ERYTHEIVIES

IoErythême simple des nourrissons. — L'érythème est très fréquent chez les enfants du premier âge, en particulier chez ceux qui sont mal tenus, incessamment souillés par les urines et les matières intestinales, mal nourris (biberon, alimentation prématurée). Il siège principalement aux fesses, aux cuisses, aux organes génitaux externes. Mais de là il peut s'étendre aux jambes, aux pieds, et parfois même se généraliser. Chez les enfants atteints de diarrhée, le maximum des lésions occupe le pourtour de l'anus. Si les enfants mal nourris et mal tenus sont prédisposés à l'érythème, les enfants vigoureux, propres, allaités naturellement, n'y échappent pas toujours. On voit des enfants très gros et très gras présenter un érythème qui siège habituellement au niveau des phs cutanés que forment naturellement les cuisses, le cou.

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C'est la variété dite inlerîrigo, qui peut s'ulcérer, se recouvrir de vésicules et d'exsudats diphtéroïdes. Dans l'intertrigo, le D^ Max Meyer {The N. -Y. med. Jour., 16 nov. 1899) décrit un microbe qu'il désigne sous le nom de Micrococcus inteririginis Bosshach. Si les causes externes (contact des urines, des matières, des langes souillés, des liens constricteurs du cou) jouent un très grand rôle dans la production et l'aggravation des érythèmes, les causes internes (auto-intoxication d'origine digestive) ne sont pas à dédaigner, et elles agissent quelquefois à l'exclusion des premières.

Enfin il existe un érythème qui peut être causé par différents médicaments internes ou externes. J'ai vu une fillette chez laquelle la quinine même à faible dose et sous quelque forme que ce fût déterminait l'apparition d'un érythème généralisé. L'antipyrine provoque très facilement l'érythème. Certains topiques, l'iodoforme, le salol, peuvent causer des érythèmes morbilliformes ou scarlatiniformes. J'ai vu chez une fille de trois ans de simples bottes d'ouate sinapisées provoquer un érythème scarlatiniforme étendu à toute la moitié inférieure du corps. On devra toujours songer, chez les enfants, à ces érythèmes pathogénétiques, qui dépendent à la fois des remèdes employés et de l'idiosyncrasie des malades.

La lésion élémentaire de l'érythème simple est figurée par de petites taches rouges ou rosées, disparaissant sous le doigt et durant peu. Tantôt ces taches s'évanouissent sans laisser de trace, tantôt efies donnent une légère desquamation furfuracée ; ou bien elles laissent à leur suite des excoriations suintantes, saignantes, douloureuses, des fissures, des vésicules, des papules plus ou moins saillantes. La lésion initiale n'est rien ; les lésions consécutives sont beaucoup. Combien de fois n'ai-je pas vu au pli de l'aine, au cou, un simple intertrigo néghgé aboutir à des plaies, à des coupures, à des ulcérations saignantes et suppurantes d'une cicatrisation longue et difficile ! La desquamation de l'érythème des fesses n'est pas toujours insignifiante et furfuracée. J'ai vu plusieurs cas qui se terminaient par une exfohation en lames, rappe-, lant la dermatite exfoliatrice et se répétant pendant des semaines et des mois Cet érythème desquamatif scarlatiniforme est asse^ rare.

Chez les enfants affaiblis, maigres, athrepsiés, l'érythème peut se terminer par des lésions du derme graves et profondes, par des plaies, des escarres aux fesses, aux malléoles, aux talons. L'érysipèle peut venir compliquer ces lésions, redoutables déjà par elles-mêmes.

L'érythème est en quelque sorte une maladie d'évolution, qui appartient aux nourrissons et qui ne s'observe plus, ou très rarement, après le sevrage. La mauvaise alimentation (allaitement artificiel) est la grande cause de l'érythème ; la diarrhée prélude ordinairement à l'éruption ; aussitôt qu'on voit les selles cesser d'être régulières et normales, augmenter de fréquence, changer de coloration (vertes), on peut annoncer l'apparition prochaine de l'érythème. Les selles étant liquides, acides, irritantes, agissent d'abord à la marge de l'anus et irritent ensuite les parties voisines. Cependant, si la diarrhée est le prélude habituel de l'érythème, on voit quelquefois la constipation agir dans le même sens ; il y a un érythème des enfants constipés. De même, si l'allaitement artificiel est la cause le plus souvent invoquée, on ren-

contre parfois l'érythème dans l'allaitement naturel exclusif. Il suffit que la nourrice ait un lait trop vieux, trop abondant, de mauvaise qualité, pour que l'enfant ait de l'érythème. Ou bien c'est le régime de la nourrice, l'abus des spiritueux, des épices, qui est en cause.

Le diagnostic de l'érythème simple est facile ; on pensera à la syphilis, pour l'écarter, s'il n'y a pas de papules, de coryza, de plaques muqueuses labiales, anales.

Le pronostic de la maladie en elle-même n'est pas grave ; mais l'érythème est un signe fâcheux, indiquant que le nourrisson se trouve dans de mauvaises conditions hygiéniques qu'il importe de changer.

Il faut donc, avant tout traitement local, améliorer le régime de l'enfant, changer sa nourrice, s'il en a une qui ne lui convient pas, ramener les tétées à un chiffre raisonnable (six à sept dans les vingt-quatre heures), écarter de son alimentation les mets qui ne répondent pas à son âge, donner le lait stérilisé, combattre la diarrhée par le bismuth. Cependant on prescrira des soins minutieux de propreté, l'emploi des poudres absorbantes (talc, lycopode) et antiseptiques (acide borique). Les bains tièdes de feuilles de noyer, de sublimé dans quelques cas (1 à 2 grammes par bain), sont indiqués. Mais généralement le pansement sec est le meilleur.

2^ Erythème papuleux. — L'érythème papuleuxdes fesses s'observe chez des nourrissons un peu plus âgés, de deux à vingt-cinq mois; il est constitué, au début, par de petites taches rouges, isolées ou groupées autour de l'anus et des organes génitaux. Ces taches sont bientôt surmontées par de petites vésicules qui éclatent et se dessèchent par la suite, en formant une -collerette de petites squames. Des érosions superficielles ou même des ulcérations peuvent succéder à l'érythème, au contact des hquides irritants (urines et matières fécales).

Enfin, à la suite de ces irritations, le derme entre en prolifération, et l'on voit de véritables papules arrondies, ayant les dimensions d'une tête d'épingle, d'une lentille, de éouleur rose, brune ou violacée. Ces papules ne sont pas confluentes, mais discrètes, laissant entre elles des intervalles de peau saine. D'après Jacquet, qui a bien étudié cet erythème, il n'y a pas véritable papulation, car, s'il y a bourgeonnement, il n'y a pas infiltration du derme (1). Cet erythème papuleux post-érosif que Parrot décrivait sous le nom de syphilide lenticulaire, se développe sur les fesses, la région postérieure des cuisses, les jambes, le scrotum et les grandes lèvres. Les enfants qui en sont atteints peuvent avoir les apparences de la santé, ce qui enlève à l'érythème tout caractère de gravité. En somme, les érosions qui succèdent à l'érythème infantile peuvent évoluer dans plusieurs sens ; tantôt elles se cicatrisent sans laisser de trace, tantôt elles bourgeonnent et deviennent saillantes (erythème papuleux post-érosif), tantôt enfin elles se creusent et aboutissent à de véritables ulcérations.

Le diagnostic est parfois très délicat ; on ne peut se défendre de penser à la

(1) Thèse de Paris, 1888. — Voy. aussi Sevestre, Soc. méd. des hôpitaux, 1887.

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syphilis, dont les papules lenticulaires, munies de leur collerette, rappellent beaucoup l'érythème papuleux simple. On se guidera sur la coexistence d'autres accidents spécifiques : le coryza, les fissures des lèvres, le faciès bistré, l'état général.

Les nouveau-nés présentent encore une autre variété d'éry thème papuleux : c'est l'érythème va^xiniforme, constitué par des saillies arrondies, à centre exulcéré ou croûtelleux, entouré d'un bourrelet blanc grisâtre avec aréole rosée. Cette forme serait plus tenace que l'érythème papuleux postérosif (1).

Le traitement consiste dans la propreté des parties ; changement fréquent des langes souillés, poudrages antiseptiques, bains de subhmé, bonne ahmentation.

3<^ Erythème suDOiAL, MiLiAiRE ROJGE. — On (lécrit sous le nom d'érythème sudoral, mihaire rouge, eczéma sudoral, une éruption caractérisée par l'apparition de vésicules très petites sur un fond rouge. Cette éruption est très fréquente chez les enfants, après un et deux ans ; elle est bée à la chaleur et à la transpiration et se localise aux régions habituellement baignées par la sueur. On voit des enfants qui suent beaucoup de la tête présenter sur le front et sur la face un véritable masque érythémato-vésiculeux. L'abus des liquides active le développement de la mihaire. Le séjour dans un appartement trop chaud, des vêtements trop épais en favorisent l'apparition.

Ses sièges de prédilection sont * la face, le cou, le devant de la poitrine, le dos. L'éruption est précédée de sueurs abondantes (hypéridrose). Puis viennent des vésicules acuminées ou arrondies, très petites, cohérentes, claires au début, puis rapidement troubles, desséchées, laissant à leur place une desquamation furfuracée. Il peut y avoir quelques démangeaisons. Outre la miliaire érythémateuse, on voit parfois une miliaire blanche [sudamina) qui en diffère.

Enfin je dois signaler deux formes éruptives que j'ai observées, l'été, chez plusieurs enfants. La première est constituée par des vésicules très rapprochées, confluentes, occupant les doigts, surtout leurs faces latérales, causant un prurit assez vif et laissant transsuder par la piqûre un liquide clair. C'est la dijsidrof^e de Tilbury-Fox, très commune dans la saison chaude et sujette à récidive. La seconde forme, que j'ai rencontrée chez deux fillettes de six ans et quinze mois, au mois de juin 1890, se présente ainsi : état chagriné de la peau occupant la face, les mains, soulèvement de l'épiderme donnant au toucher la sensation de rugosités et d'inégalités nombreuses. Des piqûres avec une épingle ne laissaient transsuder aucun hquide. Démangeaisons vives, pas de rougeur. Cette mihaire chagrinée, cette peau de chagrin est encore une affection sudorale et estivale. Les deux enfants qui la présentaient buvaient beaucoup et avaient d'abondantes transpirations.

Les éruptions sudorales sont très éphémères et se distinguent ainsi de l'eczéma, mais elles récidivent volontiers.

(1) Feulard, France médtca/e, 1887.

