ZONA. — HERPES ZOSTER

Le zona est une névrite spéciale, essentiellement caractérisée par l'apparition de placards herpétiformes sur le trajet des nerfs sensitifs ou mixtes. L'unilatéralité de l'éruption, l'absence de récidive, font du zona une affection propre et le rapprochent des maladies infectieuses (fièvre zostérienne de Landouzy).

Étiologie. — Le zona est une maladie relativement rare, à tous les âges de la vie ; mais il n'est pas plus rare chez les enfants que chez les adultes. D'après les observations que j'ai recueillies au dispensaire de la Villette, on rencontre, en moyenne, 1 zona sur 1 .000 consultants pris au hasard. Le zona m'a paru plus fréquent pendant la saison chaude (été) que pendant la saison froide (hiver) . Sur 60 cas qui me sont personnels, je trouve 25 garçons pour 35 filles. Quant à l'âge, le plus jeune de mes sujets avait huit mois ; je n'ai vu que 5 cas audessous de deux ans et 55 au-dessus de cet âge. L'âge de dix ans a fourni 9 cas.

Plauchu et R. Rendu {Soc. des Se. Médicales de Lyon, 6 avril 1910) ont signalé un zona thoracique droit chez un prématuré âgé de deux mois.

Parmi les causes provocatrices du zona, je citerai le traumatisme : un garçon de douze ans et demi, ayant été mordu au bras droit par un cheval, a présenté, trois semaines après, un zona de ce bras ; un autre, âgé de dix ans, a

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présenté un zona de l'épaule huit jours après l'opération de la vaccine. Rachmaninow [Arch. fur Kind., 1907), chez une fille de quatre ans et demi, a vu un zona ophtalmique gauche se déclarer quelques jours après un coup de bâton sur la tête. G. Schreiber {Arch. deMéd. des Enfants, janvier 1911) a vu le zona thoracique gauche survenir dans la convalescence d'une pleurésie sérofibrineuse du même côté (cuti-réaction à la tuberculine positive). Sur 60 enfants atteints de zona, 28 étaient bien portants, les 32 autres avaient présenté quelques troubles morbides, tels que nervosisme (10), dyspepsie (16), tuberculose (6). Dreyfous a insisté sur le nervosisme des sujets ; chez 5 fillettes, j'ai relevé l'anesthésie du pharynx. Le zona peut reconnaître d'ailleurs les causes les plus diverses, depuis les traumatismes directs jusqu'aux intoxications (oxyde de carbone), en passant par les maladies infectieuses (rougeole, coqueluche). Le zona est-il transmissible et contagieux ?

Le D^ Solon Veras [The British Journal of Children's Diseuses, août 1912) est appelé à voir une fillette de six ans, le 20 mars 1912, pour un zona lomboabdominal gauche. Une sœur de trois ans est prise de zona, six jours après son aînée, avec locahsation identique. Une autre sœur, âgée de neuf ans, échappe à la contagion. R. Cruchet [Paris Médical, 31 déc. 1910) a rapporté un autre cas de zona infantile par contagion : fille de quatre ans entrée à l'hôpital le 5 septembre pour un zona intercostal gauche ; le 8, un bébé de dix-huit mois atteint de bronchite est placé dans le ht voisin ; trois jours après, il est pris d'un zona de la cuisse gauche. Déjà Millon [La Médecine Infantile, 15 juillet 1895) avait observé deux cas de zona, à quinze jours de distance, dans la même famille (fille de deux ans, zona ophtalmique ; garçon de sept ans, zona lombo-abdominal).

Tout en faisant des réserves sur la nature intime du zona, on peut s'en tenir à la formule de Bouchard (1) : le zona est la manifestation d'une névrite qui peut être infectieuse, mais également traumatique et de toute autre origine. Ce qu'il faut admettre, ce n'est pas la spécificité du zona, mais la spécificité de certaines névrites.

Le zona ne récidive pas ; une première atteinte confère l'immunité pour la vie entière. Cependant on a cité quelques cas de récidive. Le D^ Charles W. Allen a vu une fille de treize ans atteinte de zona lombo-abdominal en 1898 et de zona thoraco-brachial du même côté en 1899 [Médical Record, 15 avril 1899).

