MÉNINGITE CÉRÉBRO SPINALE ÉPIDÉMIQUE

Le pouls, la respiration, sont accélérés ; la température est élevée (39-40°), mais ses irrégularités et ses variations d'un malade à un autre enlèvent à la courbe thermique toute signification. Chez un enfant de cinq mois suivi pendant cinquante jours, la maladie a évolué sans fièvre. Cependant il y avait du pus avec méningocoques et polynucléaires dans le canal rachidien.

Lamarcheet laduréedelamaladiesontdesplus incertaines ; il ya des formes foudroyantes qui tuent en vingt-quatre ou quarante-huit heures, des formes rémittentes ou intermittentes qui durent de huit à quinze jours, des formes prolongées qui durent plusieurs semaines et plusieurs mois, avec des rémissions trompeuses et des rechutes multiples, Les formescomateuses, délirantes, tétaniques, sont les plus courtes et les plus graves après la foudroyante.

Quand la maladie guérit, la convalescence est longue, pénible, et les malades conservent un état d'amaigrissement et de faiblesse qui exige de grands soins. Parfois, cependant, le retour à la santé est rapide.

Les complications ne sont pas rares : on a signalé la conjonctivite, la kératite et la choroïdite exsudative ; 3 cas d'irdio-chorcïdite (M. Lavergne), 1 de cyclite et 1 d'irido-choroïdite méningococcique (H. Collette) ont été rapportés (Arch. de Méd. des Enf., avril 1917). Cette complication (3 à 6 0/0 d'après Morax) est unilatérale et se termine par l'atrophie du globe avec cécité dans les cas graves; l'otite moyenne avec ses suites (carie du rocher, otorrhée, surdité) est fréquente ; les inflammations des séreuses (pleurésie, péricardite) et des glandes (parotidite) ne sont pas rares dans certaines épidémies. J'ai vu un enfant, très amélioré par trois injections intra-rachidiennes de sérum antiméningoccocique, présenter une arthrite à méningocoques du genou droit et une arthrite phalango-phalanginienne de l'auriculaire droit. Après avoir ponctionné le genou à deux reprises pour en retirer le liquide purulent qu'il contenait, j'ai injecté deux doses de 10 centimètres cubes de sérum. Guérison rapide sans ankylose. On peut avoir à déplorer des séquelles très graves : surdi-mutité, cécité, idiotie, hydrocéphalie. M. F. Langôu {Arch. Lai. Amer.de Perf., nov.-déc. 1916) a vu la surdité labyrinthique chez une fille de 3 ans.

Pronostic. — Le pronostic est très variable ; dans l'épidémie de Suède et Norvège, la mortalité a été de 58 p. 100 ; dans celle du grand-duché de Bade, 29 p. 100 ; de New- York, de 75 p. 100 ; à Belfast, de 75 à 80 p. 100. La méningite cérébro-spinale est un peu moins meurtrière chez les enfants que chez les adultes. Le pronostic sera toujours réservé, même dans les formes bénignes, car les rémissions sont trompeuses, et l'on a vu la mort terminer des cas à marche insidieuse, traînante, sans symptôme inquiétant. J'ai vu un enfant mourir en quarante-huit heures, un autre en cinq jours (calotte de pus sur les hémisphères) ; un a lutté un mois, un autre cinquante jours. Par contre j'ai vu la guérison survenir rapidement après 3 ponctions lombaires chez un enfant qui semblait très gravement atteint. Grâce à la sérothérapie antiméningococcique, la mortalité a pu s'abaisser ces dernières années à 15 ou 20 p. 100. Dans les formes sporadiques, on peut avoir une série sans mortalité. A. Netter et Salanier {Arch. de Méd. des En/., septembre 1917) signalent comme élément de gravité l'apparition des pneumocoques dans le liquide cérébrc-

spinal. Mlle Condat [ibid., sept 1918) n'a pas rencontré cette association dans 36 méningites à méningocoques, 6 à pneumocoques, 5 diverses. Elle conseille d'en rester au traitement classique.

