EMPHYSÈME PULMONAIRE

L’emphysème pulmonaire tient peu de place en clinique infantile ; il est bien rare qu’il soit isolé et indépendant, comme chez les personnes âgées. Le plus souvent, ce n’est qu’un accident ou un symptôme secondaire.

Etiologie. — La dyspnée, les violents efforts inspiratoires ou expiratoires, les quintes de toux répétées, voilà les causes prochaines de la dilatation des vésicules pulmonaires, et quelquefois de leur rupture. Toutes ces

TJtAni': DK.S iMALADIlvS J)Ji l’k.NKANCK

causes mécaniques jouent un rôle dans les alléctions des \oies 1 es])iratoires, dans le croup, dans la coqueluche, dans la tul)ei culose, dans la pleurésie, dans la bronchopneumonie, dans la laryngite stridulense. Ce qu’on observe, en pareil cas, c’est V emphysème aiyu. Quant à 1 emphysème chronique, il est souvent associé à l’asthme dont l’existence, pour être rare chez l’enfant, n’en est pas moins établie. Quelquefois, l’emphysème lobulaire ou interlobulaire peut résulter de l’insufllation chez les nouveau-nés, et l’on a vu des enfants, qu’on avait ainsi ranimés, présenter non seulement l’emphysème pulmonaire, mais encore l’emphysème sous-cutané. L’emphysème généralisé peut encore s’observer à la suite de la laryngite stridulense (Cadet de Gassicourt), de la bronchite morbilleuse (Grancher) . La déformation rachitique du thorax prédispose à l’emphysème. Le mécanisme de l’emphysème pulmonaire, chez les enfants, est simple; la lésion est traumatique, elle résulte d’une pression snbite et foi'te qui porte sur les alvéoles (etfort de toux, insufllation, obstacle au niveau de la glotte).

L’emphysème peut être vicarianl, dans la bronchopneumonie par exemple; une partie du poumon, étant atélectasiée et afi'aissée, laisse un vide qui se trouve comblé par les lobes restés sains et perméables.

Anatomie pathologique . — Le poumon emphysémateux présente une augmentation de volume et une diminution de rétractilité ; il ne s’alTaisse pas à l’ouverture du thorax. La diste^ision des alvéoles porte principalement sur les sommets et les bords antérieurs. La consistance est molle (oreiller de duvet), la couleur moins rouge; le tissu est anémié, décoloré; les alvéoles, nettement agrandis, apparaissent comme des têtes d’épingle ou de petits grains de chènevis. L’emphysème alvéo-

EMIMIYSÈME PULMOXAinE

laire peut être limité à un lobe, à un segment de lobe, ou s’étendre au poumon entier.

S’il y a emphysème interlobulaire, on voit, à la surface du poumon, des traînées saillantes et claires, des globes, des vessies pleines d’air, qu’on peut vider par une piqûre. Ces dilatations résultent du passage de l’air à Iravers les alvéoles rompus et du soulèvement de la plèvre viscérale.

Cette séreuse peut se rompre à son tour, et le pneumothorax succède à l’emphysème. Plus fréquemment, l’air s’inlîltre dans le médiastin, chemine jusqu’au cou et envahit la face, le tronc, les membres.

Symptômes. — Il est bien difficile de saisir, chez l’enfant, les signes d’un emphysème pulmonaire aigu, d’ordinaire localisé ou disséminé. On ne peut compter ni sur l’exagération de la sonorité thoracique, ni sur la diminution du bruit respiratoire, ni sur les siffiements de l’expiration prolongée. La symptomatologie de l’emphysème se perd dans celle de la broncho-pneumonie primitive.

Ce n’est que dans les cas rares d’emphysème chronique qu’on retrouvera les signes habituels : voussures pectorales, sonorité exagérée, sibilances, expiration prolongée, dyspnée, etc.

Des accès asthmatiques s’observent de temps à autre chez les enfants de cette catégorie, et une bronchite sibilante persiste dans l’intervalle des accès.

