ASTASIE-ABASIE

On désigne sous le nom d^asîasie-abasie (Blocq, Arch. de Neur., 1888) un syndrome nerveux caractérisé par l'impossibilité de se tenir debout et de marcher normalement, les mouvements et la force musculaire étant conservés dans le décubitus.

Des cas d'astasie-abasie chez les enfants ont été rapportés par Durando- Durante [La Pediatria, avril 1899), Ausset {Soc. de méd. du Nord, 23 mars 1900), Comby [Arch. de Méd. des Enfants, mai 1901).

Étiologie. — L'astasie-abasie ne se rencontre que chez les enfants de souche nerveuse ; quand on remonte dans les antécédents héréditaires des malades, on trouve l'hystérie, les vésanies, l'alcoolisme, l'arthritisme. Chez les adultes qui présentent ce syndrome bizarre, on retrouve d'autres manifestations hystériques (grandes attaques, contractures, paralysies), en même temps que les stigmates permanents de l'hyètérie (hémianesthésie, rétrécissement du champ visuel, perte du réflexe pharyngien). Chez les enfants, ces stigmates sont rarement observés ; la fillette de dix ans que j'ai traitée avait eu des crises hystériformes, et elle conservait de l'anesthésie pharyngée. L'astasie-abasie ne se voit que dans la seconde enfance (huit ans, dix ans), plus souvent chez les filles que chez les garçons (3 filles pour 1 gar-

çon). Parfois la maladie se déclare à la suite d'une frayeur, d'une émotion vive, d'un choc nerveux. Mais l'action des agents provocateurs habituels peut faire défaut.

Symptômes. — Si l'on examine l'enfant assis ou couché, le trouble de la locomotion n'apparaît pas. Les membres se meuvent en tous sens ; la force musculaire est conservée. Mais, aussitôt que le sujet veut se mettre debout ou marcher, la maladie se révèle. L'enfant ne peut se tenir debout sans aides ; ses jambes fléchissent sous le poids du corps [asiasis) ; la progression normale n'est pas plus aisée [abasis). Mais l'enfant peut marcher sur les genoux ou à quatre pattes. Parfois il pourra courir et non marcher au pas. Il semble que le malade soit paraplégique {abasie paralytique). D'autres fois, le symptôme s'accompagne de mouvements désordonnés (abasie choréiforme) , de tremblements [abasie trépidante).

Pas de troubles de la sensibilité, pas de troubles visuels. Les réflexes rotuliens sont parfois abolis. Réactions électriques normales. État général bon ; pas de fièvre, pas d'amaigrissement. Appétit conservé. Constipation habituelle. La durée est ordinairement plus courte chez les enfants que chez les adultes, et le pronostic est favorable.

Diagnostic. — La première fois qu'on se trouve en présence d'un cas d'astasie-abasie, on est dérouté. On peut penser à la chorée dans les formes trépidantes et choréiques de la maladie. Chez la fillette de dix ans que j'ai observée, le diagnostic de chorée rhumatismale avait été porté par le médecin traitant. Il est vrai que, peu de temps avant les troubles moteurs, l'enfant avait eu des douleurs rhumatoïdes. Pour écarter la chorée, on se basera sur l'absence de véritable incoordination des mouvements et sur l'influence du repos horizontal.

La paraplégie sera éliminée facilement quand on aura vu l'enfant exécuter au lit tous les mouvements des jambes et conserver dans la position horizontale l'intégrité de sa force musculaire. Enfin le fait singulier de la progression sur les genoux ou à quatre pattes éclairera le diagnostic, que l'étude des antécédents héréditaires et personnels mettra bientôt hors de doute.

Chez un garçon de huit ans, vu par Ausset (Écho médical du Nord, 22 juin 1902), l'astasie-abasie était Hée à une névrite optique, de sorte que l'examen ophtalmoscopique fit changer le diagnostic d'astasie-abasie hystérique en celui d'astasie-abasie par tumeur encéphalique.

