’impalu-

(lisme et la syphilis héréditaire dans l’étiologie de l’ectasie gastrique; je ne vois pas bien le lien qui peut unir ces maladies entre elles.

La dilatation de l’estomac chez les enfants n’est pas le résultat d’une maladie générale, et, si une maladie infectieuse peut être signalée à l’origine de quelques cas, c’est la fièvre typhoïde, mais non la malaria ou l’hérédo-syphilis. Habituellement, voici comment les choses se passent, j’ai pu m’en assurer bien souvent :

L’enfant a été mis en nourrice ou en garde, il a été nourri au biberon ou au verre ; s’il a été nourri au sein, l’allaitement naturel n’a pas été exclusif, il a été mixte, ou bien l’enfant a été sevré trop tôt, brutalement? et soumis, sans transition, à une alimentation grossière et indigeste. Je passe sur les détails des erreurs de régime qui ont pu être commises.

Souvent l’enfant a souffert d’indigestions, de diarrhée, et la dyspepsie qu’il présente actuellement n’est que la suite de la dyspepsie des nouveau-nés décrite plus haut, c’est une dyspepsie prolongée.

En même temps, l’enfant a subi un retard dans son développement, l’éruption des dents est retardée, la marche l’est aussi, les os s’incurvent, le rachitisme entre en scène.

Cependant, le petit dyspeptique, mal soigné et mal nourri, a pris des habitudes fâcheuses; il mange et boit d’une façon exagérée, il mange des aliments indigestes, des légumes lourds et épais, il boit des liquides irritants, du vin, du café, il surcharge incessamment un estomac depuis longtemps surmené et impuissant.

Voilà l’origine, j’ajoute presque exclusive, de la dilatation stomacale infantile. Tout se résume dans une surcharge alimentaire incessante et prolongée, et la cause est surtout mécanique.

TRAITÉ DES MALADIES DE l’eNFANCE

Anatomie pathologique. — L’aiiatomie palliologique de la dilatation de l’estoniao n’est pas complètement élucidée, car la maladie est surtout fonctionnelle. Si la dilatation de l’estomac implique la distension permanente de l’organe, elle exprime surtout un trouble physiologique, une atonie de la tunique musculaire, et le mot de dyspepsie atonique, s’il n’était pas si vague, pourrait remplacer le terme de dilatation de l’estomac.

Il est toujiuirs délicat d’évaluer la capacité de l’estomac à l’autopsie ; cependant, cette évaluation a été faite par plusieurs observateurs, par le docteur Le Gendre (Thèse de Paris, 1886), par M. Huguenin [Revue mensuelle des maladies de l'enfance, 1888). Ce dernier, chez une petite fille rachitique de dix mois et demi, a trouvé, à l’autopsie, l’estomac descendant à 2 centimètres au-dessous de l’ombilic et contenant .aOO grammes de lait ; la capacité de la poche était de 650 centimètres cubes. Quelquefois, la paroi stomacale est très amincie, mais la muqueuse paraît saine. La dilatation du côlon et des intestins peut accompagner l’ectasie gastrique.

Symptômes. — Les symptômes initiaux, les prodromes de la dilatation de l’estomac, nous les trouvons dans la dyspepsie des nourrissons, déjà décrite; ce sont les indigestions, les vomissements, les alternatives de diarrhée et de constipation, etc. On peut ajouter les petits accidents, congestion de la face, sueurs, agitation, légère élévation thermique parfois, que Charrin décrit sous le nom de fièvre de digestion. Quant anx symptômes propres à l’ectasie gastrique, ils sont de deux ordres, physiques et fonctionnels.

1° Symptômes physiques. — Chez les enfants très jeuneSj chez la plupart de ceux qui n’ont pas dépassé

trois ans, le ventre est gros et la simple inspection de la saillie abdominale fait présumer la dilatation de l’estomac. Parfois, il y a un écartement notable entre les muscles droits de l’abdomen, une véritable éventration qui rappelle celle des femmes multipares.

Le ventre ne forme pas une saillie globuleuse, il est étalé sur les côtés et figure assez bien un ventre de batracien, de grenouille. Dans la seconde enfance, ce développement abdominal, qui ne tient pas tant à l’ectasie gastrique qu’à l’augmentation de toute la masse sous-diaphragmatique, disparaît complètement et les enfants dyspeptiques n’ont pas le ventre plus gros que les enfants sains.

