PARALYSIE DES MEMBRES SUPÉRIEURS. — PARALYSIE

RADICULAIRE OBSTÉTRICALE

La paralysie obstétricale du membre supérieur a été décrite par Duchenne (1), puis par Nadaud (2), Erb (3), Roulland (4), Comby (5).

Étiologie. • — Jacquemier, Polaillon, ont vu la paralysie brachiale survenir spontanément, sans version ni forceps, et, dans ces cas très rares, la guérison fut rapide et complète. Les paralysies brachiales sont ordinairement provoquées : 1^ par le forceps (Smellie, Danyau, Guéniot, Blot, Depaul) ; 2^ par des manœuvres dont l'action a été excellemment appréciée par Duchenne. Dans les manœuvres obstétricales, le dégagement des bras de l'enfant présente quelquefois de grandes difficultés, surtout lorsqu'il est extrait par les membres inférieurs, après la version ou dans la présentation du siège, ou bien si l'accoucheur est forcé, pour extraire le corps après la sortie de la tête, d'exercer de fortes tractions à l'aide d'un doigt introduit, en forme de crochet, sous l'une des aisselles. Alors il peut arriver, même aux plus habiles, qu'un plus ou moins grand nombre de muscles moteurs de ces membres soient paralysés et consécutivement atrophiés, à des degrés divers, par le fait de l'élongation et quelquefois peut-être de la compression des nerfs ou du plexus brachial. Les trois cas que j'ai observés cadrent bien avec l'explication fournie par Duchenne. Les deux premiers avaient succédé à une version laborieuse, le troisième résultait d'une présentation du siège chez une femme à bassin étroit. Dans ces trois cas, des tractions énergiques faites par la sage-femme avaient lésé le plexus brachial.

Roulland a cherché à éclairer la pathogénie de toutes ces paralysies obstétricales : 1^ Dans les cas (exceptionnels) de paralysie spontanée, les épaules du fœtus sont trop volumineuses : 13 centimètres de diamètre bis-acromial. Au moment du passage, les clavicules sont repoussées l'une vers l'autre, elles se rapprochent du rachis et compriment les cinquième et sixième- nerfs cervicaux (au point d'Erb). Chez l'adulte, une chute sur l'épaule peut avoir le même effet. — 2^ Dans le cas de forceps, le plexus brachial peut être directement contusionné par les branches de l'instrument. — 3° Quand on apphque un crochet ou le doigt dans l'aisselle pour dégager les épaules, la clavicule est remontée vers le cou, et les nerfs cervicaux sont comprimés. — 4^ Quand il y a des circulaires du cordon autour du cou, la compression du plexus peut encore en résulter. L'action est comparable à celle de la courroie, qui, chez un porteur de pianos, amena la paralysie radiculaire (Bernhardt). — 5° L'application des doigts en fourche sur la nuque peut réaliser la paralysie par la

(1) Traité d'éledrisalion localisée, 5® édit., 1872.

(2) Thèse de Paris, 1872.

(3) Congrès des naîaralisles allemands, Heidelberg, 1874.

(4) Thèse de Paris, 1877.

(5) Sociéjté médicale des hôpitaux, 22 janvier 1891.

compression directe du point d'Erb. — 6^ La pesée sur les épaules, la traction directe sur les bras, produisent un tiraillement du plexus.

Ânatomîe pathologique. — Il est rare qu'on soit appelé à faire la vérification anatomique ; dans un cas de Danyau (application de forceps ayant laissé une escarre près du bord externe du trapèze), l'enfant mourut au bout de huit jours. La dissection montra un peu de sang autour du plexus brachial et l'injection des nerfs de ce plexus. Il n'est pas douteux qu'on ne trouve, dans certains cas, l'écrasement, la dilacération, et, plus tard, la dégénérescence wallérienne, dans la partie périphérique des nerfs lésés.

Symptômes. — La paralysie brachiale est ordinairement unilatérale ; elle peut aussi être double, comme dans ma troisième observation. Dans les premiers jours qui suivent la naissance, on constate que l'enfant laisse pendre inerte un bras, sans exécuter les mouvements de son similaire. Vienton à soulever ce membre, il retombe de tout son poids, il est paralysé. La sensibilité cutanée persiste ; la contractilité faradique est conservée ou abolie suivant le degré de la paralysie. Quand elle est abolie, c'est un mauvais signe, qui fait craindre à juste titre la persistance et l'incurabilité.

S'il est vrai que la plupart de ces paralysies radiculaires guérissent, et dans un délai relativement court, il n'est pas moins certain qu'un bon nombre d'enfants conservent leur paralysie, qui ne tarde pas à se compliquer d'atrophie musculaire. Sur quatre enfants qu'il avait été appelé à traiter, Duchenne remarqua que la paralysie portait sur certains muscles à l'exclusion des autres : le deltoïde, le sous-épineux, le biceps et le brachial antérieur étaient seuls paralysés. De cette localisation de la paralysie aux muscles précités résulte une attitude spéciale : le membre supérieur est abaissé, appliqué contre le tronc ; le bras est dans la rotation en dedans, l'avant-bras étendu sur le bras, les doigts sont fléchis sur la main, qui est en pronation (griffe). Erb a expliqué la répartition de la paralysie ; il a montré que ces paralysies, dont il avait observé plusieurs cas chez les adultes et qu'on désigne sous le nom de paralysies radiculaires, étaient dues à la lésion des nerfs du plexus brachial, au niveau des scalènes, en un point situé à 2 ou 3 centimètres audessus de la clavicule, en dehors du bord postérieur du sterno-mastoïdien, près du tubercule antérieur de l'apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale. En excitant avec une électrode fine un point entre les deux chefs des scalènes, répondant à l'émergence des cinquième et sixième nerfs cervicaux [point d'Erb), on fait contracter ensemble le deltoïde, le biceps, le coracobrachial et les supinateurs. Mais la paralysie peut être plus étendue comme dans ma troisième observation, qui est un type de paralysie radiculaire totale et bilatérale ; dans ce cas, la sensibilité elle-même était abolie. L. Howard Smith (Amer. J. of Dis. of Ch., mai 1916) a vu 2 cas de paralysie obstétricale limitée au nerf radial (fille de 19 jours remuant la main gauche, poignet pendant, guérison par l'électricité ; fille de 13 jours, poignet gauche pendant).

La plupart de ces paralysies guérissent sans laisser de traces. Il est important de les traiter de bonne heure ; le succès est souvent à ce prix. Quelquesunes ne manifestent aucune tendance à la guérison et aboutissent à l'atrophie. J'ai revu récemment l'enfant que j'avais soigné pour une paralysie radi-