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Le traitement est simple : quelques bains amidonnés, quelques onctions avec une pommade à l'oxyde de zinc (1 p. 10) ; s'il y a des démangeaisons, on prescrira le glycérolé tartrique (1 p. 40). Le poudrage avec lycopode, talc, amidon, acide borique (parties égales) réussit souvent mieux que les pansements humides. A titre prophylactique, on conseillera de ne pas surcharger les enfants de vêtements, d'éviter le contact de la flanelle avec la peau, de restreindre la quantité des boissons, en un mot on préviendra les sueurs profuses qui provoquent l'éruption.

4^ Erythème pernio, engelures. — Cette variété d'érythème, qu'on appelle encore gelures, froidures, est caractérisée par l'apparition, sur les extrémités du corps (mains, pieds, nez, oreilles), de plaques violacées, froides, arrondies ou irrégulières, plus durables que les variétés d'érythème décrites précédemment.

Étiologie. — Les engelures appartiennent à la seconde enfance et deviennent rares après la puberté. Les enfants strumeux, lymphatiques, arthritiques, y sont plus exposés que les autres, surtout quand ils sont condamnés à la réclusion et à la sédentarité (pensions, couvents, écoles). La principale cause occasionnelle est le froid ; c'est une maladie d'hiver, qui récidive chaque année et disparaît au printemps. Elle peut se rencontrer accidentellement chez des enfants mal protégés contre le froid, privés de bas et de chaussures.

Symptômes. — On constate, sur les mains ou les pieds, des élevures rouges, violacées, aplaties, assez larges, occupant avec prédilection la face dorsale des doigts et des orteils. La peau est cyanosée et froide ; elle présente parfois des fissures, des crevasses, des phlyctènes, et même des ulcérations profondes et des escarres ; ces escarres sont surtout fréquentes aux extrémités des orteils ; elles font penser à l'asphyxie et à la gangrène des extrémités (maladie de Maurice Raynaud).

Quand l'enfant passe du froid au chaud, ou inversement, il éprouve des démangeaisons intolérables, avec sensation de brûlure, de cuisson. La nuit surtout, les souffrances sont horribles et portent les enfants à se gratter avec rage. La maladie affecte une marche lente, traînante, interrompue par des rémissions et des exacerbations en rapport avec les variations thermométriques. Quand il y a des crevasses, la durée du mal est plus longue ; elle est aussi longue que l'hiver même. Sans être grave, la maladie est des plus désagréables et des plus pénibles, dans ses formes un peu étendues et un peu sérieuses. Le pronostic, en effet, varie suivant les cas : certains enfants n'ont que quelques plaques éphémères ou peu durables au moment des grands froids ; d'autres ont les mains tuméfiées, engourdies ; ils ne s'en servent qu'avec peine ; leurs pieds, gonflés et endoloris, ne peuvent supporter les chaussures ; ils boitent et sont dans un état lamentable.

Diagnostic. — Le diagnostic des engelures est facile : cependant on peut les confondre avec le spina ventosa, qui se présente avec une tuméfaction analogue au début. On remarque seulement que l'os est malade sous la peau tuméfiée. Le lupu^ érylhémateux est permanent, tandis que les engelures sont

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intermittentes et saisonnières. La maladie de Maurice Baynaud, ou asphyxie locale des extrémités, ressemble beaucoup aux engelures, surtout quand ces dernières se compliquent de gangrène, ce qui n'est pas rare. J'avoue que, dans plusieurs cas, je n'ai pu trouver les éléments d'un diagnostic différentiel, et que certaines formes d'engelures présentent, par leur symétrie, par leur aspect, par le sphacèle des extrémités, tous les caractères de la maladie de Raynaud. Legroux a d'ailleurs soutenu l'assimilation qui semble ressortir de l'étude d'un certain nombre de cas (1).

Traitement. — Le traitement des engelures est général et local. Les enfants étant souvent strumeux ou lymphatiques, on prescrira l'huile de foie de morue, le sirop d'iodure de fer, iodo-tannique ou de raifort iodé. On recommandera de les bien couvrir, de leur faire porter des gants et des bas de laine. On les fera laver à l'eau tiède ou avec une décoction de feuilles de noyer. Les badigeonnages de teinture d'iode calment les démangeaisons ; on les répétera tous les deux ou trois jours. Les lotions à l'alcool camphré soulagent souvent. S'il y a des crevasses, on usera de la glycérine neutre. L'emplâtre avec l'oxyde de zinc, l'emplâtre rouge, l'emplôtre de Vigo, sont d'excellents topiques. On pourra encore lotionner, matin et soir, les parties malades avec :

Glycérine ) .. r^

Eau de roses 1 aa 50 grammes.

Tanin 10 centigrammes.

Le D^ Arbour Stephens (Brii. Med. Journ., 7 avril 1906) a conseillé l'usage interne du chlorure de calcium. En prescrivant 60 à 80 centigrammes de ce sel trois fois par jour, il a vu les engelures s'affaisser, les crevasses se combler, les démangeaisons disparaître.

Le D^" Jacquet traite les engelures par la kinésithérapie : mouvements répétés des mains et des pieds avec élévation pour faciliter la circulation en retour [méthode biokinéiique) .

5^ Brûlures. — Les brûlures sont des lésions du revêtement cutané, muqueux, ou des parties sous-jacentes produites par l'action directe de la chaleur. Ces lésions sont parfois identiques à celles que produisent le froid et les corps irritants (cantharides).

Étiologie. — Les rayons solaires produisent parfois des brûlures superficielles [coup de s"liiil) ; mais le plus souvent les brûlures résultent du contact de corps sohdes, liquides ou gazeux. Les liquides, et plus particuHèrement l'eau bouillante, jouent le principal rôle chez les enfants. Les circonstances au milieu desquelles surviennent les brûlures sont d'ailleurs innombrables.

Rares chez les nouveau-nés et chez les nourrissons, les brûlures sont surtout fréquentes après le sevrage, quand l^'enfant marche et joue sans discernement avec tous les objets qu'il rencontre. Elles sont d'autant plus fréquentes que l'enfant est moins surveillé et moins protégé contre ses impulsions instinctives.

(1) Soc. de Dermatologie, 1892.

Une cause fréquente de ])rûlure est l'application de cataplasmes trop chauds, soit simples, soit sinapisés. Je vois très fréquemment des brûlures du deuxième et même du troisième degré reconnaissant cette origine.

Symptômes. — On distingue les brûlures suivant leur profondeur et suivant leur étendue. La classification de Dupuytren établit six degrés : 1^ érythème simple ; 2^ phlyctènes ; 3^ destruction d'une partie du derme ; 4^ destruction de la totalité du derme ; 5° escarres des parties molles jusqu'aux os ; 6° carbonisation totale des parties atteintes. Mais la profondeur n'est pas seule à considérer, et l'étendue des parties brûlées a une très grande importance. La brûlure ne serait-elle qu'au second degré, si elle occupe une moitié du corps, elle est mortelle. L'enfant alors présente une agitation extrême, souffre horriblement et meurt dans les convulsions ; ou bien il tombe dans le collapsus et l'algidité, son pouls est petit, sa respiration courte, il meurt en deux ou trois jours. Dans les brûlures limitées, le pronostic est meilleur. Il n'est pas toujours facile de reconnaître le degré des brûlures. Les phlyctènes remphes d'une sérosité claire indiqueraient une brûlure du second degré, curable sans cicatrices ; les phlyctènes louches ou sanguinolentes indiquent une lésion du derme, une brûlure du troisième degré laissant après guérison une cicatrice persistante. Quand il y a escarre profonde, on voit une surface dure, sèche, jaune, brune ou noire, insensible au contact, entourée de parties gonflées et œdématiées. En général, chez le même enfant, on rencontre plusieurs degrés de brûlures. Dans certaines régions, à la face notamment, les brûlures s'accompagnent d'un œdème énorme qui gonfle les paupières, ferme les yeux et défigure l'enfant. Les douleurs sont très vives, surtout au moment des pansements.

L'état général est vivement atteint dans les brûlures un peu intenses ; il y a de la fièvre, une soif vive, de l'agitation, de l'abattement. A la fièvre initiale, traumatique, succède une fièvre de suppuration, d'infection ou d'autointoxication, que les anciens pansements favorisaient au lieu de la prévenir. Quand une brûlure a suppuré, les cicatrices qu'elle laisse sont profondes, difformes, et leur rétraction entraîne souvent des déformations et des troubles fonctionnels très gênants : ectropion, distorsion de la bouche, torticolis, ankylose d'un membre, luxation, atrésies buccale, palpébrale, anale, syndactylie, scoliose, atrophies.

On évite beaucoup de ces complications en empêchant la suppuration par un traitement antiseptique (D^" M"^^ Nageotte). Les brûlures étendues peuvent entraîner des congestions et des phlegmasies viscérales : congestion pulmonaire, entérite, ulcérations du duodénum. Les brûlures de la bouche et du pharynx (déglutition de liquides trop chauds) se traduisent par une rougeur, du gonflement, de l'œdème aigu de -la glotte. Si l'enfant survit, il pourra avoir par la suite un rétrécissement de l'œsophage. J'ai vu en 1914 deux enfants de trois et huit ans présenter, à la suite de brûlures étendues, une scarlatine qui semble avoir eu pour porte d'entrée la surface brûlée. C'est un double exemple de scarlatine chirurgicale.

Traitement. — Contre les accidents généraux, on fera des inhalations d'oxygène et des injections de sérum artificiel ; le bain chaud, l'enveloppe-

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ment dans l'ouate aseptique procurent un grand soulagement. A la lésion locale, il faut opposer un nettoyage soigne, un pansement rigoureusement aseptique, sec le plus souvent, ou humide, mais kératinisant (acide picrique en solution saturée — Thierry). Aux plaies bourgeonnantes convient la greffe épidermique.

6" Coup de roLEiL. — Les rayons solaires déterminent parfois des brûlures superficielles, atténuées, érythémateuses, quf constituent le coup de soleil. Cet accident, léger le plus souvent, s'observe sur les parties découvertes, face, cou, mains. Outre Vérylhème solaire, aigu et passager, comparable à une brûlure du premier degré ou à une sinapisation, on constate, sous l'influence prolongée du grand air et des radiations lumineuses, un trouble pigmentaire dit hâle, qui est particulièrement fréquent chez les enfants. Enfin, par les grandes chaleurs estivales, les enfants peuvent être frappés, comme les adultes, d'insolation, de coup de chaleur, accident parfois très grave et même mortel, dont la pathogénie est encore discutée.

Étiologie. — L'érythème solaire est très fréquent chez les enfants, surtout les citadins, qui, peu habitués à la campagne, s'exposent tout à coup, sans entraînement préalable, à la crudité des rayons solaires. Il n'est pas nécessaire que le soleil soit très ardent ni la chaleur très forte, pour observer le coup de soleil. Je l'ai noté au commencement du printemps, en avril par exemple, chez de petits Parisiens qui étaient venus passer quelques jours à la campagne et qui s'étaient livrés aux jeux de plein air sans avoir la tête suffisamment protégée.