Quand on palpe le ventre, on constate qu’il est souple dans toutes ses parties et qu’il n’y a, derrière la paroi antérieure, aucune masse dure et résistante, ce qui permet d’éliminer le carreau, la péritonite tuberculeuse, etc. La percussion fait entendre, dans toute la zone épigastrique, un son tympanique spécial qui remonte plus ou moins haut vers le cœur et descend plus ou moins bas vers l’ombilic, qu’il dépasse souvent. Ce bruit diffère du tympanisme intestinal et ses limites marquent celles de l’estomac. Quelquefois, on constate par la percussion l’augmentation de volume du foie.

A côté des renseignements fournis par la percussion médiate, il faut mettre au premier rang ceux que donne la succussion méthodique de l’estomac, ou la percussion immédiate.

Prenons un enfant dyspeptique à jeun ; s’il est très jeune (six mois à trois ans), faisons-le tenir sur les genoux de sa mère, dans le décubitus dorsal. Soulevons de la main gauche les cuisses du patient et, avec la pulpe des doigts de la main droite demi-fléchie, percutons légèrement et d’une façon saccadée la région

TRAITÉ DES MALADIES DE l’eNFANCE

épigastrique. Si l’enfant est à jeun depuis la veille, la percussion ne donne aucun bruit spécial; s’il prend un demi-verre de lait ou de tisane, la percussion fait entendre un bruit de clapotement dans un espace plus ou moins grand, et la grandeur de cet espace indique approximativement celle delà surface stomacale accessible à la palpation abdominale.

Plus la limite inférieure du clapotage est abaissée, plus la dilatation de l’estomac est grande. 11 n’est pas rare d’entendre le clapotage au niveau de l’ombilic et à plusieurs centimètres au-dessous.

La recherche de ce signe physique peut être entravée par l’indocilité et les cris des enfants tout jeunes.

Quand l’enfant est plus âgé, il suffit de l’examiner sur un lit, comme on procède chez les adultes. D’après M. Bouchard, on peut dire que l’estomac est dilaté quand la limite inférieure du clapotage dépasse le milieu d’une ligne menée des fausses côtes gauches à l’ombilic.

Si l’on admet cette limite, on verra que la dilatation de l’estomac est très fréquente chez les enfants.

Enfin, quand festomac est très dilaté et quand il n’est pas vide, la succussion hippocratique fait entendre le bruit de glouglou signalé depuis longtemps.

Quelques auteurs ont voulu restreindre la signification du bruit de clapotage épigastrique; on a dit que ce bruit répondait souvent à la présence de liquides intestinaux et que le côlon transverse notamment était souvent le foyer de production de ce bruit (Malibran, Thèse de Paris, 1885). J’admets la possibilité de cette méprise.

Cependant, je crois qu’elle est évitable et que le bruit de clapotage, perçu à jeun, après l’ingestion d’une petite quantité de liquide, est exclusivement d’origine

DYSl'EPSIE APRES LE SEVRA(;i’:

stomacale. Les réserves qu’on a faites ne sauraient enlever à ce signe la valeur pathognomonique que M. Bouchard lui a attribuée et que toutes nos observations tendent à confirmer.

Chez une fille de quatorze ans, le bruit de clapotage était ])erçu par rauscultation à chaque inspiration.

3“ Symptômes fonctionnels. — Quelquefois, la dilatation de l’estomac est latente et ne se traduit par aucun trouble morbide notable. Dans la première enfance, on remarque cependant que les sujets ont un appétit et une soif qui dépassent les besoins physiologiques. Alimentés longtemps d’une façon excessive, les enfants deviennent par habitude polyphagiques et polydipsiques, et les parents déclarent qu’ils ne peuvent les rassasier. Voilà une forme de dyspepsie propre à l’enfance, et qu’on pourrait justement a.\}pé[Qv hyperpepsie ; mais la polyphagie, après avoir duré six mois, un an, deux ans, finit par disparaître, l’appétit s’abaisse audessous de la normale et la polydipsie survit. Les enfants qui, à la phase polyphagique de la dyspepsie, étaient gros et gras, deviennent ensuite pâles, maigres, anémiques. Ils rentrent alors dans la catégorie des dyspeptiques vulgaires et, à l’hyperpepsie succèdent la gêne, le ralentissement de la digestion, la perversion nutritive, en un mot la bradypepsie.

Si l’appétit diminue et se perd, la soif reste vive et impérieuse, les enfants boivent incessamment, jour et nuit.

