C. — BRONCHITE PSEUDO-MEMBRANEÜSE

Cette maladie, rare à tous les âges, l’est surtout dans l’enfance, qui ne fournit qu’un très petit nombre d’observations; aussi ne m’arrêtera-t-elle pas longtemps.

Etiologie. — M. Lucas-Championnière n’a pas trouvé un seul cas au-dessous de huit ans (1) ; sur un total de ■44 observations, 8 ont trait à des enfants de huit à quinze ans ; la maladie serait donc inconnue dans la première enfance.

Dans quelques cas, la bronchite pseudo-membraneuse survient chez des sujets atteints de phthisie pulmonaire ; Picot et d’Espine l’ont vue coïncider avec l’emphysème et l’asthme chez un enfant de douze ans. Ailleurs, on ne trouve aucune cause particulière à invoquer.

Anatomie pathologique. — Les bronches de moyen et de petit calibre sont tapissées par un revêtement blanchâtre, pseudo-membraneux, dont la structure est importante à étudier pour le diagnostic. Les cylindres sont plus souvent pleins que canaliculés, ils sont tn's ramifiés et se terminent en faisceaux chevelus. M. Grancher a vu, au microscope, que ces lambeaux ramifiés, qui simulent les arborisations de la diphthérie, en diffèrent par l’absence de sti'oma fibrineux. Ils sont i

(1) Thèse de Paris, 1816.

BRONCHITE PSEUllO-MEMBRANEUSK

constitués par une substance grenue, demi-transparente, tantôt en gouttelettes, tantôt en petits tractus enserrant quelques leucocytes; cette substance est de la mucine.

Dans la diphthérie, les membranes sont plus résistantes, plus tenaces, car elles sont constituées par une substance fibrino-albumineuse. Enfin, on trouvera, dans ces dernières membranes, le bacille de Klebs-Lôffler, qui manque dans les autres.

Symptômes. — La bronchite pseudo-membraneuse est une maladie chronique, qui se manifeste par la toux, la dyspnée, la diminution du murmure respiratoire ou même l'apnée complète dans une partie plus ou moins étendue du poumon. La toux est quinteuse et sonore. On entend parfois un bruit de drapeau, mais seulement dans les cas où un fragment membraneux détaché des bronches est mobile dans la trachée. A la suite des quintes de toux, on peut voir les petits malades rendre des lambeaux plus ou moins longs ou des moules complets et ramiiiés fie l’arbre bronchique. Ce symptôme est pathognomonique. Les hémoptysies ont été observées quelquefois.

Il n’est pas rare de voir les malades présenter de la lièvre, des sueurs nocturnes et succomber par la suite à la tuberculose pulmonaire.

La durée de la maladie est toujours longue, elle se chiffre par mois ou par années.

La guérison est possible, si la maladie est simple, si elle n’est pas compliquée de tuberculose.

Diagnostic. — Le diagnostic ne peut être assuré que SI le malade a expectoré des fausses membranes, et encore faut-il distinguer ces fausses membranes de la diphthérie bronchique.

Outre les caractères anatomiques indiqués plus haut.

TlîAITÉ DES MALADIES DE l’eNFANCE

il faut SC rappeler que la bronchite diphlhérique est une bronchite aiguë, qui succède à des accidents angineux auxquels on a pu assister ou qu’on peut reconstituer par les coinméiroratifs. Celle-ci est d’ailleurs bien plus grave et rapidement mortelle dans la plupart des cas. Cependant, il faut se rappeler que M. Cadet de Gassicourt a décrit une forme de diphlhérie prolongée qui pourrait simuler, par sa durée et par sa bénignité relative, la bronchite pseudo-membraneuse simple.

Traitement. — Outre le traitement général tonique et reconstituant, sirop d’iodure de fer, huile de foie de morue, séjour à la campagne ou dans le Midi, on cherchera à agir directement sur la bronchite.

L’ipéca sera donné de temps à autre, pour provoquer l’expulsion des fausses membranes ; les balsamiques, tolu, térébenthine, cubèbe, seront prescrits dans le hut de favoriser le détachement de ces fausses membranes.

D. — BRONCHO-PNEUMONIE

La broncho-pneumonie figure parmi les plus importantes, les plus communes, les plus graves maladies de l’enfance, et son étude a été, pour tous les auteurs, l’objet d’une prédilection justifiée.

Il n’y a pas soixante ans que la broncho-pneumonie a été nettement isolée; sa description complète n’est pas l’œuvre d’un homme, mais de plusicuio générations d’observateurs émérites.

