EMPHYSÈME SOUS-CUTANÉ C

physèm]: pulmonaire interstitiel. A l'autopsie on saisit l)ien ce mécanisme. On voit, en même temps qu'un emphysème pulmonaire vulgaire, des bulles d'emphysème interstitiel, interlobaire, péribronchique, périvasculairc. L'emphysème peut s'observer chez les enfants les plus jeunes. Le D^" Fenton [Mon- Ireal Medic. Joiir.^ oct. 1899) a vu un garçon de six mois et demi mourir d'emphysème généralisé avec tubercules pulmonaires et pneumothorax à gauche. G. Squarti [Riv. di Clin. Ped.^ juin 1917) a vu une fillette de 3 mois et demi broncho-pneumonique présenter l'emphysème au cou, puis au thorax. A l'autopsie, emphysèmo du m''diastin, ganglions caséeux péribronchiques. Un garçon de 4 ans, soigné pour broncho-pneumonie et méningite tuberculeuse, a présenté le 15^ jour un pneumothorax à droite avec emphys^m3 généralisé. A l'autopsie, ganglions caséeux, broncho-pneumonie bacillaire, tul)crcules du cerveau.

Ânatomie pathologique. — Sauf dans les cas où l'emphysème sous- cutané a s-uccédé à une lésion du larynx (laryngite striduleuse, croup), ou de la trachée (trachéotomie, tubage), on trouve de l'emphysème pulmonaire vésiculairc ou interlobulaire. On voit des vésicules, des bulles sous-pleurales pouvant atteindre de grandes dimensions. Ces bulles sont parfois disposées en chapelet ; elles s'affaissent quand on les pique. Il est rare qu'il y ait en même temps du pieumothorax. Mais on trouve souvent de la tuberculose pulmonaire, de la broncho-pneumonie. Chez un garçon de trois ans, vu par Auché [Gaz. Hebd. de Bordeaux ^^■b juin 1905), outre la broncho-pneumonie pseudolobaire, on trouva l'emphysème pulmonaire et sous-pleural, du hile et du médiastin expliquant l'emphysème sous-cutané. Chez un garçon de onze ans, vu par G. Gomba [Riv. di Clin. Ped., avril 1905), l'emphysème scus-cutané venait d'une caverne ganglionnaire ouverte dans la bronche gauche.

Sym;)t3lll)S, — Au cours de diphtérie, rougeole, coqueluche, bronchite ou broncho-pneumonie, on voit un gonflement insolite de la base du cou. Ge gonflement gagne la face par en haut, les épaules et le thorax par en bas, et, il peut se généraliser à tout le corps. L'enfant a l'air d'un bébé en baudruche. La peau n'a pas changé de couleur ; la tuméfaction est molle et donne à la pression une crépitation gazeuse, aisée à percevoir par le toucher et par l'oreille. Dans un cas de Gotton (fdle de sept ans et demi, Arch. of Ped., sept. 1900), l'emphysème était généralisé comme l'anasarque, les paupières étaient si bouffies qu'on avait pensé au mal de Bright avec hydropisie.

Tantôt l'enfant ne semble pas gêné par l'emphysème ; tantôt il paraît angoissé et dyspnéique ; mais cela tient à la broncho-pneumonie ou aux lésions pulmonaires, dont l'emphysème sous-cutané n'est qu'une conséquence.