Les troubles de l’appétit ne sont pas les seuls; les selles ne sont pas régulières, la constipation est habituelle ; elle peut être parfois remplacée par une diarrhée lientérique, glaireuse ou dysentériforrae.

Les vomissements ne sont pas rares, les renvois nidoreux sont prcsi[ue constants. La douleur locale, la

AU

TRAITÉ DES MALADIES DE l’ENFANCE

gastralgie se voit aussi, surtout chez les filles, mais elle est moins intense que chez l’adulte.

Des troubles variés, à distance, s’observent dans les principaux appareils ; si le tube digestif est d’abord et directement intéressé, ses lésions et ses troubles fonctionnels retentissent bientôt sur la nutrition générale, sur le système nerveux, sur la peau, sur l’appareil respiratoire.

Les enfants atteints de dilatation de l’estomac peuvent être, au début, gros et gras, plus gras même qu’à l’état [)bysiologique ; mais, à la longue, ils maigrissent notablement et présentent tous les signes de l’anémie. Ges enfants sont faibles, toujours las, incapables d’efforts soutenus ; ils se fatiguent vite, accusent des palpitations et de la dyspnée quand ils montent rapidement un escalier ou quand ils marchent trop vite ; ils ne peuvent suivre leurs camarades dans les promenades et les jeux communs ; ils présentent, en un mot, un état de langueur tout spécial, qu’on attribue parfois à la dentition, aux vers, à la croissance, et qui doit être mis uniquement sur le compte de la dyspepsie atonique.

Les troubles nerveux sont souvent très accusés : le mal de tête est très fréquent, la céphalalgie est surtout frontale et diurne, elle est intermittente et ne se montre parfois qu’à de longs intervalles. Les convulsions n’appartiennent pas à la dyspepsie de la seconde enfance, elles sont l’apanage des enfants plus jeunes ; la tétanie, au contraire, ou contracture des extrémités, peut s’observer.

Le sommeil des enfants dyspeptiques est toujours plus ou moins troublé; il est interrompu par des cauchemars, par des réveils en sursaut, des cris et des paroles incohérentes, des hallucinations terrifiantes.

Les terreurs nocturnes indiquent presque toujours la dilatation de l’estomac et l’abus des liquides; sans doute, il faut tenir compte de la prédisposition nerveuse des sujets, mais cette prédisposition n’agirait pas en dehors de la dyspepsie et la dyspepsie peut ^gir en dehors de toute prédisposition.

Si les terreurs nocturnes se rencontrent surtout chez les enfants déjà grands, on peut en saisir l’ébauche même chez les enfants à la mamelle. J’ai vu une petite fille de quatre mois, nourrie au sein, mais tétant trois fois plus qu’il ne convient, présenter une constipation opiniâtre, des vomissements, des terreurs nocturnes.

Au milieu de la nuit, elle se réveillait tout à coup et poussait des cris de terreur qui ne rappelaient pas du tout ses cris habituels. Il a suffi, pour y mettre un terme, de réduire le nombre des tetées à six par jour et de donner un bain quotidien.

Du côté de l’appareil respiratoire, on observe fréquemment, chez les enfants dyspeptiques, des poussées de bronchite avec sibilances et dyspnée. Parfois même, la dyspnée prend les caractères de soudaineté et de violence qu’on observe dans l’asthme. Cet asthme dyspeptique, quelquefois nocturne, souvent diurne, s’accompagne de cyanose et peut entraîner la mort. La crise se termine, en général, par des vomissements, et, pour en prévenir le retour, il suffit de modifier le régime de l’enfant.

Du côté de la peau, je signalerai les poussées d’urticaire, le strophulus, l’eczéma suintant du visage, la miliaire sudorale, la séborrhée du cuir chevelu et même l’acné rosée, que j’ai observée une fois chez un garçon de trois ans, rachitique et atteint de dilatation de l’estomac. J’ai insisté ailleurs sur les rapports du rachitisme avec la dilatation de l’estomac, je n’y re-

viendrai pas; je dirai seulement, que les nodosilé?( osseuses des secondes phalanges des doigts, si fréquentes chez les'adultes (Bouchard), manquent dans la dilatation infantile.