Le hâle se voit après un séjour plus prolongé à la campagne, à la montagne, ou au bord de la mer. Il n'a aucun inconvénient.

L'insolation, le coup de chaleur [heat stroke), au contraire, se voit quand la température est très élevée. Cet accident est très grave chez les jeunes enfants, chez les nourrissons qui y semblent plus exposés que les enfants plus âgés. Il peut exister sans érythème et sans aucune manifestation cutanée (D^ A. Centeno, Traité des maladies de Venfance, par Grancher et Comby, 2® édition).

Symptômes. — Le coup de soleil survient à l'improviste ; tout à coup, après une journée ou quelques heures passées en plein air, par un soleil plus ou moins vif, on note que l'enfant a le visage rouge, les yeux injectés ; en même temps, il accuse des démangeaisons modérées. La chaleur locale est élevée ; la fièvre existe dans quelques cas ; j'ai noté 38 et 38^,5 chez un garçon de dix ans à la suite d'un coup de soleil. L'érythème solaire est plus ou moins intense et plus ou moins étendu. Léger, il ne donne qu'une coloration d'un rouge vif ou framboise, sans gonflement de la peau. Intense, il s'accompagne de tuméfaction. Cet érythème peut être étendu à toute la face ; parfois il est limité au front, aux joues, au nez, au cou, aux mains, aux avant-bras, si ceux-ci sont découverts. Au bout de deux ou trois jours, il s'accompagne de desquamation furfuracée ou lamelleuse, limitée aux parties érythémateuses, ap: es quoi tout est fini.

Le hâle se traduit par une coloration bronzée uniforme de la face, du cou^

des mains, des parties découvertes, ou par des taches chamois analogues au lentigo. Il disparaît peu à peu quand l'enfant rentre à la ville et cesse de vivre au grand air.

Le coup de chaleur a une symptomatologie plus effrayante. Voici quelques exemples observés chez des nourrissons :

Le D^ Irving Snow {Arch. of Ped., oct. 1898) a relevé à Buffalo, en juillet 1897, pendant un été très chaud, 24 morts par coup de chaleur, dont 2 chez des bébés : 1° garçon de six mois voyageant dans un tramway électrique le 4 juillet, par 34^ de chaleur à l'ombre ; il présente une convulsion à cinq heures du soir, la température centrale atteint 41 o, les respirations sont au nombre de 60 par minute, le pouls est petit et rapide, il y a menace de collapsus ; on donne un bain à 27°, puis le drap mouillé ; après quelques jours d'hyperthermie, l'enfant guérit : 2° garçon de sept mois, pris des mêmes accidents à la même époque, a succombé malgré les traitements employés.

Le coup de chaleur présente donc une extrême gravité.

Étant donné les circonstances ambiantes, il est facile de faire le diagnostic : chaleur atmosphérique élevée, exposition de l'enfant à cette chaleur, soudaineté des accidents, évolution rapide.

Traitement. — On combattra l'hyperthermie par les bains frais (28^, 25^), par les enveloppements dans le drap mouillé, les irrigations froides de l'intestin. On luttera contre la tendance au collapsus à l'aide des injections de sérum artificiel ou de sérum-rhum (solution d'eau salée additionnée de 5 0/0 de rhum), des frictions stimulantes, des injections sous-cutanées de strychnine et de spartéine, des inhalations d'oxygène.

7° Pellagre. — La pellagre est constituée par un érythème symétrique du dos des mains et des pieds, qu'on a attribué aux rayons du soleil, et par des troubles variés des voies digestives (vomissements, diarrhée, constipation) et du système nerveux (dépression, asthénie, troubles de la sensibilité). Cette affection, endémique autrefois en Italie, en Espagne, en Roumanie, dans le sud-ouest de la France (dép. des Landes), a été attribuée à la consommation de maïs avarié ou parasité. On l'a considérée longtemps comme spéciale aux adultes. Mais la pellagre affecte tous les âges et tous les pays et elle s'observe chez des gens qui n'ont jamais mangé de maïs, quand ils vivent dans de mauvaises conditions hygiéniques, dans certains districts ruraux, dans des villages industriels.

Le D^ William Weston [Amer. Jour, of Diseasesof Children, février 1914) a publié un travail très documenté sur la pellagre chez les jeunes enfants. II montre que la maladie peut s'observer chez les enfants à la mamelle, à cinq mois, à six mois, quoique moins fréquemment qu'à deux, trois ou quatre ans. Les filles sont atteintes aussi souvent que les garçons. La pellagre se déclare au printemps, au début de l'été, en automne, rarement en hiver ; elle peut ensuite évoluer par poussées successives, par rechutes pendant plusieurs années. Les rayons du soleil exaspèrent ses manifestations. Le D^" Simonini incrimine un parasite végétal, un aspergillus ; Sambon (de Londres) croit h un protozoo.irc qui serait véhiculé par un insecte. La question est à l'étude.

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Trois ordres de symptômes caractérisent la pellagre : lésions cutanées symétriques aux mains et aux pieds, érythème avec parfois vésicules ou bulles, squames ; troubles digestifs, diarrhée, constipation, entraînant la faiblesse générale, l'anémie, la cachexie parfois; troubles nerveux, agitation, délire, démangeaisons, exagération des réflexes tendineux.

Une mère pellagreuse ne devra pas nourrir son enfant ; on éloignera celuici du milieu contaminé. Traitement hygiénique, hydrothérapie, fer et arsenic, lotions astringentes.

8^ Érythème noueux. — L'érythème noueux, dermatite contusiforme, est caractérisé par des taches rouges surmontant des nodosités enchâssées dans le derme ou l'hypoderme.

Étiologie. — Cette maladie s'observe rarement dans la première année de la vie ; j'ai vu 1 cas à dix mois, 2 cas à douze mois, 5 cas entre un et trois ans, 29 cas entre trois et cinq ans ; c'est entre cinq et dix ans que j'ai recueilli le plus grand nombre d'observations, 45 sur 109 cas. J'ai compté 27 cas entre dix et quinze ans. L'érythème noueux procède à la manière d'un exanthème aigu, et il semble bien que ce soit une maladie infectieuse analogue aux fièvres éruptives. Les dermatologistes confondent cette dermatose avec V érythème polymorphe ; ayant toujours, chez les enfants, rencontré l'érythème noueux isolé, sans polymorphisme, je ne puis me ranger à cette opinion, et je le considère comm3 une dermopathie autonome. Les relations de la maladie avec le rhumatisme articulaire aigu ne sont pas établies, et l'érythème noueux n'est pas une arthritide, malgré les manifestations douloureuses, les arthralgies qui l'accompagnent quelquefois (9 fois sur mes 109 cas personnels). On a décrit un érythème noueux palustre (Boigesco, Moncorvo) Para et Moussous ont signalé chacun un cas de contagion d'enfant à enfant. J'ai vu une fillette prise d'érythème noueux contagionner son frère et sa sœur à quelques jours d'intervalle. Chez ces deux derniers, l'érythème noueux a récidivé cinq ans après. Laugier [Bulletin Médical, 31 déc. 1913) a vu un garçon de onze ans et une fillette de six ans, jouant ensemble, pris d'érythème noueux à quelques jours d'intervalle. Il croit que la maladie est infectieuse et contagieuse, quoique le microbe pathogène n'en soit pas encore déterminé. Dans quatre de mes cas, l'érythème noueux a précédé la méningite tuberculeuse.

Kaposi a invoqué l'influence saisonnière (printen^ps, automne) ; sur 109 cas personnels, j'en compte 56 d'octobre à mars, 53 d'avril à septembre. Kaposi parle encore de la prédominance du sexe féminin. Sur mes 109 cas, je trouve 39 garçons et 70 filles. En réalité l'érythème noueux est une maladie infectieuse, dont l'agent pathogène est à déterminer. Mantle [Brit. med. Ass., 1887) a décrit une bactérie qui n'a pas été retrouvée. L'érythème noueux peut être secondaire : tuberculose, rougeole, scarlatine. Sur mes 109, l'érythème noueux a succédé à la grippe 4 fois, à la rougeole 4 fois, à la fièvre typhoïde et à la scarlatine 2 fois, à l'entérocolite 2 fois. Les relations de l'érythème noueux avec la tuberculose ont été très discutées. Je l'ai vu une fois chez un enfant atteint de gommes et de tuberculides cutanées, une fois

chez un enfant ayant une tumeur blanche du genou. D'autre part, sur 28 enfants atteints d'érythème noueux et soumis à la cuti-réaction à la tuberculine, 24 ont réagi, 4 n'ont pas réagi. Durando Durante a trouvé la cutiréaction négative dans trois cas [La Pediairia, sept. 1912).Balzer et M^i® Landesmann [Soc. de Derm. el de Syph., 6 mai 1913) ont vu une fdle de treize ans écrouelleuse et atteinte de lichen scrofulosorum présenter une éruption d'érythème noueux typique. Jaquerod [Bev. Méd. de la S. Rom., 20 juin 1916) a vu la coïncidence avec la tuberculose chez un garçon de 5 ans et une fille de 10 ans. L'érythème noueux serait pour lui l'expression d'une bacillémie passagère. L. Brocq [Bull. Méd., 25 mai 1918), d'après 4 cas, admet trois types : 1° entité morbide bien définie, éryhtème noueux essentiel ; 2° syndrome objectif relevant de lèpre, syphilis, tuberculose ; 3° syndrome relevant d'intoxications et d'auto-into:ications.Pollak, sur quarante-deux enfants atteints d'érythème n'oueux, trouve 42 réactions positives à la tuberculine et conclut que l'érythème noueux est une tuberculide. Moro conteste cet,te opinion, car, sur 30 enfants, 4 n'ont pas réagi [Miïnch. Med. Woch., 27 mai 1913).