L’emphysème sous-cutané, qui vient compliquer })arfois l’emphysème pulmonaire et qui donne aux enfants l’apparence de bébés en baudruche, détermine, i à la peau, un gonflement, une mollesse et une crépita- I tion gazeuse caractéristiques.

' L’évolution de l’emphysème pulmonaire aigu est liée ^ à la maladie principale, que cette complication ne

TRAITÉ DES MALADIES DE l’ENFAXCE

trouble généralement pas. Le pronostic ne s’aggrave que s’il y a rupture des alvéoles, emphysème souscutané ou pneumothorax.

On doit admettre que l’emphysème secondaire infantile guérit définitivement; cependant, l’on doit craindre le passage à la chronicité, surtout chez les bossus et les rachitiques, et l’on peut se demander si quelques emphysèmes d’adultes n’ont pas leur source dans l’enfance.

M. Grancher a vu un garçon de seize ans resté emphysémateux depuis l’âge de quatre ans, où il avait contracté une coqueluche grave qui dura dix-huit mois. Cet enfant était sujet à des accès de suffocation nocturnes, rappelant l’asthme, et à la bronchite.

Trailement , — Contre la dyspnée, on appliquera des ventouses sèches, les inhalations d’oxygène.

L’arsenic (1 à 2 milligrammes), l’iodure de potassium (1/4, 1/2 gramme), seront réservés aux cas chroniques, qu’on traitera aussi par les eaux du Mont-Dore. Fumigations de datera, de papier nitré, etc.

PLÈVRES

Les maladies de la plèvre chez l’enfant, pour être moins variées que chez l’adulte, ne manquent pas d importance. Chez l’enfant, on ne trouve jamais ou presque jamais le cancer pleuro-pulmonaire, la pleurésie hémorrhagique, etc. Mais les pleurésies séro-fibrineusea

PLEURÉSIE SÉRO-FIBRINEUSE Oo I

et purulentes ne sont pas rares, le pneumothorax luimême se rencontre; j’aurai donc à décrire ces trois variétés de lésions pleurales;

A., — PLEURÉSIE SÉRO-FIBRINEUSE.

Étiologie. — La pleurésie séro-librineuse est plus rare dans l’enfance qu’à l’âge adulte, dans la première enfance que dans la seconde.

On l'a bien observée chez les nourrissons (Hénoch, cinq à neuf mois) et chez les nouveau-nés (Hervieux); mais c’est surtout après deux ans qu’on la rencontre, et encore à cet âge sa rareté contraste-t-elle avec la fréquence des autres maladies de l’appareil respiratoire (bronchite, broncho-pneumonie, etc.).

Sur 345 cas de pleurésie primitive, Rilliet et Barthez ont compté 199 garçons et 146 filles; il y avait 101 enfants de deux à cinq ans, 111 de six à dix ans, 129 de onze à quatorze ans.

Dans la pleurésie primitive, le froid joue un rôle important; le traumatisme a pu être invoqué dans quelques cas, le rhumatisme plus souvent, et, quand ces causes sont absentes, il faut songer à la tuberculose (1).

Sur 52 cas de pleurésie secondaire, Rilliet et Barthez en ont vu 28 de deux à cinq ans, 12 de six à dix ans, 12 de onze à quatorze ans.

De toutes les causes de pleurésie secondaire, il n’en est pas de plus efficace que les maladies du poumon (pneumonie, broncho-pneumonie, phthisie pulmonaire).

Dans ces maladies, tantôt la participation de la plèvre est insignifiante, bornée à quelques fausses membranes

(1) Esther Aschplz (Thèse de Paris, 1891).

thatté des maladies de l’enfance

(pleurésie sèche), tantôt il y a un exsudât abondant qui masque la maladie initiale, l’emporte sur elle, ou lui sun it. Les termes de pleuro-pneumonie, de pleurésie méta-pneumonique, traduisent ces participations variables de la plèvre.

Apiès les maladies du poumon, celles qui se compliquent le plus souvent de pleurésie sont: la scarlatine, la rougeole, la fièvre typhoïde, le mal de Brigbt et surtout le rhumatisme articulaire aigu. Dans ce derniercas, la pleurésie accompagne parfois la péricardite; elle est souvent double.