Traitement. — Il faut commencer par isoler les malades, par les soustraire à l'influence du miheu familial. On fera la suggestion à l'état de veille. On pourra prescrire l'électrisation des membres, qui agira par une sorte de suggestion. En quelques jours, les accidents disparaîtront, et on sera surpris de la rapidité de la guérison. Les rechutes sont possibles. Pour les prévenir, on prescrira l'hydrothérapie* (douches froides, drap mouillé).

La chorée de Sydenham, ou danse de Saint-Guy, est une névrose caractérisée par des mouvements désordonnés, incohérents, arythmiques, des membres et par des troubles sensitifs et psychiques. Elle est très commune dans la seconde enfance, et on peut dire qu'elle appartient presque exclusivement à cet âge. Sans doute on peut bien l'observer chez les adultes (femmes enceintes) et même chez les vieillards, mais à titre tout à fait exceptionnel.

Ëtiologie. — Chez les enfants, c'est entre sept et quatorze ans qu'on rencontre le plus de choréiques ; on en trouve quelques-uns avant cet âge, à six, cinq, quatre ans et même trois ans (3 cas de ma statistique), et après, à quinze, seize, dix-sept ans. La statistique de Rilliet et Barthez, portant sur 334 cas, indique 23 cas entre trois et six ans, 134 de sept à dix ans, 109 de onze à quatorze ans, 8 de quinze à dix-sept ans. Ma statistique personnelle donne, sur 560 cas, 3 à trois ans, 4 à quatre ans, 43 entre quatre et six ans, 192 entre six et dix ans, 318 entre dix et quinze ans. La prédominance du sexe féminin est indiquée partout ; sur mes 560 cas, il y avait 440 filles pour 120 garçons. Sur 4 chorées, il y a 3 filles et 1 garçon (Rilliet et Barthez) ; G. Sée indique un garçon pour deux filles. Dans les statistiques de West, on trouve, sur 1.141 cas, 794 filles et 347 garçons. Ma proportion de filles est beaucoup plus forte ; cela tient à ce que j'ai un service de filles à l'Hôpital des Enfants-Malades.

L'hérédité neuro-pathologique, pour la chorée comme pour les autres névropathies, est souvent invoquée, et à juste titre. Elle peut être similaire, une mère choréique engendrant un enfant choréique ; ou dissemblable, des parents hystériques, épileptiques, vésaniques donnant le jour à des choréiques. G. Sée a observé, comme tout le monde, l'hérédité similaire ; Rilliet et Barthez l'ont rencontrée 10 fois ; Money (1), sur 214 cas, a noté 14 fois la chorée des ascendants. Sur mes 560 cas, j'ai noté chez la mère la chorée 16 fois, l'éclampsie 5 fois, l'épilepsie 4 fois, l'hystérie ou la nervosité 100 fois, la migraine 15 fois, la tuberculose 20 fois, le rhumatisme 30 fois. Chez le père, je note 60 fois la nervosité, 56 fois l'alcoohsme, 40 fois la tuberculose, 30 fois le rhusfiatisme, 6 fois le saturnisme, 6 fois l'aliénation mentale, 5 fois la chorée. Chez les collatéraux (frères ou sœurs), j'ai trouvé la chorée 30 fois ; chez les grands-parents, 10 fois.

La chorée héréditaire de Huntington, qui frappe les adultes, n'a rien de commun avec la chorée de Sydenham. Cependant A. Moussons {Journal de méd. de Bordeaux, 1910) a vu une fille de neuf ans présentant des mouvements choréiques dès la naissance, sans phénomènes de spasmodicité (père alcooHque). La chorée électrique de J. Bergeron rappelle plus l'hystérie que la danse de Saint-Guy. Parmi les névroses, c'est avec l'hystérie que la cho-

(1) Brain, 1882-1883.

rée a les rapports les plus intimes. P. Marie, sur 27 filles choréiques, a trouvé 19 fois le point ovarien (1) ; j'ai, pour mon compte, relevé très souvent la coexistence de l'anesthésie pharyngée, mais non le point ovarien. Ce qu'on a pris pour de Vovarialgie n'est qu'un point de névralgie lombo-abdominale. Raymond a vu la chorée de Sydenham coïncider avec l'hystérie et s'accompagner d'hémianesthésie, d'amblyopie (2). Comme dans l'hystérie, on voit l'imitation (écoles et pensions), la contagion nerveuse, jouer un rôle dans la propagation de la chorée.