Symptômes. — La maladie est généralement annoncée, pendant un ou plusieurs jours, parfois une ou deux semaines, par du malaise, de l'anorexie, de la fièvre qui peut présenter le type rémittent ou intermittent. Cette fièvre, qui s'élève à 38^,5, 39<', 40°, a fait penser 5 fois à la fièvre typhoïde. Dans un cas que j'ai suivi avec le D^ Isch-Wall (fille de six ans et demi), les prodromes fébriles ont été accompagnés d'albuminurie. Les enfants sont pâles, abattus, courbaturés ; on ne sait que penser de leur état quand apparaît l'éruption qui désormais va fixer l'attention du médecin. Dans quelques cas, d'ailleurs, cette éruption est le phénomène initial ; elle est caractéristique. On voit et on sent, au niveau des jambes, sur la face interne et sur la crête du tibia, plus rarement sur les cuisses, au-dessus du genou, plus rarement encore sur les fesses, sur les avant-bras et sur les bras, des nodosités saillantes, à surface rouge ; ces nodosités érythémateuses sont variables de forme et de volume ; les unes sont grosses comme de petites noisettes et parfaitement arrondies ; les autres sont plus larges, plus étalées, plus aplaties, formant des plaques plutôt que des nodosités. La pression est très douloureuse au niveau de l'éruption, du moins au début. Spontanément, il existe parfois des douleurs dans la continuité des membres ou dans les jointures. Il peut y avoir plusieurs poussées éruptives, mais le nombre des nodosités est toujours limité : réduites parfois à deux, trois ou six éléments, les nodosités n'excèdent que rarement le nombre de quinze à vingt. La rougeur intense et violacée du début ne tarde pas à décroître et à passer par toutes les teintes de l'ecchymose. Quand l'infiltration du derme s'est dissipée, on constate des taches jaune verdâtre, qui attestent la présence de l'érythème et qui rappellent des traces de contusion (dermatite contusive). Sur mes 109 cas, 42 fois l'éruption affectait les quatre membres, 66 fois elle était limitée aux membres inférieurs et une fois elle était générahsée (membres, fesses, dos, ventre).

La maladie dure quinze jours à trois semaines, parfois davantage, suivant le nombre des poussées successives. La convalescence est parfois plus longue

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que la maladie ; les enfants restent pâles, anémiques et ne recouvrent que tardivement l'appétit et les forces. La température n'est généralement pas très élevée ; j'ai trouvé 38°, B8o,5 dans l'aisselle, quelquefois 39°, 39^,5 ; Rondot a noté des chiffres plus forts : 40°, 40o,5 (1). Je n'ai pas observé de complications viscérales graves ; chez les adultes, on a noté l'endocardite, la péricardite, la congestion pulmonaire, la pleurésie. E. Bronson {Brit. J. of Ch. Dis., avril-juin 1918) a vu une pleurésie gauche compliquer l'érythème chez un garçon de 9 ans, avec cuti-réaction positive. J'ai vu la récidive, à un an de distance, chez une fille de quatorze ans et à cinq ans de distance chez le frère et la sœur.

L'érythème noueux affecte parfois des allures épidémiques et infectieuses graves. Le D^ Appert [C'^rr. El. f. Schw., 1890) raconte le fait suivant : une famille de onze personnes habite un logement étroit et humide ; sur 9 enfants, 7 tombent malades en une semaine (mai) : l^^", érythème noueux avec bronchite ; 2^, érythème avec broncho-pneumonie; 3®, érythème avec pneumonie, pleurésie et état typhoïde ; 4^, état typhoïde, sans érythème ; 5^, érythème avec fièvre intermittente ; 6^, érythème avec état typhoïde ; 7^, érythème avec bronchite, diarrhée et plus tard méningite.

Parfois l'évolution de l'érythème noueux se fait en deux temps très distincts, une première poussée affectant les membres inférieurs, une seconde poussée gagnant les membres supérieurs après une rémission de quelques jours. Dans un cas j'ai vu deux poussées en un mois séparées par la rougeole.

Diagnostic. — Il faut distinguer l'érythème noueux des nodosités rhumatismales épliémères, qui n'affectent pas le même siège et qui n'entraînent pas de rougeur cutanée, h^urticaire géante s'en distingue par les démangeaisons, par le siège (face), par l'absence de fièvre. Les gommes sont plus arrondies, moins étalées, sans rougeur, sans douleur à la pression. Uéryttième induré est plus étalé, plus froid, plus durable.

Traitement. — On donnera au début un purgatif pour faire disparaître l'embarras gastrique, le sulfate de quinine contre la fièvre, l'iodure de potassium contre l'éruption ; on prescrira le repos au lit, l'enveloppement ouaté avec baume tranquille. Plus tard, on donnera le fer, l'huile de morue, et on conseillera la mer ou la campagne.

9° Nodosités rhumatismales. — On entend, par nodosités rhumatismales, de petites tumeurs dures, arrondies, sous-cutanées, survenant chez les enfants rhumatisants : Kissel (Wratch, 1894), Futcher, Lindmann, Barlow, Weill et Gallavardin, Nissim Davicion {TJiise de Paris, 28 nov. 1901).

Étiologie. — L'affection s'observe surtout dans la seconde enfance, entre cinq et quinze ans. Elle se voit à la fm d'un rhumatisme articulaire aigu, quelquefois indépendamment de toute arthrite ; mais elle révèle la tare rhumatismale. A mesure que les sujets avancent en âge, la fréquence diminue. Les garçons seraient plus souvent atteints que les filles.

(1) Érylhème noueux fébrile, 1883.

Anatomie pathologique. — Les tumeurs ne siègent pas dans la peau, mais sous la })eau ; parfois elles s'implantent sur les tendons ou sur le périoste. Elles sont constituées par du tissu fibreux qui contient dans sa trame des cellules rondes, des leucocytes polynucléaires, des vaisseaux dilatés. Il y a parfois une infiltration gélatineuse, une transformation calcaire ou cartilagineuse qui rend les tumeurs difficilement résorbables. La peau, à la surface des nodosités, a conservé sa couleur, sa souplesse, son épaisseur normale ; elle ne participe pas au processus.

Symptômes. — On constate, en différents points du corps, aux doigts, autour des poignets, aux coudes, aux genoux, de petits grains saillants dont le volume est très variable. Les uns sont comme des têtes d'épingle ou des grains de chènevis, et il faut une palpation attentive pour les découvrir ; les autres ont la grosseur d'un pois, d'une noisette ; ils font une saillie appréciable à la vue, quand ils sont superficiels.

La palpation n'est pas douloureuse, et les douleurs spontanées manquent presque toujours. Le nombre des tumeurs est aussi variable que leur volume et leur siège. Parfois on n'en compte que dix, vingt, trente, sur tout le corps. D'autres fois il y en a des centaines, de volume très inégal chez le même sujet. 11 peut y avoir plusieurs poussées.

A cette phase éruptive, les arthropathies n'existent plus ou sont trèsattémiées, mais il y a souvent des complications cardiaques, de l'endocardite rhumatismale et parfois aussi de la chorée.

La présence des nodosités rhumatismales est d'un pronostic plutôt fâcheux ; elle indique une forme grave d'affection rhumatismale. La durée peut être d'ailleurs assez longue. Si l'on voit des cas où les nodosités durent quelques jours, il en est d'autres où la durée se compte par semaines et par mois. Enfin elles disparaissent par résorption sans laisser de traces.

Diagnostic. — Le diagnostic présente quelques difficultés ; il faut d'abord éhminer les gommes tuberculeuses et syphilitiques, qui ont une forme, une consistance, une indolence analogues ; mais leur évolution est différente ,'. elles sont chroniques, et, après la phase d'induration, ces gommes présentent une phase de ramollissement.

Uéryihème noueux a un siège spécial (membres inférieurs, jambes surtout) ; il s'accompagne de chaleur, douleur, rougeur de la peau, h'éryihème induré des jeunes filles forme de larges plaques aux mollets, qui durent longtemps et évoluent comme les gommes.

Les exosloses mulliples simulent les nodosités dures du rhumatisme ; mais elles sont implantées plus profondément et font corps avec les os. Les nodosités éphémères arthritiques ont une marche plus rapide qui les rapproche de Vurtiraire géante.

Les nodosités d'Heberden, les lipomes sont faciles à distinguer.

Traitement. — On prescrit le repos au ht, le sahcylate de soude, l'iodure de potassium et enfin l'arsenic (liqueur de Fowler).

10" Éryïhème polymorphe. — L'érythème polymorphe ou multiforme est une maladie infectieuse voisine de l'érythème noueux, avec lequel on a voulu

ÉRYTHÈMES 939

la confondre, et qui se caractérise par des cléments éruptifs variés, à base érythémateuse : rougeurs, papules, nodosités, vésicules, bulles.

Étiologie. — Rare à tous les âges, l'érythème polymorphe est plus fréquent dans la seconde enfance que dans la première. L'influence des saisons, des épidémies, du froid, de l'intoxication alimentaire ou médicamenteuse a été invoquée. Il est certain que, dans bien des cas, les troubles digestifs jouent un rôle pathogénique, et que l'auto-intoxication peut être incriminée avec plus de raison que l'infection. Quoiqu'il puisse y avoir des arthropathies au cours de l'éruption, le rhumatisme n'est pour rien dans l'évolution de l'érythème polymorphe.

Symptômes. — Avant les éléments éruptifs, on a noté parfois du malaise général, de la fièvre, de l'embarras gastrique. Souvent l'éruption est le premier symptôme qui attire l'attention : on voit des taches rouges, ou des plaques arrondies, urticariennes, veloutées, déprimées au centre, occuper symétriquement les mains, les pieds, la face, le cou. Le dos des mains et des poignets peut être entièrement recouvert d'éléments cerclés, cyaniques, qui pâlissent à la pression. On peut observer en même temps de la bouffissure de la face, des paupières, du prépuce. Les muqueuses ne sont pas toujours respectées : face interne des lèvres, bouche, pharynx.

Le polymorphisme de l'éruption s'accuse de très bonne heure ; il y a la plus grande inégalité dans les dimensions, dans la forme, dans la couleur des éléments. Les uns sont petits et arrondis, les autres grands, circulaires, ovalaires ou irréguliers ; les uns sont d'un rouge vif, les autres violacés, quelquesuns ecchymotiques. A côté d'éléments papuleux, saillants, limités, on trouve de simples taches ou des plaques œdématiées. Ailleurs, ce sont des vésicules ou des bulles dont quelques-unes peuvent être hémorragiques : érythème simple, érythème papuleux, érythème marginé, érythème vésiculeux ou huileux : tout s'observe dans l'érythème polymorphe. On dit qu'il y a h.uâroa lorsque la plaque érythémateuse est centrée par une vésicule ou par une bulle : le cas n'est pas rare. A côté des éléments érythémateux purs, des érythèmes vésiculeux ou huileux, on peut trouver des vésicules ou des bulles aberrantes en dehors des surfaces érythémateuses. Au bout de huit à quinze jours, les éléments pâlissent, laissant les uns des taches ecchymotiques, les autres une desquamation, les autres une pigmentation peu durable. Chez, l'enfant, pas de complications à redouter, guérison rapide. S'il n'y a qu'une poussée, tout est fini en quinze jours ; s'il y en a deux ou plusieurs, la durée peut dépasser un mois. On examinera les urines, le cœur et les poumons, car la néphrite, l'endocardite, la pleurésie, la broncho-pneumonie ont été signalées.

Diagnostic. — Le polymorphisme (taches, vésicules, papules, bulles), la répartition sur les parties découvertes (face, mains) distinguent l'érythème polymorphe de l'érythème noueux. On écartera la syphilis, les engelures, la maladie de Raynaud, l'urticaire, les fièvres éruptives, la rubéole.

