MALADIES INFECTIEUSES
LA DIPHTHÉRIE. — LE CROUP
La diphlhéric, ôicpOspa, membrane, est une maladie infectieuse, contagieuse, caractérisée par la présence d’exsudats membraneux sur les muqueuses de la gorge ou du larynx, et parfois aussi sur les muqueuses buccale, pituitaire, conjonctivale, anale, préputiale, vulvaire, ou sur la peau dénuée d’épiderme. Cette définition ne serait pas complète si on omettait la présence, dans les fausses membranes, de microbes particuliers découverts par Klebs.
Le terme de croup a été employé pour la première fois par Home, d’Édimbourg (1765), pour désigner le syndrome laryngé de la maladie. Mais c’est à Bretonneau que revient le très grand mérite d’avoir démontré
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que toutes les alTections décrites sous les noms d’angine gangreneuse, de croup, d’ulcère malin, etc., etc., se confondaient dans une seule et même maladie générale, spécifique, qu’il appela diphthérile. Trousseau vulgarisa cette opinion et proposa le nom de diphthérie, que tout le monde a définitivement adopté.
Si 1 infectiosité et la spécificité de la maladie ont été nettement affirmées par Bretonneau et par Trousseau, la découverte de l’agent virulent et de ses propriétés est due à Klebs (1883), Lœffler (1884), Roux et Yersin {Annales de l'Institut Pasteur, déc. 1888). Enfin, Brieger etFiankel {Berliner Klin. Woch., 1890) ont soutenuque les produits solubles, les poisons sécrétés par le microbe, étaient dérivés de l’albumine des tissus {toxalbumine). Au contraire. Roux et Yersin soutiennent que le poison est une diastase (1).
Étiologie. — ■ La diphthérie, dans la plupart des épidémies, affecte une prédilection marquée pour le jeune âge, pour les enfants de deux à cinq ans. Endémique dans les grandes villes, la maladie progresse d’une façon rapide et inquiétante depuis le commencement du siècle. A Paris, en 1827, on ne relève que 164 décès par diphthérie; en 1888, on note 1,933 cas mortels, et cette proportion est parfois dépassée. La maladie augmente à la fois de fréquence et de gravité.
La cause unique de la diphthérie est la contagion; la transmission se fait de l’enfant malade à l’enfant sain, soit par contact direct, soit par l’intermédiaire d’un objet souillé (instruments, vêtements, linges, jouets, ustensiles de cuisine). La contagion par l’air expiré est possible quand l’enfant chasse au dehors, dans un effort
(1) M. Griffits a extrait des urines de diphthériqiies une ptomaïuo qui ne se retrouverait pas dans les urines normales (Académie des Sciences, 9 novembre 1891).
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de toux, des parcelles membraneuses ou muqueuses véhiculées par l’air atmosphérique.
Dans tous les cas, ce mode de contamination est très restreint, et il suffît de se mettre a une petite distance pour éviter les contacts dangereux. Le microbe est lourd, peu diffusible; mais, en revanche, il est tenace et résistant; Roux et Yersin l’ont vu conserver sa virulence pendant six mois dans les bouillons de culture, et des observations sérieuses nous apprennent qu’il peut persister plusieurs années dans les cbambres, les tapis? les objets souillés par les malades.
La contagiosité peut survivre aux fausses membranes, car Roux et Yersin ont trouvé des microbes virulents dans la bouche d’enfants guéris depuis plusieurs jours ; M. Bard admet que ces enfants, convalescents ou guéris, sont susceptibles de transmettre la maladie plusieurs semaines après la guérison apparente.
On a accusé, dans certaines épidémies, la diphthérie aviné, qui, d’après certains auteurs (Nicati, Delthil, Teissieij, serait identique à la diphthérie humaine. Cependant, Mégnin, Nocard, Saint-Yves-Ménard, ont soutenu que le microbe de la diphthérie aviné différait du microbe de la diphthérie humaine et qu’il n’y avait pas identité entre les deux maladies. La question est donc controversée, et, pour éviter tout reproche, on se défiera des volailles atteintes de jdépie et d’ulcères de la gorge, et l’on veillera sur les fumiers des basses-
ours.
La diphthérie est inoculable, plusieurs médecins contaminés parles fausses membranes ou blessés pendant la trachéotomie l’ont prouvé par leur mort ; et il est probable que les enfants atteints d’angine couenneuse le sont par une Aéritable inoculation. Ceux qui ont la gorge sensible ou malade, érodée ou dépouillée d’épi-
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derme sont par cela même plus exposés que ceux dont la muqueuse pharyngée est intacte.
Une première atteinte ne confère pas l’immunité et la diplithérie est une des maladies infectieuses qui réci- <livent le plus aisément. D’autres maladies infectieuses, la scarlatine, la rougeole, la coqueluche, loin de préserver les enfants de la diplithérie, semblent au contraire lui préparer le terrain et accroître sa virulence [diphlkérie secondaire).
Cependant, il faut reconnaître que la réceptivité desenfants pour la diphthérie, tout en restant très grande et très effrayante, n’est pas aussi générale que la réceptivité pour la variole, pour la rougeole, pour la coqueluche.
La mortalité par diphthérie, à Paris, dépasse à elle seule la mortalité des trois précédentes maladies; mais sa morbidité est bien inférieure à celle de la rougeole, <le la coqueluche ou même de la scarlatine. C’est dire que, de toutes les maladies infectieuses de l’enfance, la <liphthérie est, sinon la plus fréquente, du moins la plus meurtrière.
Quand on consulte les tables de mortalité de nos villes européennes, on constate que la diphthérie est beaucoup plus fréquente en hiver qu’en été, et que les temps froids et humides sont particulièrement favorables à son développement.
La diphthérie présente donc toujours un maximum hivernal et un minimum estival ; ce minimum varie <railleurs un peu suivant les pays, car il coïncide avec les vacances scolaires (Bard). La contagion scolaire joue, en effet, un très grand rôle dans la propagation de la diphthérie.
Anatomie pathologique. — Il y a, dans la diphthérie. des lésions primitives, constantes, spéciales à la maladie
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pfc (les lésions secondaires, qui peuvent, manquer et appartiennent aussi à d’autres maladies infectieuses. Les fausses membranes caractérisent, anatomiquement aussi bien que cliniquement, la diphthérie ; elles sont uniques ou multiples, arrondies ou sinueuses, cylindriques ou ramifiées, suivant le siège qu'elles occupent. D’abord minces, opalines, semi-transparentes, elles deviennent ensuite épaisses, opaques, grisâtres, jaunâtres ou noirâtres; elles peuvent acquérir, par des stratifications successives, une ténacité et une épaisseur notables qui les ont fait comparer à la couenne de lard (angine couenneuse).
Leur adhérence aux parties sous-jacentes varie suivant les régions ; forte au niveau des amygdales, de la luette, de la boucbe, elle est faible au niveau des bronches. Agitées dans l’eau, les membranes ne se dissocient pas facilement, elles ne résistent pas à l’acide lactique (5 p. 100), à l’acide phénique ou salicylique, à l’eau de chaux, etc.
L’examen histologique montre un réseau fibrineux, emprisonnant une substance -amorphe, des matières grasses, de la mucine, des leucocytes, des cellules épithéliales et de nombreux microbes (bacille de Klebs. streptocoques, staphylocoques). Le seul microbe spécifique est le bacille de Klebs, qui a la même longueui' <]ue le bacille de la luberculose, avec une épaisseur plus grande; ce microbe, facile à colorer par le violet de méthyle, se cultivant bien dans le sérum de bœuf (étuve a 33-37°), ne se trouve que dans les fausses membranes, et ne pénètre dans le sang que très exceptionnellement. Les lésions viscérales ne sont pas dues au contact direct du microbe, mais au poison, à la toxine qu’il sécrète au niveau des fausses membranes. MM. Roux et Yersin ont pu reproduire expérimentale-
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ment les accidents de la diphtliérie, les paralysies, par 1 inoculation des seijls produits solubles des cultures.
Quant aux autres microbes qu’on trouve si souvent associés au microbe de Klebs, ils jouent un rôle important dans les complications de la diphthérie ; ils sont les agents figurés des suppurations ganglionnaires, des broncho-pneumonies (Darier, Thèse de Paris, 1885).
Jusqu’à Bretonneau, la fausse membrane était regardée comme une eschare ; après lui, tout le monde la considéra comme un produit de sécrétion, d’exsudation inflammatoire, analogue aux fausses membranes pleurales, péritonéales, etc.
Cependant, la muqueuse n’est pas toujours intacte, et elle peut être atteinte parle sphacèle (1). Dans tous les cas, les vaisseaux de la muqueuse sous-jacente à la fausse membrane sont dilatés, remplis de globules sanguins, parfois de caillots thrombosiques; il peut y avoir extravasation, ecchymose, infiltration oedémateuse.
Quand les fausses membranes siègent sur la peau, la couche superficielle de l’épiderme est généralement absente; parfois la peau était saine ; puis, le derme s’indure, s’épaissit, le tissu cellulaire s’infiltre et des phlyctènes peuvent se montrer à la surface.
L’évolution des fausses membranes est sujette à des variations : l’extension des fausses membranes s’opère, soit par l’agrandissement progi’essif de la cir- (mnférence d’une plaque initiale, soit par le rapprochement et la confluence de plusieurs plaques contemporaines ou successives. On voit, en effet, souvent la diphthérie se présenter sous forme de petits points blancs qui simulent l’angine herpétique, pour aboutir
(1) Girode, Diphthérie et gangrène [Revue de médecine, janvier 1891).
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ensuite à une plaque unique. Tantôt lafausse membrane se désagrège en petits fragments par suite de la dégénérescence granuleuse de la fibrine, tantôt elle se détache et tombe sans se désagréger, ou à la manière d’une eschare.
Les lésions secondaires sont multiples et variées ; les ganglions de voisinage sont constamment atteints, ils peuvent suppurer, l’atmosphère cellulaire qui les entoure peut s’œdématier' et participer aussi à la suppuration. Les glandes salivaires sont quelquefois malades (Balzer et Talamon, Revue de médecine^ 1879).
Le foie, comme dans les autres maladies infectieuses, est congestionné, augmenté de volume et souvent atteint de dégénérescence graisseuse.
La stéatose frappe aussi le cœur, et MM. Bouchut et Labadie-Lagrave ont même annoncé que l’endocarde était fréquemment touchée par la diphthérie ; cette assertion est dénuée de preuves.
M. Millard a insisté sur l’aspect noirâtre du sang (couleur sépia), qui est 'fluide, dissout ; les globules rouges diminuent de nombre, les globules blancs augmentent; mais ce qui diminue surtout, c’est l’hémoglobine et son pouvoir absorbant (Quinquaud).
Du côté des reins, on trouve aussi la congestion, la stéatose et la néphrite, qui s’annonce par l’albuminurie. La rate est grosse, les ganglions, les amygdales, les plaques de Peyer et généralement tous les organes lymphoïdes présentent une augmentation de volume par hypergenèse active des leucocytes (Morel, Thèse de Paris, 1891). La leucocytose, étudiée par Binaut (Thèse de Paris, 1885) et mise en parallèle avec la gravité des cas, s’explique aujourd’liui par la théorie phagocytaire.
Du côté de l’appareil respiratoire, s’il convient de passer rapidement sur les lésions rares ou consécutives
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à la trachéotomie (œdème de la glotte, ulcérations et rétrécissements de la trachée, perforations, polypes), il faut s’arrêter sur les lésions broncho-pulmonaires.
La congestion pulmonaire, l’emphysème vésiculaire, interlobaire, sous-pleural et même généralisé, ne sont pas rares, surtout dans le croup; l’apoplexie pulmonaire, la gangrène, l’œdème du poumon, l’abcès du médiastin, sont exceptionnels.
La bronchite pseudo-membraneuse, la diphthérie des bronches, est plus commune ; elle se présente tantôt sous forme de rubans qui ne remplissent pas le calibre des tuyaux bronchiques, tantôt sous forme de cylindres ramifiés, creux ou pleins, qui se moulent sur les canaux (le tout calibre, sans leur adhérer intimement. Quand les petites bronches sont obturées par les exsudais, il peut en résulter, du côté du poumon, l’atélectasie ou état fœtal.
Mais déjà nous entrons dans le domaine de la bronchopneurnonie, complication redoutable et fréquente, tantôt nodulaire et disséminée, tantôt pseudo-lobaire ; elle est caractérisée par la présence simultanée et des microbes de Klebs, et des microbes en chaînettes ou en zooglées (streptocoques et staphylocoques) que Thaon a bien décrits [Mémoires de la Société de Biologie, 188o, p. 617).
Quant à la pneumonie lobaire, elle serait problématique pour M. Cadet de Gassicourt, avérée pour M. Sanné. Dans trois broncho-pneumonies, M. Morel a trouvé des pneumocoques, des streptocoques et une fois le bacille de Klebs.
Pour terminer ce qui a trait à l’anatomie pathologique de la diphthérie, je dirai qu’il existe des lésions du système nerveux expliquant d’une façon satislaisante les paralysies diphthériques.
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Déjà MM. Charcot et Vulpian [Mémoires delà Société de Biologie, 1862) avaient décrit une lésion des nerfs palatins dans la paralysie du voile du palais. M. Déjerine [Archives de Physiologie, 1878) a montré qu’il existait, non seulement une lésion qu’il a localisée dans les racines antérieures, mais aussi une myélite atteignant d’une façon' légère, quoique incontestable, les cornes grises antérieures de la moelle.
Les lésions viscérales observées dans la diphthérie ne sont pas directement produites par le bacille de Klebs; ce baeille, comme Roux et Yersin l’ont démontré, ne pénètre pas dans le sang, il reste cantonné dans les fausses membranes. Mais il sécrète un poison extrêmement violent qui va au loin produire les désordres indiqués plus haut. Les autres microbes rencontrés communément dans les fausses membranes, et en particulier les streptocoques, ne sont pas indifférents ; ils renforcent la virulence du bacille de Klebs et ils sont responsables des infections secondaires (suppurations, gangrènes, broncho-pneumonies, etc.) qui viennent trop souvent aggraver le pronostic de la diphthérie.
Symptômes. — ü y a, dans la diphthérie, quel qu’en soit le siège initial, des symptômes locaux fournis par la fausse membrane (ils sont constants et caractéristiques non seulement par leur objectivité, mais encore par la possibilité de l’examen bactériologique qu’ils permettent) et des symptômes de réaction générale, d’empoisonnement secondaire, très variables en intensité, en forme, en apparence, parfois nuis.
Mais, avant de se traduire par des symptômes quelconques, la diphthérie présente, comme les autres maladies infectieuses, une période latente ou d'incubation, généralement courte, réduite quelquefois à vingtquatre heures, atteignant plus souvent deuxà trois jours.
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invasion de la maladie est tantôt insidieuse, tantôt bruyante; elle est insidieuse dans les formes secondaires, elle peut l’être aussi dans les formes primitives, sans que la bénignité du début implique celle de la fin.
Quand la maladie est insidieuse, c’est-à-dire quand les symptômes généraux sont nuis ou peu accusés, le premier acte de la diphthérie, l’angine membraneuse, passe assez souvent inaperçu, et le croup, qui sera alors appelé faussement c?’ow/j rf’euié/ée, peut éclater à l’improviste, sans avoir été annoncé par ses prodromes habituels.
D’autres manifestations plus tardives de la diphthérie, les paralysies par exemple, pourront aussi survenir chez les sujets dont l’état général aura peu souffert, dont l’angine aura ôté fugace, à tel point que l’origine de ces paralysies serait méconnue, si des exemples de diphthérie avérée, dans l’entourage des malades, ne venaient éclairer la situation (cas de Boissarie).
Ces faits, disons-le, sont exceptionnels, et la diphthérie s’accuse généralement en traits bien dessinés et reconnaissables.
Je parlerai d’abord de la manifestation la plus habituelle, de la diphthérie pharyngée, qui doit servir de type et de prélude à toutes les descriptions.
Quoiqu’il semble résulter des recherches les plus récentes que la diphthérie soit une maladie primitivement locale, les symptômes d’invasion sont des symptômes généraux; avant toute gêne locale, l’enfant est pris de fièvre, de courbature, d’anorexie, d’étatsaburral. Puis vient le mal de gorge, la gêne de la déglutition, la toux angineuse, etc.
Parfois le début est bruyant, il y a des frissons, un accès fébrile intense (40°), des convulsions, des vomis-
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spnients, comme s’il s’agissait d une pneumonie ou d’une pyrexie aiguë.
Ailleurs, c’est un début insidieux, sans fièvre, sans douleur, sans agitation, et l’on est tout étonné de trouver lies fausses membranes dans la gorge.
Les amygdales sont tuméfiées,une tache blanche apparaît sur l’une d’elles, ou bien c’est un pointillé blanc qui rappelle l’angine herpétique. Ces points se rapprochent, se confondent ; la fausse membrane ainsi formée envahit plus ou moins rapidement les amygdales, les piliers, le voile du palais, la luette, descend vers le larynx, remonte vers les fosses nasales, gagne toute les muqueusesproches ou éloignées, la peau elle-même. Cette marche envahissante appartient aux cas graves, mais il n’est pas rare de voir la fausse membrane rester cantonnée sur l’une ou l’autre amygdale.
Dans cette forme locale et bénigne de la diphthérie, la fièvre est peu marquée, l’enfant ne garde pas toujours le lit, il continue à prendre des aliments, mais il n’est pas à l’abri du croup, quoiqu’il soit atteint d’une diphthérie locale, peu infectieuse, bénigne en apparence et en réalité.
La variabilité extrême des symptômes réactionnels leur enlève toute valeur et les signes objectifs prennent le pas sur eux. On doit examiner la gorge de tout enfant malade, qu’il s’en plaigne ou qu’il ne s’en plaigne pas. Cet examen systématique fera découvrir la diphthérie au début, ce qui est capital pour le traitement.
L’aspect de la gorge est, en général, caractéristique ; la fausse membrane diphthérique, sauf les cas exceptionnels, se distingue aisément des exsudats diphthéroïdes, qui sont moins adhérents, moins résistants, moins tenaces, sans tendance à se reproduire ni à s’étendre aux parties voisines. Dans ces angines diphthéroïdes,
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les ganglions cervicaux sont rarement pris ; ils sont gros et durs dans la diphthérie vraie et s’accompagnent parlois d’un empâtement diltus qui peut aller jusqu’au phlegmon. Enfin, dans la diphthérie grave, le faciès a quelque chose de spécial qui dénote l’intoxication; il est pâle, plombé, il exprime la tristesse et l’abattement. Parfois les fosses nasales sont prises, et un écoulement sanieux, fétide (jetage) se montre à l’orifice antérieur des narines. Cette participation de la muqueuse pituitaire, indice habituel d’aggravation, n’implique pas toujours un pronostic fatal, et les enfants atteints de coryza diphthérique peuvent guérir.
Des fosses nasales, la diphthérie remonte, par le canal nasal, vers les conjonctives; elle peut se porter en arrière et gagner les trompes d’Eustache, l’oreille moyenne. J’ai vu une otorrhée rebelle succéder à la diphthérie. Ces localisations ne sont pas les seules; les fausses membranes se rencontrent sur la muqueuse buccale, sur les parties génitales (vulve et prépuce), à l’anus, à la peau, etc.
Mais, de toutes les localisations si nombreuses de la diphthérie, il n’en est pas de plus importante, de plus grave, de plus émouvante, que la diphthérie laryngée ou croup, dont il me reste à parler.