Diagnostic. — Le diagnostic n'offre de réelles difficultés que pour les cas sporadiques ; car, si les symptômes méningitiques se présentent au cours d'une épidémie classée et connue, l'hésitation n'est pas longue, même pour les formes abortives et bénignes. En dehors de la notion épidémiologique, l'ensemble symptomatique est assez caractéristique : céphalalgie violente, convulsions, raideur de la nuque, invasion brutale, marche rapide. Certes, il faut penser à la méningite tuberculeuse, dont les allures sont si variées et si trompeuses, étudier les antécédents, s'enquérir du début de la maladie, des prodromes. L'herpès labial pourra faire pencher la balance. Il existe une fièvre intermittente par méningococcémie, de type quotidien ou tierce, qui pourrait induire en erreur. (A. Netter. — Arch. de Méd. des Enf., mai 1918). L'hémoculture et l'ensemencement du cavum lèveront les doutes.

Il faut songer à la méningite pneumococcique et aux autres méningites bactériennes, dont la fréquence d'ailleurs n'est pas grande. La ponction lombaire, en montrant l'absence du bacille de Koch et la présence du diplocoque de Weichselbaum, assure le diagnostic. Elle donne un liqilide louche ou franchement purulent qui contient le méningocoque et des polynucléaires en abondance. Il est riche en albumine. Le méningocoque, décrit en 1887 par Weichselbaum, sous le nom de Micrococcus inlracellularis meningilidis, ne prend pas le Gram et n'est pas pathogène pour la souris blanche, comme le pneumocoque. Mais la question s'est compliquée et on a décrit des paraméningocoqaes, faisant le pendant des paratyphoïdes, contre lesquels le simple sérum antiméningococcique n'aurait pas d'action.

Traitement. — Les compresses glacées sur le front et la tête, les pointes de feu le long de la colonne vertébrale, les lavements de chloral, les bains chauds (méthode d'Aufrecht) paraissent utiles ; mais ce ne sont que des palliatifs. Quelques médecins recommandent l'opium que les enfants, dans cette maladie, supporteraient bien ; je conseille de n'en user qu'avec prudence et de ne le prescrire qu'à doses fractionnées (1 goutte de laudanum par heure chez un enfant de cinq à six ans). Righi a guéri un garçon de sept ans, en lui injectant 5 centimètres cubes de sérum sanguin pris sur sa sœur convalescente. Il s'agissait, dans les deux cas, d'une méningite à pneumocoques. Netter recommande les bains chauds répétés et la ponction lombaire (Soc, des Hop., 1899), qui, dans plusieurs cas, semble avoir contribué à la guérison. Il préconise aussi le collargol à 1 /lOO, que Papillon a pu injecter avec succès dans le canal rachidien. J'ai injecté l'électrargol sans succès dans plusieurs cas. Le vrai traitement de la méningite cérébro-spinale épidémique est le îérum antiméningococcique préparé par Kolle et Wassermann, Flexner, Dopter. Après ponction lombaire et évacuation aussi complète que possible, on injecte 10, 20, 30 centim. cubes de sérum suivant l'âge et on répète cette injection trois jours de suite. Dans les cas prolongés et à rechutes, les injections de sérum seront réitérées aussi souvent qu'il sera nécessaire ; on a pu injecter, sans inconvénient, des centaines de centimètres cubes. P.-E. Du-