Traitement. — L'enfant atteint d'érythème polymorphe sera condamné au repos et à la diète lactée. On supprimera le vin et les boissons fermentées en général, les mets épicés. On donnera un purgatif et des antiseptiques intestinaux (calomel ou benzonaphtol). Localement, on se contentera de poudrer

les surfaces malades : le pansement sec est préférable aux pommades et aux lotions, qui, en macérant l'épiderme déjà très menacé, pourraient déterminer la formation de plaies et d'ulcérations.

llo Érythème induré des jeunes filles. — C'est à Bazin qu'on doit la première description de Véryihème induré des jeunes filles, qu'il avait considéré comme une scrofulide. On voit, au niveau des mollets, des plaques dures et épaisses, avec faible érythème à leur surface.

Étîologîe. — La maladie survient exclusivement dans le sexe féminin, chez les filles déjà grandes, pubères ou sur le point de l'être, soumises à une profession ou à un apprentissage pénible, qui les oblige à se tenir longtemps debout. C'est ainsi que l'érythème induré s'observe principalement chez les jeunes blanchisseuses ou repasseuses, obligées de fournir un travail debout prolongé, pour un maigre salaire. Thibierge a incriminé les professions de téléphonistes et de demoiselles de magasin. La profession n'est pas seule en cause : on a remarqué que les fillettes atteintes d'érythème induré étaient pour la plupart des lymphatiques ou des scrofuleuses, c'est-à-dire des sujets à chair molle et flasque, à circulation mal assurée, à livedo et acro-asphyxie, à lymphatiques dilatés, à ganglions engorgés et volumineux.

J'ai vu un cas d'érythème induré unilatéral chez une fillette de cinq ans qui présentait en même temps sur plusieurs points des membres des gommes tuberculeuses à divers degrés d'évolution. La tuberculose en efïet semble jouer un rôle dans beaucoup de cas, et plusieurs dermatologistes admettent que l'érythème induré n'est qu'une gomme diffuse.

Symptômes. — La maladie est essentiellement lente dans sa marche, torpide dans ses allures, indolente et insidieuse dans son évolution clinique. On voit, au niveau d'un mollet ou des deux mollets, une ou plusieurs taches rouges qui ne présentent ni la chaleur au contact, ni la douleur à la pression de l'érythème noueux. Quand on palpe ces taches, on constate immédiatement au-dessous d'elles la présence de masses épaisses et dures, de nodosités un peu diffuses qui s'enfoncent vers l'hypoderme. On a la sensation de lard congelé (Thibierge), de plastron épais, à limites indécises. Ces plaques sont plus ou moins larges ; elles occupent quelquefois toute la largeur du mollet, mais elles n'empiètent pas sur les parties latérales ni sur la face antérieure de la jambe. Leur localisation est étroite et invariable. Cependant Thibierge a vu un cas où les plaques atteignaient les cuisses. Chez une fillette de 7 ans 1 /2 sortie de l'hôpital le 24 mars 1918 après un séjour de 4 mois, il existait un érythème induré diffus au devant des cuisses. Après une période de gonflement, chaleur, douleur et fièvre, l'induration devint torpide et vaguement nodulaire. Cuti-réaction positive. On avait pensé à la dermato-myosite. Une fois constituées, les lésions évoluent lentement sans marquer de tendance à la résolution spontanée. Cependant elles peuvent se dissoudre et disparaître complètement à la longue. Mais elles sont sujettes à retours, à récidive, et leur durée peut alors dépasser un an, deux ans, plusieurs années. Elles persistent tant que la jeune fille garde la profession qui a causé le mal. Quand l'érythème induré guérit, il laisse à sa place une dépression dermique non ci-

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catriciello, qui paraît duc à la résorption du tissu cellulaire. Quelquefois il y a suppuration, ouverture au dehors et formation cicatricielle La maladie n'a rien de grave par elle-même ; elle est purement locale et guérit bien par la suppression des causes qui l'ont engendrée. Mais elle est grave en ce sens qu'elle révèle un tempérament lymphatique très accusé.

Diagnostic. — Le diagnostic est facile, quand on considère le sexe, l'âo-e la profession des sujets atteints, sans parler des caractères objectifs de la lésion. L'énithème noueux est une maladie aigui^ à éléments multiples siégeant surtout à la face antérieure des jambes. Les nodosités éphémères, rhumatismales, n'ont ni le même siège, ni la m.ême forme, ni la même durée que l'érythème induré. Les nodosités érythémateuses palhogénéliques (iodure de potassium) ne se locahsent pas exclusivement aux membres inférieurs, elles sont dispersées sans ordre sur tout le corps. Par contre, les gommes syphilitiques et scrofulo-iubercu'euses un peu étendues, quand elles occupent les mollets peuvent très bien donner le change. Il est vrai qu'elles ne sont pas érythémateuses et qu'après une phase d'induration relativement courte elles se ramollissent et deviennent fluctuantes. Mais, au premier examen, on peut s'y tromper.

Si l'érythème induré se terminait par suppuration et par ulcération, la plaie qu'on aurait alors sous les yeux ressemblerait singulièrement à une gomme syphilitique ou tuberculeuse. Pour lever les doutes, on soumettra l'enfant à la réaction de Wassermann et à la réaction de Pirquet.

Traitement. — Les sujets étant scrofuleux ou lymphatiques, on leur donnera les reconstituants habituels : huile de foie de morue, sirop iodo-tannique, sirop d'iodure de fer, iodure de potassium. Mais ce traitement général n'agirait pas si l'on ne prescrivait en même temps le repos. La station debout prolongée a provoqué la maladie, il faut interdire la station debout et faire changer de profession, si cela est possible. Localement, on essaiera l'emplâtre de Vigo, le massage léger. Thibierge va plus loin, il conseille de cautériser profondément toutes les plaques avec une pointe de galvano-cautère enfoncée à plusieurs reprises dans chacune d'elles.

12° Erythèmes infectieux secondaires. — On rencontre, dans la plupart des maladies infectieuses, des érythèmesde forme et d'étendue diverses, qui semblent dus à une résorption de toxines microbiennes s'éhminant par la peau (streptotoxine le plus souvent).

Diphtérie. — Les érythèmes de la diphtérie ont été bien étudiés par G.Sée (1858), Hutinel et Mussy (Thèse d<i Pans, 1891). Ils peuvent être polymorphes, morbilliformes, scarlatiniformes, purpuriques. Ils sont souvent éphémères, passent quelquefois inaperçus, d'où les divergences accusées par les statistiques (5, 10, 20 p. 100). Ils se montrent soit au début, soit à la fm ; dans ce dernier cas, ils aggravent le pronostic. Durée courte, trois à quatre jours au plus. Début par les poignets, les coudes, les genoux, les fesses, face respectée. L'érythème polymorphe s'annonce par de petites taches rouges, par de larges plaques diffuses ou à bords circinés, avec centre pâle, se réunissant par confluence. Il peut y avoir plusieurs poussées. Quelques éléments sont saillants, d'autres absolument lisses. Pas de démangeaisons. L'érythème

morbilliforme s'accuse par de petites taches rondes ou déchiquetées, en croissants, en demi-cercles, séparées par des intervalles de peau saine. L'érythème scarlatiniforme survient d'emblée ou est l'aboutissant des larges plaques d'érybhème polymorphe ; il se localise aux pieds et aux mains et envahit les membres, le tronc, sans atteindre la face. Objectivement, c'est une scarlatine, mais l'énanthème manque. Il peut y avoir desquamation furfuracée ou par lambeaux. L'érythème purpuri que est isolé ou associé à l'érythème polymorphe

Quand l'érythème est précoce, il est difficile de lui attribuer la fièvre qui accompagne la diphtérie à sa période d'état. Mais, quand il est tardif, il peut entraîner une élévation notable de la température, en même temps que de la prostration, de la dyspnée, un état général grave.

Fièvre typhoïde. — Différents auteurs ont signalé des érythèmes dans la fièvre typhoïde : Forget, Murchison, Raymond, Lovy, Hutinel et Martin de Gimard, Gaillard. L'éruption est polymorphe et affecte les poignets, les coudes, les genoux, les fesses, le dos des mains ; elle dure quatre à cinq jours. Elle peut être aussi scarlatiniforme, morbilliforme, purpurique. Il en existe un type grave, avec hyperthermie, prostration, qui surviendrait surtout à la fin de la maladie, ou au moment d'une rechute, et qui traduirait une infection secondaire. La porte d'entrée de cette infection pourrait être au niveau des lèvres, de la bouche, des fosses nasales, de la gorge. Cet érythème serait contagieux d'après Hutinel, et il faudrait isoler les enfants qui le présentent.

Choléra. — Mêmes variétés que dans les cas précédents; on peut rencontrer l'érythème dans la simple diarrhée cholériforme.

Septicémie chirurgicale et puerpérale. — L'origine infectieuse de l'érythème en pareil cas est évidente. Dans la blennorragie, on peut incriminer soit l'infection gonococcique ou une infection associée, soit l'emploi des balsamiques.

Vaccine, variole et varicelle. — Le rash vaccinal est bien connu; c'est un érythème roséolique qui se montre vers le septième ou huitième jour autour des pustules vaccinales ou sur les membres, la face, par petites taches rouges morbilhformes. Il est comparable au rash de la variole et à celui de la varicelle.

Le rash de la varicelle, habituellement scarlatiniforme, peut se présenter au début de l'éruption, pendant son cours ou à la fin. Il existe, dans la rougeole, un rash morbiUiforme prééruptif qui, survenant au moment de l'invasion, peut donner le change. Ce rash dure un ou deux jours, et disparaît pour faire place bientôt à la véritable éruption de rougeole. Dans la pneumonie, on peut observer aussi, quoique rarement, une éruption morbilhforme ou vaguement scarlatiniforme. Je n'ai rencontré ce rash pneiimococcique que dans la proportion de 1 p. 200 (5 p. 1.000).

Diagnostic et pronostic des érythèmes infectieux. — Il faut distinguer d'abord ces érythèmes des érythèmes médicamenteux, ce qui sera facile à l'aide des commémoratifs. Il faut ensuite les séparer de la rougeole, de la rubéole, de la scarlatine, de la variole, de l'érysipèle, de l'angioleucite, de la miliaire, du purpura vrai, ce qui ne présente pas de difficultés insurmontables. Le pronostic varie suivant les cas. En général l'érythème précoce, initial, n'a pas de gravité : au contraire, l'érythème qui survient tardivement, à la fin de la maladie, remet tout en question et menace la vie de l'enfant.