La marche est variable ; elle est surtout réglée par la maladie préexistante. Ouand il s'agit d'une affection aiguë bénigne, d'une laryngite striduleuse (C. de Gassicourt), d'une bronchite simple (cas personnel), la guérison est rapide, la résorption de l'air infiltré dans les mailles du tissu cellulaire se faisant spontanément en huit ou dix jours. Dans les cas de tuberculose pulmonaire ou ganglionnaire et de broncho-pneumonie, le pronostic est très grave ; il est régi par la maladie initiale. Gomme cette maladie est généralement grave, il faut considérer l'emphysème sous-cutané comme une manifestation

de mauvais augure. Sur les 21 cas de Roger, 17 ont été mortels. Cependant plusieurs cas de guérison ont été rapportés. J'en ai vu un récent, dont mon interne, Chartier, a publié l'observation. Le D^" Leuret {Gaz. Hebd. de Bordeaux, 21 août 1904) a vu aussi un garçon de quatre ans ayant de la diphtérie avec tirage présenter un emphysème du cou, des régions sous-maxillaires et sous-claviculaircs, qui a guéri rapidement. Chez une fillette de seize mois, du service de Sevestre {Soc. de Péd., 17 juin 1902), l'emphysème sous-cutané, étendu au cou, à la face, au tronc, a rétrocédé et finalement guéri, quoiqu'il y eût dessignes de broncho-pneumonie grave et même de tuberculose ( Aubertin) .

La guérison a été obtenue également chez un garçon de cinq ans, soigné par Huchard pour une pneumonie franche {Soc. méd. des F. op., 1884).

De même chez un garçon de quatre ans et demi, ayant une pneumonie de la base droite (W.-L. Garr., Arch. of Ped., fév. 1902), avec emphysème presque générahsé. Chez un enfant de seize mois, atteint de pneumonie de la base gauche, vu par Camus {Thèse de Paris, 26 nov. 1903), l'emphysème sous-cutané a été suivi de mort au troisième jour. Sur les 10 enfants, ayant de l'emphysème sous-cutané dont j'ai rapporté l'histoire, 6 ont guéri (mortalité 40 p. 100).

Diagnostic. — Malgré l'imprévu de cette manifestation, son diagnostic est assez facile. En effet le gonflement mou et blanc, avec crépitation fine, est caractéristique ; il ne se voit ni dans Vœdème, ni dans Vabcès, ni dans les épanchements liquides, de quelque nature qu'ils soient. Sans doute, dans le phlegmon gazeux et gangreneux, il y a aussi une crépitation superficielle ; mais elle s'accompagne d'œdème inflammatoire et de phénomènes réactionnels particuliers. L'emphysème reconnu, il faut en déterminer la cause par l'étude du poumon et des autres parties de l'appareil respiratoire.

Traitement. — Le traitement direct de l'emphysème (compression, ponction) n'est pas à conseiller. On traitera la cause, on calmera les quintes de toux, on prescrira la cure d'air, les inhalations d'oxygène, une bonne hygiène.

La présence du bacille de Koch et de ses produits dans le tissu du poumon constitue la tuberculose ou phtisie pulmonaire.

Étiologie. — La tuberculose pulmonaire est très fréquente chez les enfants ; mais on doit faire une distinction suivant les âges. Au-dessous de quatre mois et surtout trois mois (1), la tuberculose est exceptionnelle ; après six mois, elle devient assez commune ; après un an, on la trouve 1 fois sur 3 autopsies d'enfants morts à l'hôpital. Elle augmente encore de fréquence jusqu'à dix et quinze ans, puis semble diminuer jusqu'à l'âge adulte, où elle ne cause plus que le cinquième ou le sixième des décès. Souvent elle est une trouvaille d'autopsie ; mais parfois elle présente une évolution comparable à celle des adultes.

(1) Quatre fois j'ai observé la tuberculose pulmonaire au-dessous de trois mois (quarante, cinquante-six jours et deux mois et demi).

La tuberculose pulmonaire n'est pas héréditaire. Si elle l'était, on la trouverait fréquemment chez les nouveau-nés issus de parents tuberculeux. Or on compte les observations de tuberculose fœtale. En réalité, c'est la contagion, dans l'immense majorité des cas, qui exphque la phtisie pulmonaire. Cette contagion est familiale ou non familiale ; elle trouve à s'exercer facilement dans les grandes villes ; elle a pour porte d'entrée l'arbre respiratoire ; elle résulte de l'inhalation des crachats desséchés, pulvérisés, mêlés aux impuretés de l'air que nous respirons.

