V. - BRONCHES ET POUMONS

Étiologie. - — La bronchite aiguë simple est extrêmement commune chez les enfants ; elle nous apparaît chez eux comme la plus fréquente des maladies de l'appareil respiratoire. Elle peut être primitive, a frigore, et souvent alors un coryza à marche descendante la précède. Elle peut être secondaire ou symptomatique et accompagner la rougeole, la coqueluche, la fièvre typhoïde, la grippe. On la voit parfois succéder à la suppression d'un eczéma, comme s'il y avait métastase ou répercussion de l'exanthème sur les bronches. Le rachitisme prédispose aux manifestations bronchitiques ; de même le lymphatisme et la tuberculose. L'enfant est d'autant plus exposé à la bronchite qu'il est plus jeune ; à mesure qu'il avance en âge, il s'aguerrit contre les influences provocatrices de la maladie. Quant au rôle que jouerait la dentition dans les bronchites de la première enfance, je crois qu'il a été singulièrement exagéré, et, pour ma part, je déclare n'avoir jamais vu de bronchite attribuable au travail de la dentition.

Anatomie pathologique. — Il est bien rare qu'on ait l'occasion de faire l'autopsie d'un enfant atteint de bronchite aiguë. Ce que l'on rencontre, en pareil cas, c'est la présence de lésions congestives, avec épaississement léger de la muqueuse, exsudât muco-purulent à sa surface. Les lésions sont très superficielles, très fugaces, comme dans toutes les affections catarrhales aiguës simples.

Symptômes. — Il y a plusieurs formes et plusieurs degrés. Tantôt l'enfant, à la suite d'un refroidissement, a présenté des éternuements, du jetage, de la raucité de la voix, bientôt suivis de toux et de sensations pénibles dans la poitrine. C'est le rhume vulgaire, la trachéo-bronchite, qui guérit vite et n'affecte à aucun degré l'état général. Tantôt l'inflammation est plus étendue,

plus intense, il y a de la fièvre, de l'anorexie, un certain abattement qui oblige à prendre le lit. C'est la véritable bronchite. L'enfant tousse incessamment, plus la nuit que le jour, par quintes ou par accès courts, secs et avortés. En général, il n'y a aucune expectoration volontaire, les enfants ne sachant pas cracher avant sept ou huit ans, en moyenne. Cependant, même chez les tout petits, on peut voir la toux suivie quelquefois de l'expulsion de matières glaireuses qui semblent venir autant de l'estomac que du poumon et sont souvent accompagnées de vomissements alimentaires en dehors de toute atteinte coqueluchiale. Quand les enfants sont grands et crachent, on constate que l'expectoration est d'abord pituiteuse, aérée, puis plus épaisse, jaune, muco-purulente.

La dyspnée est plus ou moins accusée ; elle l'est plus la nuit que le jour ; le nombre des respirations s'élève à 40, 50, 60 par minute, dans les cas intenses ; il n'est pas modifié dans les rhumes simples.

La percussion thoracique ne donne rien d'anormal, la sonorité est conservée. L'auscultation permet d'entendre des râles sonores gros ou fins ; les premiers rappellent les vibrations d'une corde de basse ; les seconds simulent le grincement du violon ou le piaulement des oiseaux. Ces râles, dits ronflants dans le premier cas, sibilants dans le second, sont disséminés et mobiles ; produits par le conflit de l'air et des mucosités bronchiques, ils disparaissent sous l'influence des accès de toux, pour revenir ensuite. La localisation principale de ces signes, comme des lésions qu'ils révèlent, est en arrière, de sorte que l'auscultation du dos peut suffire. Les régions antérieures, sousclaviculaires et pectorales, sont souvent indemnes. Quand l'enfant respire mal, l'auscultation est difficile, et le médecin peut se fatiguer à attendre un son qui ne se produit pas. Ce résultat négatif est d'ailleurs un bon signe qui indique une maladie peu sérieuse. Aussitôt que la bronchite devient intense, la dyspnée précipite les mouvements du thorax, et l'oreille entend tout, avec ou sans le consentement de l'enfant.