Anatomie pathologique. — Sur 321 pleurésies, Rilliet et Barthez en trouvent 166 à gauche et 133 à droite; sur 313, 22 seulement sont bilatérales. M. Cadet de Gassicourt dit que, sur quatre pleurésies simples, il y en a trois à gauche et une à droite.

Les lésions de la plèvre sont : au début, congestion, taches ponctuées, ecchymoses, puis formation de fausses membranes fibrineuses, exsudât citrin, avec flocons fîbrino-albumineux. La quantité de liquide varie de quelques grammes à l, 2 litres et plus.

Tantôt l’épanchement est libre dans la cavité pleurale, tantôt il est cloisonné par des brides, enkysté au sommet, à la base (pleurésie diaphragmatique), entre les lobes (pleurésie interlobaire).

L’exsudât se prend en masse par le refroidissement, il précipite par les acides, il est très albumineux.

Au bout d’un certain temps, le liquide est repris par l’absorption et des néo-membrane.s unissent les deux feuillets de la plèvre.

Derrière l’épanchement, le poumon, s’il est sain, s’affaisse (atélectasie) et se réfugie dans la gouttière vertébrale. S’il est hépatisé, tuberculisé ou simplement congestionné, il peut surnager, refouler le liquide de

PLEUnÉSlE SÉRO-FIBRINEUSE

Ions côtés (pleurésie en lame) ou dans un sens plus que dans l’autre, en haut, en bas.

Si la pleurésie est à gauche, le cœur est déplacé, refoulé à droite, la rate est abaissée. Si la pleurésie est à droite, c’est le foie qui s’abaisse; le médiastin peut être refoulé en totalité du côté opposé.

Plus tard, quand l’épanchement s’est résorbé, la cage thoracique peut être déformée, rétrécie du côté malade, entraînant avec elle la colonne vertébrale (scoliose).

Symptômes. — Le début peut être aigu (frissons, point de côté thoracique, abdominal ou lombaire, vomissements, convulsions) ou insidieux (malaise, anorexie, fièvre). Chez les enfants très jeunes, il ne faut ■compter que sur les signes physiques ; les pleurésies .sont souvent latentes.

L’inspection du thorax pourra révéler la diminution des mouvements d’un côté, l’immobilité des espaces intercostaux, la voussure thoracique antérieure (Rivet), l’augmentation de volume, qu’on pourra mesurer.

La palpation est souvent négative, car l’enfant refuse ■de parler ou de compter à haute voix ; on ne pourra donc qu’accidentellement constater la diminution ou l’abolition des vibrations thoraciques. En pratiquant la percussion légère, on percevra la matité en regard de l’épanchement et, sous la clavicule, le skodisme. L’auscultation ne donnera que rarement, an début, le bruit de frottement, mais elle pourra le faire percevoir à la lin. Les frottements pleuraux peuvent être très fins, analogues au râle crépitant, ou très gros, rappelant le bruit I de cuir neuf. Chez un garçon de douze ans, j’ai pu I percevoir à la main ces gros frottements de pleurésie ) .sèche.

I On entend généralement un souffie doux, superficiel, •accompagné de chevrotement de la voix, quand l’enfant

TliAITE DES MALADIES DE l’eNFANCE

parle ou crie. Si répancliement est abondant, le souffle fait place au silence complet et, si l’enfant veut parler a voix basse, on entend la pectoriloquie aphone.

Quand la pleurésie est accompagnée de bronchite, les râles de celle-ci peuvent en éprouver un renforcement qui donne l’image du gargouillement; Rilliet et Barthez ont bien étudié ces signes pseudo-cavitaires de la pleurésie.

L’enfant, comme l’adulte, se couche sur son épanchement; s’il est au sein, il tette le sein opposé, pour que son poumon sain puisse se développer toujours librement. Il y a peu ou pas de toux, pas de crachats. La dyspnée est surtout prononcée quand la pleurésie complique une pneumonie.