Parmi les auteurs qui ont attaché leur nom à fhis- i toire de la broncho-pneumonie, je citerai : Gerhardt et j Riifz (1834j, Jœrg (1835), Valleix (1838), Rilliet et Barthez, Fauvéi (1810), Legendre et Bailly (1844), Gairdner |

BRONCHO-PNEUMONIE

(1850), Dainaschino (1867), Roger (1870), Balzer (1877), Charcot (1877), Cadet de Gassicourt (1880).

Étiologie. — La broncho-pneumonie frappe les enfants de tout âge avec une fréquence très inégale; c’est surtout dans la première enfance qu’elle sévit, devenant de plus en plus rare, à mesure que l’enfant se développe.

M. Hénoch trouve la broncho-pneumonie à l’autopsie de presque tous les enfants qui meurent dans son service. C’est que la broncho-pneumonie (qu’elle soit à streptocoque, à pneumocoque, à bacille de Friedlânder) est contagieuse, surtout dans les hôpitaux, où l’encombrement et les maladies antérieures lui préparent le terrain.

Dans la première enfance, la maladie peut être primitive, c’est-à-dire survenir spontanément, à la suite d’un coup de froid ; elle est très souvent précédée alors d’un coryza et d’une trachéo-bronchite.

Comme le fait très justement remarquer M. Cadet de Gassicourt, il est bien difficile d’appeler secondaire une broncho-pneumonie qui succède à un coryza, à une laryngite, à une bronchite. Cette forme simple et primitive de la broncho-pneumonie, je l’observe très souvent à ma polyclinique, au moins aussi souvent que toutes les autres formes réunies. L’influence du froid me paraît indéniable, et il faut veiller, en hiver surtout, aux vêtements, aux bains et aux lavages froids qui peuvent laisser refroidir les jeunes enfants.

Souvent aussi la maladie est secondaire et le terme de pneumonie secondaire est presque synonyme de lironcho-pneumonie .

Parmi les maladies qui exposent le plus à la bronchopneumonie, il faut citer la rougeole, la coqueluche, la di[)hthérie (surtout après la trachéotomie), la grippe, la

♦>04 ÏIIAITÉ DES MALADIES DE l’ENFANCE

fièvre typhoïde, l’aLlirepsie, le rachitisme, l’érysipèle, etc.

M. Sevestre a vu des broncho-pneumonies consécu tives à la diarrhée infectieuse, et, d’après M. Lesage, ces broncho-pneumonies sont produites par le bacterium coli commune.

La tuberculose du jeune âge peut être une source de broncho-pneumonie qu’il faut savoir reconnaître (Landonzy et Queyrat).

Anatomie pathologique. — Les lésions de la bronchopneumonie sont très importantes ët très complexes; elles portent à la fois sur les bronches grosses, moyennes, petites, sur les alvéoles pulmonaires, sur les vaisseaux sanguins et lymphatiques, sur la plèvre viscérale même à un certain degré.

Enfin, ces lésions semblent procéder sans ordre, sans systématisation, de sorte que leur topographie est des plus diffuses, des plus irrégulières, des plus imprévues et qu’on pourrait distinguer des formes et des localisations anatomiques sans nombre.

Il ne faut pas oublier cependant que le fil conducteur est dans le système bronchique et que, sans bronchite préalable, il n’y a pas de broncho-pneumonie.

Cette lésion initiale des bronches avait tellement frappé les premiers observateurs qu’elle avait effacé toutes les autres, et le terme un peu démodé de bt'onchite capillaire exprime bien cette impression.

Or, il faut bien l’avouer, la bronchite capillaire vraie, le catarrhe suffocant de Laënnec, n’exprime qu’une forme évolutive de la maladie; la lésion a commencé parles grosses bronches pour descendre aux bronchioles les plus fines. A ce moment, la bronchite capillaire existe, et, si la mort est rapide, les lésions parenchymateuses peuvent manquer. Mais ces lésions manquent

BROA'CIlO-PNEüMÜMli

dans ces cas exceptionnels, uniquement parce qu’elles n’ont pas eu le temps de se former. Quelques jours de survie les eussent mises en pleine évidence et la bronchite capillaire aboutissait, comme elle fait presque toujours, à la broncho-pneumonie.

Il est difficile de concevoir, en effet, et la clinique en témoigne, une inflammation des dernières ramifications bronchiques sans participation des lobules pulmonaires.

Pour toutes ces raisous, il n’y a pas lieu de décrire séparément, en anatomie pathologique comme en clinique, la bronchite capillaire et la broncho-pneumonie. La première n’est qu’une étape, presque toujours franchie de la seconde; ou bien elle n’est qu’une forme accessoire, partielle, qui se perd dans le nombre des formes principales et complètes.

Il y a, dans la broncho-pneumonie, des lésions congestives, dont l’autopsie ne peut donner qu’une faible idée, car elles sont mobiles et d’ordre vital, et des lésions inflammatoires, qui laissent des traces plus durables.