Cependant la chorée dérive aussi quelquefois d'autres maladies et notamment du rhumatisme articulaire aigu. G. Sée {Ar. de méd., 1850) disait : « Parmi les maladies qui provoquent le plus fréquemment la chorée, se trouve en premier lieu la diathèse rhumatismale, qui se rencontre au moins deux fois sur cinq. Deux autres fois elle résulte de maladies diverses. Tout au plus existe-t-il une chorée sur cinq qui puisse être considérée comme essentielle ou nerveuse. » H, Roger, renchérissant encore sur cette formule exagérée, considérait la chorée comme une simple localisation cérébro-spinale du rhumatisme, en tous points comparable aux localisations articulaires, cardiaques, pleurales (3). La plupart des médecins adoptèrent, avec plus ou moins de restriction, cette théorie. Archambault, dans la traduction du livre de West, dit : « Plus je vois de choréiques, et plus j'acquiers la preuve que la cause principale, pour ne pas dire unique, de cette maladie, est le rhumatisme. » J. Simon partage cette manière de voir. Cadet de Gassicourt, moins absolu, admet l'origine rhumatismale pour le tiers des cas seulement.

Parmi les dissidents, on peut citer Steiner, qui, sur 252 cas, n'a vu que quatre fois le rhumatisme précéder la chorée ; Vogel (4), qui trouve des plus lâches le lien de causalité découvert par G. Sée entre le rhumatisme et la chorée ; Bouchut, qui place le rhumatisme sur le même rang que les autres maladies aiguës (pneumonie, fièvres éruptives), le rhumatisme ne prédisposant, suivant lui, à la chorée qu'en produisant l'anémie ; Empis, qui, ayant interrogé tous les rhumatisants de son service et de sa clientèle, n'a pas trouvé la chorée une seule fois dans leurs antécédents ; Joffroy (5), qui, ayant fait la critique des arguments de G. Sée, déclare que la chorée n'est pas une maladie rhumatismale, mais une névrose cérébro-spinale d'évolution ou de croissance ; Ch. Leroux (6), qui, sur 162 cas, ne cite que 5 cas de rhumatisme simultané, antérieur ou alternant ; Perret et Devic (7), qui, sur 325 cas de chorée, ont rarement noté le rhumatisme et concluent à la nature essentiellement nerveuse de la maladie. Sur mes 560 cas, 80 fois seulement le rhumatisme avait précédé la chorée ou lui avait succédé. J'ai noté l'insuffisance mitrale plus de 80 fois et l'insuffisance aortique 2 fois. La coïncidence des affections car-

(1) Progrès médical, IS86.

(2) Sociélé médicale des hôpitaux, 1890.

(3) Archives de médecine, 1866-1867.

(4) Traité des maladies de r enfance, 1S72.

(5) Progrès médical, IS8Q.

(6) Bévue des maladies de l'enfance, 1890.

(7) Pro'incem^d/ra^e, 13 déc. 1890 et 3 janv. 1891.

diaques (souffles de la base ou de la pointe) avec la chorée a été observée souvent par tous les auteurs ; l'endocardite choréique, infectieuse ou névrotrophique, exiéte incontestablement ; mais, si elle survient — le cas n'est pas rare — en dehors du rhumatisme, il n'est pas légitime de ranger toutes les chorées cardiaques dans la classe des chorées rhumatismales.

A quoi tiennent ces divergences? Outre l'interprétation qui peut varier d'un observateur à l'autre, il faut tenir compte du milieu qui diffère beaucoup et qui change totalement les résultats.

A l'hôpital, on ne voit que les chorées graves, et l'association du rhumatisme avec ces formes est relativement fréquente ; sur 146 cas d'hôpital, je compte 32 endocardites ; on est donc porté à exagérer la fréquence des chorées rhumaiismales. Dans les policliniques, nous ne voyons que les chorées légères, qui n'empêchent pas les enfants de sortir, et nous disons : chorées nerveuses. La vérité est sans doute entre les extrêmes.