prat (Rev. Méd. del Uruguay, oct. 1916) a injecté avec succès 110 ce. de sérum à un garçon de 6 mois 1 /2. Dans les cas rebelles, l'injection intracérébrale, intra-ventriculaire a donné des succès. Louis Fischer [Monlh. Cijcl. and Med. Bullelin, mars 1910) a obtenu la guérison chez une fillette de deux mois en injectant le sérum de Flexner dans le ventricule latéral. Chez un enfant de deux ans, Triboulet a obtenu la guérison par l'injection intra-ventriculaire de 15 centimètres cubes de sérum. Les injections intra-ventriculaires sont justifiées dans les méningites cloisonnées qui gênent la diffusion du sérum introduit par le canal spinal : M." Acuna et A. Casaubon {Arch. de Méd. des Enf., avril 1918 ; G.-L. Hallez (Thèse de Paris 1917, Le Nourrisson, janvier 1918). R. Marcland a guéri un enfant de 4 mois par l'injection intraventriculaire dans un cas de méningite cloisonnée [Arch. de Méd. des Enf., mai 1919). Contre les méningites à paraméningocoques, on a préparé un sérum antiparaméningococcique ou un sérum polyvalent qui agirait avec efficacité.

Décrite par Robert Whytt (1768) sous le nom d'hydropisie des ventricules du cerveau, par Capuron sous celui de fièvre cérébrale, par Papavoine sous celui de méningite tuberculeuse qui lui est resté, cette maladie a été remarquablement étudiée par RilHet et Barthez, Trousseau, Cadet de Gassicourt, Archambault. Elle est commune dans les premières années de la vie (deux à trois ans) ; elle s'observe même chez les enfants à la mamelle ; elle devient plus rare dans la seconde enfance, et, quand elle atteint les adultes, elle présente des allures qui ne rappellent que de loin la méningite infantile.

Les enfants nés de parents tuberculeux sont prédisposés, par le fait de la contagion famihale ; c'est de la fausse hérédité. On voit aussi des enfants sains, vigoureux, de belle apparence, dont les ascendants sont indemnes de tuberculose, mourir, contre toute prévision, de méningite tuberculeuse. Mais tous ceux qui ont ou ont eu une affection tuberculeuse externe ou viscérale (phtisie, péritonite, adénopathie, gomme, mal de Pott, tumeur blanche) sont très exposés à la méningite tuberculeuse. L'étiologie est parfois entourée d'obscurité, mais la contagion doit être invoquée toujours, car les autopsies révèlent constamment des foyers de tuberculose ancienne dans les voies respiratoires (ganglions bronchiques caséeux). Sur 400 autopsies de méningite tuberculeuse faites à l'hôpital Trousseau ou à l'hôpital des Enfants-Malades dans ces vingt-deux dernières années, j'ai toujours trouvé un ou plusieurs ganglions bronchiques caséeux. La contagion vient du père, de la mère, des grands-parents, des domestiques, des familiers de la maison.

Anatomie pathologique. — L'autopsie montre presque toujours une augmentation plus ou moins considérable du liquide céphalo-rachidien, qui souvent distend les ventricules et aplatit les circonvolutions (hydrocéphalie aiguë), des lésions inflammatoires de la pie-mère et de la substance cérébrale (méningo-encéphalite), et enfin des lésions spécifiques, bacillaires, des tubercules. Ces lésions, limitées d'ordinaire à l'encéphale, peuvent aussi envahir la

moelle, ce dont on peut s'assurer en ouvrant le canal rachidien (Liouville). La maladie mérite alors le nom de méningite hiberculease cérébro-spinale. Quelquefois la moelle est seule atteinte, et on peut rencontrer des tubercules caséeux volumineux, solitaires, avec hémaiomyélie.

La pie-mère est injectée, rouge, épaissie, adhérente à la substance nerveuse, principalement au niveau de la scissure de Sylvius et du chiasma des nerfs optiques. On la voit, surtout en ces points, criblée de petites granulations miliaires, les unes jaunes, les autres semi-transparentes ; ces granulations, Cornil l'a souligné, sont appendues aux vaisseaux, aux artérioles de la pie-mère, montrant que l'infection bacillaire a suivi la voie artérielle et centrifuge. La substance grise des circonvolutions est rouge, injectée, ramollie, manifestement atteinte d'inflammation. Quelquefois des granulations grosses, des tubercules agglomérés, se logent dans la substance cérébrale, qu'ils dépriment et altèrent profondément.