L’hyperhémie est toujours très prononcée et aflecte les vaisseaux bronchiques aussi bien et peut-être à un plus haut degré que les vaisseaux pulmonaires; ces vaisseaux sont bourrés de globules rouges, dilatés, gorgés de sang; ils rétrécissent le calibre des alvéoles et mettent ainsi obstacle à l’hématose.

Quelquefois, la congestion va jusqu’au raptus hémorrhagique, d’où les suffusions sanguines sous-pleurales qu’on observe si souvent, et les hémorrhagies intrapulmonaires (apoplexie) qu’on rencontre quelquefois.

Picot et d’Espine ont trouvé, dans un noyau apoplectique, une thrombose veinense.

Les lésions inflammatoires se présentent, du côté

TRAITÉ DES MALADIES DE l’eNFANCE

des bronches, sous forme d’injection de la muqueuse, qui est rougeâtre, violacée, tapissée de muco-pus, de leucocytes, de cellules vibratiles desquamées etdedilatation de la lumière de ces canaux. Sur une coupe, on voit parfois le pus sourdre en gouttelettes des bronchioles sectionnées. Les bronches antérieures sont relativement saines et conduisent surtout dans les lésions d’ordre mécanique, l’emphysème, l’état fœtal ; les bronches postérieures, au contraire, sont très enflammées, elles aboutissent aux parties hyperhémiées et enflammées.

Au microscope, la muqueuse des bronches est infiltrée de leucocytes et les cellules embryonnaires ne tardent pas à envahir la couche musculeuse, qui finit par disparaître, et alors la dilatation est possible.

Quand cette dilatation siège sur une bronche lobulaire, elle figure une ampoule pleine de pus : c’est V abcès bronchial de Gairdner.

Du côté du parenchyme pulmonaire, on voit à l’œil nu, sur une coupe, de petits îlots losangiques, ayant de quelques millimètres à 2 ou 3 centimètres de diamètre, tranchant par leur coloration rose sur un fond plus rouge, durs à la pression, allant au fond de l’eau.

En un mot, ce sont des lobules hépatisés. A un degré plus avancé, le centre de ces noyaux de pneumonie lobulaire prend une teinte grisâtre et l’hépatisation grise succède à l’hépatisation rouge.

Des travées de tissu conjonctif épaissi entourent les noyaux 5 on les trouve en nombre variable dans les parties centrales des lobes inférieurs ou moyens, rarement aux sommets.

Au microscope, on voit très bien les bandes de tissu conjonctif épaissi qui enserrent le lobule; à la périphérie du lobule, on distingue une zone dite de splénisation (Charcot), que Bühl a appelée pneumonie desquamative

buoncho-pxeumonie

ou épithéliale et qui consiste dans un état congestif des parois alvéolaires, avec amas de cellules épithéliales et leucocytes en petit nombre dans les alvéoles, c est une lésion qui tient le milieu entre la congestion et V inflammation.

Parfois, la splénisation est étendue à un lobe entier, reliant et englobant des noyaux pneumoniques, et formant la broncho-pneumonie pseudo-lobaire.

Au centre de la zone de splénisation, on rencontre les bronches lobulaires et acineuses entourées d alvéoles hépatisés (exsudât fibrineux enserrant des cellules épithéliales et des leucocytes) : c’est le worfw/e péri-bronchique de Charcot. Les lésions, d’autant plus avancées qu’on se rapproche des bronches, indiquent le siège du début.

Quand les leucocytes sont très abondants, ils remplissent le lobule, qui forme saillie [grains jaunes) et simule un tubercule ramolli.

Si les leucocytes font éclater les parois des alvéoles et des lobules, et amènent ainsi la fusion de plusieurs lobules voisins, on aura les vacuoles et même les abcès grains jaunes, vacuoles, abcès ne seraient donc que des degrés dans la suppuration des lobules hépatisés (Barrier, Legendre et Bailly, Rilliet et Barthez, Roger, Damaschino, Cadet de Gassicourt).

Telles sont les lésions essentielles de la bronchopneumonie, celles qui doivent être mises au premier plan. Mais il y en a d’autres, et d’abord Valélectasie ou état fœtal, auquel Legendre et Bailly, prenant la jiartie pour le tout, ont fait jouer un rôle exagéré. Le poumon ressemble au poumon du foetus qui n’a pas respiré, il est revenu sur lui-même, affaissé, vide d’air, il a la consistance de la chair musculaire, sa coupe est lisse, sa couleur est rouge foncé, il va au fond de l’eau, mais il est insufllable.