La fièvre est modérée, 38“, 39% rarement 40“ ; le pouls atteint 110, 120, 140; si la température reste très élevée, il faut admettre que la pleurésie n’est pas simple. Appétit languissant, soif vive.

La maladie procède plus rapidement que chez l’adulte, et la guérison spontanée n’est pas rare. La marche varie, du reste, beaucoup suivant les états antérieurs; elle est aiguë dans les cas de pneumonie primitive ; elle est traînante, insidieuse et torpide chez les enfants cachectiques, tuberculeux.

Elle peut être chronique, tout en restant séro-librineuse, mais alors on doit craindre la tuberculose. Quand la pleurésie dure un temps un peu long chez l’enfant, elle devient purulente.

La pleurésie aiguë peut se compliquer de péricardite, de néphrite. Quand elle complique une pneumonie, elle est souvent limitée et sèche ; mais elle peut être suivie d’un épanchement abondant qui évolue ensuite pour son propre compte, après la guérison delà pneumonie.

V L E U 1 ! É s lE S É n 0-F I B n I N E U S E

La durée moyenne de la pleurésie simple aiguë esl de trois semaines; la pleurésie rhumatismale est la plus courte, elle peut durer moins de quinze jours; la pleurésie tuberculeuse est la plus longue, elle peut durer plusieurs mois, et mérite bien le nom de pleurésie chronique.

Diagnostic. — On reconnaîtra la pleurésie sèche à l’existence de ces frottements secs, superficiels, qui s’entendent aux deux temps de la respiration et se distinguent ainsi des râles crépitants de la pneumonie ou de la congestion pulmonaire. Cette dernière se distingue encore de la pleurésie par la durée éphémère de ses manifestations. La pneumonie est plus bruyante, plus fébrile, sa matité est moindre, son souflle plus rude, mais ce sont des nuances qui ne suffisent pas toujours. La spléno-pneumonie ne se distinguera que par les résultats de la ponction exploratrice.

Si la pleurésie siège au sommet, on peut songer à la k tuberculose.

On aura des présomptions sur la nature de la pleurésie en étudiant les antécédents héréditaires et personnels des malades, en examinant avec soin l’état des sommets, etc. (Grancber).

La pleurésie purulente se distingue par la gravité plus grande de l’état général, par les sueurs, l’œdème localisé, etc. En cas de doute, ponction exploratrice.

Dronostic. — ■ Le pronostic de la pleurésie séro-fibrineuse est meilleur chez l’enfant que chez l’adulte.

. Rilliet et Barthez, sur 345 cas, trouvent 313 guérisons, 31 décès, 1 inconnu. Sur ce nombre, il y avait 245 pleurésies primitives, qui n’ont donné que 2 décès; 100 pleurésies secondaires et compliquées ont donné 29 décès. La pleurésie aiguë des tuberculeux guérit dans la moitié des cas.

Trailement . — Au début, s’il y a un point de côlé violent, on appliquera trois ou ([uatre ventouses scarifiées. Le vésicatoire, s’il parait indiqué, ne restera en place que deux à trois heures. Si l’enfant est coustijié, on le purgera (huile de ricin, calomel, scammonée). On provoquera la diurèse, avec l’oxymel scillitique (1, 2 à 3 cuillerées à café), une tisane diurétique (chiendent, queues de cerises, nitrate de potasse ou de soude), le régime lacté.

Si l’épanchement est abondant, s’il persiste après la cessation de la fièvre, on pratiquera la thoracentèse, sans vider la plèvre à fond. Les accidents de la thoracentèse sont très rares chez l’enfant. La purulence ne saurait en résulter si l’on est propre (lavage aseptique de la peau du sujet, des mains et des instruments).

Dans les cas rebelles, on pourra injecter l’eau naphtolée, le sublimé à 1 p. -2000, le chlorure de zinc à 5 p. 100, etc.