Généralement, la diphthérie n’envahit le larynx qu’après avoir touché les amygdales, le pharynx ou les voies nasales; elle suit alors la marche descendante, habituelle, prévue, en quelque sorte classique. Mais, par exception, elle peut frapper le larynx en premier lieu, c’est le croup d'emblée, qui existerait 1 fois sur 8 d’après Sanné, une fois sur 20 d’après Jules Simon.
Quand les fausses membranes occupent un conduit aussi étroit et aussi nécessaire à la respiration, les dangers propres à l’infection diphthérique s’accroissent
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d’un danger tout mécanique, qui conduit à l’asphyxie et commande une thérapeulique nouvelle.
M. Barthez décrit trois périodes dans la marche ordinaire et régulière du croup : 1" période initiale caractérisée par des phénomènes laryngés sans asphyxie;
période des accès de suffocation; 3“ période terminale d’asphyxie.
Le début est marqué par une altération particulière de la toux et delà voix, qui deviennent sourdes, étouffées et enfin s’éteignent. Puis apparaît le sifflement laryngotrachéal, surtout marqué à l’inspiration et s’entendant pendant le sommeil. Déjà une légère dyspnée s’accuse par la fréquence et la profondeur des inspirations. Bientôt la dyspnée devient paroxystique et les accès de suffocation se montrent à intervalles plus ou moins éloignés. Je n’ai pas besoin de décrire ces accès de suffocation qui traduisent à la fois l’obstacle mécanique créé par les fausses membranes et l’obstacle dynamique dû au spasme réflexe de la glotte. Ils laissent l’enfant épuisé et sans force ; sa face, d’abord rouge et cyanosée, deviendra pâle dans les dernières phases de l’asphyxie.
Dans l’intervalle des accès de suffocation, la respiration est relativement libre ; mais, au bout de quelques accès, la dyspnée devient permanente, et elle se traduit, non seulement par la fréquence des respirations et par un bruit serratique particulier, mais encore par une dépression sus-sternale et épigastrique qu’on nomme tirage.
Les accès sont souvent provoqués par une émotion, un effort, par un simple examen de la gorge ; la mort peut survenir dans un accès de suffocation. Enfin, la djspnée devient continue, le bruit serratique s’entend à distance, le tirage sus-sternal et le tirage abdominal
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sont des plus marqués, le pouls est petit, fréquent, l’agitation et l’anxiété, d’abord très grandes, font place à une inertie complète, le visage est pâle et couvert de sueurs, la sensibilité est abolie, les réflexes sont éteints , c’est la période d’asphyxie, qui se termine bientôt par la mort. Cependant, l’expulsion spontanée d’une fausse membrane peut, en rétablissant le libre passage de l’air, donner un court répit à l’enfant. On a même vu la guérison succéder à ce rejet brusque des membranes laryngées ; il ne faut pas y compter.
Pendant que se déroulent les phases dramatiques du croup, on peut constater les signes variables des divers degrés de l’infection diphthérique ; si le cas est léger, la fièvre sera modérée, l’adénopathie nulle ou peu marquée; si la diplithérie est grave ou maligne, on aura les traits de l’infection profonde, le faciès terreux, l’abattement, l’adénopathie cervicale avec œdème du cou, pouvant faire obstacle à la trachéotomie, etc., etc. On devra tenir compte de tous ces symptômes dans l’appréciation du pronostic général et du résultat probable de l’ouverture de la trachée.
Le larynx est envahi par la diplithérie à des époques très variables : sur 232 cas, M. Sanné note que le larynx a été pris 191 fois dans les six premiers jours, 11 fois en même temps que la gorge, 30 fois entre le septième et le vingt-septième jour.
Un enfant est atteint d’angine, aura-t-il ou n’aura-t-il pas le croup ? Passé huit jours, il a de grandes chances d’y échapper ; cependant, j’ai vu un enfant pris au quinzième jour.
La durée est courte et ne dépasse pas en moyenne trois à cinq jours ; la récidive est possible et 1 on a vu des enfants trachéotomisés deux fois.
Les récidives de la diplithérie, parfois très rappro-
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chées (trois semaines), sont généralement moins graves que la première atteinte'; 22 guérisons sur 29 cas (Sanné).
La complication la plus fréquente et la plus redoutable'du croup est la broncho-pneumonie qui emporte à elle seule la plupart des opérés.
La guérison spontanée du croup est admise par tout le monde : sur 2,809 cas, Sanné a relevé 204 guérisons sans trachéotomie,soit 1 pour 13; sur 4,241 cas, Archambault cite 212 guérisons spontanées, soit 1 sur 20 ; Cadet de Gassicourt, sur 528 croups, indique le chiffre de 49 guérisons, soit 9 pour 100.
Ces statistiques, quelque favorables qu’elles soient relativement, n’atténuent que dans une bien faible mesure le pronostic du croup.
A l’hôpital, même avec la trachéotomie, on ne sauve guère plus d’un enfant sur 4 ou 5 ; en ville, on peut obtenir 1 succès sur 3.
Le pronostic varie beaucoup avec l’âge ; au-dessous de deux ans, la guérison du croup est très rare ; au-dessous d’un an, elle est exceptionnelle ; à partir de deux ans, les chances de succès s’accroissent avec l’âge.
Après avoir indiqué les principales localisations de la diphthérie, il faut étudier les complications communes* à ces diverses localisations.
V albuminurie, signalée en 1857 par Wade (de Birmingham), se rencontrerait, d’après G. Sée,dans la moitié des cas ; Sanné dit 234 fois sur 410 cas ; Barbier, 78 fois sur 100 (1).
Elle s’observe surtout à la période d’état (du troisième au neuvième jour); elle peut être légère, transitoire, ou abondante, durable (cinquante-sept jours dans un cas
(1) Barbier, Étude clinique de l’albuminurie diphfhérique Thèse de Paris, 1888).
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de Sauné), permanente même (mal de Bright). Elle indique une néphrite toxique due, non au passage des bactéries à travers le filtre rénal, mais à l’action de la toxine sécrétée par elles. Roux et Yersin l’ont démontré.
L œdème, l’anasarque, les hydropisies sont rares (7 fois sur 224, Sanné ; 12 fois sur 528, Cadet de Gassicourt). Ce dernier a vu trois fois l’urémie accompagner la diphthérie.
L’albuminurie n’a pasunevaleur pronostique absolue; cependant, Sanné la voit coïncider souvent avec les cas graves : 142 morts (60 p. 100) sur 233 diphthériques albuminuriques; 63 morts (40 p. 100) sur 160 non albuminuriques. Quand elle est abondante et persistante, surtout après la trachéotomie, elle est d’un mauvais augure.
Si le rein est souvent touché par le poison diphtbérique, le cœur l’est d’une façon moins fréquente et moins évidente; l’endocardite diphthérique de MM. Boucbut et Labadie-Lagrave n’a pas été retrouvée par d’autres observateurs ; elle rentre, comme le disent si bien MM. Barthez et Sanné, dans le domaine de l’hypothèse ou dans celui de l’exception. Il n’en va pas de même du myocarde, frappé, ici comme dans toutes les maladies infectieuses, de dégénérescence aiguë, qui peut expliquer bien des syncopes et des morts subites (1). Lamyocardite diphthérique coïncide souvent avec la paralysie et l’albuminurie abondante.
La diphthérie, surtout dans ses formes toxiques, expose grandement aux hémorrhagies ; on note en premier lieu les épistaxis, puis les stomatorrhagies, les hématémèses, le purpura, etc. Sur 25 cas d’épistaxis précoce, Sanné compte 20 décès (80 p. 400) ; sur 11 épis-
(1) Voir la Thèse de ^I. Huguenin ; Paris, 1890.
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taxis tardives, 8 décès (70 p. 100). Les hémorrhagies de la gorge et de la bouche ont fourni 14 morts sur 15 cas , les hémorrhagies par la plaie trachéale, 10 morts sur 14. En somme, la tendance aux hémorrhagies dans la diphthérie est funeste.
Je signale en passant les érythèmes polymorphes (morbilliformes, scarlatiniformes) qui ont été étudiés par G. Sée en 1858, que Sanné note 50 fois sur 1,500 cas, et Cadet de Gassicourt 37 fois sur 932 ; ces manifestations éruptives, rares et fugaces, n’ont aucune signification.
Il n’en est pas de môme des complications du côté de l’appareil respiratoire, qui aggravent singulièrement dans tous les cas le pronostic delà diphthérie. Sans insister sur la bronchite pseudo-membraneuse qui n’est que l’extension de la fausse membrane laryngée à l’arbre bronchique, qui se traduit par l’orthopnée et le rejet de membranes ramifiées, arborisées, cylindriques, tubulaires ou rubanées, et qui entraîne presque toujours la mort, je signalerai spécialement la bronc ho- pneumonie, complication redoutable, d’un diagnostic difficile si l’on s’en rapporte aux signes physiques, facile si l’on tient compte de l’augmentation de la fièvre, de la dyspnée, du pouls, qui succède trop souvent à la trachéotomie et fait mourir la plupart des opérés. Cette complication est le fait d’une infection secondaire, à laquelle la diphthérie a ouvert la voie (streptocoque ou pneumocoque). A côté de la forme lobulaire classique, on trouve la broncho-pneumonie, pseudo-lobaire, et même la pneumonie franche, d’après M. Sanné.
La gangrène pulmonaire, la pleurésie purulente, ont été rencontrées dans quelques cas exceptionnels.
Parmi les manifestations de la diphthérie, il en est peu d’aussi curieuses et d’aussi intéressantes que les paralysies.
TRAITK DES MALADIES DE L’eNEANCE
Les paralysies sont les ellcts les plus lointains de Ifintoxication diphthérique; elles témoignent, iiar leur apparition tardive (huit jours, quinze jours, trente jours après la guéfison), de la lente dilTusibilité du poison sécrété parles microbes de Klebs. La marche lente de ce poison suivant les voies nerveuses est comparable à celle du poison rabique. Toutefois, la paralysie peut être précoce, contemporaine de l’angine ou du croup; ©n l’a signalée au onzième, au cinquième, même au troisième et au deuxième jour. Elle atteint d’abord, et parlois exclusivement, le voile du palais et le pharynx ; elle se traduit alors par le nasonnement de la voix, le ronflement, le rejet par le nez des aliments liquides, les accès de toux et de suffocation au passage des aliments solides. A l’examen direct, on constate que le voile du palais pend inerte au fond delà bouche, qu’il est insensible ‘au contact et à la piqûre, qu’il est à la fois anesthésié et paralysé. La langue, les lèvres, les joues peuvent prendre part à la paralysie, et l’enfant ne peut ni parler, ni manger, ni souffler, ni retenir sa salive, qui coule incessamment au dehors. Du côté des sens, on note fréquemment les troubles de la vue (amaurose, cécité), le ptosis, le strabisme, conséquences de la paralysie des muscles moteurs de l’œil et des muscles accommodateurs.
Tous les muscles du tronc ou des membres peuvent être frappés de paralysie; les membres inférieurs sont le siège de fourmillements, d’engourdissements, de parésie pouvant aller jusqu’à la absolue.
Les bras, sans être inertes, ont perdu de leur force musculaire, ils sont le siège de tremblements. La tète n’est plus soutenue par les muscles de la nuque et du cou, elle oscille suivant l’action de la pesanteur. L’enfant est-il debout, il ne peut garder la station verli-
LA DIPirniÉRIE
LE CROUP
cale, il trébuche ou tombe en marchant, il ne peut serrer ni retenir les -objets qu’on lui présente. Est-il couché, il ne peut se retourner, ni s’asseoir sur son lit, il ne peut tourner la tête, il est dans la résolution musculaire. Le diaphragme et les muscles intercostaux, dont l’action est si nécessaire à la respiration, peuvent être pris ê leur tour, et l’on voit des enfants mourir d’asphyxie mécanique. A cette insuffisance des muscles respirateurs de la cage thoracique s’ajoute aussi la paralysie des muscles de Reisessen ou muscles bronchiques.
Les muscles abdominaux, les sphincters du rectum et de la vessie n’échappent pas toujours à la paralysie. Le cœur lui-même, accident plus grave, est frappé dans quelques cas, et la syncope mortelle peut alors terminer la scène. On voit, en efl'et, des enfants qui, au milieu de la convalescence, sont pris tout à coup de nausées, vomissements, accélération ou ralentissement du pouls, et qui meurent subitement après quelques heures de cet état, que les uns attribuent à la paralysie du cœur, les autres à celle du pneumogastrique ou du bulbe. Cette paralysie bulbaire ou cardiaque est tantôt isolée, tantôt précédée par les autres paralysies indiquées plus haut. La sensibilité générale est obtuse ou abolie, les réflexes tendineux manquent, l’intelligence reste intacte, 1 amyotrophie consécutive est exceptionnelle.
La durée des phénomènes paralytiques est variable suivant les formes et suivant les localisations : les paralysies du voile du palais sont moins graves et moins durables que les paralysies des membres et du tronc, encore faut-il compter plusieurs semaines de traitement. Un élève d’Archambault ne pouvait encore lire la moindre page d’écriture six mois après sa paralysie.
Le pronostic est assez sévère, la mort surviendrait
JW TRAITÉ DES MALADIES DE l’eNFANCE
12 lois sur 100 d’après Barthez et Sauné, 20 fois sur 100 d’après Cadet de Gassicourt. Elle serait causée tantôt par l’inanition, tantôt par l’asphyxie, tantôt par la syncope.
Peut-on savoir la fréquence relative de la paralysie dans la diphthérie? Barthez et Sanné trouvent 155 paralysies sur 1,382 cas, soit une proportion de 11 p. 100; d’après M. Cadet de Gassicourt, cette proportion serait de 25 p. 100.
Après l’étude des complications de la diphthérie, j’aborde l’étude des formes de la maladie, de sa marche variable suivant ces formes, de sa durée, de ses terminaisons, de son pronostic.
On peut distinguer trois formes principales de diphthérie : 1“ une forme bénigne ; 2° une forme moyenne ou simplement grave ; 3“ une forme très grave ou très toxique.
Dans la forme bénigne, l’état local prédomine, l’état général semble à peine touché, l’empoisonnement de l’économie est réduit à son minimnm.- L’angine se caractérise par la limitation des fausses membranes, par l’absence de tendances envahissantes, par la médiocrité de l’engorgement ganglionnaire ; mais cette membrane, quelle que soit la bénignité du cas, peut descendre dans le larynx, ce qui rend le pronostic réservé même dans les formes les plus légères. Cette forme ne met pas à l’abri des paralysies, elle ne s’accompagne presque jamais d’albuminurie. Sa durée est courte, elle ne dépasse généralement pas une semaine.
Dans la forme grave, l’exsudât s’étale, envahit les régions voisines ou éloignées de son point de départ, les ganglions se prennent, suppurent parfois, le faciès est plombé et triste, tout indique un état infectieux des plus inquiétants. Dans cette forme, l’albuminurie et les
LA DIPllTUÉRIE — LE CROUP
paralysies sont fréquentes, la mort est habituelle, elle survient dans le second septénaire. Cependant le malade peut guérir. Dans quelques cas, on voit les fausses membranes se reproduire incessamment pendant plusieurs semaines, pendant un mois, deux mois et plus; c diphthérie prolongée de M. Cadet de Gassicourt, la diphlhérie chronique de M. Barthez. M. Baginsky a trouvé le bacille de Klebs dans cette forme, même quand elle est limitée aux fosses nasales (1).
La forme toxique ou maligne peut débuter d’une façon insidieuse ou d’une façon foudroyante. Dans la variété insidieuse, la réaction est peu vive, l’enfant a l’air tranquille, calme, indolent; mais la fausse membrane a un aspect gangreneux, le cou présente une tuméfaction énorme, le faciès est plombé, le pouls est misérable, l’anorexie est absolue, l’albuminurie est abondante, et la mort survient du sixième au dixième jour, par épuisement ou par syncope, alors que les fausses membranes avaient disparu. Dans la variété foudroyante, tout se précipite, les fausses membranes envahissent rapidement le pharynx, les fosses nasales, le larynx, elles exhalent une odeur fétide et gangreneuse, le pouls est filiforme, l’enfant tombe dans la somnolence et le coma. Il peut être enlevé en vingtquatre, quarante-huit heures ; Sauné a vu mourir un enfant après vingt heures de maladie. Cette forme toxique, qui donne la plus haute expression de l’empoisonnement diphthérique, peut être primitive ou secondaire. La diphlhérie secondaire, en effet, c’est-à-dire la diphthérie qui vient se greffer sur un organisme déjà •malade, comme le cas est si fréquent à la suite de la rougeole, de la scarlatine, de la coqueluche, est presque
(1) Société de médecine de Berlin, 3 février 1892.
TRAITÉ DES MALADIES DE l’EiNFANCE
toujours toxique et maligne. Sur 247 cas de diphthérie secondaire, M. Sauné indique 196 décès, 43 guérisons, 8 cas douteux. La rougeole, sur 100 cas, donne 83 décès, c’est-à-dire 1 guérison sur 7 ; la scarlatine donne 1 succès sur 5 cas 1/2 ; la coqueluche 1 sur 3. Si l’enfant est en proie à une maladie chronique ou cachectisante (tuberculose, scrofule, diarrhée chronique, rachitisme, fièvre typhoïde), l’intervention de la diphthérie amène presque toujours la mort; sur 62 cas de ce genre, M. Sanné n’a relevé que 2 guérisons.
La diphthérie secondaire se localise comme la maladie primitive, sur les voies respiratoires s’il s’agit de rougeole ou de coqueluche, sur la gorge s’il s’agit de scarlatine. En outre, la diphthérie secondaire tend à se généraliser, surtout quand elle survient dans les états cachectiques.
Diagnostic. — Le diagnostic de la diphthérie pharyngée, souvent difficile, parfois impossible sans le secours de la bactériologie, ne présente pas ordinairement de difficultés insurmontables. L’herpès de la gorge ou angine couenneuse commune a une évolution particulière qui permet de le distinguer, quand on a pu suivre dès le début ces petites vésicules isolées qui se confondent ensuite dans un exsudât membraniforme. L’angine pultacée, épithéliale ou crémeuse, qui s observe isolément ou dans le cours de la scarlatine, de la lièvre typhoïde, se traduit par un exsudât blanchâtre qui adhère peu aux amygdales, qui n’envahit pas les piliers et qui ne présente pas la structure des fausses membranes diphthériques.
Le muguet se distingue aisément, au microscope, par ses spores et ses bâtonnets.
Mais il faut avouer qu’on est trop souvent dans 1 impossibilité d’énoncer un diagnostic lerme et immédiat
LA DIPllTllÉRIE
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qui permette de prendre les mesures commandées par les circonstances. C’est alors que la bactériologie doit intervenir; son rôle est d’autant plus précieux qu’elle nous donne un diagnostic précoce.
Suivant la technique de MM. Roux et Yersin (1), on enlève, avec un écouvillon d’ouate hydrophile, un fragment de fausse membrane qu’on essuie sur du papier buvard et qu’on frotte sur des lamelles. On passe à la flamme, on colore au bleu de Loffler ou au violé.t de gentiane, on lave à l’eau et on examine avec l’objectif à immersion.
S’il s’agit de diphthérie, on voit, entre les mailles fibrineuses, de petits amas de bacilles tassés les uns contre les autres et souvent parallèles. Si l’examen eSt douteux, on fait des cultures sur sérum gélatinisé qu’on place à l’étuve (33° à 37°) et, en moins de vingt-quatre heures, on a de nombreuses colonies caractéristiques.
