MALADIES DE L’INTESTIN

A. — LES DIARRHÉES OU ENTÉRITES

La diarrhée exprime le danger le plus commun et le plus redoutable qui menace la vie des enfants en bas âge.

Etiologie. — L’allaitement artificiel est la cause principale des diarrhées simples ou infectieuses, aiguës ou chroniques, jaunes ou vertes, observées chez les nourcissons.

Avec l’allaitement naturel exclusif et bien réglé, pas de diarrhée ou du moins pas de diarrhée sérieuse ; en dehors de l’allaitement naturel, diarrhée toujours imminente.

L’allaitement naturel, quand il est irrégulier, quand les tetées sont trop abondantes ou trop répétées, peut donner lieu, non seulement à des vomissements, mais à des diarrhées lientériques ou bilieuses, qui, généralement, sont sans gravité, car elles ne sont pas infectieuses et traduisent simplement l’indigestion.

Cependant, M. Lesage (1) cite une employée de l’hôpital Saint-Antoine qui, ayant été prise d’accidents

(1) Thèse de Paris, 1889*.

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gastro-intestinaux d’origine alimentaire pendant qu’elle allaitait son enfant âgé de sept mois, a transmis à ce dernier une diarrhée cholériforme qui fut mortelle. Il n’y avait pas, dans ce cas, transmission microbienne, mais intoxication du nourrisson par le lait. Les faits de ce genre sont excessivement rares. On admet que le travail de la dentition peut se traduire par la diarrhée, soit par action réflexe, soit plutôt par abus alimentaire, les enfants qui souffrent les dents ayant constamment le sein à la bouebe.

Le sevrage, quand il est précoce et brutal, et même quand il est tardif et bien ménagé, réclame à son actif un grand nombre de diarrhées infantiles.

Quand le sevrage est tardif, quand l’enfant nourri au sein jusqu’à quinze ou dix-huit mois est soumis peu à peu à une autre alimentation, dont la quantité augmente graduellement à mesure que l’allaitement diminue graduellement aussi, la diarrhée de sevrage n’existe pour ainsi dire jamais ; les diarrhées sont surtout fréquentes et redoutables quand le sevrage trop précoce (six, huit mois) est par surcroît brutal, quand on fait passer l’enfant sans transition du sein maternel à une alimentation toute différente.

L’influence saisonnière est indéniable et les diarrhées de la première enfance sont surtout fréquentes et meurtrières pendant les chaleurs de l’été. Mais la température élevée de la saison chaude n’agit pas directement sur l’organisme pour produire la diarrhée; elle a une action funeste et puissante, mais indirecte. Elle provoque les fermeutations du lait et des aliments plus ou moins analogues donnés aux nourrissons ; c’est dire que les enfants au sein échappent à l’influence de la chaleur. La statistique municipale de Paris en fait loi et la proportion des enfants allaités artificiellement qui

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meurent de diarrhée est incomparablement supérieure à celle des enfants allaités naturellement. Je dirai même que les enfants allaités exclusivement au sein ne succombent jamais à la diarrhée infectieuse, car je sais pertinemment que la plupart des enfants inscrits sur les tables mortuaires avec l’étiquette « nourris au SEIN )) étaient, en réalité, soumis à l’allaitement mixte.

En résumé, les diarrhées infantiles sont presque toujours provoquées par une alimentation défectueuse. La forme infectieuse de la diarrhée des nourrissons, le choléra infantile ou gastro-entérite cholériforme (Rilliet et Barthez), frappe surtout les enfants d’un à trois mois ; d’après M. Ollivier, les enfants de douze mois viendraient, sous le rapport de la mortalité, immédiatement après ceux de trois mois.

La raison en est dans le sevrage, que la plupart des mères ne reculent pas au delà d’un an.

Donc,les premiers mois de la vie, l’époque du sevrage, l’action de la chaleur, voilà les causes prédisposantes. Quant à la cause efficiente, elle réside dans la présence d’agents infectieux que nous commençons à entrevoir (Damaschino et Clado, Lesage). La constatation de microbes pathogènes dans les diarrhées infantiles impose le devoir de purifier les linges et objets souillés par les enfants, quand on ne peut isoler ceux-ci, la contagion des diarrhées infectieuses étant toujours à craindre.