La chorée de Sydenham est, de toute évidence, une maladie du système nerveux qui s'observe à la période de croissance ; le plus souvent elle se déclare spontanément, sans avoir été précédée par une autre maladie ; dans quelques cas, elle succède aux maladies aiguës de l'enfance, et en particulier au rhumatisme articulaire. On l'a vue succéder à la plupart des maladies infectieuses, à la rougeole, à la scarlatine, à la fièvre typhoïde ; Haushalter l'a rencontrée dans la convalescence des oreillons [Rev. méd. de VEst, 1894). Litten, Heubner, Frôhlich, Massanek, Boissonnas (Rev. méd. de la Suisse Rom., 20 déc. 1905), l'ont signalée à la suite de la blennorragie et du rhumatisme gonococcique, Barbier à la suite de la tuberculose. Le D'' Milian a soutenu que la chorée était d'origine syphilitique [Soc. Méd. des Hôpitaux, 1912). Il y a parfois coïncidence entre l'hérédo-syphilis et la chorée, mais non relation de cause à effet. Sur 39 choréiques de mon service chez lesquelles la réaction de Wassermann a été cherchée, 7 fois seulement elle a été nettement positive. Négative avec le sang, la réaction l'a été aussi avec le liquide céphalo-rachidien, dans lequel, d'autre part, M^i^ Condaf n'a pas trouvé de lymphocytose {Sec. Méd. Hop., 33 juillet 1915), Lovett Morse et T, Fxoyd (Am. J. of Dis. of Ch., juillet 1916), sur 26 choréiques, en trouvent 21 sans syphilis (pas de stigmates ni Wassermann) ; 5 provenant de mères à fausses couches ont eu le W. négatif 3 fois, positif 1 fois, douteux 1 fois. Ils pensent que la chorée est infectieuse [sirepîococcus viridans, de Richard et La Fétra, diplocoque ou streptocoque). Triboulet croit aussi à l'infecîtiositédela chorée. La plupart des médecins d'enfants pensent qu'il ne s'agit pas d'une pure névrose, mais d'une encéphalite aiguë légère, curable, dont la localisation est à préciser. Parmi les agents provocateurs de la chorée, il faut citer les émotions morales violentes, la frayeur, une chute d'unlieu élevé, lesmauvaistraitements.

La chorée peut récidiver ; j'ai vu 6 récidives dans un cas, 5 récidives dans 3 cas, 4 atteintes dans 18 cas, 3 dans 25 cas, 2 dans 104 cas. Henoch a noté 6 récidives, et Rilhet et Barthez 8 récidives chez le même sujet. Le total des récidives (188 sur 560 cas) donne une proportion de près de 30 p. 100.

Ânatomie pathologique. — Quelques auteurs anglais ont supposé que la chorée était produite par des embohes qui partaient du cœur pour aboutir

aux centres nerveux ; dans cette théorie, l'endocardite était la cause prochaine de la chorée (Hughlings Jackson, Tuckwell). Mais les autopsies sont négatives dans la plupart des cas, et certainement aucune lésion constante ne saurait être donnée, à l'heure actuelle, comme substratum anatomique à la chorée. Dickinson insiste sur la congestion des vaisseaux encéphaliques et spinaux ; mais ces lésions pourraient bien n'être que secondaires ou cadavériques ; d'autres ont trouvé des lésions des méninges, des tubercules quadrijumeaux, du cerveau et du cervelet (épanchement, kystes, tubercules) ; Balzer signale une réfringence insolite des grandes cellules des cornes antérieures. Pour Broadbent, la lésion serait dans le corps strié et les couches optiques. Poynton [The Briiish Journal of Children's Diseases, fév. 1912) pense que la chorée est produite par l'action du microbe rhumatismal sur les centres nerveux. Sans prétendre que la chorée soit toujours d'origine rhumatismale, il croit que le cerveau peut être atteint par une sorte d'embolie microbienne venant du cœur (végétations mitrales à microcoques). Avec les D^' Paine et Gordon Holmes il a vu, chez l'enfant et chez le lapin, des dip1ocoques dans la pie-mère, le long des vaisseaux. Les mêmes microbes se retrouvaient à la coupe de la valvule mitrale dans un cas de chorée mortelle. Tl signale de petits foyers de ramollissement cérébral, avec gonflement et chromatolyse des cellules corticales, fibres nerveuses dégénérées, lésions étendues plus en surface qu'en profondeur. Donc, pour Poynton, il existe dans la chorée des lésions des centres nerveux de nature infectieuse. La chorée serait une sorte de rhumatisme cérébral de l'enfance, affectant avec prédilection le sexe féminin.