Grâce à ce procédé d’examen, MM. Wurtz et Bourges ont pu démontrer que les angines précoces de la scarlatine, quoique d’apparence membraneuse, n’étaient pas diphthériques, tandis que les angines tardives étaient dues au bacille de la diphthérie. Ces recherches ont été confirmées j)ar M. Morel (2). Le streptocoque n est pas le seul microbe qui puisse donner des fausses membranes; le pneumocoque lui-même (Netter) aurait aussi ce pouvoir. M. Morel, après Escherich, a pu constater la présence des bacilles de Klebs dans la bouche, avant l’apparition des fausses membranes. Cette constatation pourrait également servir au diagnostic du croupi.
Le diagnostic du croup, en effet, olTre de réelles dif-
(1) Annales de l'inslilul Pasteur, 1890.
(2) lhesc de Paris 1891. M. Baginski, sur 1.Ï4 enfants examiués,
VnTv,l streptocoque 36 fois-:
ortalilé, 38 p. 100 dans le premier cas, 11 p. lOO dans le second.
TRAITÉ DES MALADIES DE l’ENFANCE
lîcultés dans nombre de cas. Quand il coïncide avec la diphthôrie pharyngée, ou quand il lui succède, rien de plus facile que le diagnostic. Mais, s’il n’y a rien dans la gorge, ne peut-on pas songer à la laryngite striduleuse? Sans doute. Trousseau a bien dit que cette maladie commençait comme le croup finissait. N’empêche que la confusion est encore faite journellement, et qu’elle est légitime quand le stridulisme se présente avec des accès répétés et des menaces très sérieuses de suffocation. En France, nous ne croyons pas au croup idiopathique, indépendant de la diplithérie, qu’on prétend distinguer ailleurs (Angleterre, Italie, Allemagne) ; nous sommes unicistes.
L’abcès rétro-pharyngien, à siège inférieur, peut aussi faire songer au croup; pour résoudre la difficulté, il faut examiner la gorge avec un bon éclairage et en s’aidant du doigt.
Mon ami, le docteur Coulon, a. fait la trachéotomie chez un enfant qui présentait tous les signes du croup et qui était atteint d’une périchondrite suppurée (1). Il n’est pas jusqu’aux corps étrangers des voies aériennes qui ne puissent, chez les enfants, devenir l’occasion de méprises. Les accès de suffocation sont les mêmes dans les deux cas et, en l’absence de commémoratifs, il est permis d’hésiter. Cette hésitation, d’ailleurs, ne saurait être préjudiciable au traitement, la trachéotomie étant applicable aux deux éventualités.
PRo^osTIC. — Le pronostic de la diphthérie est variable suivant l’âge des sujets, suivant leur état de santé antérieur, suivant les épidémies, suivant les localisations, suivant les formes et les degrés de l’infection. Sur ce dernier élément d’appréciation, la bactériologie
. (1) Progrè'i médical, 1889.
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peut encore nous éclairer : dans les formes graves d’angine, on trouve beaucoup de bacilles de Klebs, peu d’autres microbes; dans les formes bénignes, c’est le contraire. Dans les premières, toutes les colonies obtenues par la culture sont virulentes ; dans les seoondes, beaucoup de colonies sont peu ou pas virulentes. Dans les formes graves qui doivent guérir, on voit les bacilles devenir rares ou disparaître, après avoir ■été très abondants (Morel).
Plus un enfant est jeune, moins il a de chances de triompher de la diphthérie; j’ai déjà insisté sur la gravité de la diphthérie secondaire.
La notion épidémique a une valeur réelle pour le pronostic; certaines épidémies affectent des allures •excessivement graves, emportant rapidement la plupart de ceux qu’elles frappent. D’autres sont relativement bénignes; la sporadicité des cas indique une virulence moins grande et implique un pronostic moins fâcheux.
La localisation de la diphthérie et la qualité de l’infection jouent le rôle prédominant.
L’angine couenneuse, non suivie de croup, guérit aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte, surtout si cet enfant est robuste, s’il n’a pas une forme toxique attestée par une adénopathie voluminense, par l’œdème cervical, par le faciès terreux, par le jetage, etc. ■Encore a-t-on vu guérir des enfants qui présentaient bous ces symptômes. Le jetage n’a pas toute la gravité que lui attribuait Trousseau.
L’albuminurie, qui peut inspirer quelques craintes pour l’avenir, n’a pas une grande valeur pour le pro- Jiostic immédiat. L’envahissement des bronches par tes fausses membranes rend la guérison presque impossible.
Le pronostic du croup est très grave dans tous. les
TnAITli DES MALADIES DE l’eNFANCE
cas; il l’est moins dans ceux où l’enfant est fort, vigoureux, assez avancé en âge (trois à cinq ans), où la maladie est bénigne, peu toxique, où l’adénopathie est nulle, où la trachéotomie est faite en temps opportun.
Traitemeint, — Dans la diphthérie, le traitement local a une importance capitale; l’accord est bien près de se faire sur ce point, grâce aux recherches nouvelles. S’il est vrai que la maladie est primitivement locale et qu’elle n’entraîne que secondairement l’empoisonnement général, l’indication formelle est de détruire le foyer infectieux initial.
Une réaction s’est donc faite en faveur des méthodes anciennes qui attaquaient si vigoureusement l’angine couenneuse, et chacun est à la recherche du meilleur topique, du meilleur parasiticide à opposer à la plaque de diphthérie pharyngienne.
Parmi les antiseptiques récemment préconisés, l’acide phénique employé par Jacobi, Soûlez, Gaucher, compte de nombreux partisans. Gaucher conseille la mixture suivante :
Acide phénique cristallisé 5 grammes.
Camphre 20 —
Alcool à 90“ 10 —
Huile de ricin 15 —
Acide tartrique 1 —
On fait matin et soir, avec un écouvillon ou un pinceau de blaireau, taillé en brosse, trempé dans ce mélange, des frictions énergiques de la gorge, afin d’enlever les fausses membranes et de cautériser la muqueuse sous-jacente (1). Dans la journée, on fera, toutes les deux heures, des irrigations avec la solutionphéniquée à 1 p. 100.
(1) L’addition d’acidc tartrique au phénol camphré me paraît superflue; ou peut remplacer l’huile par la glycérine.
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On se sert aussi du phénol sulforiciné :
Acide phénique 10 ou 20 grammes.
Sulforicinalo de soude 90 grammes.
Le phénol sulforiciné est beaucoup mieux supporté que le phénol camphré; il est moins douloureux et préférable à tous égards. On essuie d’abord la muqueuse avec un écouvillon d’ouate hydrophile, on touche ensuite la fausse membrane avec un autre écouvillon trempé dans le phénol sulforiciné, sans violence, mais en maintenant le contact assez longtemps. On répète la manœuvre deux ou trois fois par jour.
On a recommandé aussi les attouchements avec une solution de chloral à i p. 100.
L’acide salicylique dissous dans la glycérine â forte dose (1 p. 50) est également un topique énergique, dont l’action peut être aidée par des irrigations phéniquées, à 1 p. 100, ou salicylées à 1 ou 2 p. 1000. MM. d’Espine et de Marignac [Revue médicale de la Suisse romande, 1890) reconnaissent une très grande valeur antiseptique à l’acide salicylique, à 1 ouip.lOOO., à l’acide citrique et au citron.
Le naphtol camphré (10 grammes de naphtol pour 20 grammes de camphre), employé soit isolément, soit mêlé à un corps gras (huile d’olive, d’amandes douces), tient aussi une place honorable dans la série des antiseptiques applicables au traitement local de la diphthérie. Ces antiseptiques sont bien préférables, à coup sûr, aux caustiques employés jadis.
Cependant, l’acide phénique a des inconvénients chez les enfants ; il est mal toléré, il rend les urines . noires, il provoque des e.xcoriations de la muqueuse buccale qui peuvent se recouvrir de plaques diqMithé-
TRAITÉ DES MALADIES DE L’eNFANCE
liqiies ; il iaut avoir soin, dans l’apjdication de cet agent, d’éviter le contact des parties saines.
M. Jules Simon conseille le traitement suivant :
On prend deux pinces à forcipressure, armées de coton hydrophile; avec la première, on nettoie la gorge de façon à enlever les mucosités qui recouvrent les fausses membranes; on imbibe la seconde du collutoire salicylé dont je vais donner la formule et on cherche à déterger les fausses membranes par des pressions assez énergiques :
Acide salicylique 1 gramme.
q. s. pour dissoudre.
Glycérine 40 grammes.
liUusiou d'eucalyptus 60
On répète les badigeonnages toutes les heures pendant le jour et toutes les trois heures pendant la nuit. Il n’est pas en effet nécessaire, sous prétexte d’enrayer la marche de la maladie, de réveiller les petits malades et d’empêcher un sommeil réparateur. Quand les fausses membranes sont très épaisses, M. Simon fait deux à quatre attouchements par jour avec :
Perchlorure de fer Glycérine
i aa
aa 10 grammes.
Je remplace, pour ma part, dans cette formule, le perchlorure de fer par Y acide lactique.
Toutes les deux heures, on fait une irrigation de la gorge avec la solution boriquée tiède à 3 ou 4 p. 100, avec l’eau de chaux, l’eau de Vichy, l’eau phéniquée àl p. 100.
Quand les enfants sont trop jeunes pour se prêter aux irrigations et aux gargarismes, on les remplacera par des pulvérisations à vapeur des mêmes liquides médicamenteux. Quand il existe du coryza couenneux, les irrigations fréquentes des narines sont do rigueur.
Quelques médecins se sont bien trouvés de la glace
LA DIPHTIIÉRIE LE CROUP
intus et extra; on fait ingérer aux enfants de petits fragments de glace mêlés de sucre et on entoure le cou avec une vessie ou une poche en caoutchouc, remplie de glace.
Les attouchements avec la solution de papaïne :
Papaïne gramme.
Eau dislilléc 60 —
d’après Bouchut, feraient disparaître les fausses memhranes par une véritable digestion.
On peut aider l’action de tous ces topiques par l’usage interne des balsamiques que le docteur Trideau prônait jadis avec enthousiasme ;
Julep gommeux 100 grammes.
Gubèbe 2 —
Une cuillerée à café d’heure en heure.
Le chlorate de potasse, à la dose de 4 à 5 grammes, peut remplacer le cubèbe dans cette potion; mais ce médicament n’est pas sans danger chez les enfants.
Concurremment avec l’administration des médicaments proprement dits, il faut insister sur les toniques, le cognac (20, 30, 50 grammes par jour suivant l’âge), l’extrait de quinquina (2 grammes par jour), sur l’alimentation (lait, potages, purées, jus et gelées de viandes, crèmes et œufs, lavements de peptone si la déglutition est impossible).
La chambre, maintenue à une température de 18°, sera aérée constamment; on pulvérisera, nuit et jour, à l’aide d’un petit appareil à vapeur, une solution phéniquée à 1 p. 100, en laissant arrêter l’appareil de temps à autre.
Le docteur Renou, de Saumur, conseille les vaporisations phéniquées permanentes dans la chambre des malades : on prend un fourneau de cuisine à pétrole, on y
TRAITÉ DES MAL,\4i|»S DE l’ENFANCE
place une casserole en 1er battu contenant une solution phéniquée à 1/20, qu’on renouvelle suivant. les besoins, de façon à vaporiser 1 gramme d’acide pbénique par mètre cube et par vingt-quatre heures. Si les urines de l’enfant deviennent noires, on renouvelle l’air et on abaisse la dose [La diphthérie, son traitement antiseptique ; Paris, 1889).
L’enfant sera, bien entendu, isolé des autres enfants et ne sera rendu à la vie commune qu’après une désinfection complète que j’indiquerai plus loin.
Je n’ai pas encore parlé des vomitifs, qui trouvent surtout leur emploi dans le traitement du croup.
On pourra, quand l’enfant est robuste, quand la dipbthérie n’est pas toxique, donner un ipéca (50 centigrammes à 1 gramme dans de l’eau sucrée ou un sirop quelconque) ; mais il ne faudra pas abuser de ce remède qui affaiblit les enfants. Dans le croup, au contraire, le vomitif amène, parfois le détachement d’une fausse membrane et éloigne l’asphyxie.
Le croup étant constitué et les vomitifs n’ayant pu prévenir les accès de suffocation, la trachéotomie se présente comme le seul moyen de lever l’obstacle mécanique qui s’oppose à la pénétration de l’air dans le larynx. L’asphyxie par le larynx est donc la véritable indication de la trachéotomie.
Cette belle opération, qui a sauvé tant d’existences, a été vulgarisée par Trousseau ; elle est aujourd’hui U ni V er s el 1 em e n t pratiquée.
Tout enfant atteint de croup, ayant eu un ou plusieurs accès de suffocation, avec tirage permanent, doit être opéré; il ne faut pas attendre l’asphyxie complète, de même qu’il ne faut pas précipiter l’intervention et ouvrir la trachée dès que l’enfant a de la raucité vocalq. Il n’y a pas de contre-indication à la trachéotomie;
LA DIPIITIIÉnUE — LE CROUP
quel que soit l’âge de l’enfant (n’eùt-il pas six mois), quelleque soit la forme ou la période de la maladie, que le croup éoit simple ou compliqué, primitif ou secondaire, la trachéotomie se présente comme la seule chance de salut.
On se sert, pour l’opération, de canules en argent, numérotées 0, 1, 2, 3 (un an, deux ans, quatre ans, six ans), qu’on introduit dans la trachée après incision sanglante faite au bistouri par le procédé rapide. Chez l’enfant, le thermo-cautère est rarement employé. Le chloroforme peut être donné, il permet alors d’employer le 'procédé lent. Je ne décrirai pas l’opération en détail, toute description est impuissante, la pratique seule apprendra au médecin la trachéotomie.
Mais j’insiste sur l’antisepsie des instruments (canules et bistouris plongés dans une solution phéniquée à 1 p. 20 ou boriquée à 4 p. 100, mains de l’opérateur lavées au sublimé à 1 p. 1000, ainsi que la surface opératoire).
Je rappelle les accidents opératoires : hémorrhagies qui s’arrêtent en général par l’introduction delà canule, apnée qui exige la respiration artificielle ou la titillation trachéale avec une plume, syncope mortelle, fausse route qui se reconnaît à la persistance de l’asphyxie et à l’absence du bruit canulaire, emphysème traumatique, etc.
Le suce -s dépend souvent des soins consécutifs: on entoure le cou de l’enfant d’une cravate de gaze qui tamise l’air, on continue les pulvérisations chaudes et phéniquées dans la chambre, on retire assez souvent la canule interne pour la nettoyer et prévenir son obstruction par le mucus desséché, le sang et les fausses membranes. On surveillera la plaie opératoire et on préviendra son infection en la saupoudrant d’acide borique,
TRAITÉ DES MALADIES DE l’eNFANCE
(Ig salol ou d iodoforniG. Au bout de trciite-six ou quarante-huit heures, on remplacera la canule externe par nne canule neuve du même calibre ou d’un calibre snpérieur, si la première était trop petite pour la plaie trachéale et l’âge de l’enfant. Si la canule est sèche, si la respiration s’embarrasse, on présente à l’orifice de la canule une petite éponge imbibée d’eau chaude; on peut même laisser couler ou mieux pulvériser de l’eau tiède dans la trachée.
Parfois, les lambeanx membraneux obstruent l’orifice interne de la canule ; on essaiera de les saisir avec une pince spéciale. Dès le cinquième jour, on essaiera d’enlever la canule et on laissera respirer l’enfant, en se tenant près de lui pour la réintroduire d’urgence. Après quelques tâtonnements, on arrive, au huitième ou dixième jour, à fenlèyement définitif de la canule.
Après la trachéotomie, l’enfant qui asphyxiait respire avec aisance et épronveiin véritable bien-être. Cependant la fièvre monte à 39“ ou 40“ pendant les premiers jours, pour tomber ensuite, s’il n’y a pas de complications. Si l’enfant a de l’appétit, c’est un bon signe; s’il refuse les aliments, s’il est abattu, s’il respire péniblement, si son faciès reste pâle et plombé, le pronostic est très grave. Gela indique que la maladie continue sa marche et que la trachéotomie n’a été qu’un palliatif éphémère.
Tantôt l’aggravation est due à la persistance de l’empoisonnement diphthérique, tantôt elle reconnaît pour cause une complication (diphthérie de la plaie, diphthérie des bronches, broncho-pneumonie).
Les résultats de la trachéotomie, variables suivant les statistiques, sont très encourageants : mauvais chez les enfants au-dessous de deux ans, ils sont satisfaisants chez les enfants plus âgés; à l’hôpital, on sauve en
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moyenne 1 enfant sur 4 ou 5 opérés; en ville, on peut en sauver 1 sur 3.
Quand j’étais interne à l’hôpital Sainte-Eugénie (1879), j’ai eu 9 guérisons sur 58 opérés, soit 1 sur 6.
Les statistiques de Genève (Revilliod) sont beaucoup meilleures : la proportion des guérisons atteint 44 p. 100.
Quand le croup est secondaire (rougeole surtout), la mort, même après trachéotomie, est presque fatale.
En 1858, Bouchut a tenté de remplacerla trachéotomie par le tuhage, c’est-à-dire par le placement à demeure d’une canule métallique dans le larynx par les voies naturelles ; ce procédé, oublié en France, a été repris et perfectionné en Amérique, parO’Dwyer ; en 1888,d’Heilly s’est servi, à l’hôpital Trousseau, des instruments amérieains; l’intubation ne lui a donné que des succès partiels, elle est surtout applicable aux enfants très jeunes, et il est eertain qu’elle a été suivie plusieurs fois de guérison. Les résultats obtenus à Berlin, parM. Schwalbe et par M. Baginsky, sont défavorables à cette méthode {Société de médecine de Berlin, 1891). Mais les dernières statistiques publiées sont meilleures.
En présence d’une paralysie diphthérique, que faut-il faire? Archambault donnait à l’intérieur le fer, l’arsenic et la noix vomique : 5 à 15 gouttes de teinture de mars tartarisée, 5 à 10 gouttes de liqueur de Fowler, 10 gouttes de teinture de noix vomique peuvent être administrées isolément ou ensemble dans une potion de Todd. La noix vomique peut être remplacée par le sirop de sulfate de strychnine (1 à 2 cuillerées à café par jour). Les courants continus ou interrompus, les frictions sèches avec le gant de crins ou de laine, les frictions stimulantes avec le baume de Fioravanti, les bains sulfureux ou salés sont d’excellents moyens qu’il faut toujours employer. Si l’alimentation est entravée par la
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paralysie du pharynx, on donnera des lavements de peptone ou l’on se servira de la sonde pour introduire le lait, les bouillons, etc., dans l’estomac de l’enfant.
Quelques mots de prophylaxie :
Les locaux habités par un enfant atteint de diphthérie,. les vêtements qu’il a portés, les meubles, les linges, les objets qu’il a pu contaminer doivent être désinfectés avec le plus grand soin. En pratiquant systématiquement la désinfection des objets suspects, en faisant prendre -aux enfants des bains, en faisant passer à l’étuve à vapeur sous pression toute la lingerie et toute la literie, M. Sevestre a vu les ravages de la diphthérie diminuer, aux Enfants-Assistés, dans une proportion .inespérée.
