ADÉNOPATHIE TRACHÉO-BRONCH IQUE

Sous ce nom, nous décrirons surtout la tuberculose des ganglions du médiastin, la phtisie bronchique, laissant de côté l'adénopathie simple ou inflammatoire, qui accompagne les différentes phlegmasies de l'appareil respiratoire.

Étiologie. — L'adénopathie trachéo-bronchique est particulièrement fréquente dans le premier âge, et on la rencontre chez tous les petits tuberculeux dont on fait l'autopsie.

Cette fréquence excessive ne doit pas surprendre quand on sait que la tuberculose est éminemment contagieuse et se transmet par inhalation. Le ganglion -bronchique est la première étape de l'infection bacillaire. Le bacille qui a pénétré par les alvéoles ou les bronchioles, avec ou sans lésions appréciables, chemine par les lymphatiques jusqu'aux ganglions, où il est arrêté. La s'accomplit toute son évolution : granulations grises, jaunes, masses caséeuses, calcification, sclérose. De là il peut se répandre dans tous les organes par la voie sanguine et déterminer la phtisie pulmonaire, la méningite, la granulie généralisée, les tuberculoses chirurgicales. La symptomato-

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logie, nulle, inconstante ou variable, ne donne pas une idée de la fréquence de l'adénopathie trachéo-bronchique, qui est de beaucoup la localisation la plus commune de la tuberculose. Ava;it l'âge de trois mois, elle est exceptionnelle ; après cet âge, et surtout après un an, elle est monnaie courante. On la voit surtout chez les enfants dont les parents phtisiques ont pu répandre autour d'eux la contagion.

Anatomie pathologique. — Tous les enfants atteints de tuberculose pulmonaire ont en même temps des gaijghons péribronchiques gros, durs, caséeux. Plusieurs ont de la caséification ganglionnaire sans tubercules du poumon. Chez tous les méningitiques que j'ai autopsiés (Thèse de Delthil, Paris, 1897), j'ai trouvé la caséification des ganglions du médiastin. D'après Rilliet et Barthez, on trouverait la tuberculose des ganglions 1 fois sur 8 autopsies, indépendamment de toute lésion pulmonaire. D'après ma statistique, elle existerait au moins 1 fois sur 3, à l'hôpital. Mais il faut la chercher. Parrot ne croyait pas à cette indépendance ; pour lui, les ganglions étaient le miroir du poumon, et il trouvait toujours uiie lésion préalable de cet organe [Hervouet, Adénopathies similaires. [Thèse de Paris, l'877)]. Quant à la topographie des ganglions du médiastin, on distingue trois groupes principaux (Baréty, Thèse de Paris j 1875) : 1° les gangHoiiS péritrachéaux, qui sont en rapport avec la veine cave supérieure, le nerf pneumogastrique et le nerf récurrent ; 2^ les ganghons péribronchiques, qui répondent au plexus pulmonaire, à l'œsophage et à l'aorte ; 3° les ganglions du hile, qui entourent les ramifications des bronches et de l'artère pulmoiiaire.

A l'œil nu, on voit les garglio;;s hypertrophiés, gros comme des noisettes ou des noix, unis entre eux, sous forme de chapelets irréguliers, par une gangue conjonctive et fibreuse ; les uns occupent le médiastin antérieur et répondent directement au sternum ; les autres s'étendent dans le médiastin postérieur et reposent sur la colonne dorsale et les gouttières costo-vertébrales. Ils sont noirâtres, durs ; leur coupe offre des granulations tuberculeuses, des masses caséeuses, des dépôts crétacés. Quelquefois ils présentent de véritables excavations qui peuvent s'ouvrir dans une bronche ou dans un vaisseau sanguin.

