HÉMORRAGIES MÉNINGÉES

Les hémorragies peuvent être extra-méningées (entre la dure-mère et les os du crâne) ou intra-méningées,et, dans ce cas, elles occupent soit la face interne de la dure-mère (hématome, hémorragie intra-arachnoïdienne), soit l'espace qui sépare l'arachnoïde de la pie-mère (hémorragie sous-arachnoïdienne), soit la cavité ventriculaire. Parfois la maladie affecte plusieurs de ces localisations à la fois ; l'hémorragie est mixte.

Étiologie. — C'est habituellement chez les enfants du premier âge qu'on rencontre les hémorragies méningées ; elles sont exceptionnelles dans la seconde enfance. Dugès, il y a longtemps déjà, avait bien vu qu'elles étaient une cause fréquente de mort chez les nouveau-nés qui présentent des convulsions ou qui meurent pendant l'accouchement, qui sont atteints d'asphyxie ou de faiblesse congénitale (1). Cette opinion est confirmée par les travaux plus récents de Richardière (2) et de Kundrat (3). Ces auteurs admettent l'influence prépondérante du traumatisme obstétrical et des pressions exercées sur la tête fœtale par les os du bassin ; même mécanisme que pour la bosse séro-sanguine. Il n'est pas nécessaire que l'enfant ait subi une appHcation de forceps ou une manœuvre quelconque ; un travail trop prolongé, en augmentant la pression intracérébrale, suffît. Le D^ Ch.-J. Montet {Thèse de Paris, 1911) inspiré par Jeannin, rapporte 7 cas d'hémorragies méningées chez les nouveau-nés (forceps au détroit supérieur, version). Comme moyen de diagnostic et de traitement, il recommande la ponction lombaire répétée tous les deux jours (10 centimètres cubes chaque fois).

Quand l'hémorragie méningée s'est faite après la naissance, elle peut résulter d'une phlébite des sijius, d'une compression veineuse par tumeur encéphalique, par les ganglions sur la veine jugulaire ou cave supérieure. Enfin certaines maladies, le purpura, le paludisme, la syphilis, l'alcoolisme et le saturnisme, l'athrepsie, la tuberculose, les lésions dû foie, sont à incriminer dans quelques cas. Il est rare que, chez les enfants, l'hémorragie méningée

(1) Académie de Médecine, 1833.

(2) Médecine Moderne, 23 oct. 1890.

(3) Soc. de méd. de Vienne, 31 oct. 1890.

CoMBY. — ■ Maladies de VEnfance. 47

relève du mécanisme si bien étudié par Cruveilhier, auquel Virchowa donné le nom de pachyméningile. Cette variété d'hémorragie méningée frappe surtout les enfants épuisés et cachectiques (tuberculose, rachitisme, rougeole). Rilliet et Barthez ont vu un cas consécutif à la suppression brusque d'une dermatose du cuir chevelu. Les traumatismes, coups, chutes, peuvent jouer un rôle, et Legendre a vu l'hémorragie sous-araehnoïdienne succéder à un violent accès

de colère.

Anatomie pathologique. — L'épanchement situé entre la dure-mère et les os du crâne est rare ; il peut être le résultat d'une fracture qui aurait déchiré l'artère méningée moyenne. Il se produit alors un céphalématome inlerne, qui peut guérir par résorption.

Quand l'épanchement est intra-méningé, il se présente sous forme d'une couche liquide, étalée à la surface du cerveau, ou d'un coagulum plus ou moins volumineux ; l'hémorragie est uni ou bilatérale. La quantité de sang répandue varie de quelques grammes à 100, 150, 200. Ce sang peut occuper la face interne de la dure-mère, l'espace sous-arachnoïdien, les ventricules. Il peut laisser à sa suite l'hydrocéphalie ou des kystes hématiques. Chez les nouveau-nés (Richardière), le sang est libre, sans trace d'enkystement, sans lésions préalables de la pie-mère ni de l'arachnoïde, sans pachyméningite. L'hémorragie est souvent mixte, et il peut y avoir trois nappes sanguines superposées (pie-mère, arachnoïde, dure-mère). Dans les trois observations de Richardière, la pie-mère était prise, ce qui semble indiquer une rupture vasculaire. Cependant il n'y avait pas trace de cette rupture, probablement capillaire. On peut trouver concurremment, dans ces cas, des ecchymoses pleurales, de l'atélectasie.

En dehors de cette forme spéciale au nouveau-né, et dans laquelle il n'y a pas trace de travail inflammatoire, il faut étudier la pachyméningite et l'hématome de la dure-mère. Baillarger est le premier à avoir vu que l'hémorragie était contenue dans une fausse membrane adhérente à la dure-mère et que le feuillet pariétal de l'arachnoïde n'y était pour rien. Seulement il croyait que cette fausse membrane était formée par la fibrine du caillot. Cruveilhier et Virchow prouvèrent qu'elle était le résultat d'un travail inflammatoire, la pachyméningite, et que l'hémorragie avait pour origine la rupture des vaisseaux de cette néomembrane. Donc il y a deux phases anatomiques : l^ phase inflammatoire ou pachyméningite ; 2^ phase hémorragique ou hématome.

L'hémorragie ainsi enkystée adhère à la dure-mère, faiblement d'abord^ d'une manière plus intime ensuite, répondant, par sa face libre, qui est lisse et polie, à l'arachnoïde. La néo-membrane siège près de la faux du cerveau ; elle est composée de lamelles stratifiées contenant des vaisseaux fins et fragiles, qui, par leur rupture, créent le kyste hématique. Vulpian y aurait même trouvé des filets nerveux.