Les bacilles inhalés se fixent dans les alvéoles pulmonaires, où ils créent des foyers tuberculeux plus ou moins nombreux. Ou bien ils franchissent l'épithélium des bronches et des alvéoles, sans laisser de traces de leur passage, suivent les vaisseaux lymphatiques et vont s'arrêter dans les ganglions trachéo-bronchiques. Là ils évoluent jusqu'au ramollissement et à la^îaséification ; ils peuvent s'enkyster, se scléroser, se calcifier, guérir complètement. D'autres fois, spontanément ou sous l'influence d'une maladie aiguë (rougeole, grippe, coqueluche), ils envoient des colonies virulentes, par les vaisseaux sanguins, dans les viscères, les poumons, le foie, les reins, les méninges, la rate, les os. Le poumon est le plus souvent envahi secondairement, par récurrence. Il a pu servir de porte d'entrée, sans être lésé primitivement d'une façon notable. Puis, quand la pullulation microbienne et le renforcement de virulence ont eu tout le temps de s'accomplir dans les ganglions, le poumon est infecté secondairement. Je crois donc que la tuberculose pulmonaire, chez l'enfant, est souvent secondaire à la tuberculose ganghonnaire. Sans doute les ganglions du médiastin sont le miroir du poumon ; ils indiquent qu'il a été traversé par les bacilles de Koch, mais leur gonflement, leur caséifîcation, leur destruction ancienne comparée à la granulie plus récente du parenchyme pulmonaire, témoignent d'une invasion secondaire de cet organe par les réserves bacillaires des ganglions. On peut discuter ces questions, après tout de second ordre ; mais il faut absolument admettre la contagiosité de la phtisie. L'enfant ne naît pas tuberculeux, il le devient : il le devient par l'inhalation des crachats des tuberculeux de son entourage. Il n'hérite pas du bacille de Koch, mais tout au plus, et cela est loin d'être constant, de la faiblesse de ses parents et de leur prédisposition à le cultiver.

Ânatomie pathologique. — Quand on retire, à l'autopsie, les poumons tuberculeux, on constate souvent des adhérences pleurales qui rendent l'extraction plus ou moins difficile. Ces adhérences siègent surtout au sommet ; elles sont parfois générahsées, et alors il y a une symphyse pleurale totale. Les tubercules se présentent sous trois formes principales :

7° La granulation grise semi-transparente, formant un semis plus ou moins étendu à la surface et sur les coupes ; sur un fond rouge vif ou violacé, on voit et on sent des grains arrondis, durs, saillants, analogues à du millet ou à de la semoule. Cette granulie disséminée peut être limitée à un poumon, à un lobe ; elle peut siéger autour d'un foyer caséeux, d'une caverne, témoignant de l'extension récente d'un vieux foyer bacillaire. Mais souvent elle est disséminée également sur les deux poumons et se retrouve dans les autres viscères. Quand on presse sur le poumon granulique, on voit qu'il est encore crépitant.

quoique corgestionné, et que les granulations ne se transforment pas en gouttelettes de pus, comme dans la broncho-pneumonie. Il est vrai que cette manifestation peut coïncider avec la granulie, et il n'est pas rare de trouver des lésions de broncho-pneumonie lobulaire disséminée ou pseudo-lobaire associées à des granulations bacillaires jeunes. L'association du pneumocoque, du streptocoque et d'autres microbes avec le bacille de Koch est loii d'être rare ; elle ne doit pas être perdue de vue.

2" Les granulations jaunes, plus anciennes, plus grosses, du volume d'une tête d'épingle, d'un grain de chènevis, d'un pois, peuvent être répandues en plus ou moins grande abondance dans l'un ou l'autre poumon. Elles peuvent coexister avec les granulations grises, car toutes les lésions tuberculeuses n'ont pas le même âge, la maladie procédant par étapes et suivant une marche serpigineuse et irrégulière. Avec la granulation jaune, on voit souvent des lésions de broncho-pneumonie tuberculeuse, d'hépatisation lobulaire grise ou jaune, des amas caséeux formés par la coalescence des granulations primitives, et enfin une fonte, un ramollissement, une ulcération du tissu

caséifié.