La recherche de certains signes d'irritation pyramidale et de perturbation du système cérébelleux a permis d'arriver d'une façon indirecte à la démonstration de la nature organique de la chorée de Sydenham. Des faits probants sont consignés dans la thèse du D^" Pierre Loubet (Toulouse, 1912), et l'on peut dire avec lui : la chorée paraît provoquée par une encéphalite légère et fugace, qui guérit le plus souvent sans laisser de traces. Les signes qui permettent d'afTirmer une lésion nerveuse centrale sont: la flexion combinée de la cuisse et du tronc (Babinski dans ses leçons cHniques de 1905), réflexe de l'orteil en extension ou signe de Babinski signalé par Charpentier en 1906 {Société de Neurologie), retrouvés fois sur 23 choréiques par Babonneix en 1908, hypotonie avec signe de Babinski, syncinésies, adiadococinésie (Jumentié et Chenet en 1909), mêmes signes relevés dans la chorée par André Thomas et Tinel, Claude et Lhermitte (1909), Gilbert Ballet (1910). Pour la description détaillée de ces signes révélateurs d'une lésion encéphalique dans la chorée, nous renvoyons à la thèse du D^ P. Loubet, dont nous adoptons les conclusions (1) quoique Deléarde et Valette, dans leur mémoire sur la

(1) M''« GATOw-CATEvShi, inspirée par André Thomas {Thèse de Paris, 1910) insiste sur les signes des lésions organiques du s>stème nerveux dans la chorée d'aprf's 3fi observations : hypotonie, signe de Babinski, flexion combinée de la cuisse et du tronc, adiadococinésie, syncinésiâ, dyssimétrie, etc. La lymphocytose du liquide céphalo-rachidien signalée dans 15 cas de chorée par Richardière, Lemaire et Sourdel-(Soc. de Pédiatrie, mars 1911) plaide aussi en faveur de la chorée maladie organique.

théorie organique de la chorée de Sydenham {Arch. de Médecine des Enfants, juillet 1913) fassent des réserves.

Symptômes. — La chorée peut éclater subitement, à la suite d'un choc nerveux, d'une peur ; les mouvements incohérents surviennent d'emblée ; ou bien elle est précédée de prodromes, tels que : changement de caractère, irritabilité, impatience, distractions, maladresse inexplicable, insomnie, troubles digestifs.

L'agitation musculaire, qui caractérise la chorée, est d'abord légère, imperceptible ; l'inaptitude de l'enfant, son incohérence, ne se révèlent que dans les actes qui exigent de la précision et une application dont sa mobilité physique et cérébrale le rend incapable. S'il s'agit d'une fille, on remarque qu'elle ne peut coudre avec son adresse habituelle, qu'elle se pique souvent, qu'elle ne sait plus enfiler ni ramasser son aiguille. L'écriture devient irrégulière ou impossible. Au repos, on voit les mains animées, de temps à autre, de légères secousses, l'enfant ne peut rester en place. Puis les désordres s'accentuent, le malade sautille en marchant, il accroche les objets, les meubles, il trébuche, il tombe ; veut-il saisir un objet, il exécute des mouvements exagérés, involontaires, qui lui font manquer le but, renverser et briser les choses qu'il voulait atteindre. Les mouvements des choréiques sont en partie soustraits à la volonté, d'où une irrégularité très grande et des attitudes grotesques.