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Bactériologie — Le streptocoque est l'agent des érythèmes infectieux, seul ou associé à d'autres microbes. Lesage, dans la fièvre typhoïde, a incriminé le colibacille. Le microbe agirait non par lui-môme, par son passage direct à travers la peau, mais seulement par ses toxines, qui circuleraient dans le sang et irriteraient les émonctoires chargés de les éliminer. La porte d'entrée est variable : intestin (fièvre typhoïde), peau (vaccine), ulcération du nez, des lèvres, des amygdales. Il en résulte qu'il faut protéger ces surfaces, veiller aux excoriations accidentelles de la peau et des muqueuses accessibles, les isoler.

IS*' Dermatite exfoliatrice, érythrodermie exfolt vtrtce des nouveau-nés. — Sous le nom de dermaiile exfoliaîrice des nouveau-nés, Ritter [Cenlrale. /. Kind., 1878-1879) a isolé une sorte de septicémie cutanée caractérisée par une exfoliation épidermique abondante, avec rhagades fissures, érosions, abcès et parfois lésions viscérales mortelles. Kaposi ne croit pas à la spécificité de cet état morbide, analogue au pemphigus foliacé, et qui pour lui ne serait que l'exagération de la desquamation physiologique.

Plus tard Leiner, sous le nom d' érythrodermie desquamative, a décrit des faits analogues (1907). Il en a vu 43 cas en cinq ans à l'hôpital d'Enfants Carolinen (Vienne) : 41 enfants au sein, 2 au biberon ; 28 guérisons, 15 morts {The Brit. Journal of Children's Diseases, juin 1908). J'ai vu de nombreux cas de ce genre, désignés sous le nom d' érythrodermie exfoliatrice des nouveaunés, et de Vaugiraud en a fait le sujet de sa thèse (Paris, 5 juin 1913). J'ai pubhé [Arch. dz Mcd. des Enf. août 1918) un mémoire basé sur 36 cas per sonneL. E. Bordot et R. d'Ovido [La Szmana Médica 1917) en ont vu 34 au dispensaire de nourrissons de l'Hôpital J. Ramos Mejia de Buenos- Ayres. Ils parlent d'e>y//iroG?erm;e desquama ive séborrhéique.

Étiologie. — On a parlé de la rareté de cette affection. Ritter la déclare commune (297 cas en dix ans à l'hospice des Enfants-Trouvés de Prague) .Elle frappe les enfants très jeunes, les nouveau-nés de quelques jours et quelques semaines. J'en ai vu dix cas chez des enfants de dix jours, quinze jours, un mois, quarante jours, deux mois, trois mois. Ch. Audry {Ber. franc, de Méd. etdeChirurgio^ 10 novembre 1908) a vu un enfant de deux mois atteint d 'érythrodermie desquamative ayant débuté le neuvième jour. La dermatite exfohatrice se voit chez les enfants bien nourris et sains, aussi bien que chez les débiles, prématurés mal nourris, athrepsiques. J'ai observé la dermatite exfohatrice chez des enfants au sein, bien développés, à terme, de poids normal à la naissance. On a cherché un microbe pathogène ; le champignon à filaments longs et minces de Riehl est très suspect ; peut-être ne faut-il voir dans cette dermatite qu'une septicémie banale à streptocoques (R. Fischl). Moro la rapproche de l'intertrigo et la range dans la diathèse exsudative de Czerny. Considérant son point de départ habituel au niveau des fesses et des parties anogénitales, je suis porté à croire qu'il s'agit au début d'une dermite banale due à quelque trouble digestif ou à une auto-intoxication et qui se généraliserait pour une raison inconnue (comphcation streptococcique ou intervention microbienne quelconque). Il faut relever dans la plupart des cas l'association de croûtes grasses au cuir chevelu et d'eczéma séborrhéique.

Symptômes. — Le plus souvent la maladie semble se surajouter à la desquamation physiologique. La peau devient sèche et roui^e ; l'érythème débute à la face, au cou, aux fesses, et envahit bientôt tout le corps, respectant les extrémités et laissant, çà et là, des intervalles de peau blanche. Parfois l'érythème est limité h un membre, à un segment du corps. Les lésions prédominent autour des orifices naturels : bouche, nez, yeux, anus. A ce niveau, elles se compliquent de fissures, rhagade?, qui causent des douleurs et des troubles fonctionnels. Les fissures des commissures labiales gênent la succion et sont suivies d'ulcérations buccales, de stomatite. Les yeux, la pituitaire sont envahis (conjonctivite, kératite, coryza). On a même observé l'otite et les écoulements purulents de l'oreille.

L'érythème, d'un rouge très vif, semble provoquer des démangeaisons, de la cuisson, car l'enfant s'agite, se remue, pousse des cris. La peau est tuméfiée, et le derme participe aux lésions de l'épiderme.

A la phase érythémateuse succède une phase exfoliante et vésiculeuse. Tantôt la desquamation est sèche, l'épiderme se renouvelant sans cesse et tombant en lambeaux plus ou moins grands. Tantôt il y a vésiculation, suintement, comme dans l'eczéma ruhram. La desquamation d'ailleurs n'est jamais parfaitement sèche et écailleuse, elle se comphque plus ou moins d'érosions suintantes, de vésicules éphémères, de croûtes. Ily a souvent en même temps séborrhée du cuir chevelu et de la face. Parfois l'épiderme se soulève en masse, se plisse et flotte largement comme à la suite d'une vésication ou d'une brûlure étendue. Après deux ou trois semaines, l'épiderme caduc a été renouvelé, la peau devient pâle et l'enfant peut guérir, à moins de rechutes.

Tandis que l'état général reste bon chez certains enfants, chez d'autres il est gravement atteint, et l'on note de la diarrhée, des vomissements, de la fièvre, un état cachectique. Cette gravité se voit surtout dans les cas compliqués d'abcès, d'ecthyma, de sphacèle, de septicémie cutanée. Le choléra infantile, la broncho-pneumonie peuvent terminer la scène. Ritter a perdu la moitié de ses malades, soignés il est vrai dans un miheu peu favorable (hospice des Enfants-Trouvés). Les cas sporadiques que j'ai observés ne m'ont pas laissé une impression aussi mauvaise, et je n'ai eu qu'une mort sur dix. L'enfant qui a succombé était soigné à l'hôpital, où il a contracté une broncho-pneumonie mortelle. Un nouveau-né, que j'ai observé dans la clientèle du D^ Delthil, a guéri malgré l'excessive gravité des symptômes qu'il a présentés : paralysie labio-glosso-laryngée empêchant absolument la succion, phréno-glottisme, menaces répétées d'asphyxie. La septicémie, chez ce nouveau-né, avait une origine intra-utérine, car le placenta était verdâtre et comme putréfié, et les accidents furent immédiats. La paralysie qui s'est déroulée par la suite, en même temps que la dermatite exfohatrice, rappelait, trait pour trait, les paralysies de l'intoxication diphtérique, et elle s'est comportée comme elles ; donc le pronostic n'est pas désespéré, même dans les cas les plus inquiétants.

P. Haushalter a rapporté un cas suivi de guérison dans les Archives de Médecine des Enfants (oct. 1910) : début à deux mois, rougeur écarlate avec desquamation abondante.

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E. Moro {Mûnch. Med. Woch., 1911), qui en fait une manifestation de la diathèse exsudative, l'a vue guérir presque toujours (11 cas personnels dont 4 au sein, 7 au biberon). Il insiste sur le début par l'érythème des fesses ou l'intertrigo, et l'association avec la séborrhée du cuir chevelu.

Diagnostic. — La dermatite exfoliatrice des nouveau-nés est apyrétiquo, ce qui permet de la distinguer de Vérysipèle, dont la marche est différente.

h'eczéma rubrum se reconnaît à sa vésiculation immédiate et étendue, au suintement abondant et aux croûtes qui lui succèdent.

Le pemphigus aigu est caractérisé par une éruption huileuse assez discrète, avec de grandes régions de peau saine. Dans sa forme foliacée, il peut prêter à l'erreur, mais il est exceptionnel chez les nouveau-nés.

L'érythème simple des nouveau-nés a de grandes analogies avec la dermatite exfoliatrice, qui semble parfois n'en être qu'un degré plus élevé, qu'une extension plus grande, qu'une comphcation. Dans les deux cas, il s'agit d'une toxi-infection à manifestations cutanées.

Les érythrodermies congénitales ichtyosif ormes se distingueront de l'érythrodermie desquamative des nourrissons par leur origine, leur durée, leurs caractères objectifs. Voici deux cas chez des garçons de six ans et sept ans observés par J. Nicolas et A. Jambon (Ann. de Derm. et de Syph., aoûtsept. 1909): squames cutanées depuis la naissance, toute la peau est dure et sèche sauf à la paume des mains et à la plante des pieds, productions cornées aux phs de flexion, exagération des phs, sécheresse, desquamation fine, teinte rouge des lésions kératosiques ; la face semble enduite de collodion ; hyperkératose palmaire et plantaire. Le lobule du nez, les narines, le menton, les lèvres sont indemnes.

Traitement. — On mettra l'enfant dans de bonnes conditions hygiéniques (allaitement naturel) : Pas de bains ni pansements humides, poudrer largement avec le talc stérilisé ou un mélange de lycopode, amidon, talc, acide borique, oxyde de zinc (âS, parties égales) avec acide salicylique (1 à 2 p. 100).

14° Épidermolyse bulleuse congénitale. — L'épidermolyse huileuse congénitale a été parfois confondue avec le pemphigus. Elle s'en distingue nettement, comme l'ont fait voir les travaux de Vidal (Réunions de Vhôpital Saint-Louis. 4 av. 1889), Hallopeau (Soc. de Dermatologie, 1890), Engman et Moore (Jour, of Cul. Diseases, mars 1906), Petrini-Galatz (Ann. deDermat. et de Sypli., août-septembre 1906) Gardiner (The Scott, med. and Surg. Jour., juillet 1905) ; Hudelo et Montlaur (Soc. de Derm., 6 nov. 1913. Épidermolyse bulleuse à kystes épidermiques chez une fille de dix ans) ; A. Ravoo-li (Am. Med: Ass., 28 juillet 1917) : épidermolyse bulleuse à poussées successives au moindre traumatisme chez un garçon de 11 ans depuis l'âge de 9 jours, Wassermann négatif.

Dans cette maladie, il se forme en différents points du corps, tantôt spontanément, tantôt sous l'influence de légers traumatismes, des bulles, des cicatrices, des kystes épidermiques qui se renouvellent incessamment par poussées successives, échappant à tout traitement.