Anatomie pathologique. — Les lésions de l’intestin, dans les diarrhées même mortelles, sont insignifiantes ; elles se bornent à de la congestion en piqueté, en arborisations, en plaques, à des suffusions hémorrhagiques à la turgescence des plaques de Peyer et des follicules clos. Parfois on trouve aussi l’engorgement des glandes mésentériques, de la rate, du foie; ce dernier peut être

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atteint de dégénérescence graisseuse, mais riidlamination de l’intestin est à peine accusée. Aussi faut-il examiner surtout les produits de sécrétion et les matières fécales. Outre les aliments non digérés, les grumeaux de lait, les mucosités intestinales, les matières vertes analogues à des herbes hachées, on trouve, par l’examen bactériologique, de nombreux microbes, dont quelques-uns paraissent avoir un rôle pathogénique. Dans la plupart des cas, les garde-robes sont vertes el de réaction acide; dès l’année 1884 {Société de Biologie), Damaschino et Glado avaient trouvé dans ces matières des bacilles allongés, un peu recourbés en croissant, en demi-cercle ou en S, aux extrémités arrondies, ayant une longueur triple de celle des bacilles de Koch ; ces bacilles, qui se trouvaient en quantité innombrable dans les matières vertes, diminuaient de nombre à mesure que la diarrhée s’amendait, et disparaissaient avec elle.

M. Lesage (1887) a poussé plus loin l’étude du microbe de la diarrhée verte; il a cultivé ce microbe, il l’a ensemencé dans le tube digestif de certains animaux, il a vu que ce microbe était chromogène et sécrétait un pigment vert.

Outre le microbe de la diarrhée verte, aujourd’hui bien connu, M. Lesage décrit un autre microbe, qui serait l’agent pathogène du choléra infantile (1). Ce microbe, qui siège dans l’intestin grêle, se développe bien à 38°, sur la gélose, sous forme de pointillés très fins, d’un blanc grisâtre, qui se réunissent pour former une couche peu épaisse. Dans l’intestin ou dans un bouillon de culture, le microbe est un bacille plus ou moins filamenteux; sur gélose, c’est un microcoque. Il sécréta

(I) Académie de médecine, 8 avril 1890.

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une substance alcaline, dégageant une odeur d’aubépine ; on ne le rencontre que dans l’intestin, jamais dans les autres viscères ; il donne le choléra aux animaux.

Les bouillons de culture, privés de ce microbe, produisent le choléra expérimental, car ils recèlent une substance toxique, alcaloïde qui, à la dose de 4 à 5 milligrammes dans l’estomac d’un cobaye, amène l’algidité (34°, 33°) et la mort en vingt-quatre ou trentesix heures. A 6, 7, 8 milligrammes, mort en douze ou vingt heures.

Cette substance toxique est analogue à celle du choléra asiatique (1).

Lesage conclut, de ses recherches, que le choléra infantile, dans la majorité des cas, est dû à une intoxication d’origine alimentaire et, dans quelques cas, au microbe spécial qu’il a décrit. Enfin, le bacterium coli commune joue aussi un rôle dans un certain nombre de diarrhées infectieuses, et Lesage a pu retrouver ce microbe, non seulement dans les selles, mais dans les foyers de broncho-pneumonie qui compliquaient la diarrhée.

Ce microbe peut se transmettre par l’air atmosphérique et s’ensemencer dans le lait, même stérilisé, si les bouteilles qui le contiennent restent débouchées dans les salles de malades (2).

La diarrhée verte est propre à la première enfance, aux premiers mois ; elle devient exceptionnelle après deux ans. Même chez les animaux, elle ne se produit que chez les jeunes et manque chez ceux qui sont sevrés. Elle est fréquente dans les hospices, les mater-

(1) Lesage et Wiuler [Bull, médical, 1890).

(2) Sevcslre et Lesage (Société médicale des Hôpilau.x, 22 iaavier 1892’..