Il faut donc s’inspirer de sa pratique et ne pas secontenter de ces désinfections sommaires usitées autrefois; si la désinfection scientifique n’est pas possible et si les objets suspects n’ont pas de valeur, il faut se résigner à les détruire par le feu. Si l’appartement ne peut être assaini convenablement, il faut l’abandonner.
Si l’on ne peut disposer d’une étuve à désinfection, on fera bouillir dans l’eau tous les menus objets (couverts, gobelets, linges) ; on lavera les lits en fer avec une solution phéniquée forte (1 p. 20) et les lits en bois avec une solution de sublimé à 1 p. 1000, qui sendra aussi pour le lavage des parquets. On fera brûler du soufre dans la chambre occupée par le malade.
L’enfant convalescent de diphthérie pourra revoir ses camarades après un délai de trois ou quatre semaines, quand il aura pris des bains, des gargarismes antiseptiques et revêtu des vêtements neufs ou purifiés.
Si la diphthérie a pu frapper, à des intervalles plus ou moins éloignés, plusieurs enfants et même tous les enfants d’une même famille, c’est parce que les.
LA DIPIITIIÉRIE
LE CROUP
mesures de salubrité susindîquées avaient été négligées.
Les personnes qui sont appelées à soigner des diphtliériques doivent prendre des mesures destinées à les préserver de la contagion et à prévenir la dissémination du contage dans les hôpitaux ou dans leur clientèle. Les médecins, les élèves, les infirmiers et infirmières, avant d’entrer dans les chambres des malades, passeront une longue blouse de toile, destinée à empêcher la contamination de leurs vêtements; ils la quitteront en sortant et se laveront les mains avec une solution de sublimé à 1 p. 1000, en usant de la lime à ongle et de la brosse. Après la trachéotomie, l’opérateur et ses aides feront un lavage aseptique de toutes les parties qui auront pu être souillées par le sang ou les débris de fausse membrane; au besoin, ils prendront un bain complet. Les blouses seront passées à l’étuve à vapeur tous les jours, si cela est possible. Les mêmes précautions seront prises en cas d’autopsie d’un diphthérique.
Si les mesures les plus méticuleuses de propreté et d antisepsie n’ont pas été prises, le médecin pourra s accuser, dans quelques cas, d’avoir été l’agent de transmission de la diphthérie.
LA VARIOLE
La généralisation de la vaccine en Europe et dans tous les pays civilisés enlève à l’étude de la variole une part de l’intérêt qu elle présentait autrefois. Cependant, la vaccine, exigée à l’entrée des écoles et de la plupart des carrières civiles et militaires, n’est pas obligatoire pour tous dans notre pays, et, si nous n’avons plus à redouter d’explosions épidémiques comparables à celles des temps passés, nous sommes encore trop souvent appelés à soigner des varioleux.
Il importe donc de donner une description sommaire de la variole et, quoique cette maladie se présente plus souvent chez l’adulte que chez l’enfant, quoiqu’elle soit appelée à disparaître bientôt du cadre des maladies de l’enfance, grâce à la vaccination précoce et systématique des nourrissons, elle mérite toujours de figurer au premier rang des fièvres éruptives, comme un type parfait et inoubliable.
Étiologie. — L'a contagion directe ou indirecte, et jadis l’inoculation, résument l’étiologie de la variole; cette contagion peut se faire par la voie placentaire et l’on a vu des femmes atteintes de variole mettre au jour des enfants couverts de pustules, ou incubant la maladie, qui ne tardait pas à se manifester.
Le virus est contenu dans les pustules, il est actil dès
LA VARIOLE
le début de l’érujUion, et cette activité persiste dans les croûtes qui marquentla période de dessiccation. Quant à l’agent figuré de cette virulence, il est mal connu : Cornil et Babès ont décrit et représenté des microcoques dans les pustules varioliques, mais sans pousser plus loin l’étude de ces micro-organismes. On voit très bien ces microbes isolés, accouplés par deux, par quatre, en petites zooglées, dans les lacunes du corps muqueux de Malpighi de la pustule varioleuse. Il est certain que les microbes pathogènes de la variole, s’ils ont une certaine fixité et s’ils peuvent être aisément transmis par les vêtements, les linges, les objets souillés par les malades, ou même par les médecins peu soigneux de leur personne, ne sont pas très volatils et ne sont pas transportés bien loin par l’atmosphère.
Le contact direct ou prochain semble nécessaire à la transmission de la variole. Nous n’avons plus à tenir compte de l’inoculation intentionnelle, on y a renoncé ; mais l’inoculation accidentelle peut être observée.
Tous ces modes de transfert du contage de l’individu malade à un individu sain échouent le plus souvent quand celui-ci a été vacciné avec succès. Toutefois, il n’est pas très rare de voir des sujets vaccinés atteints de variole ; dans ce cas, la maladie est discrète, atténuée, avortée, exceptionnellement confluente ; elle peut être aussi (j’en ai vu plusieurs exemples) hémorrhagique.
Dans la plupart des cas, le germe varioleux pénètre par les voies respiratoires; mais ce n’est pas la seule porte d’entrée ; la surface cutanée, la muqueuse des voies digestives, peuvent être éraillées et franchies par le contage.
Il y a très peu de sujets réfractaires à la variole, et cela nous explique les effroyables ravages causés par la maladie avant la pratique des vaccinations. La variole
THMTÉ DES MALADIES DE l’eNFANCE
j)CLil inêiiie récidiver, fait exceplionnel qui se rencontre dans l’histoire de la plupart des maladies infectieuses.
Anatomie pathologique. — L’histologie nous montre, dans les différentes phases de l’éruption variolique, les liarticularités suivantes : au début (macules et papules), congestion du derme, dilatation des capillaires sanguins et lymphatiques, les cellules du corps muqueux de Malpighi se troublent; puis la pustulation se fait, les cellules se soulèvent, emprisonnant un réticulum dans les mailles duquel se loge un liquide d’abord clair, bientôt louche et purulent ; ce liquide contient de nombreux leucocytes et hématies sortis des vaisseaux par diapédèse. Autour de la pustule, le derme et l’épiderme sont le siège d’une infiltration œdémateuse plus ou moins étendue, les glandes sudoripares fonctionnent avec plus d’activité, et la physiologie de la peau tout entière est profondément troublée.
Après la pustulation, l’épiderme ne se reproduit plus au niveau des lésions éruptives et une cicatrice indélébile prend sa place.
Dans les cas graves, les viscères (foie, rein, cœur, ]»oumons, rate) sont plus ou moins altérés ; le foie, surtout dans les varioles hémorrhagiques, présente i-apidement la dégénérescence graisseuse; il est jaune, mou, augmenté de volume. Le sang est noir, dillluent (sang dissous), des microcoques en grand nombre s’observent dans les viscères, dans le sang comme dans les pustules.
Dans la variole bémorrhagique, on trouve, outre les hémorrhagies cutanées, des hémorrhagies dans les viscères, les séreuses, les os.
Symptômes. — La période d ineuhation, plus comte dans la variole inoculée, serait, en moyenne, de dix à douze jours. L’invasion, marquée quelquefois par des
LA VARIOLE
convulsions, est caracLéiôsêc presque toujours par une lièvre soudaine et vive, avec Irissons, céphalalgie, vomissements, rachialgie. Le malade est courbaturé, brisé, anéanti, il éprouve la sensation d’une lassitude extrême et cependant il ne peut trouver de repos, il est agité, inquiet, anxieux. Cette invasion brutale, bien dessinée dans les formes cohérentes, confluentes, graves, peut être atténuée dans les formes discrètes et abortives.
La température monte à 39“, 40®, 41“ les premiers jours. Le délire est rare.
La rachialgie, parfois très violente, durable (quatre, cinq, six jours), peut aller jusqu’à la paraplégie, qui semble témoigner d’une congestion de la moelle épinière. La constipation est habituelle. Les urines sont très colorées, elles contiendraient une ptomaïne toxique (Pouchet).
Vers le deuxième, troisième ou quatrième jour de l’invasion, une éruption spéciale, dite rash, peut se montrer au niveau des aines et envahir l’abdomen, les cuisses, les membres supérieurs. Ce rash, tantôt morbilliforme, tantôt scarlatiniforme, est quelquefois purpurique et hémorrhagique ; il revêt alors une teinte vineuse, livide, noirâtre, qui dénote la variole hémorrhagique.
Le rash morbilliforme indique ordinairement une variole discrète et atténuée. Il s’observe chez des malades vaccinés. Mais, d’une façon générale, on peut dire que les rash n’ont par eux-mêmes aucune valeur pronostique. Tels sont les principaux phénomènes de la période d’invasion, qui dure de deux à quatre jours en moyenne. Plus la durée est courte, plus les formes graves sont à redouter. La fin de l’invasion est marquée par une dépression thermique remarquable, l’apyrexie est iiresque complète.
TRAITÉ DES MALADIES DE l’eNEANCE
L’éruption de la variole est caractéristique : elle débute par des taches rouges arrondies (mcrfii/es), bientôt surélevées et acuminées {papules) qui, dès le second jour, présentent un soulèvement épidermique, rempli d’un liquide transparent {vésicule), qui se trouble vers le troisième ou le quatrième jour, pour former une pustule. Les pustules de la variole sont tantôt petites, presque miliaires, tantôt larges, à base parfaitement arrondie, à dépression centrale {ombilicalion). Les pustules les plus larges sont celles du dos, des mains, des poignets, des avant-bras. Dans quelques cas, l’éruption rappelle l'impétigo, et des croûtes épaisses et jaunâtres forment de larges placards sur différents points du corps. Chez les enfants chétifs, malingres, athrepsiés, les pustules sortent mal et durent peu.
La variole peut être discrète et les pustules, en nombre restreint, séparées par de grands intervalles de peau saine, sont disséminées sans ordre sur la face, le tronc, les membres. Quelquefois, sans que la variole cesse d’être discrète, les pustules sont groupées en corymbes ou en bouquets. Quand les pustules, plus nombreuses et plus serrées, laissent peu d’intervalle entre elles, la variole est dite cohérente. Elle est cojîquand les pustules se touchent ou même empiètent les unes sur les autres; la face, dans ces cas, présente un masque parcheminé, l’épiderme est soulevé en masse comme dans une vaste brûlure et l’aspect des sujets est véritablement repoussant ; outre cet aspect, il existe une odeur nauséeuse bien faite pour inspirer le dégoût. La variole confluente est presque toujours mortelle.
La variole ne limite pas son éruption à la peau, elle envahit les muqueuses oculaires, nasales, buccopharyngées, laryngées. Les paupières, gonilées comme
LA VARIOLE
des vessies, cachent les yeux et causent une cécité temporaire 5 les malades, quand la muqueuse bucco— pharyngée est le siège d’une éruption abondanté, sont tourmentés par la salivation et la dysphagie ; si le larynx est pris, il y a de l’aphonie, de la dyspnée pouvant aller jusqu’à la suffocation (œdème de la glotte).
La fièvre, qui était tombée au début de l’éruption, se rallume quand la suppuration s’établit, c’est-à-diro le septième ou huitième jour; elle est en rapport direct avec l’intensité de cette suppuration et la confluence des pustules. Dans beaucoup de variétés modifiées par une vaccine antérieure, elle manque, et les pustules alors se flétrissent presque dès leur formation. La variole avorte dans ce cas et l’on a bien à tort attribué au traitement une absence de suppuration qui tient à la bénignité naturelle du mal.
La propagation de la vaccine est telle aujourd’hui que, dans une salle de varioleux, la proportion des malades vaccinés dépasse de beaucoup celle des malades non vaccinés. Il en résulte que les varioloïdes ou varioles atténuées sont extrêmement communes ; ces formes guérissent rapidement et spontanément, sans suppuration.
Après le gonflement de la face, si effrayant dans la variole confluente, se montre le gonflement des pieds et des mains, dont l’absence serait, d’après Trousseau, d’un pronostic fatal. Ce gonflement apparaît vers le dixième jour, alors que la fièvre est très vive (40°), que le malade est très affaibli par la suppuration, que la maladie est à son apogée. C’est à ce moment que la mort survient le plus souvent. Quand le malade survit, on assiste à la période de dessiccation.
Quand la variole est discrète, la dessiccation succède immédiatement à la pustulation des croûtes se forment
THATTÉ DES MALADIES DE L’e.NFAAXE
et, au bout de dix à quinze jours, elles tombent, laissant à leur place une cicatrice plissée.
Quand la variole a été cohérente ou confluente, la suppuration ne cesse pas avant le treizième ou quatorzième jour, et les croûtes qui lui succèdent sont épaisses, rugueuses, inégales. Elles tombent, mais elles se reproduisent une ou deux fois avant de faire place aux cicatrices définitives. En somme, la durée de la période de dessiccation est incertaine; de huit jours en moyenne dans les formes discrètes, elle peut atteindre et dépasser quatre semaines dans les formes graves. Or, tant que le convalescent présente sur le corps la moindre croûte, il ne peut être rendu à la vie commune.
Variole uémorrdagique. — Parmi les diverses modalités cliniques, il n’en est pas de plus curieuse, de plus effrayante, de plus grave que la variole hémorrhagique. Dès le premier ou le second jour de l’invasion, des taches purpuriques se montrent au niveau des aines et de l’abdomen; ces taches, par leur groupement et leur extension rapide, figurent bientôt un rash vineux, puis noirâtre [variole noire), dont la signification est funeste. Des ecchymoses apparaissent déjà sur les conjonctives bulbaires, sur la muqueuse buccale; le raptus sanguin n’épargne pas les muqueuses profondes et se traduit par des épistaxis, des hématuries, du melœna. Une dyspnée formidable traduit à la fois la congestion pulmonaire et la congestion bulbaire. Le malade est dans la prostration la plus complète et il peut succomber avant même la sortie des pustules caractéristiques. Celles-ci, quand elles apparaissent, sont retardées, petites, avortées et deviennent aussitôt hémorrhagiques.
Les urines, même quand il n’y a pas d’hématurie, sont albumineuses, car les reins sont d’emblée et profondément altérés.
LA VARIOLE
A côté de celte forme de variole hémorrhagique, ou rencontre des variétés moins elfrayantes dans lesquelles l’hémorrhagie est secondaire à réruption, soit qu’elle coïncide avec la papulation, soit qu’elle accompagne la formation des pustules.
Dans ce cas, la guérison est possible.
La variole hémorrhagique est plus rare chez l’enfant que chez l’adulte; elle frappe de préférence les individus affaiblis par l’alcoolisme, par la misère, par les chagrins ; la grossesse est une condition prédisposante relevée par quelques auteurs. De plus, chez la femme enceinte, quand la variole est grave, l’avortement est la règle.
Complications. — Nombreuses et redoutables sont les complications de la variole ; du côté de l’appareil respiratoire, il faut signaler les ulcérations du larynx, la nécrose des cartilages, l’œdème de la glotte, la bronchopneumonie, la pleurésie purulente; du côté de l’appareil circulatoire, on a observé l’endocardite, la myocardite, la péricardite, l’endartérite, la phlegmatia alha dolens. La myocardite (Desnos et Iluchard) serait une cause fréquente de mort. Mentionnons en passant l’orchite et la parotidite varioleuses.
Les atteintes du côté du système nerveux se traduiront par la paraplégie, la névrite parenchymateuse, la tétanie, le pseudo-tabes. Les lésions de la peau et du tissu sous-cutané (lymphangite, ecthyma, abcès, gangrène) sont des accidents beaucoup plus fréquents. Fréquents également sont les accidents oculaires (ulcères de la cornée, adhérence des paupières, cécité) et auriculaires (otites, otorrhées, perforation du tympan).
L’intervention de la variole dans le cours d’une autre maladie est plus souvent funeste que favorable ; chez les enfants atteints de diarrhée, de broncho-pneumonie.
il alhrepsie, la variole est jiresque fatale. Par contre, certaines maladies nerveuses (hystérie), certaines dermatoses (eczéma, teigne, gale) peuvent être amendées ou guéries par la variole.
Pronostic. — Les sujets vaccinés ont plus de chances de guérir que les sujets non vaccinés ; chez les premiers, en effet, la variole est presque toujours atténuée. Chez Penfant jeune et récemment vacciné, la variole est exceptionnelle; elle est très souvent mortelle chez l’enfant non vacciné, et le pronostic est d’autant plus grave que l’enfant est plus jeune.
Le pronostic varie d’ailleurs beaucoup, suivant les épidémies, suivant l’étendue de celles-ci, suivant la proportion des sujets vaccinés. En temps d’épidémie, sur 4 personnes non vaccinées, 3 contracteront la variole et en mourront une fois sur deux. Sur 4 personnes vaccinées, 1 sera atteinte et aura 19 chances contre 1 de guérir. Si la vaccination protège la plupart des sujets, la revaccinalion leur assure à tous une immunité presque absolue. Les revaccinés traversent presque indemnes, dans la proportion de 1 p. 118, les épidémies de variole. H nen meurt que 1 sur 70,000. La revaccination met donc à l'abri de la variole les individus et les agglomérations humaines (Brouardel, Académie de médecine, 3 mars 1891).
On tiendra compte, pour l’appréciation du pronostic, de l’âge des sujets, de leur état de santé habituel, de leur hygiène, de la forme de leur maladie : discrète, la variole guérit presque à coup sûr; cohérente, elle guérit le plus souvent; confluente ou hémorrhagique, elle tue presque toujours et à bref délai.
Diagnostic. — Le diagnostic de la variole est en général des plus faciles: avant l’éruption, la maladie ne saurait être siirement reconnue, mais elle peut être
LA VARIOLE
soupçonnée pai' les traits les plus saillants de son invasion (fièvre, céphalalgie, vomissements, rachialgie).
Chez le tout jeune enfant, qui ne peut traduire clairement des phénomènes subjectifs, le diagnostic ne saurait être posé avant l’éruption. L’éruption, je l’ai déjà dit, est caractéristique; cependant, les cas de variole discrète, atténuée, avortée, exigent beaucoup d’attention de la part du médecin ; chaque élément éruptif doit être l’objet d’un examen minutieux, pour éviter des erreurs regrettables, qu’il me suffira de signaler : la varicelle, qui n’a rien de commun avec la variole, ne saurait être confondue même avec les formes les plus frustes de la variole, ses bulles crislallines lui appartiennent en propre ; le purpura hémorrhagique, objectivement semblable au rash de la variole hémorrhagique, en diffère par l’absence des accidents généraux (fièvre, abattement, dyspnée, adynamie) et par l’évolution ultérieure. La rougeole, la scarlatine, la rubéole, seront facilement distinguées des rash varioleux qui leur empruntent quelques traits.
Traitement et rroprylaxie. — Les varioleux doivent être soignés, autant que possible, dans des chambres vastes, bien aérées, dont la température soit maintenue à 17 ou 18°. La diète est de rigueur pendant toute la période fébrile; mais cette diète comporte l’usage des tisanes rafraîchissantes ou acidulés (limonade), du lait, du bouillon, du vin ou du cognac étendu d’eau. Aux adultes, on prescrira, pour calmer les douleurs du début (rachialgie), l’opium (laudanum de Sydenham, 15 à 20 gouttes; extrait thébaïque, 5 à 10 centigrammes). Aux enfants, on donnera le chloral en potion (50 centigrammes à 1 gramme) ou en lavement (même dose). Les liniments calmants, les ventouses sèches seront prescrits concurremment. Les moyens topiques destinés à faire
t>t) TRAITÉ DES MALADIES DE L’eNFA.NCE
avorter les pustules ou à prévenir les cicatrices disgracieuses sont inefficaces le plus souvent et parfois dangereux; j ai vu la mort succéder à l’emploi du masque de collodion. Cependant, Talamon (Société médicale des Hôpitaux, 1890) s est bien trouvé do pulvérisations éthérées de sublimé, répétées deux ou trois fois par jour pendant une minute environ, avec la solution suivante :
Sublimé i
Acide tarfrique ^ aa 1 gramme.