Étiologie. — La maladie est souvent héréditaire ou familiale. Dans un cas CoMBY. — Maladies de V Enfance. 60

de Bettmann [Arch. f. Derm., 1901), elle se transmet à quatre générations. Dans les cas de Petrini-Galatz, sur 7 enfants de la même famille, tous nés à terme, 5 ont eu des bulles. Les parents étaient sains. Le premier enfant, né avec des bulles sur le cuir chevelu, meurt le treizième jour. Le deuxième est bien portant. Les troisième et quatrième, morts à trois ans et à huit mois, avaient des bulles cutanées. Le cinquième et le sixième ont des bulles. Le septième est indemne. Chez les enfants, ayant présenté des poussées huileuses, le traumatisme n'a joué aucun rôle.

Dans une autre forme, au contraire, l'influence traumatique est nettement relevée par les observateurs. Léonard B. Cane [Bril. me d. Journal, 8 mai 1909) cite 3 cas dans la même famille : femme de quarante-six ans, bulles aux mains et pieds depuis l'enfance, poussées provoquées par la pression, les règles, puis par les grossesses, plus abondantes depuis le mariage ; fils de quinze ans, début à quinze jours ; fils de quatorze ans, début à un an. IMuqueuses respectées. Le D^ Grandjean-Bayard (Pemphigus congénital à kystes épidermiques. Thèse de Paris, juillet 1900), après l'étude de 58 cas, tend à admettre, avec son maître Gaucher, que le pemphigus congénital à kystes épidermiques (épidermolyse huileuse de forme dyslrophique) et le pemphigus héréditaire traumatique simple {épidermolyse huileuse Iraumalique simple) forment deux espèces morbides. Dans cette dernière, l'hérédité jouerait un rôle ; dans l'autre forme, elle n'en jouerait pas.

Déjà Tilluiry Fox (1879), Goldscheider (1882) avaient insisté sur l'épidermolyse traumatique, caractérisée par une prédisposition ou tendance héréditaire à la formation de bulles sous l'influence de légers traumatismes ; coups, frottements par le col du vêtement. Chez un enfant de six ans, vu par Berger (Arch. /. Derm., LXXX, p. 23), les grattages et piqûres ne produisaient pas de bulles, mais les frictions de la peau et les rayons de Rôntgen en provoquaient. D'ailleurs, chez ce même enfant, des bulles se produisaient spontanément aux extrémités. Chez une fille de cinq ans (Winkelried- Williams, Bril. Jour, o/ Derm., janvier 1907), les frictions provoquaient aussi des bulles.

Par contre, chez deux sœurs observées par Petrini-Galatz, le traumatisme n'avait pas d'influence; les deux sœurs jouaientensembleet se battaient sans cesse, et pourtant, en huit mois, elles n'ont présenté que de rares poussées ; d'autre part, des chocs volontaires sur les coudes n'ont amené aucune lésion. D'ailleurs le traumatisme n'aurait pu expliquer les longues accalmies de la dermatose huileuse observées dans ces deux cas.

Il semble que les filles soient plus souvent atteintes que les garçons, et que la maladie soit congénitale.

Anatomie pathologique. — D'après les biopsies faites sur ses malades, Petrini-Galatz trouve les bulles dans un plan supérieur aux kystes épidermiques ; elles sont formées par plusieurs couches des cellules malpighiennes. Contenu limpide, transparent, ou purulent ; il y a parfois des hématies dans la cavité de la bulle. Auché [Journal de méd. de Bordeaux, 16 sept. 1906), chez un garçon de dix ans, comptant plusieurs cas dans sa famille, a trouvé Téosinophilie (6 à 8p. 100) dans le contenu des bulles. Parmi les kystes épider-

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miqiies qiii accompagnent les bulles, les uns semblent développes aux dépens des follicules pilo-sébacés, les autres sont indépendants des glandes sudoripares ou n'ont que de vagues relations avec elles. Le contenu de certains kystes est formé en grande partie de cellules épidermiques kératinisée^. Des examens bactériologiques ont révélé la présence du staphylocoque doré ; mais les cultures ont pu être contaminées. Il est probable que la cause intime de l'épidermolyse bulleuse dystrophique réside dans une lésion du système nerveux périphérique. Les altérations rappellent celles de la lèpre trophonévrotique, mais les troubles de la sensibilité font défaut. Hallopeau professe une pathogénie angio-neurotique qui, d'après lui, expliquerait la symétrie des manifestations huileuses. Cette pathogénie n'est pas inconciliable avec la doctrine trophonévrotique.

Symptômes. — Le début est très rapproché de la naissance ; dès les premières semaines, on peut voir se former des bulles sur les doigts et les orteils ; parfois ce n'est qu'à deux ou trois mois que ces lésions apparaissent. Plus tard viennent des efflorescences sur la muqueuse buccale, sur les gencives. Puis les genoux, les coudes, la face dorsale des membres, le dos, la poitrine sont envahis. Outre les bulles pemphigoïdes, un examen attentif permet de discerner de petites saillies [kysfes épidermiques) aux genoux et à la face dorsale des doigts. L'état général reste bon, les enfants se développent normalement. État d'une des malades de Petrini-Galatz à sept ans : pas de lésions sur le cuir chevelu et la face, sauf une bulle à la partie moyenne du dos du nez et une vésicule à l'aile droite du nez ; contenu rougeâtre. Excoriations sur la voûte palatine, l'arcade dentaire, la gencive supérieure ; ce sont des restes de bulles préexistantes. Ganglions sous-maxillaires engorgés. Tronc et abdomen indemnes.

Aux coudes, peau amincie, ratatinée au centre, violacée, avec petites squames et croûtelles restes de bulles. Quelques vésicules à la face dorsale des mains, sur les doigts, avec kystes épidermiques. L'ongle de l'auriculaire droit est détruit : celui du médius gauche est raccourci, épaissi, noirâtre. Lésions étendues aux genoux. A la face antérieure du genou droit, aspect cicatriciel de la peau, qui est amincie, violacée, ratatinée, couverte de squames et crontelles. En haut et en dehors, bulle du volume d'une noisette à contenu séreux. A gauche, même aspect avec une bulle du volume d'un petit œuf. Petites cicatrices aux jambes et cous-de-pied, bulle grosse comme un petit pois à droite. Ongles des orteils altérés.

Ganglions inguinaux un peu augmentés. Etat général bon.

Du 21 juillet 1903 au 11 mars 1904, apparition de 27 bulles : 1 au visage, 4 dans la bouche, 10 sur les membres supérieurs, 12 sur les inférieurs.

Le 23 mars, au moment de la sortie, aspect psoriasiforme des coudes, petites plaques épidermiques, cicatricielles, simulant des verrues planes aux doigts, altérations des ongles, plaques rouge violacé, nodules épidermiques au niveau des articulations phalangiennes.

Peau des orteils d'un rouge violacé pâle, aspect ridé et ratatiné, ongles profondément altérés, repiésentés par des débris rugueux difformes. Mêmes symptômes objectifs chez la sœur âgée de cinq ans. Chez elle, à six semaines,

on a noté la présence de bulles sur les genoux, les doigts, les orteils ; à deux ans, il y en avait dans la bouche. Sur la face dorsale des doigts, les bulles ont laissé à leur suite de petites papules analogues à des verrues planes. Aux coudes, la peau est ridée, plissée, squameuse. Sur les mains, ex foliation de l'épiderme kératinisé. Les bulles laissent souvent à leur place une pigmentation notable. La marche de la maladie est lente et se fait toujours par poussées successives, séparées par des accalmies plus ou moins longues. Sa durée indéfinie assombrit le pronostic.

A force de se répéter sur les mêmes points, les poussées huileuses laissent des traces : peau atrophiée aux coudes et genoux, cicatrices blanchâtres, kératosiques, corpuscules de milium. Les ongles subissent une altération profonde et la plupart sont détruits entièrement. On ne peut, en les voyant, que songer à des troubles trophiques.

Diagnostic. — L'aspect des lésions, leur début près de la naissance, leur répétition, le caractère familial, parfois l'hérédité, l'influence des traumatismes dans certains cas, l'absence de cette influence dans d'autres cas, donnent à l'épidermolyse huileuse congénitale un cachet tout particulier qui la distingue de toutes les autres dermatoses. Le pemphigus n'a avec elle que de lointaines analogies.

La syphilis, la tuberculose, la lèpre seront aisément écartées. Restera à distinguer la forme traumatique de la forme non traumatique.

Traitement. — On a essayé, sans succès définitif, les bains chauds, les douches écossaises, l'arséniate de soude, le phosphate de soude, l'acide phosphorique, les onctions avec la vaseline boriquée, les injections de cacodylate de soude, l'arséno-benzol. Dans le cas de Ravogli, cité plus haut, le néosalvarsan fut efficace.

15^ Livi DO. — Sous le nom de livedo, peau marbrée, asphyxie ou cyanose réliciilaùe, livor cuîis (Hebra), livedo annularis ou re/i>(7/aris, on désigne une coloration particulière de la peau qui, en même temps qu'elle est hvide, dessine des quadrillages, des cercles, des mosaïques sur les membres, le tronc et les joues. Si la lividité est diffuse, elle porte le nom de cyanose, acro-asphyxie^ acro-cijanose suivant son siège aux extrémités ou ailleurs. Dans la livedo, la peau n'est pas uniformément colorée en rouge foncé ou violacé, elle présente un mélange de parties colorées et non colorées, d'où l'aspect marbré, annulaire ou réticulaire. Il est vrai que les deux genres de lividité coexistent souvent chez le même enfant : asphyxie des extrémités, livedo de la face et des membres. Dans les roséoles, on voit des îlots rosés entourés de réseaux blancs ; dans la livedo, c'est l'inverse . îlots blancs cerclés de rouge ou de violet. Roséole et livedo sont l'inverse l'une de l'autre. Dans la roséole, il y a hyperémie active, vaso-dilatation artérielle ; il en résulte des taches rouges arrondies entourées d'espaces clairs ; dans la livedo, il y a hyperémie passive, stase veineuse, réseau violacé autour d'espaces clairs.

L.-M. Bonnet {La Presse Médicale, 12 mai 1909) distingue une livedo Iransiloire et une livedo durable. La première, livedo a frigore, chair de poule, ne m'arrêtera pas. Je ne m'occuperai que de la livedo durable. Je laisserai de

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côté également la livedo inflammaloire ou érulhémalo-inflammaioire de Balzer et Merle {Soc. de Demi., 1907), qui ne se voit que chez les adultes, m'appliquant à étudier la livedo annulaire infantile. (Voir mon mémoire des Archives de Méd. des Enfanls, nov. 1912.)