Il me reste à interpréter tous ces a(;cidents; quolqtu'suns (les terreurs nocturnes, les convulsions, etc.) pourraient être attribués à l’action réflexe. Mais il est plus conforme aux données scientifiques actuelles de les rattacher tous à l’auto-iiitoxication ; la dilatation de l’estomac n’est pas une simple lésion mécanique, elle a des conséquences chimiques sur lesquelles M. Bouchard a insisté avec raison ; le séjour prolongé des aliments, rinsufflsance du suc gastrique, favorisen les fermentations anormales; des poisons sont incessamment produits et résorbés, et tous les accidents secondaires sont attribuables à l’auto-intoxication.

Pronostic. — La dilatation de l’estomac est une maladie essentiellement chronique et dont l’évolution n’est pas régulière. Souvent, ce n’est qu’une maladie virtuelle, l’enfant a un mauvais organe et il n’en éprouve que peu d’inconvénients, quand son régime est bon et son hygiène satisfaisante.

Mais, si la maladie ne se présente pas avec des allures inquiétantes, elle a une durée indéterminée, et la guérison radicale est problématique.

Cette notion de l’incurabilité relative de la dilatation de l’estomac est bien faite pour assombrir le pronostic; car, si les enfants atteints de dilatation de 1 estomac ne sont pas toujours malades, on peut dire quils ne sont jamais bien portants.

Cette dilatation latente ou manifeste, sourdi* ou bruyante, est toujours là et, au moindre accès, elle ^a parler. Elle crée un état permanent d’immimmee, d’opportunité morbide, et l’on doit se demandci !>i elle

DYSI’KI’SIE APItÈS LE SEVÜAGE

n’est pas favorable à la produclion de maladies plus -raves, si elle ne prépare pas le terrain aux invasions microbiennes comme aux j)rocessus diatliésiques.

Le pronostic, pour toutes ces raisons, est sérieux et le traitement ne doit pas être négligé.

Diagnoslic. — Le diagnostic de la dilatation de l’estomac est aisé, il repose tout entier sur l’existence et les limites du clapotage. Cependant, les troubles dyspeptiques, la gastralgie quand elle existe, les céphalées, les terreurs nocturnes, les dermatoses infantiles doivent éveiller l’attention et faire rechercher les signes physiques de l’ectasie gastrique. J’ai dit plus haut que le glou-glou intestinal observé dans certains cas (diarrhée) était considéré, par quelques médecins, comme une cause d’erreurs fréquentes. Pour écarter ces erreurs, on examinera l’enfant à jeun, en dehors de tout flux diarrhéique, en s’entourant des précautions minutieuses que M. Bouchard a indiquées.

Traitement et prophylaxie. — Le traitement dillère suivant l’âge des enfants; s’il s’agit des nourrissons, on se borne à conseiller des tetées régulières, séparées par des intervalles de trois heures. On proscrit l’alimentation prématurée, l’abus des liquides, on recommande un sevrage tardif, graduel, les promenades au grand air, les bains salés. Ce régime, qui n’emprunte rien à la pharmacie, convient aussi à titre prophylactique. L’allaitement naturel bien réglé, exclusif et suffisamment prolongé assure les enfants contre la dilatation de l’estomac et ses conséquences.

Dans la seconde enfance, le traitement de la dilatation de l’estomac ne diffère pas sensiblement de celui qui a été conseillé par M. Bouchard dans la dilatation des adultes.

Connu sous le nom de régime sec, il repose presque

'i-SS TRAITÉ DES MALADIES DE l’ENFANCE

tout entier sur le rationnement des liquides et le choix des aliments solides.

On interdira tout aliment et toute boisson en dehors des repas ; on abaisse à deux ou trois verres par jour, au maximum, la quantité de liquide (lait, eau, tisane, bière) pris par l’enfant dans une journée.

On repousse les crudités, les salades, les choux et choux-fleurs, les viandes faisandées, la charcuterie, les poissons fumés ou salés, les sauces épicées, etc. On conseille les laitages, les œufs, le pain grillé, les purées de viande et de légumes secs, les soupes épaisses, etc. Le nombre des repas est abaissé à trois par jour, à quatre quand l’enfant est très jeune. Ces repas sont toujours pris à la même heure. On donne des bains salés, alcalins, des douches froides; on fait des frictions cutanées sèches ou stimulantes. On assure la liberté du ventre par les lavements à la glycérine ou les suppositoires glycérinés; on cherche à faire l’antisepsie intestinale avec le bétol , le naphtol granulé (1 gramme par jour, à doses fractionnées) ou le benzo-naphtol (1 à 2 grammes).

Les préparations de noix vomique ou de strychnine peuvent être essayées. Le lavage de l’estomac n’est que rarement indiqué.