Alcool à 90® 5 cent, cubes.
Ether.... q. s. p. 50 c. c.
Les bains de sublimé (30 grammes par bain pour les adultes, 1 à 2 grammes pour les enfants) rendront aussi quelques services.
Pour combattre la fièvre, on usera de la quinine, de 1 antipyrine en potions, en lavements, en injections souscutanées.
Du Castel vante beaucoup le traitement éthéroopiacé, qui consiste à faire prendre aux malades 20 à 30 centigrammes d’extrait thébaïque par jour en potion et 2 centimètres cubes d’éther en injections sous-cutanées. Ces injectoins d’éther sont très douloureuses et, chez quelques malades peu tolérants, on est autorisé à les remplacer par le sirop d’^ther (3 à 6 cuillerées à soupe par jour). La médication éthéro-opiacée, qui ne m’a pas donné tous les résultats que j’en attendais, n’est pas applicable aux enfants. Chez eux, c’est surtout l’alimentation qu’il faut surveiller, le lait ne saurait être remplacé; on y ajoutera, à partir d’un certain âge, un peu de cognac, un peu d’extrait de quinquina (1 à 2 grammes). Les bains tièdes (30®) peuvent être donnés,, pendant la période de suppuration, aux enfants comme aux adultes. Ils sont formellement indiqués, dans tous
LA VARIOLE
les cas, pendantia dessiccation et la convalescence de la maladie; on les donnera journellement jusqu’à disparition complète et définitive des croûtes et on recommandera aux malades de se savonner énergiquement; une moyenne de quinze à vingt bains est nécessaire pour chaque cas.
La prophylaxie de la variole repose sur deux pratiques indispensables : la vaccination de tous, l’isolement des varioleux. En temps d’épidémie, toute la population (femmes, enfants, vieillards), sans aucune exception d’âge, de sexe, d’état morbide, de vaccine antérieure, sera soumise à la vaccination. En dehors même de toute épidémie, la vaccination générale s’impose et la revaccination de dix en dix ans sera appliquée au plus grand nombre possible d’individus.
Les sujets atteints de variole seront isolés, autant que possible, dans des hôpitaux éloignés de toute habitation. Une zone de quelques décamètres autour de l’hôpital d’isolement suffit à la rigueur, surtout si des mesuresquarantenaires suffisantes sont imposées au personnel de l’hôpital. Les varioleux doivent être transportés dans des voitures spéciales, désinfectées avant leur rentrée en ville ; tous les objets souillés par eux seront passés à l’étuve. Tous les résidus, toutes les croûtes, toutes les poussières recueillis par le balayage des salles de malades doivent être immédiatement brûlés, et non rejetés au loin avec les immondices.
Les médecins, les élèves, les infirmiers qui soignent les varioleux doivent revêtir dans leur service des vêtements spéciaux, désinfectés tous les jours par l’étuve.
Je n’insiste pas plus longtemps sur ces mesures prophylactiques qui sont applicables à la plupart des maladies infectieuses; je ne parlerai pas de la décla-
TRAITÉ DES MALADIES DE L’eNFANCE
ration des cas de variole, obligatoire dans certains pays. Toutes les mesures conseillées ou prescrites par la loi resteront inefficaces tant que les citoyens auxquels elles s adressent n en comprendront pas l’importance.
L isolement des varioleux soignés à domicile est presque impossible; cependant, il faut s’efforcer de le réaliser et surtout veiller à ce que les enfants et les personnes non récemment vaccinées ne s’approchent des malades. Après la guérison ou la mort, il faut prescrire la désinfection complète de la chambre et des meubles, ou l’abandon provisoire de l’appartement.
LA VACCINE
La vaccine est une maladie d’origine bovine et équine (cow-pox, horse-pox) qu’on inocule à l’enfant pour le préserver de la variole. Cette maladie artificielle et provoquée dans un but prophylactique ne naît jamais spontanément chez l’homme.
La découverte des propriétés de la vaccine est attribuée à Jenner (1798), quoique Benjamin Jesty eût inoculé la vaccine à sa femme et à ses deux fils dès Tannée 1774. C’est le 14 mai 1796 que Jenner inocula le petit James Philips, âgé de huit ans, avec des pustules provenant de la main d’une Aachère nommée Sarah Melwes. Puis il réqiéta l’opération sur iTautres personnes avec du vaccin pris directement
LA VACCINE
sur la vache. 11 ne publia sa découverle qu’en 1798.
Vaccination. — Aujourd’hui, la vaccination de bras à bras, qui régnait en maîtresse autrefois, tend à disparaître devant la vaccination de génisse à bras. En inoculant à un enfant la lymphe vaccinale prise sur le bras d’un autre enfant, on craint, en effet, d’inoculer au premier des tnaladies que le second peut porter à l’état latent (syphilis, tuberculose). .
La génisse, elle aussi, peut être tuberculeuse et quelques médecins voudraient que la lymphe ou la pulpe vaccinale ne fût employée qu’après l’autopsie de la bête vaccinifère. Cependant, Straus, ayant inoculé des animaux avec du vaccin pris sur des sujets tuberculeux, n’a jamais réussi à inoculer la tuberculose. La question est pendante.
Le meilleur procédé de vaccination consiste à prendre sur une lancette la lymphe des pustules animales et à l’insérer immédiatement sur le bras de l’enfant qu’on veut vacciner. Quand on n’a pas à sa disposition une génisse vaccinifère, on se sert de vaccin conservé dans des tubes fermés à la lampe ou entre deux plaques de verre. Ce vaccin sera recueilli chez l’enfant vers le sixième ou septième jour et chez la génisse dès le quatrième ou cinquième jour.
La pulpe vaccinale c’est-à-dire le produit de raclage de la partie profonde des pustules, est très efficace et peut se conserver longtemps quand elle est additionnée de glycérine ou d’acide salicylique.
Nous ne décrirons pas tous les procédés de vaccination employés, mais nous insistons sur Vasepsie, qui doit présider à la vaccination comme à toute opération, quelle qu’elle soit. On lavera le bras de l’enfant avec une solution antiseptique (solution boriquée à 4 p. 100, sublimé à 1 p. 1000); on trempera la lancette dans une
TRAITÉ DES MALADIES DE l’eNFANCE
solution phéniquéc à 1 p. 20 ou dans l’eau bouillante ç on fera trois piqûres à la face antéro-externe de chaque bras, au niveau de l’empreinte deltoïdienne, à moins qu’on ait des raisons pour insérer le vaccin ailleurs (tumeur érectile, tache vineuse apparente).
Indications et contre-indications. ■ — A quel âge l’enfant doit-il être vacciné? S’il y a une épidémie de variole, on inoculei’a systématiquement tous les enfants dès les premiers jours de leur naissance. S’il n’y a pas d’inconvénient à temporiser, on attendra que l’enfant ait deux ou trois mois, mais on ne dépassera pas cette limite. Si la vaccination des nouveau-nés, au lieu d’être simplement conseillée et encoui-agée, était rendue obligatoire, la variole ne figurerait bientôt plus parmi les maladies de l’enfance. Le certificat de vaccine n’étant e.xigé qu’à l’entrée des enfants dans les écoles ou les asiles, beaucoup de familles reculent, par négligence, incurie, ignorance ou prévention, la vaccination de leurs enfants jusqu’à l’âge de cinq ou six ans. Je n’ai que trop souvent l’occasion, au dispensaire de la Villette, de combattre cette coupable indifférence des familles pauvres qui viennent me consulter.
La question de température et de saison importe peu, les enfants doivent être vaccinés en toutesaison, dans les mois d’hiver comme dans les mois d’été.
Il y a quelques contre-indications temporaires qu il est souvent fort difficile d’apprécier.
Un enfant est en âge d’être vacciné, il a si.v mois ou un an, mais il est chétif, malingre, atteint de bronchite, de diarrhée habituelle, couvert d’eczéma impétigineux> Ces états morbides peuvent faire reculer le moment de la vaccination.
La vaccine, maladie bénigne et peu réactionnelle d’ordinaire, peut entraîner des accidents sérieux si le
LA VACCINE
terrain de ciillure qu’on lui offre est trop mauvais. Par elle-même, elle peut être le point de départ d’un eczéma •qui n’est pas toujours localisé. Si cet eczéma prée.viste, la vaccine lui donnera presque fatalement un coup de fouet qui en accroîtra l’étendue, l’intensité, la gravité.
Il est prudent d’attendre que les enfants soient bien portants pour les vacciner, à moins que les dangers de contagion variolique ne soient imminents.
Évolution de la vaccine. — Comme toute fièvre éruptive, la vaccine présente une période d’incubation, une période d’invasion, qui se distingue mal de la jirécédente, une période d’éruption et une période de dessiccation.
Le vaccin ayant été inséré sous l’épiderme, il y a parfois une rougeur légère autour des piqûres, qui traduit l’irritation locale et qui ne tarde pas à disparaître. Le virus reste silencieux pendant trois ou quatre jours, et les manifestations éruptives de la culture, quand elle réussit, ne sont bien nettes que le quatrième jour. A ce moment, on aperçoit une petite papule saillante et rouge qui, le lendemain, devient plus apparente. Le sixième jour, on distingue un soulèvement de fépiderme, parfois ombiliqué, contenant un liquide à peu près clair, entouré d’une zone rouge.
A ce moment, l’histologie peut montrer un tissu aréolaire plein de sérosité, contenant des microcoques que certains auteurs disent avoir cultivés avec succès (vaccine artificielle). Ces microcoques ressemblent beaucoup à ceux de la variole.
Le septième jour, la vésicule s’est agrandie, le liquide paraît moins clair, c’est déjà une véritable pustule, dont les dimensions atteignent 1 centimètre. Le huitième joui, elle est encore plus grande et repose sur une base rouge et tendue. La fièvre, qui a pu précéder l’éruption
TRAITÉ DES MALADIES DE l’eNFANCE
fit marquer 1 invasion de la maladie, est à ce moment plus vive; le thermomètre dépasse quelquefois 39% les enfants sont agités, sc plaignent de douleurs dans les bras et sous les aisselles, où l’on peut sentir des ganglions douloureux à la pression. Ces phénomènes sont plus accusés dans la vaccination de génisse à bras que dans la vaccination de bras à bras.
Au onzième jour, la pustule vaccinale commence à s’affaisser et à se flétrir, et la lymphe fait jdace à des croûtes plus ou moins épaisses, qui laissent suinter au-dessous d’elles une sérosité louche.
La dessiccation commence au quatorzième jour, les croûtes se détachent vers le vingt-cinquième jour, elles peuvent persister ou se reproduire jusqu’au trentième jour; leur chute définitive est suivie d’une cicatrice,, d’abord rosée, plus tard blanche et indélébile.
La cicatrice vaccinale, qu’il faut connaître, est tantôt peu accusée, tantôt large, arrondie, déprimée, [jlissée, d’un blanc nacré qui rappelle les cicatrices de brûlure.
Telle est l’évolution habituelle de la vaccine légitime ; mais la vaccine ne prend pas toujours, et voici les caractères de la fausse vaccine, beaucou]) plus rare chez les enfants que chez les adultes. Quand la vaccine est fausse, sa période d’incubation est raccourcie; dès le second jour, on voit une papule qui, le troisièmejour, devient vésicule et, le quatrième jour, commenci! à se flétrir ; cette vésicule éphémère n’est pas ombiliquée et la dessiccation est prompte : en une semaine, tout est terminé. Il y a des anomalies qui portent sur la date d’apparition des pustules ; le froid retarde cette apparition, une fièvre intercurrente agit de même ; l’évolution de la vaccine, suspendue par l’invasion d’une rougeole, reprendra son cours après la défervescence de cette fièvre éruptive.
LA VACCINE
Accidents et complications. — Dans rimmense niajorité des cas, la vaccination n'entraîne à sa suite aucun accident sérieux qui puisse servir de base aux réquisitoires des anti-vaccinateurs. Cependant, je dois décrire les accidents légers ou graves qui dépendent, tantôt du terrain, tantôt du vaccin, tantôt du vaccinateur.
L’enfant vacciné peut être malade ou prédisposé à certaines manifestations morbides que la vaccine mettra en évidence. Chez un enfant affaibli, atbrepsié, la vaccine pourra provoquer des convulsions, de l’abattement. Chez un eczémateux, les pustules vaccinales s’entoureront d’eczéma impétigineux, qui pourra gagner les bras, le cou, la face, le tronc.
Si le vaccin est impur, c’est-à-dire infecté par des microbes pathogènes étrangers (streptocoques, staphylocoques, etc.), il peut être la source d’accidents variés. Dans les cas les plus simples, la base des pustules s’indure, se tuméfie, une rougeur diffuse les entoure ; il se fait une véritable lymphangite, avec engorgement des ganglions axillaires. L’enfant présente alors une lièvre vive, qui ])eut atteindre et dépasser 40“, l’appétit se perd. Généralement, cette inllammation se calme au bout de trois ou quatre jours, sans aboutir à la suppuration et sans modifier en rien l’évolution des pustules. Dans quelques cas, la lymphangite s’étend loin de son foyer d’origine et gagne, à la manière de l’érysipèle, un membre tout entier. Ailleurs, les pustules vaccinales font place à de véritables ulcérations, profondes, taillées à pic [vaccine chancriforme), qui peuvent faire songer à la syphilis, surtout quand elles se rencontrent à la fois sur un grand nombre d’enfants (épidémie de Lamotte-aux-Bois).
La gangrène des pustules, accident plus rare et [iliis grave, peut être suivie de mort.
TRAITÉ DES MALADIES DE l’eNFANCE
Toutes ces complications relèvent d’une véritable septicémie, dont le médecin pourra s’accuser, s’il n’a pas pris les précautions antiseptiques usitées aujourd’hui.
Je citerai pour mémoire la syphilis vaccinale, dont on a vu jadis de terribles exemples : Rivalta, en 1861, 146 victimes ; Bergame, en 1862 ; Auray, en 1866 ; Académie de médecine, en 1865 et 1889, et qui sera bientôt rayée de l’histoire de la vaccine avec l’abandon de la vaccination de bras à bras.
En dehors des complications que je viens de signaler, la vaccine peut s’accompagner de manifestations exanthématiques analogues à celles des autres fièvres éruptives. Ces éruptions, ou vaccinides (1), se résument en deux modalités principales : le rash ou roséole vaccinale, qui se montre du huitième au onzième jour après la vaccination, d’après Dauchez, et que j’ai vu une fois dès le cinquième jour. Elle se présente sous forme de petites taches irrégulières et déchiquetées, analogues aux macules de la rougeole, occupant la face, le tronc, les membres et disparaissant au bout de quatre ou cinq jours, sans desquamation appréciable. Parfois, les éléments éruptifs sont légèrement papuleux. L’exanthème est absolument bénin, il évolue sans fièAU-e, sans catarrhe (çe qui le distingue de la rougeole); il ne modifie en rien la marche de la vaccine. Ce rash peut d’ailleurs précéder les complications énumérées plus haut ou coïncider avec elles.
Des pustules de vaccine surnuméraire, en plus ou moins grand nombre, peuvent se montrer, en dehors des points inoculés; c’est la vaccine généralisée, dont il faut distinguer deux formes : l’une spontanée qui.
(I) Dauchez, Thèse de Paris, 1883.
LA VACCINE
témoigne d’une diffusion exceptionnelle du virus et qui serait plus commune sans doute si le vaccin était introduit par les veines au lieu de l’être parle tissu cellulaire — Chauveau — (les pustules surnuméraires spontanées apparaissent et évoluent en même temps que les autres), l’autre provoquée par une véritable auto-inoculation (grattages, frottements), et qui se distingue de la précédente par l’apparition tardive des pustules surnuméraires. C’est du sixième au neuvième jour ( exceptionnellement jusqu’au dix-huitième, Damaschino) que l’auto-inoculation se fait, et du dixième au quatorzième jour que les pustules secondaires se développent.
Quand l’enfant est eczémateux, quand il présente une surface suintante ou dénudée par un vésicatoire, les pustules secondaires se montreront volontiers sur ces surfaces, en vertu d’une loi générale qui s’applique à la variole, à la diphthérie et à toutes les maladies infectieuses à déterminations cutanées.
Les éruptions vaccinales surnuméraires peuvent prêter au doute, quand elles siègent au niveau des organes génitaux ; le docteur Morin a vu une autoinoculation vaccinale péri-anale et péri-vulvaire simulant des syphilides; Behrend cite un cas semblable.
Ces généralisations de l’éruption vaccinale sont sans gravité ; elles indiquent seulement de protéger les points de l’inoculation, et de surseoir à la vaccination, ou de limiter le nombre des piqûres chez les enfants eczémateux.
La vaccine peut réveiller ou exaspérer un eczéma préexistant; elle peut provoquer l’apparition de miliaire, pempbigus, urticaire, purpura, etc. Mais ce sont des accidents exceptionnels et sans suites fâcheuses.
Immunité et revaccination. — Le vaccin assure l’immunité contre la variole dans la plupart des cas et
TRAITK DES MALADIES DE l’eNFANCE
pendant une période assez lungue. L’immunité n’est pas immédiate, la vaccine doit précéder l’imprégnation variolique de quelques jours pouren supprimer les effets. Mais elle peut encore rendre des services alors que cette imprégnation a eu lieu. Si l’on vaccine les enfants pendant l’incubation de la variole, de manière que l’éruption vaccinale précède l’éruption variolique, cette dernière sera presque toujours modifiée favorablement. Aussi c’est avec raison que Barthez et Sanné disent : «Profitez de ce que l’incubation variolique estbeaucoup plus longue que l’incubation vaccinale, pour donner le pas à la vaccine, afin de détruire ou de restreindre à temps la capacité varioleuse, et vaccinez immédiatement les enfants lorsque vous pourrez croire qu’ils sont sous l’empire de l’incubation varioleuse. »
L’immunité vaccinale est réelle, de plus en j)lus incontestée, mais elle n’est pas absolue ni indéfinie. D’où la nécessité des revaccinations qu’on pratique aujourd’hui dans les collèges et les casernes, et qui devraient être étendues à toute la population.
Pour assurer à la vaccine tous ses effets jiréservateurs, il faudrait assurer à tous le bénéfice d’une revaccination décennale. Pour cela, on demande une loi qui rende la vaccination et la revaccinatioii obligatoires, et une organisation publique et officielle des services de la vaccine. En temps d’épidémie variolique, on doit revacciner tout le monde, sans distinction d’âge ni de vaccination antérieure.
LA VARICELLE
LA VARICELLE
Longtemps confondue avec la variole, dont elle diffère essentiellement, la varicelle, vérolette, petite vérole volante, chicken-pox des Anglais, est une des maladies infectieuses les plus bénignes et les moins redoutées.
Étiologie. — La varicelle naît par contagion et, quand elle sévit sur une agglomération d’enfants (écoles, crècUes, asiles, hôpitaux), elle prend les allures épidémiques. Les adultes ne sont que rarement atteints et la varicelle est une maladie presque exclusivement infantile.