B. — PLEURÉSIE PURULEXTE.

Èlxologie. — La pleurésie [turulente est très fréquente dans l’enfance ; elle peut être d’emblée purulente, quand elle succède à la pneumonie, à la scarlatine, à la variole, à la septicémie puerpérale; elle peut succé-

der à la pleurésie séro-fibrineuse et fou a pu dire, avec exagération cependant, que, chez l’enfant, toute pleurésie chronique était une pleurésie purulente. Sur 206 pleurésies, Israël en trouve 59 purulentes, soit 29 p. 100.

On a accusé la thoracentèse; mais cette opération est pratiquée chez l’enfant plus rarement (|ue chez l’adulte, et généralement la purulence de l’é-

r L E ü 1 Uî s I E P U U U L E iN T E

paneliement est constatée dès la première ponction.

En réalité, la purulence tient à l’origine infectieuse de la pleurésie et aux microbes pathogènes qu’on y trouve constamment, et qui sont, par ordre de fréquence: le pneumocoque, le streptocoque, le bacille de Koch, les microbes de la putréfaction, le staphylocoque, etc.

Sur 28 cas de i)leurésie purulente infantile, Netter trouve 15 fois le pneumocoque seul ou associé au streptocoque et au staphylocoque, 5 fois le streptocoque seul, 3 fois le bacille de Koch (1).

Tandis que, chez l’adulte, sur 100 jileurésies purulentes, 53 sont dues au streptocoque et 17 au pneumocoque, c’est l’inverse chez l’enfant (53 par pneumocoque, 17 par streptocoque).

En effet, chez l’enfant, la pleurésie purulente succède le plus souvent à une pneumonie ou à une bronchopneumonie, c’est une pleurésie méta-pneumonique . Plus de la moitié des pleurésies purulentes infantiles seraient dues au pneumocoque (Netter).

Plus rarement, on la voit survenir à la suite de la rupture d’une caverne tuberculeuse, d’un foyer gangreneux, d’un abcès ou d’un kyste du foie, d’une carie costale.

On la rencontre aussi dans la rougeole, dans la grippe, dans la méningite épidémique. Sur 241 cas^ APi" Anna Finkelstein trouve 117 enfants de quatre à cinq ans, 79 de cinq à dix ans, 44 de dix à quinze ans (2).

Anatomie pathologique. — La pleurésie purulente est presque toujours unilatérale (.50 unilatérales pour 5 bilatérales) ; chez le nouveau-né, dans le cas de septicémie puerpérale, l’empyème est souvent double. Sur 50 pleurésies unilatérales, on en trouve 28 à gauche,

(1) Société médicale des Hôpitaux, 16 mai 1890.

(2) Pleta'ésies puru/enies de l'enfance (Thèse de Paris, 1890).

TRAITE DES MALADIES DE l’eNFANCE

ri94

'‘2â à droile. L’é.panchement est tantôt libre, tantôt enkysté, cette dernière disposition étant la plus rare, mais cependant moins rare que chez l’adulte.

Le pus, d’ordinaire jaunâtre, verdâtre, épais, bien lié, est parfois séro-purulent, lloconneux, grumeleux, sanguinolent; il peut être inodore ou fétide.

Si la pleurésie purulente a succédé à une pleurésie séro-fibrineuse, on voit l’épanchement se troubler (fabord, devenir louche, avant d’être franchement opaque. Dans la pleurésie à pneumocoque, le pus est plus épais, plus crémeux, les fausses membranes sont plus abondantes que dans la pleurésie à streptocoque. La quantité de liquide est très variable, elle peut être minime (quelques cuillerées à café] ou énorme (1 à

litres). Quand la quantité est faible, elle peut s’étaler en lame sur le poumon et donner l’illusion d’un épanchement considérable ; quand elle est abondante, le j)Oumon est refoulé, aplati, fixé par des adhérences à la gouttière costo-vertébrale.

Les fausses membranes sont parfois très épaisses et cloisonnent l’épanchement dans tous les sens ; elles forment aussi dans quelques cas une coque autour du poumon.

On a vu le poumon réduit à une lame mince et carnifiée, adhérente au péricarde, anéanti sans retour. C’est dans les cas d’empyème pulsatile que cette lésion s’observe.