Anatomie pathologique. — Anatomiquement, les vésico-pustules du zona ont de l'analogie avec les pustules varioliques ; les cellules se multiphent dans la couche de Malpighi ; la sérosité se répand dans un espace cloisonné et réticulé, elle contient de nombreux leucocytes, des hématies. Pfeiffer a trouvé, dans les vésicules du zona, comme dans celles de la varicelle et de la variole, des spores n'ayant aucun caractère spécifique. Mais ce qui est intéressant, c'est la lésion des ganglions rachidiens, décrite par Bârensprung, en 1863. Chez un enfant de vingt mois, tuberculeux, mort six semaines après le début d'un zona thoracique droit, il trouva les ganghons des sixième, septième et huitième nerfs intercostaux tuméfiés, injectés, enflammés.

(1) Société clinique, IS8^,

L'inflammation ne s'étendait pas vers la moelle, mais vers la périphérie. Gharcot et Cotard ont retrouvé la même lésion (1865) chez une femme atteinte de cancer des vertèbres et de zona ; les ganglions étaient malades et les nerfs, qui en dérivaient, enflammés. La névrite a été rencontrée depuis lors par Lesser, Kaposi, Pitres et Vaillard, Dubler, Leudet. Sur 18 autopsies, les lésions des ganglions spinaux ou du ganghon de Gasser ont été trouvées 15 fois ; mais elles ont fait défaut 3 fois. La névrite, au contraire, s'est montrée constamment dans les cas récents. On peut donc affirmer que le substratum anatomique de l'herpès zoster est une névrite spéciale, sinon spécifique, et souvent une radiculo-névrite. Dans quelques cas, la ponction lombaire a fait découvrir dans le liquide céphalo-rachidien une lymphocytose qui montre que la lésion radiculaire peut irriter les méninges.

Symptômes, — Le zona est peu bruyant chez les enfants, et sa découverte est souvent l'effet du hasard ; c'est en déshabillant l'enfant qu'on s'aperçoit de l'existence du mal. Parfois il y a de légères démangeaisons qui attirent l'attention des parents. Mais jamais on n'observe, dans l'enfance, ces douleurs vives, ces souffrances intolérables, qui avaient fait donner à la maladie le nom d'ignis sacer. Gependant il peut y avoir des prodromes, un peu de fièvre, de l'embarras gastrique, du malaise, de l'anorexie. Ghez un garçon de quinze ans, atteint de zona cervical superficiel droit, j'ai noté 39°, un fort embarras gastrique, avec dépression générale assez accusée.

Les troubles de la santé générale sont souvent réduits à leur plus simple expression ou manquent totalement. Les symptômes sont purement objectifs, et, quand on a vu naître, évoluer et disparaître les plaques herpétiformes, on connaît toute la symptomatologie du zona infantile. Hardy, Fabre (de Gommentry) avaient été frappés déjà de l'indolence du zona chez les enfants. La douleur, la névralgie, ont complètement manqué chez les petits sujets que j'ai observés ; chez quelques-uns, après dix ans surtout, j'ai bien remarqué des phénomènes douloureux, des sensations de prurit, de brûlure, mais incomparablement moins durables que chez les adultes et chez les vieillards. U indolence quasi absolue^ voilà la caractéristique du zona infantile. L'éruption est tout, et je vais l'étudier.

Gette éruption procède par groupes irrégulièrement arrondis ou ovalaires, disposés en demi-cercle quand le zona est thoracique, ou en bandes, en éventail, quand le zona occupe les membres ou la face. La distribution du zona est rhizomérique ou radiculaire, et non pas méiamérique, comme Brissaud l'a soutenu. G'est la lésion du ganglion, en effet, qui domine la pathogénie du zona, comme l'avait bien vu Bàrensprung et comme Gampbell l'a vérifié dans 21 autopsies. A la face, le zona siège dans le domaine du trijumeau, le seul nerf crânien muni de ganglion ; le zona ophtalmique, qui peut se compliquer de kératite sérieuse, est plus rare que le zona thoracique. Ghaque groupe est composé d'une plaque érythémateuse sur laquelle s'élèvent des vésicules herpétiformes en nombre variable. Ges vésicules se touchent souvent, se confondent par leurs bords et forment des bulles plus ou moins grandes, qui, d'abord claires, peuvent se troubler, devenir rouges ou noires (zona hémorragique). L'éruption ne respecte pas d'une façon absolue la