Faites-vous serrer la main, vous sentez les efforts saccadés et intermittents du sujet. Des grimaces horribles ou comiques s'ajoutent au désordre des membres ; la langue est projetée au dehors, les paupières se relèvent ou s'abaissent sans raison, les lèvres se pHssent ou s'écartent, l'enfant rit à tout propos. La parole est saccadée, parfois bégayante ; quelques sujets sont frappés de mutité, d'autres font entendre une sorte d'aboiement dû à des secousses laryngées et diaphragmatiques (hoquet). La déglutition peut être gênée ou rendue impossible, et les aliments sont rejetés. Cadet de Gassicourt a noté le resserrement et la dilatation pupillaires. Il y a, en un mot, une véritable folie musculaire, qui peut être générale ou limitée à un côté, ou prédominante dans ce côté. Cette localisation prédominante affecte surtout le côté gauche (hémichorée). Sur 273 cas, Rilliet et Barthez comptent 168 chorées bilatérales, 27 prédominant à gauche, 23 prédominant à droite, 29 limitées à droite, 26 à gauche. La chorée peut être partielle, monoplégique ou croisée.

Tous les degrés d'intensité se rencontrent.

Dans les cas légers, — et ils sont très nombreux, — les enfants peuvent marcher et se servir de leurs mains ; tout se borne à quelques grimaces involontaires, à quelques secousses des bras et des épaules ; quand l'enfant se sent observé, ces mouvements s'exagèrent par l'émotivité. Dans les cas graves, les chutes sont fréquentes et la marche peut devenir impossible ; l'enfant reste couché, et alors il peut continuer à frapper avec violence sur son lit et sur les murs, au point de se blesser, de s'écorcher. L'agitation cesse par le sommeil, et, à l'exemple de Joffroy, il faut savoir le provoquer (narcotiques) quand il fait défaut.

Les réflexes tendineux, la contractilité électrique, sont conservés, sinon exagérés. En général, les muscles, volontaires sont seuls atteints ; mais le dia-

phragme, les muscles de la glotte peuvent être pris (hoquet, aboiements involontaires). Le cœur lui-même participe parfois à l'agitation générale (palpitations, arythmie, souffles anémo-spasmodiques).

L'agitation convulsive n'est pas le seul mode des troubles moteurs de la chorée ; la paralysie véritable, la chorée molle [limp chorea de Wilks, Gowers), peut précéder, accompagner ou suivre les mouvements désordonnés. Dans cette forme, bien étudiée par Ollive 1), on voit l'enfant traîner une jambe ou laisser pendre un bras. Parfois c'est une véritable paraplégie qui l'empêche de se tenir debout. J'ai vu deux cas de chorée paralytique généralisée. Les muscles sont flasques, tantôt paralysés complètement, tantôt seulement parésiés ; les paralysies sont temporaires, guérissent toujours et n'aggravent en rien le pronostic de la chorée. La chorée molle, dont j'ai observé 9 cas, ne m'a pas paru plus souvent rhumatismale que la chorée vulgaire.

Les troubles de la sensibilité sont variés, mais inconstants ; l'hémianesthésie sensitive et sensorielle existe, mais elle est très rare dans la chorée de Sydenham ; l'anesthésie pharyngée est beaucoup plus commune. On trouve aussi parfois de l'anesthésie par places et des points douloureux le long de la colonne vertébrale. P. Marie a rencontré l'ovarialgie. J'ai noté surtout des points de névralgie lombo-abdominale. Les choréiques se plaignent souvent de douleurs osseuses ou articulaires, qui peuvent être rhumatismales, mais qui sont souvent nerveuses ou de croissance.

J'ai vu assez souvent l'association de la chorée avec l'incontinence nocturne d'urine, soit chez le même sujet, soit dans la même famille.

Les troubles psychiques sont pour ainsi dire constants. La véritable folie choréique (hallucinations, délire, mutisme, lypémanie, tendance au suicide) est rare (2). Marcé l'avait observée, et il avait remarqué que le choréique était spectateur de son délire comme l'alcoohque (3). Ce qui est plus fréquent, c'est l'inégalité d'humeur, le défaut d'attention, la paresse intellectuelle, l'affaibhssement de la mémoire. West a vu l'aphasie dans un cas.

