TUBERCULOSES CUTANÉES

On distingue, chez l'enfant, quatre variétés principales de> tubercules cutanés : 1 ^ le lupus ; 2^ la tuberculose verruqueuse ; 3^ l'ulcère tuberculeux ; 4^ la gomme.

7° Lupus. — Le lupus est une tuberculose chronique du derme caractérisée par la présence de nodules jaunes ou tubercules caséiformes logés profondément dans la peau et faisant une saillie plus ou moins appréciable à la surface. Il débute dans la première enfance ou dans la seconde et se prolonge indéfiniment dans l'ôge adulte et même la vieillesse. Il est plus fréquent chez les filles que chez les garçons, chez les sujets lymphatiques, scrofuleux, que chez les autres. On trouve assez souvent la tuberculose pulmonaire dans l'entourage des lupiques, et j'ai vu une fillette, dont le frère était phtisique avancé, avec un lupus de la joue, son frère ayant des tubercules verruqueux multiples des mains. Dans ce cas, la contagion était évidente. Le lupus contient des bacilles de Koch en très petite quantité : on ne les décèle pas toujours facilement au microscope, mais l'inoculation aux cobayes est parfois positive {Cornil, Leloir). Le lupus provient vraisemblablement d'une inoculation

exogène (crachats tuberculeux venant du malade lui-même ou d'une autre personne). On a vu le lupus débuter autour des boucles d'oreille. De ce foyer initial l'enfant pourra porter avec les ongles de la matière virulente en différentes parties du corps. Le lupus peut prendre naissance autour d'une gomme, d'un abcès froid ouvert à l'extérieur, et les écrouelles cervicales laissent parfois à leur suite un lupus plus ou moins étendu. Le lupus peut aller de dehors en dedans, de la peau vers les muqueuses, ou suivre le trajet inverse et sortir des fosses nasales pour envahir la face.

Baumgarten a prétendu que le lupus résultait d'une infection endogène par la voie sanguine. C'est inexact ; il relève d'une inoculation cutanée directe, le plus souvent par les baisers.

Chez une fillette de mon service, ayant un lupus plantaire, l'inoculation avait dû se faire en marchant pieds nus sur le plancher d'une chambre souillée par la mère phtisique.

On trouve, dans le lupus, des cellules géantes entourées de cellules épithélioïdes et de cellules embryonnaires. La lésion peut occuper la superficie ou les profondeurs du derme ; elle détruit peu à peu tous les éléments du tissu normal. Tantôt l'épiderme a disparu, tantôt il est épaissi, granuleux, verruqueux. Les bacilles sont rares, et il faut parfois examiner dix à vingt coupes avant d'en colorer un. Des cicatrices se forment au centre du lupus ; elles sont pâles, déprimées, atrophiques.

Le siège d'élection du lupus est la face, autour des orifices naturels ; cependant le front peut être envahi primitivement, et j'ai soigné une fillette qui avait un lupus situé au centre de la moitié gauche du front. Le cuir chevelu est presque toujours indemne. Les muqueuses de la bouche, du nez, de l'œil, sont souvent atteintes.

Quand on examine avec soin la surface d'un lupus, on aperçoit des nodules jaunâtres du volume d'une tête d'épingle, mous, friables, intra-dermiques. Le lupus est indolent. Les ganglions de voisinage sont parfois très gros, et, chez une fillette atteinte d'un lupus de la région parotidienne droite, j'ai constaté à l'angle de la mâchoire une pléiade ganghonnaire énorme.

Les nodules lupiques se groupent pour former des placards d'étendue variable, se propageant à leur périphérie par des tubercules microscopiques. Quand le lupus est jeune, non ulcéré, il forme des taches rougeâtres, à contour irrégulier, mais un peu saillants. Au toucher, on sent un épaississement considérable de la peau. L'épiderme est lisse ou desquamé. Quand le lupus est ulcéré, on voit des croûtes épaisses, recouvrant des pertes de substance humectées de pus (infection secondaire pyogène).

Dubreuilh décrit un lupus miliaire aigu constitué par une série de petits nodules isolés, disséminés sans ordre sur la face, le tronc, les membres, surgissant en quelques semaines pour rester stationnaires. Les uns guérissent, les autres s'accroissent et peuvent même se transformer en placards. On a vu ce lupus miliaire, dans la seconde enfance, à la suite de la rougeole, de la scarlatine, au moment de la convalescence ou quelque temps après. Ces cas ne peuvent pas s'expliquer par une inoculation exogène ; la dissémination par la voie sanguine reste seule admissible (Voy. plus loin Lichen scrofulosorum).

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On dit que le lupus est végélant quand il change la partie qu'il occupe (nez) en une masse informe, mamelonnée. Le lupus mtfxomaleux, qui siège surtout aux oreilles, les transforme en une masse molle et gélatineuse.

Le lupus évolue sans douleur, sans démangeaison, par progression excentrique ; il peut guérir, mais en laissant des cicatrices indélébiles, qui parfois déterminent des troubles fonctionnels par leur rétraction excessive (ectropion, atrésie nasale, déformation de la bouche, soudure des doigts). Le lupus, surtout celui de la face, peut se compHquer d'un lymphome difïus éléphantiasique. Quant à la tuberculose pulmonaire, ses rapports avec le lupus sont controversés.

Le diagnostic est assez facile ; il faut éhminer V impétigo, certains eczémas en placards circonscrits, certaines éruptions pathogénétiques (iodisme ou bromisme cutané). J'ai vu, avec le D^ Laurent (de Versailles), une lésion îupiforme des deux jambes produite par le bromisme, chez une fillette de cinq à six ans, saturée de bromure de potassium depuis deux à trois ans.