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ligne médiane, le sternum et la colonne vertébrale ; elle déborde un peu parfois sur !e côté sain. Tantôt les vésicules sont très discrètes, les placards sont peu nombreux ou même uniques ; tantôt ils sont contigus et forment une demi-zone sans intervalle de peau saine.

La pression des intervalles tégumentaires n'est pas douloureuse, elle est sentie ; je n'ai relevé ni anesthésie, ni hyperesthésie. Au bout de quatre à cinq jours, l'éruption se dessèche, les vésicules se flétrissent et font place à des croûtes. La dessiccation n'est pas complète en même temps partout, car tous les placards ne sont pes comtemporains. Quand les croûtes sont tombées, le zona laisse des macules pigmentaires, quelquefois des taches achromiques, du vitiligo ou des cicatrices. Il n'est pas rare de constater l'engorgement et l'endolorissement des ganglions lymphatiques du voisinage. Cette adénite disparaît sans laisser de traces; je n'ai pas observé de complication prochaine ou tardive. L'éruption guérie, tout est terminé ; le retour à la santé se fait d'emblée sans convalescence, sans faiblesse ni anémie consécutives.

Sur 60 cas, le zona occupait 37 fois le côté gauche, 22 fois le côté droit, une fois les deux fesses (fille de 7 ans). Chez un garçon de 7 ans 1 /2, j'ai vu un zona double croisé : thoracique' gauche, crural postérieur droit {Arch. de Méd. des Enf., mai 1918). Le zona thoracique s'est montré dans près de la moitié des cas, soit 26 fois sur 60. J'ai vu 16 fois le zona des membres, 8 fois celui de la face et du cou, 7 fois le zona abdominal. Deux fois, j'ai vu une conjonctivite accompagner le zona du même côté que l'éruption. Sur 8 enfants atteints de zona, chez lesquels, j'ai recherché la réaction de Pirquet, j'ai trouvé 5 foi? la réaction positive.

La ponction lombaire, dans le zona (surtout intercostal) a montré une lymphocytose assez accusée. J. Bonaba et M. Valebrega [Arch. Lai. Amer, de Ped., nov.-déc. 1916), sur 4 cas, trouvent de 2 lymphocytes (minimum) à 159 (maximum). Cette lymphocyptose disparaît vite. Dans notre cas de zona croisé, M^i^ Condat a trouvé 6,2 lymphocytes le 11^ jour et 2,6 le 20^..

Le pronostic du zona infantile est des plus bénins ; la maladie n'ouvre la porte qu'à de légères complications inflammatoires (lymphangite, abcès).

Diagnostic. — Le diagnostic est facile ; la topographie de l'éruption, la répartition des groupes herpétiques en demi-ceinture ou en traînées longitudinales, sur le trajet des nerfs, font immédiatement songer au zona. Si l'éruption siège à la face, l'hésitation est permise ; on peut alors confondre le zona avec l'herpès fébrile. Celui-ci siège autour de la bouche, mais il peut aussi répandre ses groupes vésiculeux sur les joues, le front, les oreilles, le menton.

11 coïncide souvent avec l'herpès buccal et guttural. J'ai vu un herpès de la joue gauche chez une fille de treize ans : placard unique de vingt éléments environ sur une base rouge ; cet herpès apyrétique était récidivant. On tiendra compte de la fièvre, intense dans l'herpès, presque nulle dans le zona.

Traitement. — Le traitement est des plus simples ; il consiste à protéger l'éruption contre les mains de l'enfant, trop porté à se gratter et à déchirer les vésicules. On saupoudrera le zona avec parties égales d'amidon, de talc, de lycopode et d'acide borique ; on appHquera une bonne couche d'ouate hydrophile, et on ne lèvera le pansement qu'après quatre ou cinq jours.