3° Les cavernes pulmonaires résultant de la fonte des tubercules anciens et de leur évacuation dans les bronches sont beaucoup plus fréquentes chez les enfants qu'on ne l'a dit. Ce n'est pas seulement dans la seconde enfance qu'on les observe ; on les trouve encore chez les enfants du premier âge, audessous de deux ans, dans une forte proportion de cas. Sur 21 nourrissons phtisiques de trois mois à deux ans que j'ai autopsiés, j'ai trouvé 7 fois des cavernes, c'est-à-dire une fois sur 3. Ces cavernes, uniques ou multiples, siègent indifféremment au sommet, à la partie moyenne ou même à la base des poumons.

Les enfants qui en étaient atteints avaient quatre mois, six mois, huit mois, neuf mois, douze mois, vingt mois, vingt-quatre mois. Plus récemment Ribadeau-Dumas (Soc.Méd. des Hop,, 26déc. 1913) a insisté à son tour sur la fréquence de la tuberculose cavitaire du premier âge. Sur 68 autopsies d'enfants de un à vingt-quatre mois, il a trouvé 22 fois des cavernes (ce qui est à peu près la proportion indiquée par moi-même) variant entre le volume d'un pois et celui d'une grosse noix. Pour le diagnostic de ces cavernes, les signes chniques étant très infidèles, on aura recours à la radioscopie. La phtisie ulcéreuse peut donc être extrêmement précoce, et la tuberculose des poumons chez le jeune enfant a une marche galopante inusitée chez l'adulte. En quelques mois, peut-être en quelques semaines, elle aboutit à la caséification, au ramollissement, à l'excavation. De ce qu'un enfant de quatre, trois, deux mois, présentera des cavernes, il ne faudrait pas conclure que sa tubercul )se est héréditaire, comme l'a fait Bonnet [Lyon Médical, 1898, p. 224), à pro{)(^s d'une tuberculose pulmonaire et intestinale chez un bébé de trois mois, reté. seulement dix jours en contact avec sa mère phtisique. Haushalter {Soc d> Méd. de Nancy, 22 décembre 1897, et Congrès de Monlpellierdiyn\ 1898) nous semble bien plus véridique quand il rapporte à la contagion la tuberculose d'un enfant de deux mois dont le père ctait phtisique.

Toujours, quand la tuberculose pulmonaire existait, j'ai trouvé la tuber-

culose des ganglions péribronchiques ; il n'est pas cependant facile, en présence de lésions ulcéreuses du poumon, de dire si la tuberculose du ganglion les a précédées ou suivies ; mais souvent la caséification, l'excavation du ganglion a coïncidé avec un semis granulique tout jeune du parenchyme pulmonaire, et le doute n'est plus permis sur la priorité des adénopathies. D'ailleurs, sur 278 tuberculeux de moins de deux ans, 278 fois j'ai trouvé lar tuberculose des ganglions médiastinaux, et seulement 70 fois celle des poumons. Sur 150 méningites tuberculeuses, 150 fois j'ai trouvé la caséification des mêmes ganglions, la tuberculose des poumons étant absente ou évidemment secondaire (granulations jeunes). ■

Après les ganglions et les poumons, les organes pris le plus souvent dans I» tuberculose pulmonaire sont : le foie et la rate (405 fois sur 600), l'intestin (113' fois), les reins (25 fois), les méninges (158 fois), le cœur (4 fois), l'estomac (5 fois). J'ai trouvé des ulcérations intestinales avec tuberculose des ganglionsmésentériques au moins dans le tiers des cas de phtisie pulmonaire. Les^. lésions de l'estomac et de l'intestin sont subordonnées à celles du poumon : ([uand ces dernières sont assez anciennes et assez avancées pour donner lieu à la toux, à l'expectoration, l'enfant, qui déglutit tous ses crachats, inocule fatalement son tube digestif. Les autres lésions (foie, rate, cœur, méninges , péritoine) sont dues à la dissémination bacillaire par la voie sanguine.