Le traitement doit être général et local. Comme traitement général, il faut prescrire Vhuile de morue, une bonne hygiène, les bains salés, les eaux sulfureuses et chlorurées sodiques. Localement, on usera des emplâtres mercuriels, des pommades salicylées (1 p. 30), créosotées (1 p. 20). Le lupus ulcéré sera touché avec l'acide lactique. Mais le traitement chirurgical est préférable : excision rarement employée, raclage suivi de cautérisation, ignipunc- ÎLire (thermo ou galvanocautère), scarification. Pour moi, je donne la préférence à l'ignipuncture répétée tous les huit ou quinze jours, avec emplâtre de Vigo dans l'intervalle des séances. Plus récemment on a employé avec succès la photothérapie (méthode de Finsen) et la radiothérapie.

2^ Tuberculose verruqueuse. — Cette forme, décrite par quelques auteurs sous le nom de lupus verruqueux, siège surtout aux extrémités, aux mains, aux doigts ; j'ai pu en compter 10, 15, 20 foyers sur le même sujet (Voy. mon mémoire sur la tuberculose verruqueuse dans les Arcli.de Méd. des Enfants, déc. 1898). Elle se présente sous forme de saillies verruqueuses, sèches, dures, cornées, noircies par les poussières. La base est rouge, indurée, violacée ; par la pression, on fait sourdre une sanie purulente entre les lamelles épidermiques. Cette tuberculose est le résultat d'une inoculation exogène directe par les crachats tuberculeux. La tuberculose verruqueuse, bien étudiée par Riehl et Paltauf, peut siéger à la face palmaire, comme à la face dorsale de la main et des doigts ; elle peut remonter sur les poignets, les avant-bras, les coudes. Elle est superficielle et curable. Cependant elle peut se compliquer de lymphangite tuberculeuse et de gomme (j'en ai vu un cas). La guérison s'obtient facilement par un raclage suivi de cautérisation ou même par une simple cautérisation au galvano ou thermocautère, si l'on a eu soin de ramollir préalablement le foyer avec un emplâtre de Vigo ou un emplâtre rouge. C'est la plus bénigne des tuberculoses cutanées ; quoique très analogue au tubercule anatomique des étudiants et des médecins, elle guérit beaucoup plus facilement.

3° Ulcère tuberculeux. — L'ulcère tuberculeux est plus grave, car il est plus profond ; il peut succéder à un accident, à une plaie infectée par les CoMBY. — Maladies de V Enfance. 64

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bacilles (chute sur un crachoir, circoncision rituelle avec succion buccale) Dans ces cas, la plaie inoculée ne se cicatrise pas, ses bords se tuméfient, s'ulcèrent ; de cette ulcération fongueuse et de mauvais aspect partent des lymphangites et peuvent résulter des bubons. Si l'on ne traite pas énergiquement la lésion, elle se propage, et l'enfant est menacé d'une généralisation viscérale. Sur dix enfants circoncis par un phtisique, Lehmann en a vu mourir sept, dont plusieurs de méningite tuberculeuse. Il faut de bonne heure racler le foyer et le cautériser profondément, en un mot le délriiire.

4^ Gommes. — Les gommes tuberculeuses sont fréquentes dans la première enfance (scrofulodermie). Elles s'observent isolément ou en même temps que le lupus, l'abcès froid, l'ostéo-arthrite tuberculeuse. Elles ne résultent pas d'une inoculation directe et exogène, mais semblent plus souvent provenir d'une dissémination sanguine de dedans en dehors. L'enfant a quelque foyer caséeux dans les ganglions médiastinaux depuis un temps plus ou moins long. De ce foyer latent peuvent partir des colonies s'arrêtant dans les viscères, les os, la peau, l'hypoderme.

La gomme débute par un noyau dur, indolent, du volume d'un pois ou d'une noisette ; ce noyau est profond, dermique ou sous-dermique ; il ne fait souvent aucune sailHe et ne se reconnaît qu'à la palpation la plus attentive. Le foyer est rarement unique et, en examinant l'enfant avec soin, on trouvera sur le tronc, sur les fesses, sur les membres, plusieurs noyaux également durs ou de différentes consistances. Au bout d'un certain temps en effet, la gomme se ramollit, s'étale, suppure, devient fluctuante. Alors la peau rougit, s'amincit et finit par se perforer, pour laisser un pus mal lié et grumeleux. Cette ouverture spontanée de la gomme laisse une ulcération plus ou moins large, à bords décollés, à fond inégal, fongueux. L'ulcération peut persister longtemps et laisser à sa suite une cicatrice déprimée, de couleur violacée. Parfois la gomme se résorbe absolument, et c'est à peine si l'on trouve à son niveau une coloration violacée qui dénonce sa présence antérieure.

Au point de vue anatomique, la gomme n'est qu'un amas de tubercules caséifiés ; on trouve des bacilles dans la paroi, et l'inoculation du contenu aux animaux leur donne la tuberculose.

Le diagnostic présente parfois des difficultés. Les abcès multiples des nourrissons ont souvent les allures torpides et la marche indolente des gommes mais leur étiologie est bien différente. On devra s'aider de l'examen bactériologique, des cultures, des inoculations. La cfomme sijphiliiique cuiaLiiée est rare dans la première enfance ; elle est plus étendue, plus durable, et l'action du traitement spécifique sert de pierre de touche, Vérylhème induré des jeunes filles siège au mollet ; il est large, étalé, diffus, suppure rarement.

Le traitement consiste à ouvrir les foyers, à extirper la poche bacillifère, à panser antiseptiquement (iodoforme).

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