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nités, les crèches et paraît être contagieuse, même par l’atmosphère.

La diarrhée verte n’est pas la plus grave des diarrhées infantiles; elle peut être bilieuse, indépendante de tout processus infectieux.

Il y a des diarrhées aqueuses, glaireuses, incolores ou jaunes, qui sont beaucoup plus funestes.

Les lésions de l’intestin grêle ne vont pas sans des lésions équivalentes du gros intestin, l’entéro-colite, et même la gastro-entéro-colite, est le substratum anatomique des diarrhées de l’enfance.

Si nous quittons le terrain de l’anatomie pathologique, assez mouvant à l’heure actuelle, nous rencontrons dans la symptomatologie une grande complexité, •et les divisions, bien qu’artificielles, s’imposent au clinicien.

Symptômes. — Dans la première enfance, le début de la diarrhée varie peu, et, en général, il ne donne aucune lumière sur l’évolution et le pronostic de la maladie; on ne sait jamais comment finira une diarrhée infantile.

De jaune d’or qu’elles étaient, les selles deviennent tout à coup plus liquides, plus fréquentes, d’un jaune moins clair, plus terne ; la matière perd son homogénéité, elle est formée d’une partie liquide qui devient parfois vert de gris à l’air et d’une partie solide dans laquelle on peut retrouver des grumeaux de lait et des aliments non digérés. Puis, les selles deviennent franchement vertes ; c’est le cas le plus commun. La réaction au papier de tournesol est presque constamment acide, l’odeur est forte, aigrelette ou fétide.

Le nombre des selles atteint et dépasse six, huit, dix, vingt par jour.

En même temps, le ventre se ballonne, des gaz

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s’échappent avec les matières, qui parfois moussent comme du blanc d’œuf battu. L’enfant traduit par des cris incessants les coliques qu’il éprouve.

Les urines diminuent à mesure que la diarrhée augmente et finissent même par se supprimer. Cependant, la soif est vive, inextinguible, et l’enfant saisit avec avidité tout ce qu’on lui présente.

Tantôt, la diarrhée dure peu (un, deux ou trois jours) et guérit aisément ; tantôt, elle est remplacée par la constipation; tantôt, elle récidive avec d’autant plus de facilité que les erreurs de régime dont elle dépend sont moins rectifiées.

Il ne faut que peu de jours de diarrhée pour voir l’enfant le plus gros et le plus vigoureux perdre son embonpoint et sa fraîcheur; l’amaigrissement est rapide, les chairs deviennent molles, la peau est lâche et trop grande pour les parties qu’elle recouvre.

En même temps, le contact de matières acides et putrides détermine à l’anus, aux fesses, aux cuisses, aux parties génitales, un érythème plus ou moins étendu, des fissures, des ulcérations, etc.

Dans le cours d’une diarrhée qui évolue ainsi, sans caractères inquiétants, on peut voir tout à coup l’enfant présenter des vomissements laiteux, bilieux ou aqueux. La diarrhée, qui était d’abord verte, devient elle-même séreuse ou glaireuse, les évacuations sont incessantes et abondantes, les traits se tirent, les yeux s’enfoncent dans les orbites, en s’entourant d’un cercle bistré, les extrémités (doigts, nez, oreilles, langue) se refroidissent, le pouls devient petit, fréquent, misérable, la mort survient dans l’algidilé. Tel est le choléra infantile.

Le début du choléra infantile peut aussi être brusque ; Tenfant, qui paraissait bien portant, est pris tout à

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coup de A^omissemenls incessants et de selles abondantes. Les A^omissements, d’abord alimentaires (lait caillé), deviennent bilieux, aqueux; ils sont très acides. La diarrhée, verte d’abord, ne tarde pas à devenir incolore; sa réaction est également acide. La langue est sèche, la soif vive; l’ahdomen, d’abord ballonné, devient flasque; le cri s’affaiblit et s’éteint rapidement. La fièvre est souvent très forle, la dyspnée est notable, des convulsions peuvent s’observer. A mesure que les évacuations se multiplient, le corps se fond, les fontanelles se rétrécissent, les os du crâne ont de la tendance à chevaucher l’un sur l’autre. L’enfant peut succomber en vingt-quatre, trente-six et quarantehuit heures. La mortalité est de 60 à 80 pour 100.