Dans les points où les granulations sont le plus abondantes (base du cerveau), elles sont souvent entourées d'un exsudât purulent et forment des plaques assez épaisses. Des traînées de pus se montrent parfois à la surface de la pie-mère, au-dessous de l'arachnoïde, dans les espaces et les sillons qui séparent les circonvolutions. La convexité des hémisphères est aussi envahie par les granulations, mais plus discrètement et plus rarement. Quelquefois cependant on trouve un foyer étendu de méningite au niveau des circonvolutions rolandiques ou du lobule paracentral (méningite en plaque). Toutes ces lésions, que je ne fais qu'indiquer, peuvent se trouver réunies en proportions variables chez le même sujet, ou se montrer isolément. Ici, c'est l'hydropisie ventriculaire qui domine ; là, c'est la granulation tuberculeuse ; ailleurs, c'est l'exsudat purulent. La prédominance basilaire est évidente dans la plupart des cas.

Dans les cas douteux, on trouve, dans les autres viscères, des lésions de même nature qui affirment l'origine de la méningite. Presque toujours il y a des granulations dans les poumons, les plèvres, le foie, la rate, les ganglions bronchiques, le péritoine. Ces granulations, rares dans quelques cas, seront recherchées avec soin : dans d'autres circonstances, elles sont très répandues, très manifestes (granulie). La méningite tuberculeuse est secondaire à une tuberculose plus ou moins ancienne du poumon, des ganglions. Je n'ai jusqu'à ce jour pas fait une autopsie de méningite tuberculeuse sans rencontrer des foyers anciens, caséeux, dans les ganglions bronchiques. C'est là que le bacille a pénétré, a cultivé, avant d'émigrer au loin par la voie sanguine. Les autopsies complètes mettent en relief toutes ces particularités anatomiques.

Symptômes. — Quand la maladie évolue régulièrement, elle présente des périodes dont la description est, depuis R. Whytt, devenue classique. En général, il y a une phase prodromique, qui manque souvent chez les nourrissons et qui est caractéristique chez les enfants assez âgés pour traduire leurs sensations et leurs sentiments. Un malaise indéfinissable, un changement de caractère, un appétit languissant, de l'embarras gastrique, une émaciation et une langueur que rien n'explique, une paresse intellectuelle inusitée, des absences, des vertiges, de l'insomnie, tels sont les principaux signes avant-

coureurs de la maladie. Ils sont vagues, mais ils ne sauraient échapper à une observation attentive; leur durée peut atteindre deux et trois semaines. Dans quelques cas, l'enfant présente une sorte de paralysie des membres inférieurs, ou plutôt de parésie, qui peut être intermittente, ou limitée à un membre, avec ou sans trouble de l'équilibre et incoordination. En pareil cas, on a pu penser à la chorée. J'ai vu, avec le D^ Pouvreau, un garçon de cinq ans qui, quinze jours avant l'invasion de sa méningite, a présenté ces phénomènes ataxo-paraly tiques.

Après les prodromes vient la première période de la maladie confirmée ; trois symptômes principaux sont partout décrits : la céphalalgie frontale, persistante, les vomissemenls sans effort (1), la constipalion. En même temps l'enfant est somnolent, il cherche le silence et l'obscurité ; la pression sur les globes oculaires provoque de la douleur. Déjà, à ce moment, l'hyperesthésie des téguments est manifeste ; il y a un peu de fièvre (38^ à 38^,5), le pouls est rapide (100 à 120), mais régulier. Il y a parfois dissociation entre le pouls et la température, le premier étant ralenti (60 à 65) et arythmique, la seconde étant élevée (38^,5 à 39°).

Au bout de sept ou huit jours, d'autres phénomènes apparaissent, et le malade entre dans la seconde période. On note des grincements de dents, du mâchonnement, du délire, des cris inconscients aigus et brefs, que Coindet a désignés sous le nom de cris hydrencéphaliques . Les enfants restent couchés, dans un état permanent de demi-sommeil, les paupières closes, le front et les sourcils plissés, les cuisses fléchies sur le bassin et les jambes fléchies sur les cuisses, en décubitus latéral (attitude dite en chien c/e/usi7) .Cependant quelques enfants gardent le décubitus dorsal pendant tout le cours de la maladie.

