PURPURA

aspects : la fièvre peut être absente ou à peine accusée, les hémorragies cutanées occupant seules la scène morbide {purpura simple) ; ou bien la fièvre est vive, l'état général est inquiétant [forme typhoïde, purpura fulminant de Henoch) ; ailleurs, le purpura s'accompagne de douleurs articulaires et abdominales {forme rhumatismale) .

Le purpura fulminant de Henoch constitue une forme spéciale bien dessinée dans le cas de E. Weill et G. Mouriquand {Archives de Méd. des Enfants^ août 1911) ; enfant de six mois, parents sains, allaitement naturel. Troubles digestifs avec diarrhée depuis dix jours. Tout à coup fièvre (39o,2), convulsions, tachycardie (200 pulsations). Huit heures après cette invasion brutale, on voit 2 pétéchies sur le ventre, puis rapidement le purpura envahit tout le corps (mouchetures fines et larges ecchymoses) ; asthénie, algidité, mort quinze heures après le début de la maladie, six heures et demie après l'apparition des premières taches. J.-D. Rolleston et Me Gririck {Royal Soc. of Med., février 1910) avaient déjà vu un garçon de six ans mourir en vingtquatre heures de purpura fulminant. Ph. Bourdillon {Archives de Méd. des Enfants, février 1907) a vu un bébé de six mois, bien portant, nourri au sein tomber malade tout à coup, présenter quelques pétéchies cutanées 14 heures après et mourir en 24 heures. Tel est le type du purpura fulminant ou foudroyant, attribué à tort à Henoch, car on en trouve la description dans le livre de Rilhet et Barthez (observation de Lombard de Genève, tome II page 323 de la 2^ édition, Paris, 1861).

D'ordinaire les pétéchies sont le premier symptôme qui attire l'attention ; mais elles sont souvent précédées de malaise vague, d'anorexie, de courbature, de fièvre. Les taches sont nombreuses, disséminées sur le tronc et sur les membres, épargnant souvent le cou et la face : les unes sont petites, punctiformes ; les autres arrondies et larges comme un pois, une lentille ; elles sont d'abord d'un rouge vif ; elles ne s'effacent pas sous la pression du doigt ; au bout de quelques jours, elles se décolorent, pâlissent et deviennent jaune verdâtre. J'ai vu quelques cas àQ purpura papuleux dans lesquels les taches purpuriques, les pétéchies étaient saillantes, siégeant sur des sortes de papules arrondies ou acnéiformes assez particuhères. Cette apparence ne doit pas induire en erreur. Des traînées ecchymotiques, larges et diffuses, peuvent accompagner les pétéchies ; elles simulent les vestiges de violentes contusions de la peau ; les suffusions hémorragiques sont parfois sous-cutanées et intra-musculaires. Les hémorragies peuvent, dans quelques cas, envahir les centres nerveux (Duplaix, Arch. de Méd., 1883). Des poussées nouvelles de pétéchies peuvent succéder à la première, et chaque poussée est marquée par une recrudescence de la fièvre et des symptômes généraux. Cette fièvre, modérée dans la plupart des cas (38^, 38^,5), atteint dans les cas graves 40 et 41» ; l'enfant est alors abattu, sa langue sèche, ses dents deviennent fuligineuses, l'état typhoïde est des plus prononcés.

Dans la forme rhumatismale, on voit des douleurs vives se montrer, soit

au niveau des articulations, soit dans les muscles des mollets, avec ou sans

œdème concomitant. On voit des enfants présenter, soit pendant, soit

avant la poussée purpurique, des douleurs abdominales violentes accom-

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pagnées de vomissements bilieux incessants. Cependant le ventre n'est ni ballonné ni tendu. L'exploration de la région appendiculaire est à peu près négative. Au bout de quelques jours, l'enfant aura du melœna, et l'on reconnaîtra une localisation du purpura sur l'intestin. Quelquefois le purpura rhumatoïde se complique d'invagination intestinale.

Hugh Lett {The Bril. Journal of Children's Diseases, août 1908) a vu chez un garçon de trois ans le purpura se compliquer de deux invaginations intestinales successives, la première iléo-csecale opérée et guérie, la seconde entérique terminée par la mort (péritonite septique généralisée).

Le D^^Seymour Barling a vu un garçon de quatre ans atteint de purpura pris tout à coup de vives douleurs abdominales avec melœna. Une tumeur lobulée se montre à l'épigastre. Incision sus-ombilicale dix heures après : grosse invagination colique de 25 centimètres. Réduction laborieuse, hémorragie de l'intestin invaginé, guérison. Le D^ Arthur Gara {Jahrb. /. Kind., 9 nov. 1912) cite 2 cas (garçon de neuf ans guéri, garçon de cinq ans mort) d'invagination à la suite de purpura. Chez l'enfant qui a succombé, on a trouvé une invagination iléo-csecale avec 100 grammes de caillots sanguins à la tête de l'invagination. Le D^ Alfred Lavallée (Thèse de Pnris, 1911) a étudié l'ensemble des accidents abdominaux qui accompagnent le purpura rhumatoïde, dont il rapporte 19 observations. Il souligne les erreurs de diagnostic avec la colique de plomb, la colique hépatique, l'occlusion intestinale, l'appendicite, l'invagination intestinale, la péritonite. Il conseille comme traitement : glace sur le ventre, potion au chlorure de calcium, injections de sérum de cheval, injections de peptone de Witte.

En môme temps, parfois avant que les hémorragies périphériques n'aient apparu, on observe des hémorragies des muqueuses et des viscères ; les gencives saignent (stomatorragie), l'enfant a des épistaxis abondantes, des hématémèses, du melsena, des hématuries, plus rarement des hémoptysies. La répétition ou l'abondance de ces hémorragies peut créer un véritable danger ; les petits malades deviennent pâles ; ils ne peuvent se lever ni faire le moindre effort sans être menacés de syncope ; s'ils survivent, les pertes de sang qu'ils ont subies rendent la convalescence pénible et longue. Deux fois Martin de Gimard a vu la gangrène cutanée compliquer le purpura, et une fois la mort s'ensuivre ; chez ces deux sujets, les douleurs articulaires et musculaires ainsi que l'œdème des membres étaient très accusés.

La durée de la maladie, rarement inférieure à huit jours, peut dépasser deux et trois semaines. Cette durée peut être beaucoup plus longue. Dans un cas de P. Mantel (Arch.deMéd. des Enfnnh, 1©^ juin 1905), le purpura a duré six mois. Il s'agissait d'une fillette de huit ans ayant eu, à la suite d'émotion vive, des poussées successives de purpura (six rechutes) avec coliques et melœna, albuminurie et glycosurie, fièvre. Les rechutes ont été déterminées soit par la reprise de l'alimentation, soit par l'orthostatisme.

Quand un enfant atteint de purpura simple est maintenu au lit, on voit les pétéchies disparaître ; vient-il à se lever, une nouvelle poussée se déclare aussitôt (purpura orthostatique). Puis au bout de une, deux ou trois semaines la guérison est solide, et l'enfant peut se tenir debout, marcher sans présenter