Entre ces formes suraiguës et foudroyantes et les formes chroniques, il y a place pour une foule de variétés.

La composition des selles est très variable. Ici, on ne trouvera que des mucosités, de la bile, des aliments altérés; là. On verra des glaires, des membranes, des matières analogues à de la raclure de chair, du sang plus ou moins altéré, quelquefois pur et en abondance.

Aucune classification ne peut, jusqu’à présent, reposer sur la nature des matières expulsées, et la marche seule de la maladie permet de distinguer des diarrhées aiguës, des diarrhées subaiguës, des diarrhées chroniques.

Parmi les premières, les unes sont très graves, mortelles, les autres sont bénignes et passagères; parmi les secondes, la plupart sont curables, quelques-unes subissent des recrudescences aiguës qui peuvent être mortelles ; parmi les dernières, il y en a de simples, il y en a qui omTent la porte à des complications très graves (tuberculose entéro-mésentérique, péritonite, abcès du foie, septicémie). La fièAre n’accompagne pas

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lulaleinenl l’eatérite; beaucoup de diarrhées évolueut sans fièvre, quelques-unes s’accompagnent d’hyperthermie (40“, 41”) ; quand ces hautes températures sont constatées, la situation est très grave.

Parmi les complications de la diarrhée aiguë des enfants, il faut placer l’albuminurie, les accidents urémiques (convulsions et coma), les convulsions, les broncho-pneumonies, que M. Sevestre a observées assez souvent à l’hospice des Enfants-Assistés (Société des Hôpitaux, 1887).

Pronostic. — Rien de plus variable que le pronostic des diarrhées infantiles ; ce pronostic varie suivant l’âge, suivant la saison, suivant la cause présumée (dentition, sevrage, allaitement artificiel), suivant l’état antérieur du sujet (rachitisme, dyspepsie).

Plus un enfant est jeune, plus la diarrhée doit inspirer d’inquiétude; avant un an, la mortalité des enfants est due, pour la plus large part, à la diarrhée. Le pronostic est plus grave pendant l’été que pendant l’hiver, surtout si l’enfant est privé du sein. Pendant l’été, en effet, le lait donné au biberon s’altère facilement, des substances toxiques s’y forment, des microbes pathogènes peuvent s’y introduire; si l’enfant n’a que le sein, aucune altération de ce genre n’est à redouter et la diarrhée est généralement passagère et bénigne, qu'elle soit occasionnée par l’éruption des dents, qu’elle relève de tetées trop répétées, du refroidissement ou de toute autre cause accidentelle.

Les diarrhées du sevrage sont quelquefois très graves ; le pronostic est d’autant plus sévère que l’enfant sevré est plus jeune, que le sevrage est plus brutal, que la saison est plus chaude. Enfin, si l’enfant est affaibli par une maladie antérieure, le pronostic de la diarrhée est plus grave que dans les conditions ojiposées; par exem-

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pie, un enl'ant qui est rachitique, qui a de la dyspepsie habituelle, de la dilatation de l’estomac, est plus exposé aux diarrhées infectieuses que les enfants bien portants. Chez certains rachitiques, on voit la diarrhée devenir incoercible et, malgré tous lés traitements employés, aboutir à la mort.

Diagnostic. — Reconnaître la diarrhée est facile ; ce qui l’est moins, c’est de reconnaître la nature de cette diarrhée. On doit aujourd’hui faire l’examen bactériologique des matières rendues par les enfants et établir un pronostic et un traitement en conséquence.

Si la diarrhée est bilieuse, une goutte d’acide nitrique versée sur les langes souillés donne une teinte violette et rose ; le papier de tournesol bleu rougit fortement au contact des selles vertes bilieuses.