Le pouls, qui était fréquent, se ralentit et devient irrégulier ; il tombe de 120, à 80, 60 par minute ; les pulsations sont inégales ou intermittentes ; la température elle-même s'abaisse. Le ventre est déprimé en bateau, la constipation persiste. C'est la période des troubles vaso-moteurs : rougeurs subites à la face, taches méningitiques provoquées par la pression des ongles sur la peau ; il y a parfois des plaques d'anesthésie, du trismus ; la raideur de la nuque s'accentue.

La respiration est souvent irrégulière comme le pouls ; elle est profonde, suspirieuse, tantôt longue et forte, tantôt avortée et suspendue ; le rythme de Cheyne-Stokes est ainsi réalisé. Au bout de trois ou quatre jours, la troisième période, ou période terminale, s'annonce par une recrudescence fébrile (39°, 40°, 41^), par la fréquence excessive du pouls (150, 200), par le coma et les paralysies, par les convulsions.

Les pupilles sont paresseuses, inégalement dilatées ; il y a souvent du strabisme (paralysie de la troisième ou de la sixième paire), du ptosis. Il peut y avoir de la paralysie faciale complète ou incomplète, d'origine centrale ou périphérique. Bouchut, Parinaud, ont étudié les lésions du fond de l'œil, qui peuvent porter sur la choroïde, la rétine, le nerf optique. Les granulations

(1) J'ai vu un cas où ces vomissements furent très pénibles, avec effort, et incoerciblespendant plusieurs jours.

tuberculeuses de la choroïde sont assez fréquentes (10 fois sur 30 cas) ; elles sont plus rares dans la rétine, quoique Bouchut les ait signalées. La névrite optique (tuméfaction de la papille, œdème), a été bien étudiée par Parinaud ; elle traduit l'hydrocéphalie et l'augmentation de pression intra-cranienne (1).

Le coma est parfois interrompu par des convulsions, par des raideurs tétaniques (opisthotonos). Après la convulsion, vient la paralysie, qui peut occuper un membre ou une moitié du corps, qui peut disparaître après une courte durée (paralysie passagère), qui peut persister jusqu'à la fm. En fait de paralysie, toutes les combinaisons sont possibles : hémiplégie complète, monoplégie brachiale, faciale, aphasie. Il est exceptionnel de rencontrer la monoplégie du membre inférieur. Nombre d'enfants font leur méningite sans la moindre paralysie. Enfin la mort arrive dans le coma ou dans une convulsion ultime, avec sueurs, état violacé de la face, asphyxie en un mot. Quelques enfants, sans avoir de convulsions proprement dites, ont des spasmes toniques de courte durée. D'autres ont des mouvements choréiformes pouvant atteindre la langue.

La méningite tuberculeuse ne suit que rarement une marche régulière ; les prodromes peuvent manquer chez les enfants très jeunes, ou atteints préalablement d'une autre localisation tuberculeuse. L'invasion est parfois aiguë, subite, annoncée par de la fièvre, du délire, par une hémiplégie, par un assoupissement comateux. L'invasion par hémiplégie se voit dans la méningite en plaque. Je l'ai observée trois fois.

Chez un garçon de six ans, vu par Bourneville et PiWiet {Progrès Médical^ 1886), la méningite débuta subitement par une hémiplégie droite, à laquelle succéda une longue période d'imbécillité, terminée enfin par des symptômes méningitiques mortels. Outre les granulations méningées habituelles, il y avait deux tubercules très gros au niveau des circonvolutions rolandiques du côté gauche.

Des rémissions d'assez longue durée se montrent parfois, alors que le dénouement semblait proche; il faut toujours compter avec l'imprévu, même avec la guérison, qui est possible.