La chorée, à moins qu'elle ne soit très grave, ne trouble pas profondément la nutrition ; elle ne donne pas de fièvre, l'appétit est conservé, les digestions sont suffisantes. Mais, dans les formes intenses, l'amaigrissement et la cachexie sont à craindre. L'anémie est une compHcation fréquente de la chorée, qu'elle précède souvent, et à laquelle elle survit. Cette anémie peut se traduire par un souffle de la base du cœur, avec propagation aux vaisseaux ■du cou. Le cœur est souvent touché par la chorée ; sans parler des palpitations, il y a des péricardites et des endocardites qui surviennent dans le cours ou à la suite de la chorée, sans intervention rhumatismale quelconque. Il est possible que ces endo-péricardites soient infectieuses. La pleurésie est beaucoup plus rare que les complications cardiaques.

Les chorées graves s'accompagnent parfois d'escarres cutanées, d'abcès, d'ulcères, d'érysipèles, complications purement accidentelles et trauma-

(1) Thèse de Paris, 1883.

(2) Un cas de Régis, Journal de médecine de Bordeaux, 20 juill. 1890.

(3) Académie de médecine, 1860.

tiques, qui ne tiennent pas à l'essence de la maladie. Une fille de sept ans, que j'ai vue avec le D'* Morisson, a présenté un phlegmon difïus lombo-sacré très étendu au cours d'une chorée grave. Le D^* J.-G. Navarro {Arch. de Méd. des En/an/s, juillet 1913) a signalé des nodosités rhumatismales chez un enfant de huit ans atteint de chorée.

La durée de la chorée n'est pas en rapport avec l'intensité des cas ; elle est généralement longue (trois mois en moyenne). Un bon traitement peut la réduire à cinq ou six semaines, mais les récidives sont à redouter ; elles sont d'ailleurs plus fréquentes chez les filles que chez les garçons ; sur 85 récidives, RilHet et Barthez ont trouvé 77 filles. Sur 186 récidives de ma statistique globale (560 cas), je n'ai com.pté que 15 garçons,

La chorée guérit presque toujours, mais il faut compter avec les complications (endocardites, rhumatisme), qui assombrissent le pronostic. La morta- Hté de la chorée, pour être faible, n'est pas négligeable. Sur 560 cas, j'ai eu 6 morts presque subites avec endocardite ulcéro-végétante à l'autopsie. Quoiqu'on ait exagéré beaucoup, suivant moi, les relations de la chorée avec le rhumatisme, je n'en suis pas moins réservé sur l'avenir des choréiques guéris en apparence, mais exposés à l'endocardite. Enfin la chorée atteste une tare nerveuse qui n'est pas à dédaigner.

D'après les recherches de Babeau [Bull. Méd., 6 juin 1897), les urines présenteraient dans la chorée les modifications suivantes : augmentation de l'urée, augmentation des phosphates, allant au double, au triple, au quadruple de l'état normal. Il y a donc dans la chorée exagération de la désassimilation. La chaux et la magnésie seraient également en excès dans les urines.

Diagnostic. — Le diagnostic de la chorée est généralement facile : la chorée hystérique est rythmique, la chorée de Sydenham est désordonnée. La chorée épidémique du moyen âge (chorea major) est une névrose disparue aujourd'hui, qui n'a rien à voir avec la chorée de croissance. La chorée variable de Brissaud, chorée polymorphe des dégénérés de Magnan, est une névrose complexe, débutant après la puberté comme une chorée de Sydenham, mais cessant brusquement pour faire place à des tics, à la coprolaHe. L'hémichorée post-hémiplégique et l'athétose restent localisées dans les mêmes muscles et durent indéfiniment ; elles s'accompagnent de contracture. La sclérose en plaques se distingue par ce fait que les mouvements désordonnés n'apparaissent qu'à l'occasion des mouvements voulus.

Les chorées électriques, vibratoires, saltatoires, sont caractérisées par des mouvements saccadés, analogues à des décharges électriques, qui les distinguent aisément de la chorée de Sydenham. La maladie des tics (Charcot, Gilles de la Tourette, G. Guinon) appartient à l'hystérie ou à la vésanie, est héréditaire et se caractérise par des mouvements rapides, systématisés invariables, non permanents, coordonnés, donc très différents des mouvements choréiques.

La maladie étant reconnue, il faut rechercher son origine, rhumatismale ou nerveuse, étudier les stigmates dont le sujet est porteur, s'informer des antécédents héréditaires et collatéraux (maladies nerveuses), afin de la classer dans le groupe morbide qui est le sien.