A côté des râles sonores, qui manquent parfois et qui sont toujours rares et disséminés, on peut percevoir des râles secs, analogues à des craquements ou à des frottements, et des râles humides, sous-crépitants, qui siègent surtout à la base des poumons. Ces râles bullaires sont plus ou moins abondants, plus ou moins serrés, suivant l'intensité de la bronchite. Les râles ronflants, c'est-à-dire sonores et bas, existent quelquefois seuls ; ils indiquent la présence de mucosités adhérentes dans les grosses bronches ; ils caractérisent une forme simple, légère, qu'on pourrait appeler bronchite ronflante. Les râles sibilants, produits dans les bronches d'un plus petit cahbre, appartiennent à une forme un peu plus intense, la bronchite sibilante. Quand il y a des râles sous-crépitants, la bronchite, plus ancienne et plus humide, est alors plus rebelle : c'est la bronchite qu'on pourrait appeler crépitante ou bultaire. Dans tous ces cas, elle peut être unilatérale, quoique la bilatéralité des signes soit ordinaire.

Mais cette échelle de gradations n'a rien d'absolu, et nombreux sont les cas mixtes, dans lesquels on peut entendre toutes les variétés de râles, les uns disséminés dans les parties supérieures et moyennes (râles sonores), les

autres fixés aux bases (râles bullaires), comme si la pesanteur agissait pour accumuler les exsudats les plus fluides dans les bronches les plus inférieures.

J'ai dit que la dyspnée, peu marquée dans le simple rhume ou même nulle, était parfois très accusée. Cette dyspnée se développe surtout dans les cas de bronchite spasmodique qui succèdent à la répercussion d'un exanthème. J'ai vu un garçon de dix-huit mois, atteint d'eczéma impétigineux de la face et du cuir chevelu, être pris d'orthopnée chaque fois que son éruption était supprimée ou amendée, et retrouver le calme respiratoire à chaque floraison nouvelle de son exanthème.

Le pouls, dans la bronchite aiguë, peut être fréquent ; il peut atteindre 120, 140, 150 par minute ; mais ses variations ont peu d'importance chez les enfants. La température oscille entre 38 et 39° dans les cas moyens ; elle peut être normale dans les cas légers ; elle peut atteindre 40^ et plus dans les cas intenses. L'hyperthermie se rencontre surtout dans les cas où la bronchite se comphque de ces congestions pulmonaires, que Cadet de Gassicourt a bien étudiées.

Je ne parlerai que pour mémoire des convulsions et du délire ; ce sont là des manifestations très rares, qui ne menacent que les enfants prédisposés.

La bronchite aiguë simple procède rapidement : on voit des cas qui ne durent pas plus de trois à quatre jours ; en général, il faut compter huit à quinze jours pour parachever la guérison.Dans quelques cas, la marche de la maladie est traînante ; elle procède par rémissions et exacerbations, par répétitions, et l'on doit craindre le passage à l'état chronique, surtout chez les enfants dont l'état général laisse à désirer, chez les rachitiques, les scrofuleux, les eczémateux.

La terminaison est favorable dans la grande majorité des cas. Mais, sans parler des récidives, du passage à la chronicité, il faut compter avec les comphcations (bronchite capillaire, broncho-pneumonie), qui sont toujours imminentes chez les enfants affaiblis, athrepsiés ou préparés à ces manifestations par une maladie antérieure (rougeole, coqueluche, grippe).

Le pronostic varie d'ailleurs avec l'âge ; il est d'autant plus sérieux que l'enfant est plus jeune. J'oserai dire aussi que ce pronostic varie avec la saison : la bronchite aiguë est plus fréquente et plus dangereuse en hiver qu'en été. Il y a des enfants qui toussent tous les hivers, d'autres qui s'enrhument périodiquement ; alors il faut craindre l'asthme. Mais, par ellemême, la bronchite ne tue pas; elle ouvre seulement la porte à des maladies qui peuvent tuer. Cadet de Gassicourt n'a pas vu un seul cas de bronchite aiguë aboutir à la mort, et mon expérience est conforme à la sienne.

Diagnostic. — Le diagnostic de la bronchite aiguë est facile ; la toux, les râles, perçus parfois à la main aussi bien qu'à l'oreille, suffisent pour faire reconnaître la bronchite. Nombre d'enfants toussent sans avoir de bronchite, pour un coryza à écoulement postérieur, pour une pharyngite ; le diagnostic ne se fait qu'à l'auscultation. Mais il ne suffit pas de dire bronchiie, il faut qualifier cette bronchite. Est-efle simple, sans mahgnité, rapidement curable ? N'est-elle pasle préluded'une rougeole, d'une coqueluche, d'une grippe, d'une tuberculose ? On ne pourra pas toujours donner une réponse catégo-