TRAITÉ DES MALADIES DE l’ENFAACE

Ccl, étal, qu’on trouve surtout sur les bords tranchants des poumons, présente, au microscope (Balzer), une dilatation avec engorgement des vaisseaux alvéolaires, un atlaissement des alvéoles, qui contiennent, au lieu d’air, quelques globules rouges et quelques cellules, mais sans exsudât inflammatoire.

Quelle est la cause de cette lésion?

Gairdner l’explique par la présence d’un bouchon muqueux dans les bronches qui, formant soupape, permettrait la sortie de l’air, en s’opposant à son entrée, d’où vacuité progressive et fatale des alvéoles. Virchow admet bien la présence du bouchon muqueux, mais avec obstacle permanent au passage de l’air, aussi bien inspiré qu’expiré; dans ce cas, la disparition de l’air s’expliquerait par une véritable résorption. Cette théorie est adoptée par MM. Grancher, Cadet de Gassicourt, etc. Roger et Damaschino, au contraire, pensent que la congestion est initiale et que l’air est chassé par elle de dehors en dedans; cette explication, bonne pour la congestion active, l’est-elle pour l’atélectasie?

Outre l’état fœtal, on trouve, en proportions variées, V emphysème au voisinage des lobules malades, sur les bords antérieur et supérieur ; cet emphysème est vésiculeux, parfois intervésiculaire. Il n’est nullement vicariant ou compensateur, suivant la théorie allemande, mais purement secondaire à la dyspnée; M. Cadet de Gassicourt pense qu’il peut survivre et devenir emphijsème chronique.

Les lésions des vaisseaux lymphatiques et des ganglions sont évidentes, mais modérées.

Du côté de la plèvre, on trouve souvent des fausses membranes peu épaisses, au voisinage des lobules malades.

Toutes ces lésions peuvent coexister sur le môme

BRONCHO-PNEUMONIE

sujet et à tous leurs degrés d’évolution ; on trouvera, dans lo même lobe, des lobules en hépatisation rouge à côté de lobules suppurés, de vacuoles, etc., la congestion simple à côté de la splénisation 5 il n y a de subordination ni dans le temps, ni dans l’espace et il est impossible de décrire trois périodes, comme dans la pneumonie.

Cependant, on peut distinguer quelques formes anatomiques ; 1“ une forme mamelonnée ou disséminée avec lobules isolés, entourés de congestion ; 2» une foi^me pseudo-lobaire (Barrier), formée par la fusion des nodules hépatisés ou par leur confusion dans la splénisation ; cette forme simule la pneumonie franche; en même temps et à côté de ce lobe ainsi altéré, on trouvera parfois des nodules isolés, disséminés.

A l’état chronique, les lésions sont bien différentes. Legendre et Bailly ont décrit, sous le nom de carnisation, un état du poumon particulier; le tissu est dur, lisse à la coupe, sec, de couleur rose, avec des travées fibreuses, blanches, de sclérose ou pneumonie inlerslilielle. Le plus souvent, cette broncho-pneumonie chronique pseudo-lobaire s’accompagne de dilatation des bronches, simulant parfois des cavernes (Rendu, Société anatomique, 1872) ; la sclérose péribronchique est des plus marquées, les alvéoles présentent des cristaux acuminés.

Tel est, tracé à grands traits, le tableau anatomo-pathologique delabroncho-pneumonie. Mais ce n’est pas tout, et l’on doit aujourd’hui chercher, dans le sang, dans les bronches, dans les exsudats, sur le vivant ou sur le cadavre, la présence des microbes qui jouent un rôle de premier ordre dans la pathogénie et l’anatomie pathologique des broncho-pneumonies.

La hroncho-pneiimonic étant presque toujours une

THAITÉ DES MALADIES DE l’eNFANCE

maladie secondaire, on conçoit qu’elle ne reconnaisse pas constamment la même origine microbienne. C’est une des maladies infectieuses non spécifiques, suivant l’heureuse expression de M. Bouchard (1), dont les agents morbides sont partout présents en dehors et même en dedans de nous, car ils sont nos hôtes et nos commensaux familiers.

Le streptocoque pyogène est le microbe le plus souvent rencontré dans les foyers de broncho-pneumonie disséminés. Le pneumocoque s’observerait surtout dans les formes pseudo-lobaires (Mosny). La broncho-pneumonie peut relever de microbes différents (2) ; la pneumonie, au contraire, ne reconnaît qu’un seul microbe, le pneumocoque. M. Darier, sur quatre cas de bronchopneumonie diphthérique, a trouvé quatre fois le streptocoque pyogène, et dans trois cas il était associé au bacille de Loffler (3). Weichselbaum a rencontré, isolément ou simultanément, le pneumocoque, le streptocoque, le staphylocoque, le pneumo-bacille encapsulé (4).