Est-elle inoculable ? Steiner l’affirme et d’Heilly (Société médicale de,; Hôpitaux, 23 octobre 1885), ayant pratiqué des inoculations dans son service, dit avoir obtenu des résultats positifs 3 fois sur 10 ; la période d’incubation de la varicelle inoculée, fixée à huit jours par Steiner, aurait varié de trois à dix-sept jours dans les cas de d’Heilly. On a pu objecter à d’Heilly que les enfants inoculés par lui couchaient dans la même salle et vivaient en commun avec les enfants atteints de varicelle.
Quoi qu’il en soit, l’inociilabilité de la varicelle, affirmée par les uns, niée ou contestée par les autres, est très admissible. Ce qui n’est pas admissible du tout,
TRAITÉ DES MALADIES DE L’eNFAKCE
c est l’identité de la variole et de la varicelle; Ilébra croit, après Rilliet et Barthez, après Bazin, que la varicelle n’est qu’une expression atténuée de la variole. Rien n’est plus faux, et Trousseau avait vu juste quand il défendait l’autonomie de la varicelle.
La variole ne confère pas l’immunité contre la varicelle, et, réciproquement, la vaccine ne préserve pas de la varicelle, la varicelle ne met aucun obstacle au succès de la vaccination. J’ai vu, et d’autres ont vu, ces trois maladies (variole, vaccine, varicelle) se succéder à peu d’intervalle ou s’associer deux par deux chez le même sujet. Faut-il d’autres preuves de la non-identité de la variole et de la varicelle ?
La récidive de la varicelle est exceptionnelle, si toutefois elle existe ; pour ma part, je n’en ai pas observé un seul exemple. Netter en a cité un exemple à la Société des Hôpitaux (19 juin 1891). Relativement à la fréquence de la maladie, il est impossible de citer des chiffres, mais on peut dire que cette fréquence est très grande ; c’est par centaines que se comptent les varicelles observées par moi tous les ans au dispensaire de la Société philanthropique.
C’est sur les enfants de deux à cinq ans que sévit surtout la varicelle, mais elle atteint parfois les enfants à la mamelle et même les nouveau-nés; sa contagiosité, moindre que celle de la rougeole dont on peut dire que tous les coups portent, est cependant très grande.
Le microbe de la varicelle n’est pas encore connu; aux microcoques signalés par quelques auteurs manque le contrôle de la culture et de l’inoculation expérimentale.
Symptômes. — La varicelle, comme les autres fièvres éruptives, présente quatre périodes que je vais décrire :
1“ Incubation. — L’incubation, c’est-à-dire la période
LA VARICELLE
üatente qui sépare la pénétration du germe morbide <lans réconomie de l’explosion des premiers accidents, est plus longue et plus variable que celle de la variole et de la rougeole 5 elle est de douze à quinze jours. Les observations de Talamon la fixent exactement à ■quatorze jours (1).
2“ Invasion. — Cette période, caractérisée généralement par une fièvre légère, mais qui parfois peut <atteindre et dépasser 39“, passe souvent inaperçue. Elle n’est pas bruyante comme l’invasion de la variole, elle n’est pas marquée par un catarrhe comme l’invasion de la rougeole. L’enfant est moins gai, moins turbulent, il a peu ou pas d’appétit, sa langue est blanche, son pouls rapide. Au bout de vingt-quatre ou quarante-huit heures, l’éruption apparaît; dans quelques cas, l’invasion est tellement atténuée qu’elle semble manquer et se confondre avec la troisième période. Galliard a vu un cas <le rash scarlatiniforme dans la varicelle, les faits analogues sont exceptionnels (Société des Hôpitaux, 19 juin 1891).
3° Eruption. — L’éruption de la varicelle est absolument caractéristique et l’importance de son étude, au point de vue du diagnostic différentiel, justifie les “développements que nous allons lui donner.
Le début de la phase éruptive est marqué pai* de petites taches rouges éphémères qui font place rapidement à des vésicules ou même à des bulles sphériques ou ovoïdes, siégeant dans les couches les plus“ superficielles de fépiderme, contenant un liquide clair et transparent.
Ces éléments cristallins, en général discrets, occupent la face, le cuir chevelu, le troue et les membres.
(t) Médecine moderne, 1891-92.
TRAITÉ DES MALADIES DE l’eNFANCE
L’éruption sc fait en plusieurs temps : le premier jour on comptera 15 ou 20 éléments, le second jour on en verra iO ou 50, le troisième jour d’autres vésicules jeunes viendront s’ajouter à des vésicules déjà troubles et flétries.
La transparence des vésicules varicelleuses n’est pas durable; en effet, dès le second jour elle disparaît et les vésicules sont devenues des pustules. Quelques-unes sont nettement ombiliquées.
Au bout de trois ou quatre jours, les vésico-pustules se recouvrent de croûtes et l’éruption touche à sa fin. Cependant l’évolution des pustules peut être suspendue et la dessiccation retardée au delà de huit jours, ce que j’ai vu dans un cas où la varicelle, coïncidant avec une rougeole, semble avoir été influencée par celle-ci ; dans quelques cas, l’éruption dépasse ces limites et dure quinze ou vingt jours.
L’éruption frappe certaines muqueuses en même temps que la peau et peut-être avant celle-ci. La muqueuse bucco-pharyngienne est le siège habituel de cet énanthème varicelleux dont, à cause de l’humidité dos surfaces, on ne peut saisir la vésiculation. Sur la langue, à la face interne des lèvres et des joues, sur les gencives, sur la voûte et le voile du palais, on aperçoit, en nombre variable, suivant les cas, de petites érosions arrondies, à fond blanc jaunâtre, avec cercle rOuge périphérique, stomatite plus ou moins vive, salivation parfois abondante et gêne dans la mastication. Il existe donc une stomatite varicelleuse, d’ailleurs sans gravité, plus intense parfois que l’exanthème cutané.
J’ai vu les vésicules de la varicelle envahir la muqueuse oculaire et palpébrale, et, dans un cas, la cornee> il en résulte habituellement une conjonctivite phlyclénulaire de moyenne intensité, et, quand la cornée est
LA AARICELLE
envahie, une taie permanente peut succéder à la kératite varicelleuse.
La muqueuse des grandes et des petites livres e.->t une localisation assez rare de la varicelle, mais elle existe et peut déterminer une variété de vulvite.
¥ Dessiccation. — Au bout de trois ou quatre jours, les vésico-pustules se flétrissent, se déssèchent et se recouvrent d’une croûte peu épaisse, parfois colorée en noir par le sang desséché, souvent déchirée par les grattages. En général, la dessiccation se fait rapidement et la peau ne présente que des macules, sans cicatrices, dix ou quinze jours après le début de l’éruption. Quand les enfants, poussés par les démangeaisons qu’ils éprouvent, se grattent énergiquement, l’éruption peut laisser des cicatrices durables. Les grattages portent surtout sur le cuir chevelu et sur les parties découvertes ; il faut s’efforcer de les prévenir ou de les modérer.
CoMi'L'.CATioNS. — Les localisations sur les muqueuses, que j’ai citées plus haut, ne méritent pas le nom de complications; il n’en est pas de même de la néphrite, que des auteurs allemands et américains (Hénoch, Rachel, Hoffmann) auraient observée dans le décours de la varicelle et qui, dans i)lusieurs cas, aurait causé la mort. Je n’ai pas eu l’occasion d’observer une seule ois la moindre complication rénale de la varicelle, et je suis porté à croire que la fréquence et la gravité de cette manifestation ont été exagérées.
Signalons, comme accidents locaux, la lymphangite, le phlegmon, la gangrène chez les sujets débilités; la varicelle n’est que la porte d’entrée de ces infections secondaires.
Diagnostic. — Le diagnostic différentiel offre un grand intéiêt, car 1 eri'eur peut être funeste. En veut-on un exemple, en 1885, alors que j’étais chargé du service
TRAITÉ DES MALADIES DE l’eNFANCE
médical des varioleux (hôpital Saint-Louis), je vis une femme récemment accouchée et allaitant son nourrisson f(u’on avait placée dans la salle commune pour une variole légère; au bout d’une douzaine de jours, cette prétendue variole atténuée, qui n’était que la varicelle, était guérie chez la mère comme chez l’enfant. Mais alors débutait, chez l’un comme chez l’autre, la variole véritable, contractée au pavillon d’isolement, et l’enfant, qui n’avait pas été vacciné, succombait.
Or, il est facile d’éviter cette erreur de diagnostic : sans parler de l’évolution différente des deux maladies, la variole, même la plus discrète et la plus atténuée, ne reproduit jamais la vésicule ou la bulle cristalline caractéristique de la varicelle. Un seul de ces éléments bien net assure le diagnostic 5 si le moindre doute persistait, il faudrait bien se garder de placer le sujet au milieu d’un foyer varioleux, l’isolement individuel nt cellulaire serait de rigueur.
L’impétigo, le pemphigus, l’urticaire vésiculeuse, offrent dans quelques cas des points de contact avec la varicelle. J’ai vu ces maladies présenter des apparences trompeuses et faire échec au diagnostic momentanément. La varicelle peut laisser à sa suite des croûtes épaisses recouvrant le visage et d’autres parties du corps; ces placards rappellent l’impétigo larvalis des enfants; mais, en cherchant bien, on trouve ailleurs des vésicules jeunes, limpides, isolées, qui donnent la signature de la varicelle.
Le pemphigus aigu, tantôt bénin, tantôt mortel, peut être confondu avec cette forme de varicelle a grosses bulles que les Anglais appellent mais l’erreur
n’est pas de longue durée et l’évolution du pemphigus ne tarde pas à lever tous les doutes.
Enfin, dans l’urticaire vésiculeuse (prurigo varicelli-
LA VARICELLE
a’orme), la distinction repose sur la présence d’une base papuleuse, rouge, très prurigineuse.
Traitement. — Le traitement de la varieelle est surtout hygiénique : les enfants doivent garder la A'hambre, d’abord pour éviter les refroidissements et les ^implications possibles, ensuite pour ne pas répandre dans leur entourage une maladie dont la contagiosité eisttrès grande. Les enfants atteints de varicelle doivent rdonc être exclus des écoles, des asiles, des crèches ; cette exelusion temporaire ne sera pas longue : dix ou douze jours comptés à partir de l’éruption, surtout après l’administration d’un bain savonneux, me semblent .sLifxisants.
S’il y a de la fièvre et si la langue est saburrale, on prescrira un purgatif léger (calomel, huile de ricin), ou uni vomitif; peu d’aliments : lait, œufs, tisanes sucrées.
Localement, on tâchera de prévenir les elïets fâeheux •du grattage en saupoudrant les parties prurigineuses avec de la poudre de riz, d’amidon, de talc, de lycopode, etc. On traitera la stomatite varicelleuse par des collutoires au chlorate dépotasse et la conjonctivite par •quelques collyres astringents : sulfate de zinc à 1/300, nitrate d’argent à 1/100. La pommade au précijiité jaune à 1/30 m’a donné également de bons résultats.
THAITÉ DES MALADIES DE l’eNFANCE
LA SCARLATINE
Plus rare (juo la ruugcole, que la coqueluche, que la diphthérie, la scarlatine est une maladie infectieuse qui n est pas propre à l’enlance et qui se rencontre assez souvent chez les adultes.
ïItiologie. — Quoique son microbe pathogène ne soit pas encore connu, l’origine parasitaire et la transmissibilité de la scarlatine ne font aucun doute. Elle ne naît jamais spontanément et se ]>ropage uniquement d’un enfant malade à un ou plusieurs enfants sains, par le transport aux seconds de germes émanés du premier. Ces germes, qui sont surtout abondants à la période de desquamation, mais qui sont également virulents à la période d’éruption, sont peu volatils, peu diffusibles par la voie atmosphérique, mais remarquablement vivaces et durables. Ils peuvent se fixer et rester des mois et des années dans les tapis et les meubles des appartements, sans perdre leur faculté de reviviscence; ils peuvent être transportés par les vêtements, par les objets quelconques, mis en contact avec les scarlatineux. On a pu citer au moins un cas de transmission par lettre écrite de la main d’un scarlatineux en desquamation.
Si la scarlatine est netteir.ent contagieuse, elle ne l’est pas au même degré que la variole et que la rou-
LA SCARLATINE
geôle; beaucoup d’enlants, exposés à ses atleiiites, y échappent cependant, et Ton peut affirmer que la réceptivité pour la scarlatine est loin d’être générale.
Dans ces derniers temps, en Angleterre surtout, on a pu accuser le lait provenant de certaines vaches, et quelques médecins enont conclu que la scarlatine était, comme la vaccine, d’origine bovine. Klein a étudié les vésicules développées sur le pis des vaches suspectes : il a obtenu un streptocoque.
L’inoculabilité de la scarlatine n’est pas démontrée.
La scarlatine frappe les enfants de tout âge, mais elle est plus rare chez les nouveau-nés que chez les enfants de deux à cinq ans. On ne voit que très rarement les femmes en couches atteintes de scarlatine transmettre la maladie à leurs nourrissons.
La scarlatine présente d’ailleurs de grandes irrégularités; dans certaines épidémies, ellefrappe de i)référence les adultes; ailleurs, elle épargne ces derniers, ou bien elle sévit également sur les enfants et les adultes. Elle peut récidiver, même après une courte période ; l’immunité conférée par une première atteinte n’est donc pas constante.
Les opérés et les blessés sont, comme les femmes récemment accouchées, prédisposés à la scarlatine. J’ai vu, à l’hôpital Trousseau, des enfants porteurs de plaies opératoires ou traumatiques contracter la scarlatine, et deux fois l’éruption débuter au voisinage de la plaie, qui pouvait être considérée comme une véritable porte d’entrée de la maladie.
A Paris, en 1890, la scarlatine a fait 228 victimes (1).
Anatomie pathologioüe. — Les lésions delà j)eau sont surtout congestives, parfois œdémateuses ; les cajiillaires
(1) M. Griflillis a extrait des urines de scarlaliueux uue ptomaïne qui n’est pas encore nettement spécifiée {Loc. cil.).
TRAITÉ DES MALADIES DE L’eNFANCE
<iu derme sont dilatés et renferment plus de leucocytes -qu’à l’état normal 5 un état congestif analogue se montre dès le début sur les muqueuses bucco-pharyngiennes •et aboutit, là comme sur la peau, à la chute des cellules de revêtement. Le système lymphatique est sensiblement touché dans tous les cas; la tuméfaction des amygdales, des follicules lymphatiques de la langue el de l’intestin, des ganglions du cou et du mésentère est toujours très accusée.
Les reins, congestionnés dans les formes légères, sont parfois profondément altérés ; la néphrite scarlatineuse est presque toujours diffuse et intéresse à la fois les glomérules, les canalicules, le tissu interstitiel. Dans les scarlatines compliquées, la suppuration peut atteindre plusieurs organes et mettre en danger la vie (les malades; qu’il me suffise de signaler les amygdalites suppurées, les bubons, les arthrites purulentes," les pleurésies et péricardites, etc.
On s’est demandé si l’agent pathogène (encore inconnu) de la scarlatine devait être rendu responsable ■ de ces accidents et s’il ne fallait pas incriminer la collaboration d’autres microbes. Or, il résulte des travaux de Marie Raskin et Babès (analysés dans la Revue des maladies de l'enfance, par L. Guinon, septembre 1889), que ces suppurations sont dues le plus souvent à l’intervention du streptocoque pyogène. L’angine précoce de la scarlatine offre, à l’examen bactériologique, un streptocoque analogue au streptocoque pyogène ; ce streptocoque peut donner lieu à un . érysipèle.
Ce streptocoque, en effet, est très répandu; il se trouve assez souvent, comme le pneumocoque (Netter), dans la bouche des sujets sains, d’où le précepte • de faire des lavages aseptiques de la cavité buccale et
LA SCARLATINE
de la gorge. MM. Hulinel et Deschamps, en agissant ainsi, ont prévenu les inlections secondaires habituellement observées.
Symptômes. — période d'incubation delà scarlatine est très variable, elle peut être courte (un à trois jours) ou longue (sept à huit jours) : elle est généralement plus courte que l’incubation de la variole, de la rougeole, de la varicelle.
h’invasion, plus facile à mesurer, est également plus courte que celle des autres fièvres éruptives, elle est de vingt-quatre, trente-six, quarante-huit heures au j)lus, si l’on néglige les cas exceptionnels. Cette invasion, aussi brutale chez les enfants que chez les adultes, est marquée par des frissons, des vomissements abondants, <le la céphalalgie, de l’agitation pouvant aller jusqu’aux convulsions et au délire, par un mal de gorge. La fièvre est toujours forte, le thermomètre marque 39% 40®, 41°, le pouls atteint 120, 130, 150 par minute. Wertheimer a cité quelques cas de scarlatine presque apyrétique {Mûnch. med. IFocA., 1890). Si l’on examine la bouche ■et la gorge des malades, on voit que la langue est recouverte d’un enduit épais, que le voile du palais est rouge, que les amygdales sont tuméfiées et érythémateuses; peu après, les ganglions sous-angulo-maxillaires ,se prennent.
Sur 37 cas observés par M. Bourges [Gazelle des Hôpitaux, 4 juillet 1891), l’angine érythémateuse s’est montrée 23 fois le premier jour, 8 fois le second, 5 fois le troisième. L’éruption s’est montrée 16 fois dans les vingt-quatre heures qui ont suivi l’angine, 11 fois deux jours après, 6 fois en même temps, 2 fois un jour avant, 1 fois deux jours avant.
Puis vient la période ({'éruption avec ses traits caractéristiques : sur un fond rouge uniforme allant, suivant
ïUAiïÉ üf:s maladies de l’eaeance
les cas, du rose tendre au rouge vineux, sont semés de petits points saillants qui donnent à la peau un aspect granité et chagriné. Les plaques rouges occupent le tronc et les membres, surtout les plis de flexion des grandes articulations, le devant de la poitrine, le cou, les poignets; la face est moins prise que dans la rougeole, parfois même elle échappe à l’éruption. Le derme est un peu tuméllé, les ganglions sont engorgés et douloureux, surtout au niveau du cou, la main appliquée sur la peau perçoit une chaleur âcre et mordicante; la pression du doigt laisse une emi)reinte blanche momentanée.
Cette éru})tion scarlatineuse jus de framboise n’est pas toujours aussi nette ; elle peut être fugace, elle peut manquer (scarlatine fruste), et c’est le moment de dire que la scarlatine est la plus irrégulière des fièvres éruptives. Parfois l’éruption est très prurigineuse, et dès le début, au point qu’on peut songer à l’urticaire (1).
L’angine a presque autant de valeur que l’éruption, qu’elle précède et qu’elle accompagne ; elle doit être considérée comme un véritable énanthème. A la rougeur et au gonflement du début s’ajoute un exsudât pultacé blanc grisâtre, plus ou moins épais, qui cause une véritable gêne aux malades et entrave la déglutition. Les ganglions angulo-maxillaires sont gros, douloureux à la pression et leur inflammation peut etie la souice d une complication redoutable [bubon scarlatineux suppure). En temps d’épidémie, la constatation de l’angine pultacée suflit pour le diagnostic de la scai latine. Cc
(1) Le docteur de Saint-Philippe (Bordeaux) a insisté sur ce fait, nue j’ai pu vérifier, chez un garcou de cinq ans ; le premier jour (le l’éruption, je croyais à Purticaire; plus tard, tous les signes de la scarlatine vinrent sajouter. 11 est fréqueut de voir 1 urticaire a la lin de la mahidio.