Sur 98 cas de diarrhée verte, constatés par Lesage, dans le premier mois, 90 fois la diarrhée était bilieuse } et 8 fois seulement bacillaire ; la diarrhée bilieuse n’est pas rare chez les enfants au sein, tandis que la diarrhée [ bacillaire est exceptionnelle chez eux. On reconnaît cette i dernière à la présence du bacille chromogène décrit par ' Olado et Damaschino, Lesage ; une goutte d’acide nitrique i décolore les selles et ne donne pas la réaction biliaire ' signalée plus haut. Le papier de tournesol ne rougit pas toujours, la réaction est neutre ou faiblement acide.

Il ne faut pas se hâter d’attribuer à la dentition tous les flux diarrhéiques observés avant l’âge de deux ans.

On n’admettra la diarrhée de dentition que dans les cas où l’on verra cette diarrhée coïncider exactement avec ; la sortie d’une dent et disparaître après elle; si la diarrhée, passagère et bénigne, se reproduit ainsi à chaque éruption dentaire, on pourra à bon droit incriminer la | dentition. ,j

Mais, si l’enfant reçoit une mauvaise alimentation, s il

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<3st nourri au biberon, c’est de ce côté qu’on cherchera la source de la diarrhée et la dentition sera reléguée au second plan.

Il faut se souvenir que, dans l’immense majorité des cas, la cause, figurée ou non, des diarrhées infantiles est apportée du dehors et pénètre dans la bouche avec les aliments ou les boissons.

Prophylaxie et traitement. — La prophylaxie découle naturellement de cet aphorisme ; elle doit veiller à interdire l’accès des voies digestives à toute substance infectieuse et toxique.

La chose est facile dans l’allaitement naturel exclusif, et il suffit alors de recommander à la nourrice la propreté la plus absolue; empêcher l’enfant d’introduire dans sa bouche les objets plus ou moins sales qui sont à sa portée, laver le mamelon, avant chaque tetée, à l’eau boriquée, telles sont les recommandations à faire.

Quand l’enfant est sevré ou allaité artificiellement, on prescrit la purification aseptique des liquides d’alimentation (filtrage et ébullition de l’eau, ébullition du lait, stérilisation des ustensiles (biberons, cuillers, gobelets) qui servent à l’enfant).

On interdira l’usage prématuré des féculents, des bouillies, des boissons fermentées; avant un an, l’enfant ne doit prendre que du lait.

Le sevrage sera ménagé avec soin, le lait d’animal, le laitage, les œufs remplaçant graduellement l’allaitement. On remettra à plus tard, après deux ans, l’usage des viandes, du vin, des légumes indigestes, des fruits et crudités.

On donnera les panades et les pâtes au lait, au bouillon, les purées de légumes secs, les œufs, les crèmes, les fromages frais, les gelées de viandes, les compotes et fruits cuits. On réglera minutieusement l’heure et le

•4o^ TM.UTK DliS MALADIES DE l’ENFANCE

noiiihre des repas, laqiianLilé des solides et surtout des liquides.

L’enfant fera quatre repas, également espacés, il no boira que 100 à 150 grammes de liquide (lait ou eau rougie sucrée) à chaque repas.

Les promenades au grand air suivront chaque repas, si le temps le permet; les bains seront continués (deux ou trois par semaine).

Quand un enfant atteint de diarrhée infectieuse se trouve en rapport avec d’autres enfants (crèches, maternités, hôpitaux), il faut essayer de préserver ceux-ci par l’isolement ou la désinfection des objets contaminés.

Les selles des petits malades seront recueillies dans des vases contenant une solution d’acide phénique à 1/20, de sublimé à 1 p. 1000, de sulfate de cuivre ou de chlorure de zinc à 5 p. 100. Les langes seront trempés dans ces solutions avant d’aller au blanchissage, ou désinfectés par la soufreuse ou l’étuve à vapeur sous pression. L’ébullition dans l’eau, à défaut, d’autre moyen antiseptique, sera utilisée.

Quant au traitement de la diarrhée, il varie suivant les cas et suivant l’àge.