La pachyméningite hémorragique est souvent une trouvaille d'autopsie. Un rachitique de dix-huit mois, vu par Berghinz (La Pediatria, août 1903)^ ne pesant que 6 livres, n'ayant que quatre dents, succombe rapidement après un peu de fièvre. A l'autopsie, masse de sang liquide et en caillots sur la convexité. Cette hémorragie est contenue dans des membranes (on en a compté

HÉMORRAGIES MÉNINGÉES 739

quinze) adossées et adhérentes à la face interne de la dure-mère. Adénopathie bronchique. La ponction lombaire avait donné un hquide clair. La collection sanguine varie beaucoup d'abondance depuis l'ecchymose jusqu'aux collections volumineuses qui contiennent du sang frais, des caillots, des matières ocreuses, chocolat, suivant l'âge de la collection. Quelquefois il y a transformation séro-albumineuse, et l'on a une hydrocéphalie externe ou enkystée.

Symptômes. — Dans les cas d'hémorragie en nappe, chez les nouveau-nés, la mort est rapide ; quelques enfants viennent mort-nés ou asphyxiés, ou succombent peu de jours après leur naissance, après avoir eu des convulsions, du coma, des vomissements. Elsasser a pourtant vu un enfant qui a vécu trois semaines, et Virchow croit à la possibiHté de la guérison. Cette forme est des plus graves. La pachyméningite procède autrement, elle peut être latente. Souvent elle s'annonce par des convulsions générales, ou limitées à un côté, à un membre, à la face, par une contracture des extrémités. Il y a des vomissements répétés, du délire, du coma. Chez les enfants assez âgés pour traduire leurs sensations, la céphalalgie est habituelle. Dans quelques cas la maladie débute par une apoplexie suivie d'hémiplégie. La mort peut être rapide (quelques jours).

Mais il y a une forme lente dans laquelle on voit la fontanelle se bomber, les paralysies apparaître avec la mydriase, la cécité, le strabisme, les contractures. L'enfant pousse des cris, refuse la nourriture et tombe dans le marasme. Les paralysies sont incomplètes, à cause de la présence des fontanelles qui cèdent devant l'épanchement et préviennent la compression du cerveau. Les convulsions peuvent exister du même côté que la lésion. Pas de fièvre. Rémissions possibles. Mort dans la plupart des cas. Dans les cas d'hémorragie sous-arachnoïdienne abondante, occupant la base, il peut y avoir mort subite par compression du bulbe.

Il n'y a généralement pas de prodromes, et la maladie débute, comme une apoplexie, par du coma ou par des convulsions, ces deux symptômes pouvant se remplacer. Aux convulsions succèdent la rigidité des membres et du tronc, le strabisme, la dysphagie, la mydriase ou le myosis, la pâleur de la face, l'irrégularité du pouls, le stertor. La température est abaissée au moment de rictus. Quand l'hémorragie est ventriculaire, la mort est également rapide.

Diagnostic. — Il est presque impossible de reconnaître le siège de l'hémorragie, et l'on doit se contenter de savoir qu'elle existe. Une maladie cérébrale qui débute par des convulsions, de la contracture, sans localisation fixe, sans paralysie absolue, ou avec paralysie éphémère, variable, alternant avec des convulsions, ne peut être ni une hémorragie cérébrale, ni un ramollissemenl cérébral. La céphalalgie, quand elle existe, a une réelle importance. Il est vrai que cette céphalalgie existe aussi dans la méningite ; mais, dans cette maladie, les symptômes sont diffus et contraires à l'idée d'un foyer limité. La tumeur cérébrale procède par accès épileptiformes, laissant au malade des intervalles de santé relative. La pachyméningite a parfois une marche en deux temps qui permet de la soupçonner ; l'hémorragie sous-arachnoïdienne est plus soudaine et plus rapide. L'examen du liquide céphalo-rachi-

dieri, après ponction lombaire, en montrant la présence des hématies, pourra permettre de faire le diagnostic d'hémorragie méningée avec quelque précision (Widal). Le cyto-diagnostic est donc appHcable aux hémorragies méningées comme aux méningites. La mort apparente du nouveau-né est due souvent à l'hémorragie méningée. La ponction lombaire sert au diagnostic et au traitement. Elle constitue le traitement de choix pourP.Balard [Gaz.hebd. de Bordeaux, 13 avril 1919).

Quelle que soit la variété d'hémorragie, le pronostic est très grave : c'est la mort à brève échéance pour la plupart des cas et, pour les autres, un arrêt de développement, l'hydrocéphalie, l'hémiplégie persistante, l'idiotie.

Traitement. — On agira comme dans la méningite : glace sur la tête, sangsues, bromure, chloral, sinapismes, purgatifs. Les ventouses scarifiées, le vésicatoire à la nuque ou sur la tête rasée, sont indiqués. De même la ventouse Junod dans quelques cas. Cushing [Amer. Jour, of Med. Sciences, oct. 1905), pour l'hémorragie des nouveau-nés, a proposé la craniectomie, qui permettrait d'enlever les caillots et de tarir la source de l'hémorragie. La ponction lombaire, beaucoup plus facile, et pouvant être répétée sans inconvénients, lui. sera préférée. Robert M. Green (Bosl. Med. and Sur. Jour.^ 29 juin 1916) accuse un succès par les ponctions lombaires et un autre par les ponctions crâniennes (angle de la fontanelle).