LA SCARLATINE
Sîr
diagnostic s’affirme encore par les apparences que la langue, d’abord épaisse et blanchâtre, ne tarde pas à prendre au bout de trois ou quatre jours ; elle se dépouille de son épithélium et devient rouge, lisse, vernissée, comparable à une fraise, à cause des papilles qui la surmontent.
Une telle langue a permis souvent de faire le diagnostic rétrospectif de la scarlatine; malheureusement, elle ne permet pas un diagnostic précoce, puisqu’elle ne se dépouille pas avant le troisième jour de l’éruption.
Chez les enfants, moins que chez les adultes, l’éru])tion s’accompagne de cette vésiculation miliaire éphémère, parfois généralisée, plus souvent limitée aux aines, aux aisselles, à l’abdomen et qui donne une desquamation furfuracée précoce qu’il ne faut pas confondre avec la véritable desquamation scarlatineuse.
L’éruption dure cinq jours en moyenne, elle ])eut dépasser ce terme par l’adjonction de nouvelles plaques éruptives aux anciennes. L’efflorescence peut être en pleine activité sur un point, alors que la desquamation est déjà commencée sur un autre point. A mesure que la rougeur s’efface, la fièvre tombe et l’enfant se sent revivre.
La desquamation n’apparaît pas immédiatement, la défervescence n’en marque pas le début; ce n’est qu’au bout de huit ou dix jours que l’on voit de petites écailles furfuracées se détacher sur le tronc, sur le cou, sur lesrégions inguinales et pectorales. Plus tard, ce sont de larges lambeaux de plusieurs centimètres d’étendue qu’on voit tomber des mains et des pieds, entraînant avez eux, à titre exceptionnel, les ongles et les poils. Môme dans les cas où l’éruption a été fugace, limitée oii absente, la desquamation vient révéler, par sa constance et par son étendue, la grave atteinte que la scar-
TRAITÉ DES MALADIES DE l’eNFANCE
latine a portée au revêtement éfiidermique du corps.
Courte dans quelques cas, la desquamation peut •durer des semaines, et même deux ou trois mois ; tant qu’elle persiste, il ne faut pas permettre que l’enfant soit rendu à la vie commune ; la quarantaine ne sera levée qu’après la disparition complète de toute exfoliation.
Anomalies et complications. — A côté du tableau de la scarlatine régulière, il faut placer les anomalies qui la défigurent et la rendent souvent méconnaissable.
L’éruption peut être fugace ou même nulle, et la scarlatine est dite fruste ; l’angine spéciale, l’état de la langue, la desquamation, ont alors une signification importante. Quelquefois, l’éruption n’estpas typique, elle se présente sous forme de taches isolées ou de papules qui n’ont rien de pathognomonique.
Je n’ai pas vu, mais je dois en parler, ces pétéchies et ces hémorrhagies (épistaxis, hématuries) qui se rencontrent dans certaines épidémies et justifient l’appellation de scarlatine hémorrhagique.
Quand l’angine est violente, siilfocante, quand elle .s’accompagne de suppuration des amygdales, du pharynx ou des ganglions voisins, on reconnaît la forme angineuse grave de la scarlatine. Nombreuses sont les allures de l’angine scarlatineuse ; ordinairement, on se trouve en présence de l’angine érythémateuse ou de l’angine pultacée, qui peuvent être considérées comme l’énanthème de la scarlatine. Ailleurs, c’est une angine pseudo-membraneuse plus ou moins étendue, précoce, non diphthérique. Enfin, au décours de la maladie, à la fin de l’éruption ou après elle, une angine diphthérique véritable peut entrer en scène avec tous les dangers inhérents à cette espèce morbide. Je ne parle que pour .mémoire de l’angine gangreneuse, reconnaissable à
LA SCARLATINE
l’aspect sale, noirâtre, de la gorge et à la fétidité spéciale de l’haleine.
La scarlatine est dite maligne quand, dès le début, elle s’annonce par des symptômes (délire, convulsions, hyperthermie, coma) qui rendent le pronostic presque fatal; ces symptômes ataxo-adynamiques sont très rares en France.
\J albuminurie figure au nombre des complications les plus fréquentes; rare ou insignifiante à la période d’éruption, cet accident appartient surtout à la période de desquamation. Il se traduit, tantôt par un changement dans la couleur et la quantité des urines, qui deviennent foncées et rares, tantôt par quelque symptôme effrayant, anasarque, éclampsie, qui peut avoir uneissuefatale. Albuminurie, anasarque, éclampsie, sont autant d’expressions cliniques de la néphrite scarlatineuse, qui guérit dans la plupart des cas, mais qui parfois peut aboutir à la mort rapide ou au mal de Bright. L’anasarque, dans quelques cas, ne paraît pas dépendre de cette complication, car elle a été observée en l’absence de toute albuminurie.
Les membranes séreuses articulaires ou viscérales sont le siège, dans certains cas, d’une inflammation qui peut aller jusqu’à la purulence ; ce qu’on appelait autrefois le rhumatisme scarlatin, que nous considérons aujourd’hui comme un pseudo-rhumatisme infectieux, peut être bénin (arthralgie dans une ou plusieurs jointures) ou grave (épanchement et suppuration articulaires). Les pleurésies Qipéricardiiespurulentes observées parfois sont des complications du même ordre ; Vendocardite scarlatineuse est une complication plus rare.
Votorrhée, avec ou sans abcès mastoïdien, n’est ]>as lare dans la scarlatine; elle s’explique aisément pai‘
TRAITÉ DES MALADIES DE l’e.XFA.NCE
une propagation de rinflammation pharyngienne à la trompe d’Eustache. La surdité peut en résulter.
Le bubon scarlatineux du cou, qui accompagne certaines scarlatines à forme angineuse, peut suppurer, donner des fusées purulentes, perforer les vaisseaux et entraîner la mort; c’est une complication d’une haute gravité. L’angine scarlatineuse est encore la source d’un autre danger : elle ouvre la porte à des infections secondaires, à la. grangrène amygdalienne, à la diphthérie, qui, comme toute diphthérie secondaire, mérite de figurer parmi les complications les plus redoutables.
Dans les hôpitaux d’enfants, il n’est pas rare de voir la scarlatine se compliquer d’une rougeole, d’une coqueluche, d’uile varicelle, etc. Dans tous ces cas, le pronostic est toujours plus grave que si la maladie évoluait seule.
Diagnostic. — Quand la scarlatine se présente à l’observateur avec ses traits principaux: fièvre, angine, éruption, rien n’est plus facile que de la reconnaître. Mais il est possible quelquefois de la reconnaître ou de la soupçonner avant l’éruption ou après, pendant la desquamation. Avant l’éruption, on tiendra compte de l’invasion brutale, de la fièvre vive, du mal de gorge, de la notion étiologique; d’ailleurs, l’hésitation ne sera pas de longue durée. La rougeole, avec son catarrhe oculo-nasal, avec sa toux habituelle, avec son invasion prolongée, sera facilement distinguée. On s’appliquera à reconnaître les exsudats amygdaliens de la scarlatine et à ne pas les confondre avec les plaques adhérentes de la diphthérie; les recherches bactériologiques dc'Wurlz et Bourges ont montré que l’angine diphthéroïde de la scarlatine était due, dans la plupart des cas, au streptocoque. Toutefois, quand l’angine est tardive, il faut se défier et craindre la dijilithérie.
LA SCARLATINE
Bourges (Thèse de Paris, 1891) a trouvé le streptocoque dans 7 cas d'angine érythémateuse, dans 17 cas d'angine •pseudo-memhra.neuse précoce sur 18. Dans le dix-huitième cas, il y avait le bacille de la diphthéne. Sur quatre angines pseudo-membraneuses tardives, le bacille de la diphthérie a été trouvé ti-ois fois; dans le quatrième cas, c’était le streptocoque.
La desquamation cutanée, accompagnée du dépouillement de la langue, permet bien souvent d’affirmer la scarlatine.
Il existe une classe de dermopathies simulant la scarlatine et dénommées pour ce fait érythèmes scarlatiniformes; parmi ces érythèmes, les uns sont dits saisonniers ou solaires, les autres sont dus à l’absorption de quelques médicamenls (mercuriaux, balsamiques, etc.). La desquamation de ces érythèmes est bien semblable à celle de la scarlatine, mais elle n’a été précédée ni de la fièvre, ni de l’angine qui marquent l’invasion de la fièvre éruptive.
Un peu d’attention suffira, dans la plupart des circonstances, à assurer le diagnostic diflerentiel.
Pronostic. — En France, la scarlatine ne présente pas une gravité comparable à celle qu’elle manifeste en Allemagne et surtout en Angleterre. Chez nous, elle ne sévit presque jamais sous forme d’épidémie étendue et redoutable, elle ne présente qn’exceptionnellement les caractères de malignité que les auteurs anglo-saxons ont si bien étudiés. Elle est donc généralement bénigne; cependant, la mortalité par scarlatine tend à s’accroître à Paris et la statistique municipale accuse une moyenne de 200 à 300 décès annuels. Cette mortalité est importante et d’autant plus que la morbidité est relativement peu considérable.
Ai-je besoin de dire que toutes les. com[dications dues
TRAITÉ DES MALADIES DE l’ENFANCE
à la maladie ou aux infections secondaires aggravent singulièrement le pronostic. Le point noir, dans la scarlatine, c’est l’albuminurie, c’est la néphrite, dont l’enfant peut mourir rapidement ou tardivement, quoiqu’elle guérisse le plus souvent.
Propuylaxie et traitement. — Soustraire les enfants à la contagion, en les éloignant des scarlatineux et des objets qui ont été en contact avec eux, isoler les enfants atteints pendant un temps suffisant, désinfecter les objets suspects, tels sont les préceptes qui résument la prophylaxie. Quand un enfant est atteint de la scarlatine, il doit être isolé, non seulement pendant la période fébrile de sa maladie, mais encore pendant toute la durée de la desquamation. On ne permettra pas que l’enfant quitte la chambre avant quarante jours, on ne le rendra à la vie commune qu’après la disparition complète de toute desquamation, qu’on activera à l’aide de bains savonneux et de frictions avec le glycérolé tartrique à i p. 30. On désinfectera, à l’étuve à vapeur sous pression, les vêtements, la literie, les tapis et généralement tous les objets qui ont pu recevoir des germes de scarlatine. On lavera la chambre au sublimé à 1 p. 1000, sauf les objets métalliques, qu’on pourra nettoyer avec une solution pliéniquée à 1 p. 20. On détruira par le feu tous les produits de desquamation qu’on pourra recueillir.
Le traitement proprement dit comprend deux ordres de moyens : les uns hygiéniques, les autres thérapeutiques. Si la scarlatine est normale, l’hygiène suffira : chambre vaste et aérée, température de 18° à 20°, boissons acidulés, attouchements de la gorge ou gargarismes émollients, lait et bouillon en quantité minime, purgatif léger ou lavement; quand la fièvre sera tombée, on ne permettra que de faibles quantités d aliments.
LA SCARLATINE
potages, œufs, laitages ; s’il y a de l’albuminurie, régime lacté absolu. M. Jaccoud préconise le régime lacté absolu pour tous les cas et s’en tient à ce traitement,, qui préviendrait l’albuminurie et l’anasarque. L’enfant ne pourra pas quitter le lit avant le quinzième jour et la chambre avant le quarantième ou cinquantième jour.
Si la scarlatine prend la forme maligne, hyperthermique, on donnera des bains froids (18° à 20°) de quinze minutes de durée, à quatre ou cinq reprises dans les vingt-quatre heures. Les lotions froides et vinaigrées suffiront pour les cas moins graves. On y ajoutera le sulfate de quinine à la dose de 50 centigrammes,. 1 gramme, 2 grammes, suivant l’âge des enfants. Les lavements de musc ou de chloral (1 gramme) sont indiqués dans les formes délirantes et ataxiques ; on a conseillé également les inhalations de chloroforme. Les complications énumérées plus haut peuvent exiger d’autres interventions médicales ou cliirurgicale.s.
Quand les malades sont devenus convalescents, on les couvrira de flanelle, afin d’éviter les refroidissements et les complications qu’on leur attribue.
TUAITIi DES MALADIES DE l’eN'FANCE
LA ROUGEOLE
La rougeole est une fièvre éruptive, caractérisée par un catarrhe oculo-nasal prémonitoire et par des taches rouges, disséminées sur tout le corps, irrégulières, peu saillantes.
Étiologie. — La rougeole est la plus fréquente de toutes les maladies inlectieuses de l’enfance 5 la réceptivité des enfants pour cette maladie est générale, et, si nous la rencontrons si rarement chez les adultes, c’est qu’ils ont acquis l’immunité par une première atteinte.
Les récidives de la rougeole, pour être rares, le sont cependant moins que celles des autres fièvres éruptives, et tout médecin d’enfants a pu en rencontrer quelques exemples.
La transmission de la rougeole ne reconnaît pas d’aulre jirocédé que la contagion médiate ou immédiate; le contage est surtout virulent dans les premiers jours de la maladie. Babès a décrit, dans la rougeole et surtout dans la broncho-pneumonie morbilleuse, des microcoques associés par deux, ou en petites chaînettes de diplocoques, ou en petits amas. Ces microbes sontils pathogènes, sont-ils les agents figurés de la rougeole, ne sont-ilspas plutôtles témoins d’une infection secondaire?
Canon et Pielicke ont trouvé dans te sang, dans les crachats, dans le mucus nasal, un jielit bacille qui
LA. ROUGEOLE
serait le microbe de la rougeole {Berl. Iclin. Woch., avril 1892). Les germes de la rougeole sont volatiles, et des enfants sains, placés à quelque distance d’un jmorbilleux (5 à 6 mètres), peuvent être infectés par la voie atmosphérique. La contagion se fera bien plus sûrement si le contact a été immédiat ; elle sera très incertaine par des tiers (médecins, élèves, gardemalades).
Le germe de la rougeole est peu stable, sa vie courte, et la désinfection des objets et locaux contaminés par suite très facile.
La rougeole est-elle inoculable? Du sang pris sur des morbilleux au niveau des taches et transporté sur des enfants sains a bien semblé transmettre la rougeole ; mais les enfants ainsi contaminés l’ont-ils été par l’inoculation directe ou par l’atmosphère et le milieu dans lequel ces expériences ont été faites?
Si la question est douteuse, il n’en est pas de même de la transmission de la rougeole par le mucus nasal iMayr) pris sur un enfant malade et mis en contact avec la muqueuse pituitaire d’un enfant sain. M. Laboulbène (Société médicale des Hôpitaux, 8 mars 1889) a rappelé que Home (1758) et Speranza (1822) avaient inoculé avec succès le sang des morbilleux ; que Monro et Looke avaient obtenu des résultats positifs nvec l’humeur lacrymale, et enfin que Michaël (de Katona, 1843) avait vu la rougeole succéder 93 fois sur 100 à l’inoculation des larmes et du sang ; dans ces cas, la rougeole éclate dix jours après l’inoculation.
11 résulte des observations de Panum, de Mayr, de Girard, de Béclère (1), que la rougeole est surtout contagieuse i)endant la période d’invasion, c’est-à-dire
(0 Thèse de Paris, 1882.
traité des maladies de l’enfance
pendant les trois ou quatre jours qui précèdent 1 éruption. Elle est également contagieuse dans lespi emiers jours de l’éruption, elle ne l’est plus quatre ou cinq jours après. Il en résulte que la durée de la période contagieuse est de huit ou neuf jours seulement.
C’est du treizième au quinzième jour, à partir du contact infectieux, qu’apparaît l’éruption.
L invasion préalable d’une autre maladie contagieuse (scarlatine, coqueluche, diphthérie) ne confère aux enfants aucune immunité, et la rougeole secondaire est très commune.
Anatomie pathologique. — Il n’y a que peu à dii'e sur les lésions cadavériques de la rougeole ; du côté de la peau, ces lésions sont d’ordre congestif et partant fugaces. Le réseau capillaire du corps muqueux est hypérémié et parfois l’hypérémie va jusqu’à la rupture et l’ecchymose (1). C’est surtout du côté de l’appareil respiratoire que s’accusent les altérations morbides: Coyne (Thèse de Paris, 1874) a étudié les laryngites de la rougeole, il a décrit une forme catarrhale avec infiltration leucocytique du chorion, hypertrophie des follicules clos et une forme ulcéreuae caractérisée par la nécrose et l’ulcération de ces follicules clos. L’ulcération porte principalement sur les cordes vocales inférieures, il y a parfois dénudation du cartilage, périchondrite suppurée, nécrose, etc. Mais ce sont là de
(1) M. Catrin {Arch. de méd. expér., le' mars 1891) a étudié histologiquement la peau dans un cas de rougeole terminée par la mort. Dans le derme, il y avait une diapédèse des globules blancs; dans l’épiderme, il y avait une substance colloïde distendant la cavité péri-nucléaire des cellules de Malpighi et refoulant le protoplasma. A ces masses colloïdes se joignaient des cellules épithéliales, des globules blaucs, etc. Ces altérations expliquent la desquamation furfuracée.
LA ROUGEOLE
véritables complications qii’on n’observe que dans les cas mortels.
D’autres lésions, sans doute en rapport, comme les précédentes, avec une infection secondaire (streptocoque ijurtout), se rencontrent du côté du poumon (bronchopneumonie, abcès, gangrène, apoplexie), de l’oreille (otite, carie du rocher), de la bouche (stomatite, gangrène, etc.). J’aurai l’occasion d’y revenir quand je parlerai des complications de la rougeole. M. Griffiths dit avoir trouvé, dans les urines des sujets atteints de rougeole, une ptomaïne qui ne se rencontre pas dans les urines normales (1).
Symptômes. — La \^éno(\c, à’ incubation de la rougeole, c’est-à-dire le temps qui s’écoule entre le moment de la contagion et l’apparition du catarrhe, peut être évaluée à neuf ou dix jours en moyenne. Cette période, absolument latente, ne se traduit par aucun symptôme morbide. Vinvasion n’a pas la brutalité de celle de la scarlatine, elle est parfois insidieuse et jamais elle ne permet d’affirmer sûrement la rougeole ; la fièvre est modérée, 38”, 5 à 39"; l’enfant a les yeux rouges, larmoyants, le nez enchifrené; il y a des éternùments, une toux creuse, bruyante ; parfois même, une véritable attaque de laryngite striduleiise marque le début de la maladie ; d’autres fois, c’est l’épistaxis qui attire l’attention. Quelques enfants présentent des convulsions, phénomène sans caractère qui peut s’observer au début de toutes les maladies fébriles de la première enfance, ou du délire ; d’autres ont dos vomissements, de la •diarrhée.
Chez les enfants très jeunes, chez les nourrissons, 3’invasion est marquée quelquefois par une bronchite
(1) Académie des Sciences, 2c) février 1892.
TRAITÉ DKS MALADIES DE l’eNFANCE
capillaire ou une broncho-pneumonie, avec suffocation imminente, qui peut être mortelle avant même l’éruption. Quand on ausculte les enfants à la période d’invasion, on entend des râles sibilants ou ronflants, qui témoignent de l’envahissement descendant du catarrhe oculo-nasal du début. Si l’on examine à ce moment la bouche et la gorge, on voit que le voile du palais est le siège d’une éruption rosée et pointillée, véritable énanthème qui précède l’exanthème de vingt-quatre à quarante-huit heures et permet, dans quelques cas, un diagnostic précoce.