M. Mosny pense que la broncho-pneumonie lobulaire est toujours due an streptocoque, et que labronchopneumonie pseudo-lobaire est due au pneumocoque (o).

Netter s’élève contre ces conclusions; sur 42 bronchopneumonies infantiles, 23 renfermaient une seule espèce micrboienne, 17 plusieurs espèces. Sur les 25 premières, il y avait 10 fois le pneumocoque, 8 fois le streptocoque, 5 fois le staphylocoque et 2 fois le bacille encapsulé.

(1) Cours de 1890 à la Faculté.

(2) Netter, Étude bactériologique de la broncho-pneuiuouie chez l’adulte et chez l’eufaut [Arch. de méd. exp., janvier 1892).

(3) Société de Biologie, 1885.

(4) Wien. med. Juhr., 1886.

(5) Thèse de Paris, 1891.

BKONCIIO-PNEUMONIE

5(vl.

Sur les 17 broncho-pneumonies poly-microbiennes, il y en avait 5 à pneumocoque et streptocoque. 5 à streptocoque et staphylocoque, 3 à streptocoque et à bacille encapsulé, 2 à pneumocoque et à streptocoque et staphylocoque, 1 à pneumocoque et staphylocoque, 1 à pneumocoque et à bacille encapsulé.

Le pneumocoque reste le microbe le plus souvent présent à l’état isolé dans les broncho-pneumonies infantiles.

Chez l’enfant, comme chez l’adulte, il ne parait pas y avoir de relation entre la forme de la broncho-pneumonie et la nature du microbe. Cependant, le bacille encapsulé semble entraîner plus volontiers la forme pseudo-lobaire.

Dans la broncho-pneumonie diphthérique, la présence de streptocoques est constante; ce microbe peut d’ailleurs s’associer au staphylocoque, au pneumocoque, au bacille encapsulé, au bacille de Loffler. La bronchopneumonie n’est due qu’exceptionnellement à la localisation sur le poumon du microbe pathogène d’une maladie générale. Elle résulte d’une infection surajoutée, mixte ou secondaire. L’étude des micro-organismes pathogènes contenus dans la bouche, le pharynx et les fosses nasales a montré que ces cavités peuvent, chez le sujet sain, recéler tous les microbes générateurs de la broncho-pneumonie (Netter).

MM. Méry et Boulloche, inoculant la salive des enfants sains, ont montré qu’elle était virulente 15 fois sur 100 (1).

Ces recherches et d’autres concordantes servent de base à la théorie qui fait dériver la broncho-pneumonie, primitive ou secondaire, d’une infection d’origine bucco-

(1) Revue des maladies de l'enfance, 1891.

Ôo2 TRAITÉ DES MALADIES DE l’ENFANCE

pharyngée. Les microbes existent dans la bouche longtemps avant leur pénétration dans le poumon ; certaines maladies favorisent cette pénétration en créant la bronchite et en exaltant la virulence des microbes prée.\istants (rougeole, grippe, coqueluche, etc.).

La salive des rubéoliques (Méry et Boulloche) renferme des pneumocoques virulents 29 fois sur 100 et des streptocoques virulents 23 fois sur 100.

Netter en conclut que la broncho-pneumonie est plus souvent due à une auto-infection qu’à une contagion récente.

Symptômes . — Le tableau clinique de la bronchopneumonie est des plus difficiles à présenter, tant les traits en sont variables suivant les malades et, chez le même enfant, suivant les oscillations imprévues de la maladie. L’ordre qu’on essaie d’introduire dans ce chaos aura donc toujours quelque chose d’artificiel.

La broncho-pneumonie n’est pas une maladie cyclique comme la pneumonie, c’est une affection à marche irrégulière, à poussées subites, à allures serpigineuses.

Autour d’une inflammation broncho-alvéolaire, assez fixe en somme et assez bien déterminée, viennent se grouper des congestions, des fluxions d’une mobilité, d’une variabilité déconcertante. M. Cadet de Gassicourt a bien montré le rôle de ces phénomènes congestifs qui peuvent surgir à chaque étape de la maladie, évoluant d’une façon absolument capricieuse et simulant une hépatisation absente, quand ils ne masquent pas une hépatisation réelle. Les signes éphémères, fugaces, appartiennent à la congestion; les signes plus durables relèvent de la broncho-pneumonie.

On distingue deux modes d’invasion bien différents.

Tantôt, le début est rapide, presque foudroyant; la fièvre atteint d’emblée un chifl’re très élevé (40 et plus).

H IIONCIIO-PNEUMONIE

le pouls s’élève à 130, 180, 200, la respiration à 60, 70, 80 par minute ; la dyspnée s’accompagne de cyanose, l’asphyxie semble imminente.