Étiologie. — La livedo s'observe chez les nouveau-nés, chez les nourrissons et dans la seconde enfance. La peau marbrée est fréquente chez les hérédosyphilitiques, chez les myxœdémateux, chez lôs idiots mongoliens, chez les lymphatiques et tuberculeux. La cuti-réaction à la tuberculine est souvent positive. La livedo peut être famihale. J'ai vu deux enfants de la même famille atteints à des degrés divers, l'un beaucoup, l'autre peu. Dans une autre famille, deux frères étant atteints de livedo très accusée, la mère avait de Vérythrose faciale, et vraisemblablement elle avait eu de la livedo aux membres dans son enfance. En effet la livedo s'atténue et parfois disparaît avec l'âge. La livedo semble être un trouble circulatoire périphérique d'évolution.

L'arthritisme, le neuro-arthritisme, la nervosité avec hyperidrose palmaire et plantaire se rencontrent souvent chez les enfants atteints de livedo. Ils peuvent avoir en même temps de l'acro-asphyxie. Comme cause occasionnelle pour l'apparition ou l'aggravation de la livedo, il faut citer l'exposition au froid. La livedo est plus commune en hiver qu'en été. Elle s'accuse plus sur les parties découvertes que sur les autres, dans la station debout que dans la position couchée. La chaleur fait disparaître ou atténue la livedo réticulaire ; de même le repos horizontal.

Symptômes, — La livedo est partielle, localisée, ou générale, occupant toute la surface du corps, avec une intensité inégale suivant les parties considérées. Partielle, la livedo occupera la face, tandis que les membres et le tronc seront indemnes ; ou bien elle est très accusée aux jambes et aux cuisses, la face restant normale. Parfois les membres supérieurs sont peu atteints; d'autres fois ils le sont plus que les inférieurs. Le tronc échappe souvent à la livedo, et quand il est pris, c'est à un faible degré le plus souvent.

Les réseaux de la poitrine, du dos, du ventre sont plus petits, plus pâles, d'une teinte grisâtre. Ceux des joues ont une teinte foncée, vineuse, qui se voit à distance, faisant penser à la couperose. Mais le nez reste pâle, et les joues très colorées ne présentent pas trace d'acné. Peau lisse au toucher, plutôt froide que chaude, sans démangeaisons ni paresthésies. On distingue, avec un peu d'attention, sur les plaques rouges des joues, un réseau annulaire ou quadrillé, qui s'efface à la pression pour se reproduire aussitôt.

La livedo des membres est encore plus manifeste que celle de la face. On voit sur les cuisses, en avant comme en arrière, en dehors comme en dedans, des réseaux à larges mailles, colorés en gris rosé, en rouge, en violet sombre et sans éclat. Les traînées ainsi colorées circonscrivent des îlots blancs. Dans l'ensemble la peau est marbrée, veinée, tigrée. Quand on considère les extrémités des membres (pieds et mains), l'aspect se modifie ; graduellement, en allant du centre à la périphérie, de la racine aux extrémités des membres, la livedo réticulaire fait place à la livedo amorphe et diffuse, à la cyanose, à l'acro-asphyxie. Ainsi colorés, les pieds et les mains sont froids, algides et

jTioites (hyperidrose palmaire et plantaire). Le trouble circulatoire, l'asystolie périphérique, la vaso-dilatation passive sont évidents.

Il y a des degrés dans la livedo ; partielle et peu intense, la livedo est à peine visible, elle échappe souvent à 1,'œil inattentif ou non exercé. Intense et généralisée, elle a pu faire croire à une fièvre éruptive, à la rubéole, au purpura. Tout est objectif dans la livedo; les enfants n'en paraissent pas incommodés : pas de prurit, pas de sensation désagréable de chaleur ou de froid, aucune douleur. Chez le même sujet, il y a de grandes variations quotidiennes ou saisonnières dans l'intensité et la répartition de la livedo. L'enfant au repos, couché, n'a pas une livedo aussi colorée que l'enfant debout, qui marche, qui court. Tel jour la livedo est plus nette que tel autre jour ; elle est plus intense quand il fait froid que quand il fait chaud.

Les enfants atteints de livedo sont souvent gras, joufflus, lymphatiques, pourvus de ganglions superficiels plus ou moins volumineux. Ils ont parfois de la tuberculose ganglio-pulmonaire et réag;issent positivement à la tuber- Guline. Si la tuberculose manque, on peut trouver la diathèse nerveuse ou l'arthritisme. La coïncidence d'hyperidrose palmaire et plantaire, d'incontinence nocturne d'urine vient souligner la tare nerveuse.

La durée de la livedo est indéfinie; cependant il nous a semblé qu'elle tendait à disparaître vers la puberté. Le pronostic n'a rien de mauvais ; il s'agit, non pas d'une maladie, mais d'un état particulier, d'un trouble dans la vas- Gularisation cutanée n'entraînant pas de gêne, de douleur, n'exposant à aucune complication ni accident. La durée fort longue est seule à regretter.

Diagnostic. — Chez l'enfant, le diagnostic est facile avec un peu d'expérience et d'attention. Le coloris de la peau, la forme de ses mailles, l'aspect marbré, tigré sont caractéristiques. La confusion avec une autre maladie cutanée est bien difficile. Il faut simplement distinguer l'acro-asphyxie ou acro-cyanose, qui est une livedo diffuse, de la livedo réticulaire qui a une forme élégante si particulière. Quand la livedo est limitée ou prédominante à la face, on pense à Vacné rosée, à la couperose, inconnue dans l'enfance, caractérisée par une couleur rouge, sans réseaux dessinés, et par la coïncidence d'acné ponctuée, dr'acné pustuleuse, de varicosités, d'épidermolyse.

La roséole, le pityriasis rosé de Gibert se distingueront par la forme de leurs éléments, par l'absence de réseaux, par la présence de desquamation furfuracée. Dans les fièvres éruptives, il y a des éléments érythémateux bien nets, de la fièvre, un énanthème. une évolution aiguë qui manquent à la livedo.

Le purpura a des éléments disséminés, résistant à la pression du doigt. Traitement. — Il n'y a pas de traitement qui fasse disparaître promptement ou à la longue la livedo. Il ne faut pas s'acharner contre cet état de la peau, mais en tirer des indications pour un traitement général tonique et reconstituant. La livedo existe chez les enfants atones, lymphatiques, arthritiques, parfois tuberculeux. Donnons des bains chauds, des douches chaudes, des bains de soleil, des frictions stimulantes. Essayons l'extrait thyroïdien, l'extrait surrénal, l'adrénahne. En même temps, vie au grand air, exercices physiques, bonne alimentation.

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16" Tache bleue mongoliquj-:. — On voit chez les nouveau-nés do race jaune (Chinois, Japonais, Mongols), au niveau du sacrum, près du coccyx, une tache bleue, ardoisée, ne faisant aucune saillie, ne s'effaçant pas à la pression du doigt. Cette tache est due à une pigmentation noire, profonde, du derme, qui rappelle certains tatouages. Elle disparaîtrait spontanément au bout de quelques années. Cependant, chez un jeune Israélite de treize ans, très brun, j'ai constaté l'existence de la tache" bleue mongolique. Souvent unique, localisée au sacrum, au-dessus du pli interfessier, où elle affecte la forme d'un fer de lance, elle peut être multiple, remontant sur la région lombaire ou dorsale, allant parfois jusqu'o l'épaule. J'ai vu un très bel exemple de ces taches multiples éparses sur tout le dos, chez un nourrisson, fils d'une femme blanche et d'un père nègre. La tache sacrée, dite mongolique, n'existe pas seulement chez les petits Asiatiques ; on la rencontre, quoique plus rarement, chez les petits Européens quand on- veut bien la chercher. A Prague, elle a été vue par Epstein [Jalirh. f.Kind., 1909), qui indique la proportion de 1 p. 400 enfants examinés. A Budapest, elle a été observée dans la policlinique de J. von Bokay par A. v. Koos [Arch. f. Kind., 1909) qui relève 30 cas {10 garçons, 20 filles) sur 15.000 enfants : 10 de moins d'un an, 11 de un à deux ans, 3 de deux à trois ans ; au point de vue de la race, 12 hongrois, 10 bohémiens, 4 Israélites, 2 de père tchèque et de mère hongroise, 1 de père hongrois et de mère roumaine, 1 de père italien et de mère Israélite. Les taches étaient uniques ou multiples. M. Koos ne croit pas à un mélange de sang asiatique. Apert [Presse Médicale, 1910) a observé la tache mongolique chez plusieurs enfants de Paris. Je l'ai relevée également un grand nombre de fois, tant en ville qu'à l'hôpital, chez des enfants bruns, de parents à cheveux foncés. Quelques-uns de ces enfants avaient plus ou moins le faciès asiatique. Je dois dire cependant que je n'ai jamais relevé la tache sacrée mongolique chez les enfants atteints d'idiotie mongolienne.

A Tunis, le D'' Bruch a noté la présence de la tache mongolique chez un grand nombre d'enfants Israélites ou indigènes. En ItaHe, le D^" L. Consiglio {La Pediairia, juillet 1911) a vu 32 cas sur 1.4.57 enfants examinés. 0. Cozzolino {La Pediairia, nov. 1914) a relevé la fréquence de la tache mongolique chez les petits sardes de Cagliari. Cl. Ferreira (Arch. de Méd. des Enf., nov. 1918) à Sao Paulo, sur 397 nourrissons blancs, en trouve 12 avec la tache (3 0/0) ; sur 23 métis, 10 (43 0/0) ; sur 12 nègres, 7 (58,88 0/0). Taches multiples ; 11 chez une métis. A La Paz, N.-M. Villazon [ibid., 1919, p. 108) trouve 16,67 pour 100 chez les blancs, 75 chez les métis, 86,67 chez les indiens. La doctoresse Trela Rovira, à Montevideo (Archivas lai i no- amer icanos de Pediairia, mai-juin 1911) a relevé 46 cas sur 600 enfants de moins de trois ans (7 p. 100), 3 cas sur 300 enfants de trois à quinze ans (1 p. 100), ce qui est conforme aux observations de tous les auteurs ; la tache mongolique tend à disparaître à mesure qu'on s'éloigne de la naissance : le cas que j'ai relevé chez un Israélite de treize ans doit être considéré comme exceptionnel.

Aux États-Unis, Ch. Herrmdin [The Journal of autan. Diseases, mai 1907), J. Brennemann {Arch. of Pedialrics, juin 1907) ont trouvé la tache mongolique très rarement chez les blancs (1 fois sur 3 ou 400) et très fréquemment

chez les négrillons ou les métis (25 fois sur 100, Herrman ; 35 fois sur 40, Brennemann),

Cette anomalie n'a qu'un intérêt de curiosité. Cependant, suivant toute probabilité, dans les races européennes, elle doit être considérée comme un vestige lointain des invasions tartares et mongoles qui ont ravagé notre continent au cours des siècles.

On peut consulter sur cette question de la tache mongolique, la revue générale que nous avons pubUée {Archives de Médecine des Enfants, nov. 1910) et la thèse de notre élève le D^Testard (Paris, nov. 1911).