La fièvre, assez vive les deux premiers jours et accompagnée d’état saburral, d’anorexie, d’abattement, présente des rémissions matinales assez accusées et une rémission plus forte la veille de l’éruption. La période d’invasion dure de trois à quatre jours en moyenne; elle peut être plus courte ou plus longue.
\J éruption qui dure également de quatre à cinq jours, débute par la face et gagne ensuite, en deux jours, le tronc et les membres. Elle est constituée par de petites taches rosées ou rouge vif, déchiquetées sur leurs bords, groupées en corymbes ou dissémii^es sans ordre, tantôt séparées par des intervalles de peau saine assez étendus, tantôt très rapprochées les unes des autres. Ces taches, à peine saillantes, s’effacent à la pression du doigt; elles sont quelquefois papuleuses ou acuminées (rougeole boutonneuse) ; elles peuvent être suivies d’ecchymoses, mais ces variantes dans l’éruption n empêchent pas de la reconnaître. Parallèlement au développement de l’efflorescence cutanée, le catarrhe des voies aériennes, qui doit être considéré comme un cnanthème, s’accentue. La toux est incessante et grasse, les enfants un peu âgés rendent des crachats muco- })urulents, la fièvre augmente, le thermomètre marque
LA ROUGEOLE
39”, 5 et ^O”, le pouls atteint et dépasse 130, rausciiltation fait entendre des râles sonores et bullaires dans toute la poitrine, la maladie esta son acmé. La diarrhée est commune, les urines sont rares, très colorées, mais non albumineuses.
Dès le deuxième ou troisième jour de l’éruption, les taches pâlissent et font ])lace à des macules ternes qui donnent à la peau un aspect tigré.
L’éruption de la rougeole ne présente que de rares anomalies et, s’il y a des variantes individuelles, il n’y a pas, comme dans la scarlatine, ces cas frustes qui déroutent les meilleurs cliniciens.
La desquamation de la rougeole se manifeste vers le cinquième jour de l’éruption; elle commence par la face et s’étend ensuite à la poitrine et aux membres. Elle se présente sous forme de petites écailles ténues, furfuracées, analogues à de très minces iiellicules pityriasiques. Sa durée est courte, surtout si l’on a soin do savonner l’enfant et de lui faire prendre quelques bains. La durée totale de la maladie, lorsqu’elle est dépourvue de complications, n’excède pas quatorze à quinze jours. La fièvre tombe à la fin de l’éruption, tantôt brusquement, tantôt par lysis, et l’appétit renaît aussitôt. La convalescence est courte et la plupart des enfants sortent de la rougeole sans y laisser rien de leur santé habituelle. Qnelques-uns cependant ne s’en relèvent qne difficilement et en gardent longtemps les traces.
Complications. — Nombreuses et redoutables sont les complications de la rougeole, nombreuses et redoutables surtout chez les enfants soignés à l’hôpital et exposés, par le seul fait de l’hospitalisation, aux infections secondaires qui assombrissent singulièrement le pronostic de la rougeole.
TRAITÉ DKS MALADIES DE L’eNFANCE
La broncho-pneumonie est la plus commune et la plus grave des complications de la rougeole; j’ai dit qu’elle pouvait précéder l’éruption et qu’elle menaçait plus les nouveau-nés que les entants plus âgés. En général, elle se développe pendant ou après l’éruption et lui survit; la fièvre, qui ne présente pas sa défervescence habituelle, la dyspnée qui augmente, l’abattement qui s’accentue, viennent accuser la broncho-pneumonie, que l’auscultation met bientôt hors de doute. Outre les signes de bronchite généralisée (râles sonores et bullaires) qui l’entourent, on perçoit en arrière, sous l’épine de l’omoplate, ou ])bis bas, un souffle doux, accompagné de râles, avec retentissement de la toux et de la voix. La matité est à peine accusée, le foyer est unique généralement, il peut être double.
Si l’enfant est vigoureux, il triomphera de cette complication; s’il est cachectique, il a peu de chances d’en guérir. Quelques-uns présentent, pendant longtemps encore, les signes susindiqués et meurent phthisiques. D’autres, qui ont succombé plus rapidement, étaient également tuberculeux, MM. Landouzy et Queyrat ont pu s’en assurer à l’autopsie d’enfants qui avaient succombé à la crèche de l’hôpital Tenon.
La broncho-pneumonie de la rougeole hospitalisée peut donc traduire deux infections différentes : l’infection bacillaire ou tuberculeuse et l’infection bronchopneumonique simple, dont les microbes peuvent être le streptocoque, le pneumocoque, le pneumobacille de Friedlænder. En général, c’est le streptocoque pyogène qui est l’agent de la broncho-pneumonie morbilleuse; il semble suivre la voie bronchique (Morel, Société anatomique, 189Üj.
J’ai vu maintes fois des enfants, en général lymphatiques ou scrofuleux, présenter une variété de brou-
LA ROUGEOLE
dîite chronique simple dont le point de départ avait été le catarrhe morbilleux; la coqueluche est suivie quelquefois aussi de cette bronchite chronique dont j’ai donné l’esquisse il y a quelques années.
La broncho-pneumonie, dans toutes ses formes (disséminée, pseudo-lobaire, bronchite capillaire), n’est pas la seule complication du côté de l’appareil respiratoire. On peut rencontrer la pneumonie véritable, la pleurésie fibrineuse et purulente, la congestion pulmonaire, la gangrène, les abcès du poumon, l’adénopathie trachéobronchique. Le coryza du début peut persister et devenir chronique ; le nez se tuméfie, l’entrée des narines se recouvre de croûtes épaisses, un écoulement incessant irrite et gonfle la lèvre supérieure et l’enfant présente le fades d’un scrofuleux. La laryngite peut aussi persister des semaines et des mois ; j’ai vu plusieurs «nfants garder une aphonie absolue plusieurs mois après la guérison de la rougeole. Quelquefois, cet enrouement traduit une laryngite ulcéreuse, ou bien la formation d’un abcès sous-muqueux, d’une périchondrite, etc.
Du côté de l’appareil digestif, on note la stomatite, très fréquente, tantôt érythémateuse, tantôt ulcéreuse, tantôt gangreneuse. Cette dernière forme, qui comprend le noma, est parfois légère, limitée à la gencive, qu’elle attaque profondément jusqu’à nécroser le bord alvéolaire et à faire choir les dents. La diarrhée peut présenter une gravité très grande, elle peut être abondante, cholériforme, mêlée de sang (dysentériforme) ; elle est parfois incoercible et promptement mortelle. Du côté <le l’appareil circulatoire, on a observé rarement, il est vrai, la péricardite, l’endocardite (1), le purpura et les
(1) Hutchiusou a vu 4 cas d’endocacdilc dans la rougeole {Med.
iOj traiti'; dks maladies de l’enfance
hémorrhagies abondantes par les diirérenles muqueuses (rougeole hémorrhagique). L’anasarque, plus rare qu’à la suite de la scarlatine, existe aussi, avec ou snns albuminurie.
A la suite de la rougeole, il n’est pas rare de voir la peau se couvrir d’éruptions ecthymateuses ou furonculeuses, d’abcès, de placards eczémateux, etc.
Mais ce qui est surtout fréquent, ce sont les comjdications du coté des organes des sens : le catarrhe oculaire du début peut être le point de départ d’une blépharo-conjonctivite interminable, avec gonflement des paupières, formation de croûtes, chute des cils, etc. La cornée est souvent atteinte et la vue parfois compromise. Le catarrhe de l’oreille, si commun, donne tantôt des bourdonnements passagers, une surdité curable, tantôt il aboutit à une suppuration interminable, à la surdité définitive, à la carie du rocher. Parrot a observé, à la suite de la rougeole, une vulvite apbtbcuse qui précéderait souvent la gangrène de la vulve.
Du côté du système nerveux, les complications sont très rares ; on a cependant signalé des paralysies rappelant, par leurs allures, toutes celles qu’on observe dans le cours ou à la suite des autres maladies aiguës.
D’autres maladies, la dipbthérie, la scarlatine, la coqueluche, peuvent s’ajouter à la rougeole; elles agissent alors comme des complications redoutables. Pour terminer, je dirai que, dans les suites proches ou éloignées de la rougeole, doivent figurer la tuberculose pulmonaire aiguë et chronique, les adénopathies scrofulotuberculeuses, les caries osseuses, les tumeurs blanches, toutes maladies graves dont la rougeole peut provoquer l’apparition ou hâter la marche.
chiv. Soc., 14 avril 1891). .l’ai vu moi-même uuo fille de neuf ans atleintc d'insuflisance mitrale, à la suite delà rougeole.
LA ROUGEOLE
Pronostic. — La rougeole est une maladie très répandue, qui prélève un lourd tribut sur la population infantile de nos grandes villes 5 elle fait tous les ans, a Paris, près de deux mille victimes, autant que la diphthérie, trois fois plus que la coqueluche, six fois plus que la scarlatine.
Le pronostic varie suivant Page, l’état de santé antérieur des sujets, le milieu où ils sont soignés. La rougeole fait plus de victimes dans les deux premières années de la vie que dans les autres, et l’on peut dire que, plus l’enfant est jeune, plus il court de dangers. Les enfants chétifs, épuisés par une mauvaise hygiène ou par une maladie antérieure, succombent en plus grand nombre que les enfants robustes et sains. Bénigne dans les familles, la rougeole se montre très meurtrière dans les hôpitaux et hospices, où les enfants sont en proie aux infections secondaires. 82 cas relevés par Béclère dans un service de l’Hôpital des Enfants, ont donné 30 décès, soit plus de 57 p. 100. Sur 294 enfants traités par Ilénoch, dans son service d’hôpital, à Berlin, 89 sont morts, plus de 30 p. 100, dont 74 de zéro à deux ans (55.5 p. 100). Les autres enfants, ayant plus de deux ans, n’ont donné que 9 p. 100 de mortalité.
Relativement aux saisons, on a remarqué que la rougeole faisait plus de victimes au printemps et en été qu’à l’automne et en hiver : le maximum des décès s’observe en juin, à Paris. La diphthérie suit une marche inverse, et son minimum coïncide à peu près avec le maximum de la rougeole.
Diagnostic. — La fièvre, le catarrhe oculo-nasal,
1 éruption, l’évolution régulière des périodes, rendent facile le diagnostic de la rougeole.
La roséole, dont l’éruption est analogue ou identique
TRAITÉ DES MALADIES DE l’eNFANCE
à celle (le la rougeole, se présente dénuée de catarrhe et souvent de lièvre. II suffit d’un peu d’attention pour la distinguer de la rougeole.
Quant à la rubéole, le polymorphisme de l’exanthème, l’adénopathie concomitante, l’évolution spéciale, lui donnent une physionomie différente.
La forme boutonneuse de la rougeole peut faire penser à la variole ; avant de se prononcer en pareil cas, il faut attendre au lendemain.
II y aurait un grand intérêt, pour la prophylaxie, à faire le diagnostic de la rougeole avant l’éruption ; sans doute, il faut considérer comme suspect un enfant qui, en pleine santé, est pris de fièvre, de catarrhe oculo-nasal, de toux, etc. Mais ces phénomènes peuvent marquer le début d’un simple rhume, d’une grippe aussi bien que d’une rougeole. Le diagnostic reste donc forcément incertain, et c’est pour cela que la prophylaxie est désarmée. Beaucoup d’enfants sont si peu malades, avant l’éruption, qu’ils continuent à fréquenter les écoles, les asiles, disséminant ainsi les germes d’une maladie dont la contagiosité précoce est décourageante.
Prophylaxie et traitement. — A l’hôpital, l’isolement des enfants atteints de rougeole, dans de bonnes conditions, c’est-à-dire dans de petites salles de cinq à six lits, bien éclairées, bien aérées, où ils ne puissent être décimés par l’encombrement et les infections nosocomiales, résume la prophylaxie. Si l’on pouvait adjoindre à ce pavillon d’isolement ainsi compris des chambres d’observation pour les cas douteux (catarrhe suspect), on aurait fait beaucoup pour la prophylaxie hospitalière de la rougeole.
En ville, il faut aussi isoler les enfants atteints de rougeole et leur interdire l’accès des écoles, des asiles.
LA UOUGEOLE
des crèches ; cet isolement, compté à partir de l’invasion, peut être limité à dix ou douze jours seulement: passé dix jours, la rougeole n’est sûrement plus contagieuse.
Dans les familles, l’isolement est bien difficile, et, quand il est réalisé, il est souvent Irop tard, les frères et sœurs du petit morbilleux ayant été contagionnés à la période d’invasion. La chambre occupée par un morbilleux peut être donnée sans imprudence à des personnes saines, et la désinfection, nécessaire pour d’autres maladies (scarlatine, diphtbérie), est ici presque superflue.
Le traitement de la rougeole simple, dénuée de complications, est surtout hygiénique : une chambre vaste, bien éclairée, chauffée à 18 ou 20”, un lit non surchargé de couvertures destinées à provoquer des sueurs inutiles, une tisane émolliente (infusion do violettes, de fleurs pectorales) ou diaphorétique (bourrache), coupée de lait tiède; pendant la période fébrile, la diète absolue serait blâmable ; plus tard, une alimentation graduellement forte, peu ou pas de médicaments actifs.
Si la bronchite est forte, suffocante, on donnera un vomitif (ipéca, 1 gramme), on appliquera des ventouses sèches, on donnera de l’alcool (10 à 20 grammes d’eaude-vie dans un julep gommeux). S’il y a broncho-])neumonie, on insistera sur ce dernier moyen et sur la diète lactée. Je suis peu partisan des vésicatoires, qui. surtout s’ils sont appliqués trop largement ou trop longtemps, peuventfatiguer les enfants et créer des jjlaies fétides, porte d’entrée pour les infections secondaires.
Le traitement des autres complications ne peut cti-e donné ici; il sera indiqué quand viendra l’étude dc.s maladies auxquelles elles appartiennent.
ïnAITÉ DES .MALADIES DE l’EiNFANCE
Les suites de rougeole (laryngites, bronchites, broncho-pneumonies chroniques) se trouvent bien des eaux du Mont-Dore, de même que les suites de coqueluche.
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LA RUBÉOLE {ROSÉOLE ÉPIDÉMIQUE).
, La rubéole est une jietite lièvre éruptive qui, par l’aspect de ses éléments, peut être rapprochée de la rougeole, comme la varicelle peut être rapprochée de la variole, sans que ce rapprochement indique aucune parenté. En Allemagne, elle est désignée sous le nom de Rœtheln (1).
Étiologie. — La rubéole est une maladie rare, qu’on peut observer sporadiquement, mais qui, le plus souvent, se présente sous forme de petites épidémies localisées. Sa diffusion n’est jamais bien grande et ses allures n’ont rien d’inquiétant. Cependant, c’est une maladie contagieuse qui récidive quelquefois, qui ne préserve pas de la rougeole, car elle peut précéder cette maladie ou lui succéder. Quand on voit des sujets se vanter d’avoir eu plusieurs fois la rougeole, il ne faut accepter cette assertion que sous bénéfice d’inventaire, car la rubéole est souvent confondue avec la rougeole.
(i) Voii’ l'article de L. GuiDon, Traité de médecine, II, 1891); la discussiou delà Société des Hôpitaux, 1890; la thèse de Didier (Paris, 1891).
LA RUBÉOLK
Cette maladie se rencontre surtout dans la seconde; enfance, elle diminue de fréquence à mesure qn’on approche de l’âge adulte. J’ai sous les yeux six observations de rubéole infantile et je donne l’âge des sujets : seize mois, vingt mois, vingt-huit mois, trois ans, trois ans et demi, six ans.
Symptômes. — Il ne faut pas s’attendre à trouver ici les périodes bien limitées des fièvres éruptives ; l’érui)tion d’ordinaire est toute la maladie, h’ incubation^ bien difficile à déterminer, est évaluée à quinze jours i)ar quelques auteurs. Vinvasion manque souvent et le premier symptôme consiste dans l’apparition de taches spéciales sur le tronc, la face, les membres. Nous ne trouvons ici que très rarement le catarrhe oculo-nasal qui donne son cachet â la rougeole ; il y a parfois un peu d’angine ; en somme, énanthème nul ou très atténué. La fièvre est nulle ou à peine accusée, l’étal général, souvent intact, est à peine touché dans la plupart des cas. J’ai vu une fois le thermomètre marquer 40", mais cette hyperthermie est éphémère.
L’éruption est caractérisée par de petites taches arrondie.', rosées, un peu saillantes, tantôt très rapprochées les unes des autres, tantôt discrètes. Parfois il y a des taches d’un rouge vif, à côté de taches plus pâles. Dans certains cas, l’éruption est diffuse, un peu framboisée et granitée, comme dans la scarlatine; ou bien ce sont des éléments saillants, véritablement papuleux qui laissent le diagnostic en suspens. Le polymorphisme est un des caractères de la rubéole.
L’éruption dure seulement trois ou quatre jours, elle peut être plus fugace ; elle laisse parfois après elle une démangeaison assez vive.
La desquamation n’est j)as constante, elle est furfuracée comme dans la rougeole.
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TRAITÉ DES MALADIES DE l’eNFANCE
J’ai noté, chez la plupart de mes petits malades, Tapparition d’un engorgement ganglionnaire, occupant les côtés du cou et les régions inguinales. Ces tuméfactions modérées et indolores ne survivaient pas à l’éruption. Bien peu de malades gardent le lit; le pronostic est toujours bénin.
Diagnostic. — Il est important, au point de vue du [)ronostic et de la prophylaxie, de distinguer la rubéole des maladies similaires. L’invasion apyrétique ou presque apyrétique, sans catarrhe oculo-nasal ou avec un catarrhe insignifiant, l’absence de toux, de bronchite, de comiilications, la présence de chaînes ganglionnaires multiples, feront distinguer la rubéole de la rougeole ; d’ailleurs, les malades ont eu souvent celle-ci avant d’avoir celle-là, car elles ne confèrent pas entre elles la moindre immunité.
La scarlatine se distingue par son invasion brutale, par l’intensité de son angine, par l’aspect de son éruption dilîuse, granitée, uniforme. La 'roséole syphilitique est d’un rouge moins vif, elle est plus durable, elle a été précédée d’accidents spécifiques. La roséole saisonnière, sudorale, n’est pas une fièvre éruptive, elle n’est pas polymorphe comme la rubéole ; elle n’est pas contagieuse ni épidémique. Mais peut-être y a-t-il lieu de démembrer la rubéole et de conserver, à côté d’elle, une ivjséole conforme au type décrit par Trousseau. Les roséoles pathogénétiques (copahu, cubèbe, quinine, antipyrine), se distingueront par la notion des causes e [lar le rapport étroit qui unit l’éruption à l’ingestion du médicament.
Il n’y a pas lieu de discuter la théorie ancienne qu faisait de la rubéole une combinaison hybride de scarlatine et de rougeole; ce Rœlheln de Schœnlein n’existe pas.
les oreillons
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Le pronostic de la rubéole est absolument bénin, du moins en France, où la maladie est plus rare qu en Angleterre et en Allemagne.
Traitement. — La maladie étant toujours bénigne, on se bornera à un traitement hygiénique : séjour à la chambre, diète mitigée, bains à la fin de la maladie. Pour éviter la propagation de la maladie dans les écoles, on refusera les enfants atteints de rubéole et on les isolera: quinze jours d’isolement suffiront pour écarter toute crainte de contagion.