Si la diarrhée est simple et d’origine alimentaire, il suffira parfois de régler les prises de lait pour y mettre un terme. Si le rationnement ne suffisait pas, on donnerait les alcalins (eau de chaux, eau de ^'ichy, par cuillerées à café dans du lait), puis les astringents (bismuth, 1, 2, 3 grammes; ratanhia, 1 gramme, dans un julep gommeux). Pour peu que la diarrhée résiste à ces agents, on met l’enfant à la diète relative, on AÛse plus à calmer sa soif qu’à satisfaire son appétit : le lait très étendu d’eau de riz, l’eau albumineuse, la décoction blanche de Sydenham. Quelques auteurs prescrivent le bouillon dégraissé.

LES DIARRHÉES Oü ENTÉRITES

A ces boissons, on ajoutera quelques grammes de cognac, une goutte de laudanum de Sydenham ou cinq gouttes d’élixir parégorique.

Si l’enfant est allaité artificiellement, on conseillera le lait stérilisé, qui se trouve aujourd’hui dans le commerce et qui donne souvent d’excellents résultats.

Les lavements amidonnés, après avoir joui d’une grande faveur, sont délaissés aujourd’hui par la plupart des médecins ; on leur reproche de provoquer des contractions intestinales et d’augmenter la diarrhée.

Ils peuvent cependant rendre des services quand ils sont peu copieux (50 à 100 grammes) et additionnés de laudanum. Alors, ils endorment plutôt qu’ils n’éveillent les contractions.

D’autre part, il est des cas qui indiquent un lavage aseptique du gros intestin, et les lavements horiqués tièdes à 3 ou 4 p. 100 peuvent être conseillés.

Si le cas est grave, si la diarrhée paraît infectieuse, on a recours au calomel (15 à 20 centigrammes en trois ou quatre prises), ou à l’acide chlorhydrique (50 centigrammes dans un julep de 60 grammes) et enfin à l’acide lactique (2 grammes dans une potion sucrée de 100 grammes, une cuillerée à café après chaque tetée). M. Hayem, qui vante beaucoup l’acide lactique et qui l’a employé au début contre la diarrhée verte bacillaire, le donne aujourd’hui à très haute dose, sans inconvénient.

Les diarrhées vertes, qui ne sont pas bacillaires, mais bilieuses et acides, se trouvent mieux des alcalins. €hez les enfants un peu âgés, on insistera sur l’antisepsie intestinale à l’aide du naphtol, du bétol, du benzo-naphtoL

Le naphtol a une saveur désagréable qui rend son emploi difficile chez les enfants; on ne peut espérer

le faire prendre en cachets, on le donnera alors mêlé a une forte proportion de sucre, ou mieux encoro granulé. La dose quotidienne sera de 1 gramme ù. 1 gr. 50 par jour, en cinq ou six prises.

Le bétol et le benzo-naphtol, qui sont insipides,, seront aisément acceptés aux mêmes doses.

Dans les cas inquiétants, on aura recours au lavage de l’estomac, qui, chez les petits enfants, se fait trèsfacilement à l’aide d’une sonde uréthrale molle.

Les bains simples tièdes (25 à 30°), les bains sinapisés (50 grammes de farine de moutarde par bain) sont parfois très utiles. M. Hénoch s’est bien trouvé des bains de camomille chauds (deux par jour, de cinq à dix minutes de durée).

Si l’enfant tombe dans l’algidité, on lui fera respirer de l’oxygène, on le réchauffera avec les boules d’eau chaude ou la couveuse, on le frictionnera avec desflanelles chaudes ou imbibées d’eau-de-vie camphrée. On aura recours aux injections d’éther (1/4 de seringue de Pravaz).

Quand les vomissements prédominent, on fera prendre des boissons glacées et même de petits fragments •de glace.

La poudre de talc, employée à doses massives par M. Debove chez les adultes, peut être administrée aux enfants, mélangée au lait, à la dose de 30, 50, 60 grammes par jour. Elle serait indiquée surtout dans les diarrhées chroniques qui auraient résisté aux autres remèdes. Je n’ai pas parlé de la viande crue, très employée jadis, un peu discréditée aujourd’hui; il, ne faut pas la repousser de parti pris, malgré les dangers d’helminthiase auxquels elle expose les enfants.