C’est la forme suraiguë, la bronchite capillaire ou catarrhe suffocant, qu’on observe chez les enfants très jeunes et qui peut les enlever en quelques jours.

Cependant, après ces menaces effrayantes, la maladie peut s’apaiser et évoluer dans les formes habituelles.

Il y a souvent de l’agitation, du délire, même des convulsions. La toux est sèche, courte, répétée, rarement quinteuse; elle peut manquer, elle ne. s’accompagne pas d’expectoration, à cause de l’àge des sujets. Tantôt, le début est insidieux, il se fait par une bronchite ordinaire, avec fièvre légère, toux modérée, dyspnée insignifiante. Puis viennent des poussées congestives (fui se succèdent, entraînant avec elles la fièvre, l’accélération du pouls et de la respiration, avec battement des ailes du nez, pâleur du visage, prostration. L’enfant renaît après la crise; puis une nouvelle poussée survient, plus grave que la précédente, les lèvres sont bleuâtres, le cœur faiblit, il y a du tirage sus-sternal et abdominal. Les rémissions et les recrudescences sont fréquentes dans ce cas, qui répond à la forme disséminée delà broncho-pneumonie.

Avec ces symptômes généraux, qui varient d’un jour à l’autre, on note des signes physiques qui ne sont pas moins inconstants.

En général, les signes physiques sont bilatéraux, et, si les foyers prédominent d’un côté, l’autre ne laisse pas de présenter des râles nombreux.

Si les îlots d’hépatisation sont petits et rares, ils ne donnent aucun signe propre et f on n’entend que des râles de bronchite ; mais l’état général mauvais, la fièvre, la dyspnée, sont là pour témoigner qu’il y a autre chose.

TRAITÉ DES MALADIES DE l’eNFANCE

La percussion esL normale, ou révèle une sonorilé exagérée en avant et au sommet, une submatité ou une matité véritable en certains points. Les vibrations thoraciques, chez les enfants, ne donnent rien.

On entend, au début, des râles sonores et surtout bullaires, tantôt discrets, tantôt denses et serrés par places, indiquant en ces points les principaux foyers morbides.

Ces râles sont humides, parfois lins comme les râles crépitants, ou secs comme les frottements pleuraux. Us peuvent accompagner un souffle léger, doux, analogue au souffle pleurétique, ou dur et tubaire comme rlans la pneumonie. Le souffle de la broncho-pneumonie est souvent mobile; entendu à droite aujourd’hui, il peut demain passer à gauche, il peut aller en un jour de la base au sommet ou à la partie moyenne, etc.

Quand il est variable à ce point, il indique la congestion ; quand il est fixe, il est lié â l’hépatisation.

Il peut y avoir discordance entre les phénomènes généraux et locaux; ceux-ci peuvent être insignifiants, ceux-là très graves; il faut soupçonner alors des lésions profondes qui ne sont pas encore parvenues à la surface. Si l’état général est mauvais, n’y eût-il aucun râle, il ne faut pas conclure à l’absence de la broncho-pneumonie. Dans un cas de M. Cadet de Gassicourt, le souffle et la matité ne se montrèrent qu’au dix-huitième jour.

Inversement, si l’état général est bon en dépit de lésions étendues, on admettra que ces lésions sont superficielles (Cadet de Gassicourt).

Dans les formes aiguës ordinaires, ces symptômes durent sept à huit jours et font place ensuite à une convalescence plus ou moins franche.

La courbe de la température est des plus inégales, montant à 39", 39", 5 le soir, descendant â38", 37" même

PRONCllO-PNEUMÜME

le malin, présentant des inversions, des plateaux, etc. Parfois, chez les enfants cachectiques, l’apyrexie est presque complète. Il n’y a pas de défervescence brusque, pas de symptômes critiques, l’état fébrile se prolonge deux, trois semaines et plus.

Quand la broncho-pneumonie est mamelonnée et disséminée, les noyaux d’hépatisation, en plus ou moins grand nombre, sont peu de chose en regard de la bronchite intense et de la congestion qui les entourent. Aussi ne donnent-ils pas de signe qui leur soit propre; les râles qu’on entend, la subraatité, le souffle qu’on peut percevoir, indiquent seulement la bronchite et la congestion, et l’élément principal de la maladie (la pneumonie lobulaire) reste dans l’ombre, au point de vue des signes physiques. Quelquefois cependant l’hépatisation est superficielle et peut être reconnue, pendant la vie, à la fixité des signes physiques (matité, souffle) en un point, à la base des poumons généralement.La forme pseudo-Iobaire se traduit par des signes fixes plus étendus et plus évidents, parce que Vhépalisation pulmonaire l’emporte, ici, sur la congestion et la bronchite.