La durée moyenne de la méningite tuberculeuse est de deux ou trois semaines, non comprise la phase prodromique, dont la durée est très variable. Quand la maladie éclate au cours d'une autre affection tuberculeuse (phtisie, péritonite), elle est beaucoup plus courte, et ses symptômes sont moins importants ; elle est quelquefois même latente.

Picot et D'Espine ont vu une petite fille mourir en deux jours d'une méningite tuberculeuse aiguë, caractérisée par la céphalalgie, la fièvre, les convulsions, le coma. Les granulations tuberculeuses occupaient surtout la convexité des hémisphères ; il existait aussi un dépôt tuberculeux plus ancien. J'ai vu une fillette de dix ans et demi mourir en huit jours ; les lésions dans ce cas prédominaient aussi à la convexité. Cette forme aiguë est plus fréquente

(1) Élude sur la névrite optique dans la méningite aiguë de l'enfance {Thèse de Paris, 1878).

chez les nourrissons de quatre à six mois ; beaucoup de convulsions mortelles observées à cet âge en sont l'expression ; on note un soulèvement de la grande fontanelle et des battements énergiques à ce niveau.

Diagnostic. — Facile dans la plupart des cas, le diagnostic de la méningite tuberculeuse est parfois difficile et même impossible. La forme régulière et typique, avec ses prodromes et ses trois périodes, est aisément reconnue. Mais la maladie est irrégulière dans nombre de cas ; elle simule parfois la fièvre typhoïde, à laquelle elle emprunte l'abattement, l'épistaxis, les fuhginosités, la diarrhée ; les taches rosées font défaut, il est vrai ; mais, ces taches n'apparaissant pas avant le huitième jour, le diagnostic qui ne reposerait que sur elles resterait trop longtemps en suspens. En réalité, la forme typhoïde de la méningite tuberculeuse se confond très souvent avec la fièvre typhoïde véritable ; en pareil cas, l'ophtalmoscope, s'il montrait la présence de tubercules choroïdiens (Bouchut), aurait une grande valeur. Mais nous avons mieux :

10 La réaction agglutinante de Widal permet de reconnaître la fièvre typhoïde ;

2° La cytologie du liquide céphalo-rachidien dénonce la méningite.

Chez deux grandes filles entrées dans mon service avec le diagnostic de fièvre typhoïde, j'ai pu annoncer comme très probable la méningite tuberculeuse en me basant sur les signes suivants : courbe thermique ne dépassant pas 390 (contraste entre la gravité de l'état général et la modération de la fièvre), raie méningitique très accusée, langue humide, ventre non ballonné, constipation. Quand ces particularités s'observent au huitième ou dixième jour d'une fièvre continue, il s'agit de granulie et non de typhoïde.

L'embarras gastrique figure souvent parmi les prodromes de la méningite ; il se prolonge huit, dix jours, et cette durée devient inquiétante.

D'Espine donne un signe qui, d'après lui, éclairerait cette phase prodromique, parfois si obscure ; Vataxie statique (c'est le nom de ce signe) se manifeste par de grandes oscillations du tronc quand l'enfant est debout. La tuméfaction de la rate peut faire pencher la balance du côté de la tuberculose.

L'éclampsie infantile se distingue par la conservation de la santé dans l'intervalle des attaques convulsives et par la recherche des causes (troubles digestifs, vers intestinaux, nervosisme).

La syphilis héréditaire peut réahser le syndrome méningitique de la tuberculose ; la méningite syphititique des enfants ne diffère pas cliniquement de la méningite tuberculeuse, et il ne faut pas hésiter, au moindre soupçon d'hérédo-syphilis, à donner le traitement spécifique (frictions mercurielles, iodure de potassium).

La méningite aiguë franche aurait un début plus bruyant (déhre, agitation, convulsions, fièvre) et une marche plus rapide.

La méningite cérébro-spinate épidémique, quand elle survient sporadiquement, simule la méningite tuberculeuse ; elle a cependant des allures plus vives et plus brutales, efie est souvent accompagnée d'herpès labialis.