Les lésions pulmonaires de l'enfant, quand elles sont limitées, localisées sont curables comme celles de l'adulte ; la sclérose, la cicatrisation, la calcification s'observent dans les poumons, dans les ganglions, à tout âge. Cependant plus l'enfant est jeune, plus les lésions tendent à se diffuser, à se o«énéraliser, moins les chances de réintégration anatomique sont accusées ° d'ailleurs nous ne pouvons pas mesurer ces chances de guérison, car nous ne reconnaissons que les cas graves, et nous ne voyons que les lésions mortelles. Peut-être y a-t-il plus d'enfants curables que nous ne le supposons; peut-être aussi y a-t-il beaucoup de tuberculoses d'adulte contractées pendant la première enfance et qui restent silencieuses pendant de longues années.

Symptômes. — Après une période d'incubation plus ou moins longue, répondant à la tuberculisation des ganglions bronchiques, un jour vient où ce& ganglions ramoHis, enflammés par un processus banal, par un rhume, une grippe, une rougeole, une coqueluche, infectent l'économie et en particuHer le poumon. Alors des symptômes se montrent, qui sont d'ailleurs trè^ variables. Dans la minorité des cas, l'enfant tousse, maigrit, se cachectise présente une fièvre hectique, et finalement succombe avec tous les symptômes qui caractérisent la phtisie ulcéreuse chronique, y compris rasph\':x:ie progressive, la consomption profonde, la déformation hippocratique des doigts.

A l'auscultation, on entend des râles de catarrhe bronchique, quelquefois un souffle au sommet avecsubmatité. Plus rarement il y a des hémoptisies sur lesquelles Mantel (Progrès Médical, 1887) a appelé l'attention. Ces hémopt\^sies peuvent être latentes, dissimulées, l'enfant déglutissant le sangcomme les crachats ordinaires et pouvant avoir alors une fausse hématémèse ou un faux melsena. Parmi les observations de Mantel, on trouve des enfants>

de quatre, sept mois et plusieurs autres de moins de deux ans. Thomas {Brit. Med. Journal, 5 juin 1909) a vu une hémoptysie abondante chez un enfant de trois mois dont la mère était phtisique. Le D^" Geo.-N. Acker [Arch. of Ped., oct. 1898) a vu une hémoptysie mortelle chez un enfant de deux ans. Un foyer caséeux du poumon avait ulcéré une veine pulmonaire. Le même auteur avait rapporté dans le même recueil (août 1898) un autre cas d'hémoptysie mortelle chez un enfant de trois ans. Edward Magruder {Arch. of Ped., juillet 1908) a vu un nègre de trois ans mourir d'hémoptysie ; à l'autopsie caverne du sommet droit avec rupture de l'artère pulmonaire ; sang dans l'estomac, granulie. Autre cas mortel à huit ans, dû au D^ Ausset {Soc. deMéd. du Nord, 27 janvier 1899). Plus tard, à dix ans, douze ans, quinze ans, l'hémoptysie devient moins rare, et elle procède comme chez l'adulte.

Mais il est bien rare que la tuberculose, dans la première enfance, présente cette marche classique. Voici les formes habituelles que la clinique nous révèle : 1° forme apy relique (10 sur 24) : les enfants, même avec des lésions diffuses, profondes, ulcéreuses, maigrissent, vomissent, se cachectisent sans avoir ni fièvre, ni toux, ni symptômes pulmonaires bien accusés. Ils semblent atteints de gastro-entérite, d'athrepsie. A l'autopsie, on ne trouve que la tuberculose ; 2^ forme fébrile (12 sur 24) ; on note une fièvre rémittente ou continue, avec des symptômes de bronchite, de broncho-pneumonie, ou bien un état typhoïde (typho-bacillose), un embarras gastrique prolongé, un état méningitique. Le diagnostic porté pendant la vie a été : broncho-pneumonie, congesiion pulmonaire, fièvre typhoïde, embarras gastrique, méningite.