Les formes cliniques très nombreuses de la bronchopneumonie dépendent de l’association, en proportions variables, de ces trois éléments ; bronchite, congestion, hépatisation.

Si la broncbite efface tout, on a la forme sulldcante, la bronchite capillaire suraiguë ; si les trois éléments se balancent, c’est la forme aiguë commune de bronchopneumonie, la broncho-pneumonie mamelonnée ■ il y a la Ibrme congestive, dans laquelle la fluxion sanguine domine; il y a enfln la forme pseudo-Iobaire, aiguë ou suraiguë, très grave, dans laquelle c’est l’hépatisation flui efface toutes les autres lésions.

TnAITIÎ DES MALADIES DE l’eNFANCE

ün peut décrire aussi des formes mixtes, l’hépatisalion prédominant dans un poumon, la congestion dans l’autre ; dans un poumon, on trouve la broncho-pneumonie pseudo-lobaire, dans l’autre la broncho-pneumonie à noyaux disséminés. Ces deux états peuvent se rencontrer dans les lobes du même poumon.

La forme pseudo-lobaire donne une matité fixe, étendue, plus complète que dans la congestion, avec un souffle plus rude. Elle peut être aiguë et durer quinze à vingt jours, ou suraiguë et emporter l’enfant en quelques jours. Dans un cas publié par MM. Cadet de Gassicourt etBalzer, la broncho-pneumonie pseudolobaire suraiguë simulait la pneumonie franche à forme cérébrale; il y avait des convulsions, du tétanisme, des phénomènes méningitiques avec hyperthermie, etc. (1).

Les formes subaiguës de la broncho-pneumonie simulent la tuberculose à marche rapide.

Elles durent cinq à six semaines, avec des allures uniformes ou entrecoupées par des rémissions déplu sieurs jours.

Les formes chroniques se confondent cliniquement avec la phthisie vulgaire, et les signes sont d’autant plus trompeurs qu’il peut y avoir, dans la broncho-pneumonie chronique, des râles caverneux dus à la dilatation des bronches.

J’ai vu, chez un enfant de quinze mois, convalescent de variole, la broncho-pneumonie chronique durer plus de trois mois, avec amaigrissement profond, ecthyma cachectique, etc.

Enfin, l’enfant a guéri. On peut observer la même forme à la suite de la rougeole et de la coqueluche.

Dans la forme chronique, les enfants ont peu ou pas

(I) Gazelle médicale de Paris, 1878.

BRONCHO-PNEUMONIE

de fièvre, mais ils sont essoufflés, ne peuvent courir ; ils crachent du pus et font incessamment des pertes qu’ils ne peuvent réparer. Plus tard, ils sont exposés à la sclérose pulmonaire, maladie de l’âge adulte, mais dont le point de départ peut être dans l’enfance.

Chez une petite fille de huit ans, ayant eu la coqueluche à cinq ans et la rougeole à six ans, et ayant cessé de tousser et de maigrir depuis cette époque, on avait porté le diagnostic de tuberculose pulmonaire. A l’autopsie, on a trouvé une dilatation des bronches, consécutive à la broncho-pneumonie rubéolique chronique dont l’enfant avait été atteinte (1).

Pronostic. — Le pronostic de la broncho-pneumonie est très grave dans toutes les formes, surtout dans le milieu hospitalier; la gravité varie, d’ailleurs, en raison inverse de l’âge des sujets et en raison directe de l’intensité de la maladie primitive (rougeole, diphthérie, rachitisme, scrofule, syphilis, athrepsie, etc.). La broncho-pneumonie de la grippe infantile n’est pas grave.

A l’hôpital, la broncho-pneumonie de la coqueluche est très sévère (2).

Toutes les formes peuvent guérir, sauf peut-être la pseudo-lobaire, qui, dans quelques cas, passerait à la chronicité (carnisation).

L'abaissement continu de la température, la diminution de la dyspnée, le retour à la gaieté, sont de bons signes.

La disparition de la toux, l’apnée, la respiration de Cheyne-Stokes, le collapsus, sont de mauvais augure.

Dans les cas qui guérissent, il faut compter avec les

(1) Luzet. (Société, aualnmique, 1888).

(2) La morlalilé ne .serait pas inférieure à 50 p. 100.

TRAITÉ DES MALADIES DE L’eNFANCE

suites, ramaigrissemcnt, la cachexie, l’eclhyina des formes chroniques.

Diagnosiic. — Quand la hronchite simple s’accompagne de congestion, elle se traduit par de la dyspnée, de la fièvre et des symptômes aussi inquiétants que s’il s’agissait d’une broncho-pneumonie.

Le diagnostic ne se fait alors que par la terminaison brusque de la maladie et le retour complet à la santé.