La ponction lombaire, dans les cas douteux, permettra de faire l'examen bactériologique du hquide céphalo-rachidien et de déceler la présence du bacille de Koch ou du méningocoque intra-cellulaire. Au point de vue cyto-

logique, le liquide céphalo-rachidien des tuberculoses méningées contient presque exclusivement des lymphocytes ; celui des méningites cérébro-spinales, des polynucléaires. Cependant, dans deux cas de méningite tuberculeuse vérifiée à l'autopsie, la ponction lombaire avait montré la polynucléose dans le liquide céphalo-rachidien. Chez la fillette de dix ans morte en huit jours que j'ai citée plus haut, l'examen du liquide céphalo-rachidien avait montré la présence d'une grande quantité de polynucléaires associés aux lymphocytes. Comme le liquide était un peu louche, nous avions cru à une méningite cérébro-spinale et pratiqué trois injections de sérum de Dopter. Le cyto-diagnostic n'a donc pas une valeur absolue. Tantôt le Hquide coule en jet, tantôt goutte à goutte. Dans le premier cas, cela révèle une augmentation de pression par excès de liquide céphalo-rachidien (cas habituel) ; dans le second cas, il faut s'attendre à trouver peu de liquide dans les ventricules. Le liquide céphalo-rachidien contient de l'albumine en quantité notable. J. Golay (Arch. de Méd. des Enf., avril 1917) a étudié le chimique du liquide céphalo-rachidien pour le diagnostic différentiel des méningites. Dans les états méningés, faible leucocytose, 0,10 à 0,30 d'albumine pour 1.000. De raême dans la méningite syphilitique. Dans la ménin. tub,, l'albumine monte à 1 ou 2 gr. et les lymphocytes à 2 ou 300 ; les chlorures sont très diminués. Pour Mii^ Condat, la numération des leucocytes a une importance majeure ; dans la méningite tuberculeuse, c'est par centaines qu'ils se comptent ; dans les autres méningites, c'est par unités ou par dizaines.

Les tumeurs cérébrales, et en particulier les tubercules cérébraux, mêlent parfois leurs symptômes avec ceux de la méningite ; je dirai bientôt les particularités qui les distinguent. Je passe sur les vers intestinaux, dont la symptomatologie a été chargée outre mesure par les anciens auteurs, et je ne les crois pas capables de faire échec au diagnostic de méningite tuberculeuse.

Les convulsions terminales, le trismus, les symptômes pseudo-méningitiques qui traduisent l'anémie cérébro-spinale, dans les diarrhées profuses et mortelles des enfants, ne sauraient être rapportés à la tuberculose méningée. Mais, à la suite de la grippe, de la pneumonie, de la diarrhée infectieuse et d'autres maladies microbiennes, chez les enfants nerveux, on peut avoir le tableau de la méningite, et la terminaison favorable seule fait cesser l'incertitude. C'est le méningisme de Dupré, qui, d'ailleurs, peut quelquefois être mortel (Claisse, Berge, Hutinel). Quelquefois V otite moyenne ou un abcès du conduit auditif externe peuvent s'accompagner de symptômes méningitiques, et il faut toujours explorer l'organe de l'audition chez les enfants.

D'après Netter, Kernig aurait donné un signe pathognomonique de la méningite ; l'enfant étant assis sur son lit, on ne peut étendre complètement ses genoux. J'ai trouvé ce signe de Kernig trop souvent en défaut pour lui accorder la moindre valeur dans la méningite tuberculeuse.