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Traitement. — A titre de prophylaxie, on isolera les choréiques, afin d'éviter aux autres enfants les dangers de la contagion nerveuse. D'ailleurs, l'isolement sera d'un bon effet moral sur le choréique lui-même, que les railleries de ses camarades, les réprimandes de ses maîtres ne font qu'exciter et aggraver. Plus d'école, plus de lecture, plus d'écriture. Repos du cerveau et du svstème nerveux : pas de réprimandes, liberté absolue. Repos au lit.

Dans' les cas intenses, on aura recours à quelques médicaments dont les efïets sont éprouvés. L'antipyrine est du nombre, à la dose de 3 à 4 grammes par jour ; elle abrège la durée de certaines chorées, et elle atténue leur violence. Les pulvérisations d'éther sur la colonne vertébrale ont joui autrefois d'une certaine réputation. L'arsenic (liqueur de Boudin à 1/1000^) donné aux enfants un peu grands, à doses croissantes (5, 10, 15, 20, 25 grammes) dans un julep gommeux, est très efficace. West a conseillé le sulfate de zinc (10, 15, 20, 30, 50 centigrammes par jour). Voisin s'est bien trouvé de l'oxyde de zinc (20 centigrammes) et de l'extrait de valériane, qu'on peut donner à la dose de 5 ou 6 grammes. Le tartre stibié, qui avait réussi à Gillette, est abandonné aujourd'hui. L'emploi du sulfate de strychnine, de l'ésérine, du chlorhydrate d'hyoscine (Magnan, 1 à 2 milligrammes en injection, solution à 1/50^) doit être très surveillé. Joffroy emploie le drap mouillé et le chloral pour faire dormir profondément et longuement ses malades. L'opium, le chloroforme, peuvent être donnés dans le môme but. Les bains sulfureux, les douches froides, le massage, l'électrothérapie (courants induits et continus), ont été également employés avec plus ou moins de succès suivant les cas. De même, la suggestion, les aimants. Avant de traiter un choréique, il faut s'assurer qu'il n'a pas de comphcation viscérale, pas d'endocardite, pas de péricardite ; l'hydrothérapie, dans ces cas, pourrait être contre-indiquée.

Quoique G3rm:iin Sée conseille le salicylate de soude pour les chorées rhumatismales, ce médicam3nt est impuissant contre la chorée de Sydenham. Le salophène, à la dose de 2 à 3 grammes, a échoué.

Mamerto Acuna {La Semana Médica, 1914, n^ 50), Juan M. Hitce et Ramon Iribarne {Arch. Lalino-Amer. de Pediatria, nov.-déc. 1913) ont traité la chorée par les injections intra-rachidiennes de sulfate de magnésie avec succès (1 ce. à 1 ce. 1 /2 de la solution à 25 p. 100). G.-E. Smith et J. Gordon Phillips (Bril. J. of Ch. Dis., janvier-mars 1919) font l'auto-sérothérapie ; 20 ce. de sérum retiré de 50 ce. de sang injectés dans le canal rachidien ; résultats peu concluants.

Voici mon procédé : repos au lit, régime lacté ; dans les cas moyens, antipyrine à la dose de 50 centigrammes par jour et par année d'âge ; dans les cas graves, liqueur de Boudin à doses croissantes depuis 5 grammes jusqu'à 25 grammes après sept ans, puis décroissantes depuis 25 grammes jusqu'à 5 grammes par jour. Régime lacté. Au-dessous de sept ans, on commence par 3 grammes de liqueur de Boudin et on augmente chaque jour de 3 grjusqu'à 15 grammes pour redescendre à 3 grammes de la même façon. Le trMil.fment total dure neuf jours. Le médicament est pris dans un julep gommeux de 120 grammes par cuillerées à soupe chaque deux heures. Puis l'enfant avale une tasse de lait. P. Marie a obtenu avec le 606 en injections

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intra-veineuses d'excellents résultats qu'il a communiqués h l'Académie de médecine (1913). Si l'agitation persiste, drap mouillé pendant une heure matin et soir.