En même temps, les côtes peuvent être dénudées, recouvertes d’ostéophytes ; les espaces intercostaux sont dilatés, perforés, laissant passer le pus, qui forme une collection sous-cutanée (empyème de nécessité), pouvant rester sessile ou fuser au loin jusque vers les lombes.

Quand la pleurésie siège à gauche, le cœur est refoulé

PLEURÉSIE PUnULENTE

à (Imite et maintenu par (^es adhérences qui l empêchent de reprendre immédiatement sa place après l’évacuation du liquide.

Il n’est ]>as rare, dans les pleurésies purulentes anciennes, de trouver une fistule pleuro-bronchique et un é])anchement gazeux mêlé au liquide.

C’est dans ces cas anciens que la plèvre est méconnaissable et qu’on trouve à sa place, sur la paroi médiastine, comme sur les côtes et sur le diaphragme, des magmas épais, fibrino-purulents, remplaçant le feuillet séreux. Il peut y avoir péricardite et méningite, surtout dans la pleurésie méta-pneumonique.

Symptômes. — Les signes physiques, matité, perte des vibrations thoraciques, souffle, sont les mêmes que dans la pleurésie séro-fibrineuse. La pectoriloquie aphone est habituelle dans celle-ci, exceptionnelle dans celle-là. Quand l’œdème de la paroi thoracique existe, c’est un bon signe de purulence ; de même quand la pleurésie est pulsatile.

Quand il y a une voussure partielle de la paroi thoracique, une tumeur fluctuante faisant saillie à travers un espace intercostal, on peut encore affirmer la purulence de l’épanchement.

Mais il ne faut pas attendre l’apparition de ces signes.

Les symptômes généraux ont une grande importance dans la pleurésie purulente. Tantôt, la maladie est aiguë, il y a de la fièvre (40“), de la fréquence du pouls, de la pâleur du visage, des sueurs nocturnes, qui indiquent la suppuration.

Tantôt, l’empyème est pour ainsi dire latent, il est toléré ].ar l’organisme, il ne donne pas plus de réaction qu’un abcès froid sujierliciel.

Ailleurs, c’est une véritable hecticité qui se déroule, 1 enfant a des accès fébriles de temps à autre, il perd

TRAITÉ DES MALADIES DE l’eNF^ViNCE

l’appélit, il a de la diarrhée, il tombe dans un état eachectique.

Si l’on néglige rinlervention, la mort peut ainsi survenir dans le marasme, ou bien c’est un eiïort de la nature qui amène le soulagement ou la guérison (issue du pus à travers la peau ou à travers les bronches).

Dans ce dernier cas, l’enfant rend du pus en abondance par la bouche, au milieu d’accès violents de toux ([ui font craindre la suffocation. Cette terminaison par vomique n’est pas rare dans la pleurésie méta-pneumonique. Sur 256 pleurésies purulentes, on l’a observée 18 fois (Anna Finkelstein).

L’ouverture à l’extérieur serait moins rare, 33 fois sur 256 ; elle est unique ou multiple et laisse des fistules ])leuro-cutanées interminables.

J’ai dit que le pus peut fuser jusque dans la région lombaire. 11 ])eut aussi pénétrer dans la cavité péritonéale à travers le diaphragme.

De toides ces terminaisons spontanées, la jilus lavorable est la vomique, qui ne survient pas avant le quinzième ou vingtième jour de la maladie.

Après la guérison, on constate souvent une rétraction du thorax et une légère scoliose.

La durée de la maladie, abandonnée à elle-même, est variable; elle est de six semaines à deux mois pour les cas aigus ; elle dépasse six mois dans les cas chroniques et particulièrement quand la pleurésie est tuberculeuse.

Aujourd’hui, ou ne laisse pas les pleurésies purulentes suivre leur marche naturelle et l’on a pour principe d’intervenir de bonne heure.

. En agissant ainsi, on abrège notablement la durée de la maladie et on augmente la proportion des guérisons, autrefois très rares, aujourd’hui très communes.

Pronosiie. — Le pronostic de la pleurésie luirulcnte