Brudzinski (Archives de Méd. des Enfants, oct. 1909) a étudié deux nouveaux signes du même genre pour faciliter le diagnostic des méningites ; réflexe concomitant du membre inférieur en cas de flexion passive du membre opposé {réflexe contra- latéral identique) ; flexion passive de la nuque en avant entraînant la flexion des membres inférieurs (flexion de la jambe sur la cuisse, de la

cuisse sur le bassin). Le signe de la nuque a été découvert pour la première fois chez une fille de cinq ans qui avait le réflexe de Babinski, le signe de Kernig, le réflexe contra-latéral de Brudzinski : «Quand je faisais une flexion passive de la nuque pour me convaincre de la raideur de celle-ci, j'ai remarqué la flexion des membres inférieurs dans les deux articulations et la flexion des membres inférieurs sur le bassin. » L'enfant avait une méningite tuberculeuse.

Lesage a insisté sur la forme somnolente de la méningite dans la première enfance. Mais, à tout âge, on remarquera que la méningite tuberculeuse est habituellement caractérisée par la somnolence, l'agitation restant l'apanage des méningites bactériennes en général.

Pronostic. — La méningite tuberculeuse est presque toujours mortelle ; cependant RilHet, Cadet de Gassicourt, Roger, H. Barbier, P. Claisse ont rapporté des exemples de guérison incontestable ; cette guérison est malheureusement temporaire le plus souvent ; plusieurs anatomo-pathologistes ont trouvé, à l'autopsie d'enfants morts d'une autre affection, des tubercules méningés en voie de régression ou complètement cicatrisés (1). C'est surtout dans les cas de gros tubercules cérébraux ayant provoqué une inflammation de voisinage plus ou moins étendue que la guérison s'observe. Dans les autres cas, la méningite est une tuberculose mihaire, et, à ce titre, elle est mortelle. Il ne faut donc pas compter sur la guérison, et, quand elle survient, elle s'explique souvent par une erreur de diagnostic.

Firmin Caries [Archives de Méd. des Enfants, février 1908) a vu une fillette de trois ans, atteinte de méningite tuberculeuse, présenter une rémission de près d'un an. Rocaz en a cité un cas avec guérison apparente pendant deux ans (Archives de Méd. des Enfants, 1901). Enfin Aquiles Gareiso,chez un garçon de huit ans, dont le liquide céphalo-rachidien avait été inoculé au cobaye avec résultat positif, a vu la guérison. de la méningite tuberculeuse confirmée deux ans après [Bevista de la Soc. Medica Argentina, janvier-février 1908).

Traitement. — La gravité du pronostic autorise bien des essais, et l'on doit accueillir avec faveur toute médication nouvelle qui compterait des succès. La révulsion, sous forme de vésicatoire, après rasement de la tête, n'a rien donné ; il faut se borner à maintenir une vessie de glace qui, dans les formes convulsives, peut amener la sédation. Les frictions mercurielles sur le cuir chevelu sont également permises. Dans quelques cas, je me suis bien trouvé d'une sangsue à l'apophyse mastoïde. Bottes d'ouate en permanence.

A l'intérieur, on prescrira l'iodure de potassium (1 gramme dans un julep gommeux), dont on pourra augmenter la dose, si la syphilis est soupçonnée. Le chloral, le bromure de potassium, le sirop d'éther, seront réservés pour les cas où l'agitation prédomine. Le calomel, à dose purgative (15 centigrammes) ou fractionnée (1 centigramme par heure), est souvent employé. On a conseillé le phosphore, qui peut se prescrire à la dose maxima de 1 centigramme, dans l'huile d'olive ou d'amandes douces ; j'ai essayé sans succès ce médicament.

Quelques purgatifs légers (ricin, calomel) serviront à combattre la constipation ; si les vomissements empêchent l'ingestion de ces médicaments, on

donnera des lavements purgatifs (glycérine, miel de mercuriale, infusion de séné), ou mieux des suppositoires à la glycérine (1 gramme de glycérine dans un suppositoire creux). Comme aliments, du lait, du bouillon, froids ou chauds, suivant le goût de l'enfant ; quand les vomissements sont opiniâtres, on donne la glace à l'intérieur, l'eau de Seltz, les lavements nutritifs. Maintenir dans la chambre une demi-obscurité; éloigner les importuns ; éviter le bruit.