Dans la seconde enfance, les allures cliniques sont plus diverses encore. La tuberculose pulmonaire apyrétique existe aussi, mais moins fréquemment ; une granulie généralisée peut accomplir toute son évolution sans fièvre ; une phtisie localisée avec ulcération, cavernes, de même. Dans la majorité des cas, cependant, il y a de la fièvre, des sueurs nocturnes, de l'hecticité. Le thermomètre présente des oscillations assez grandes du soir au matin ; la cachexie fait des progrès lents ou rapides suivant les cas, et l'enfant meurt phtisique en quelques mois. Quelquefois c'est par une pneumonie franche que la tuberculose pulmonaire débute; d'autres fois, c'est une broncho-pneumonie, qui ne guérit pas, qui se prolonge, et qui finit par aboutir à des excavations. Dans quelques cas, les séreuses sont surtout atteintes : phtisie corticale, pleurésie tuberculeuse, tuberculose pleuro-péritonéale, pneumothorax. J'ai vu des exemples de toutes ces formes, suivis de guérison. Enfin on voit des enfants tomber dans un état typhoïde avec langue sèche, abattement, délire, diarrhée ocreuse, gros foie, grosse rate ; on prononce le mot de fièvre typhoïde, et, à l'autopsie, on trouve de la granulie {typho-bacillose). Dans toutes ces formes et, en général, dans la phtisie pulmonaire des enfants en bas âge, l'auscultation est d'un faible secours ; les minuties stéthoscopiques ne rendent aucun service ; des lésions énormes donnent peu de signes, des lésions fugaces, insignifiantes, font grand tapage ; on serait complètement d 'routé si l'on ne tenait compte de tout l'ensemble symptomatique et si l'on ne faisait appel à tous les éléments d'information possibles.

Diagnostic. — Les antécédents héréditaires et personnels, le faciès du

malade, sa maigreur peuvent faire soupçonner la tuberculose. La présence de ganglions sous-cutanés multiples, petits, durs, roulant sous le doigt [micropolyadénopathie de Legroux) n'a, suivant moi, aucune valeur. La splénomégalie, au contraire, est très importante, et tout état gastrique mal défini qui s'accompagnera de ce symptôme sera suspect. Weill a insisté sur une hyperesthésie profonde qui prédominerait du côté malade {syndrome de Weill). La fièvre typhoïde se distinguera par le séro-diagnostic de Widal. La bronchite chronique simple, la dilatation des bronches coïncident avec un état général excellent, et l'examen des produits d'expectoration ne révèle pas la présence du bacille de Koch. Rien de plus difficile que de distinguer une 6roncho-pneumonie de la tuberculose pulmonaire; il faudra consulter l'évolution. Quand un enfant maigrit, en mangeant beaucoup, s'il n'a pas de fièvre, on pourra lui injecter du sérum artificiel ou de la tuberculine à 1 p. 10.000 : Hutinel a vu, et je l'ai souvent constaté. Ces injections déterminer une réaction fébrile révélatrice. 11 vaut mieux employer la cuti-réaction à la tuberculine. L'examen des selles, quand il montrera la présence du bacille de Koch, sera décisif. Les examens radioscopiques et radiographiques, entre des mains expertes, peuvent rendre de grands services ; ils pourront révéler non seulement les lésions massives et étendues, mais encore les lésions minimes, voire la granulie pulmonaire.