La pneumonie franche se distingue par son début brusque, par sa limitation à un lobe, par sa marche rapide et sa guérison presque constante chez les enfants.

D’après MM. Landouzy et Queyrat, beaucoup de broncho-pneumonies, simples en apparence, sont de nature tuberculeuse, ,et le diagnostic est impossible en clinique pour les sujets du premier âge. Plus tard, on tiendra compte de la répartition des signes (au sommet), du début de la maladie, de sa durée, des antécédents, etc. La pleurésie peut accompagner et masquer la bronchopneumonie.

l^rophylaxie et traiteme7it. — Les enfants atteints de rougeole, de coqueluche et généralement de toutes les maladies qui se compliquent si volontiers de bronchopneumonie, seront gardés à la chambre, surtout par les temps froids et humides ; on évitera les sorties prématurées sans condamner aune réclusion prolongée les enfants dont la convalescence sera franche et dont le catarrhe bronchique aura disparu.

Dans les hôpitaux, où l’encombrement favorise la propagation des broncho-pneumonies secondaires, on donnera à la prophylaxie une double base, antisepsie et isolement. Les rougeoleux, les coquelucheux ne seront pas entassés en grand nombre dans de vastes salles, mais, au contraire, isolés le plus possible dans des

BRONCHO-PNEUMONIE

chambres individuelles ou de petites salles de trois à quatre lits.

Ou lavera avec soin et au sublimé les parquets, les plalbnds, les murs, etc., on désinfectera les crachats, on passera à l’étuve tous les objets contaminés. On fera, en un mot, l’antisepsie aussi complètement que possible. S’il s’agit d’un enfant atteint de croup et opéré, on protégera l’entrée de la canule par une cravate appropriée, on maintiendra autour de l’enfant une atmosphère chaude, humide et antiseptique (vaporisations phéniquées). Comme traitement, je dirai d’abord qu’il faut s’abstenir des moyens débilitants, des saignées, des spoliatifs énergiques, de l’opium, qui ne convient pas aux affections pulmonaires des enfants, alors qu’il rend tant de services chez l’adulte. Comme révulsifs, on usera avec discrétion du vésicatoire, à cause des plaies qui peuvent lui succéder ; le vésicatoire sera camphré, petit, appliqué seulement pendant deux ou trois heures. On usera largement, au contraire, des ventouses sèches, de la teinture d’iode, des cataplasmes sinapisés (un quart de farine de moutarde pour trois quarts de farine de lin).

On peut utiliser la balnéation tiède ou même froide dans les cas graves, accompagnés de délire, de convulsions, d’hyperthermie.

M. Hénoch conseille l’application locale d’un linge mouillé sur lequel on met une couche d’ouate. Si les extrémités se refroidissent, on les entoure d’ouate, an pratique des frictions stimulantes sur le corps (alcool camphré).

Pour faciliter l’expulsion des crachats, on donnera le kermès (5 à 10 centigrammes dans une potion gommeuse) ou 1 oxyde blanc d antimoine (oO centigrammes à 1 gramme).

L’anlipyrinc (10, 20, 30 centigrammes) convient aux formes accompagnées de toux quinteuse et d’agitation. On donnera en même temps le sirop de tolu, le sirop de terpine, à la dose de 10, 15, 20 grammes par jour.

L’alcool (10 à 13 grammes de bonne eau-de-vie, 20 à 30 grammes de malaga ou autre vin sucré) rendra de très grands services dans toutes les variétés de bronchopneumonie, même chez les enfants les plus jeunes.

Le sulfate de quinine, ou mieux le chlorhydrate, le bromhydratede quinine, seront donnés en suppositoires (10, 15, 20 centigrammes pour 2 grammes de beurre de cacao). Dans les formes suffocantes, on aura recours aux inhalations d’oxygène, aux injections d’éther (un quart de seringue de Pravaz trois ou quatre fois par jour).

Si le cœur s’affaiblit, on prescrira la digitale (5 à 6 gouttes de teinture), les injections de caféine. Comme aliments, le lait de vache stérilisé et, pour les nouveaunés, le lait d’ânesse, si le sein manque ou s’il ne peut être pris par l’enfant.

L’ipéca pourra être employé au début, mais on évitera de répéter les vomitifs, à cause de l’abattement qu’ils entraînent. Dans tous les cas, l’ipéca sera préféré au tartre stibié.

Chez un enfant d’un mois, atteint de broncho-pneumonie et sur le point d’asphyxier, M. J. Renault a employé l’insufflation directe du poumon, comme elle -se fait dans l’asphyxie des nouAœau-nés. La guérison fut obtenue (1).

(1) Progrès médical, 19 décembre 1891.