Traitement, — Le traitement doit être, avant tout, hygiénique ; il faut assurer à l'enfant une bonne hygiène ahmentaire (ahmentation substantielle), la cure d'air au repos, la vie à la campagne, l'héliothérapie, le séjour dans un sanatorium s'il est assez grand pour en profiter. Quant aux remèdes pharmaceutiques, je ne crois pas devoir y insister (créosote, gaïacol, lécithine) ; je conseillerai l'huile de foie de morue à haute dose, quand elle sera bien supportée, et les sels calcaires (calcification suivant la méthode de Ferrier). Dans la tuberculose pulmonaire unilatérale, on a préconisé le pneumothorax artificiel. E. Stolkind {Brit. Jour, of Ch. Dis., janviermars 1919) l'a. employé avec succès chez six enfants (entre 12 et 16 ans). Il recommande de ne pas intervenir trop tard.

Plus l'enfant est jeune, moins la thérapeutique a de prise, et il faut tendre tous nos efforts vers la prophylaxie. Nous savons que la tuberculose naît de la contagion, que cette contagion a pour principal agent le crachat. Il faut le détruire, en préserver les enfants. Tout enfant de parents phtisiques sera éloigné d'eux ou protégé contre l'inhalation de leurs crachats. L'enfant, allaité par une nourrice saine, ne partagera pas la chambre de ses parents phtisiques. Ceux-ci ne cracheront jamais par terre ni dans leur mouchoir mais dans un crachoir humide de poche ou de chambre, nettoyé journellement à l'eau bouillante avec combustion de son contenu. On se gardera d'embrasser l'enfant sur la bouche, de le faire boire au même verre, manger avec le même couvert. On évitera les locaux fréquentés par des phtisiques les bureaux, ateliers, magasins, salles d'attente, où tout concourt à la contagion par les poussières suspectes, soulevées par le va-et-vient d'un nombreux personnel, par l'époussetage à sec. On ne laissera pas les enfants se traîner par terre, sucer leurs mains tachées par les poussières, la terre des rues et des GoMBY. — Maladies de VEnfance. 4X

squares. La vie aux champs, loin des agglomérations humaines, offrirait le maximum de garanties. Grancher a essayé de réaliser ce desideratum par le placement à la campagne, chez les paysans, des enfants de tuberculeux urbains. Son œuvre a admirablement réussi.

Quand l'enfant va à l'école, il doit être protégé par une inspection médicale soigneuse qui veille à l'isolement des tuberculeux, qui mette en garde contre le danger des crachats, des balayages à sec.

On ne devra pas seulement surveiller les élèves, mais aussi les maîtres, dont la phtisie plus ou moins avancée pourrait se transmettre aux jeunes sujets qu'ils ont la mission d'enseigner.

Une mesure coûteuse, mais indispensable, s'impose dans les grandes villes décimées par la phtisie : c'est l'hospitalisation de tous les tuberculeux qui le désirent. Cette hospitaUsation, jusqu'à présent très restreinte, faute d'argent et de place, rendrait les plus grands services, d'abord aux malheureux qui en seraient l'objet, ensuite à leur entourage et surtout à la population infantile qu'ils contaminent sans cesse. Toute prophylaxie qui ne fera pas entrer en ligne de compte l'hospitaHsation, le traitement en grand des phtisiques pauvres dans de vastes sanatoriums, sera inefficace.

On saura que les maladies infectieuses, la rougeole, la coqueluche, la grippe sont des conditions fâcheuses pour les tuberculoses latentes, qu'elles exaspèrent, décèlent et mettent en relief, et on fera tout pour en préserver les jeunes enfants. Et, quand on se trouvera en présence de rhumes négligés, de bronchites suspectes, de séquelles de coqueluche ou de rougeole, on les traitera avec le plus grand soin, on leur appliquera le changement d'air, on les enverra à Arcachon, au Mont-Dore, on fera tout pour en débarrasser au plus vite l'enfant, car elles sont une menace permanente de tuberculose pulmonaire.