Dans un cas de Mya [Clin. Moderna, 1898), la mort était due à l'ouverture dans la bronche gauche d'un gros ganghon caséeux, qui avait créé une véritable obstruction et entraîné mécaniquement l'asphyxie. L'enfant, âgé de six ans, avait été apporté cyanose à l'hôpital ; on l'avait tube, trachéotomisé, croyant à la diphtérie. Un cas semblable a été rapporté par G. Rizzi (Gazz. degli Osp., 20 janv. 1906) chez un garçon de sept ans. L'enfant, cyanose, suffoquant, avait été en vain tube et trachéotomisé. A l'autopsie on a trouvé une perforation de la trachée par une masse caséeuse qui bouchait, d'une part, la lumière du conduit et communiquait, d'autre part, avec une caverne ganglionnaire. Enrico Dina [Riv. di Clinica Ped., nov. 1909),chez un garçon de cinq ans ayant du tirage avec asphyxie, fait la trachéotomie après tentative de tubage, il voit sortir par la canule un corps ovalaire caséeux, débris de ganglion ayant pénétré dans la trachée. Résultat favorable.

Deux autres cas ont été rapportés par Halipré {Arch. de M éd. des Enfants,

1910, p. 277, et Revue médicale de Normandie, 10 déc. 1911). Dans le premier cas, il s'agit d'une fillette de quatre ans morte asphyxiée ; à l'autopsie, adénopathie tuberculeuse trachéo-bronchique, fongus caséeux provenant d'un ganglion et ayant pénétré dans la trachée. Dans le second cas, il s'agit d'un garçon de huit ans mort subitement par ouverture d'une caverne ganglionnaire dans la trachée. Parfois les enfants guérissent après évacuation spontanée de détritus caséeux ou de masses plus ou moins volumineuses.

En somme, on trouve, dans les ganglions, tous les degrés et toutes les formes de l'infiltration tuberculeuse. En même temps les organes dont j'ai indiqué plus haut les relations topographiques avec les ganghons (bronches, vaisseaux, nerfs) peuvent être comprimés, rétrécis, ulcérés par les progrès de l'adénopathie. Les ganghons, ramollis et caséeux, peuvent même s'ouvrir dans la plèvre, dans le péricarde, dans l'œsophage ; ils peuvent être le point de départ d'un pneumothorax en faisant communiquer la cavité pleurale avec une bronche ; ils peuvent se vider dans une caverne pulmonaire.

Symptômes. — Les symptômes sont de deux ordres : physiques et fonctionnels ; quand la masse ganghonnaire est volumineuse et quand elle affleure la cage thoracique, elle donne une matité à la percussion, au niveau de la première pièce du sternum, de l'espace interscapulaire. Cette matité, qui manque souvent par suite de l'interposition d'une lame pulmonaire entre les ganghons et les côtes, n'est jamais absolue. Sa recherche exige beaucoup de douceur, de précision, d'habileté. L'auscultation, non moins déhcate, donne des résultats variables : la respiration est rude parfois ou même soufflante par compression d'une bronche ou par renforcement du murmure respiratoire à travers les masses indurées de l'adénopathie ; ailleurs, elle est diminuée ou supprimée, et cela se produit quand la compression est assez forte pour effacer complètement le cahbre bronchique.

Cette rudesse et ce souffle, ce silence et cette apnée n'occupent pas tout le champ respiratoire ; ils sont limités à une surface peu étendue ; quand ces signes coïncident avec la présence des zones de submatité indiquées plus haut, ils ont une réelle valeur. Parfois ces signes physiques existent seuls ; les enfants ne traduisent aucune souffrance, l'adénopathie est latente. D'autres fois les troubles fonctionnels sont très accusés et très pénibles : le début peut être subit, en pleine santé, ou dans la convalescence d'une bronchite, d'une rougeole, d'une coqueluche. L'enfant est pris tout à coup d'une crise d'étouffement épouvantable, d'un véritable accès d'asthme. La toux est fréquente, quinteuse, coqueluchoïde ; elle s'accompagne d'un gonflement avec cyanose de la face ; cette cyanose peut persister après les paroxysmes. Un cornage véritable, ou une simple raucité de la voix, peut leur succéder.

La toux, les étouffements, la dysphonie, doivent être attribués à la compression du pneumogastrique et du récurrent ; la tachycardie, signalée dans quelques cas, reconnaît la même pathogénie. Le cornage, le tirage, l'apnée s'exphquent par la compression de la trachée et des bronches ; la cyanose et l'œdème de la face, par la compression de la veine cave supérieure. On comprend que les enfants puissent mourir par syncope ou par asphyxie quand on a vu les accès épouvantables auxquels ils sont exposés. Des accidents rares,

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mais terribles, sont encore à redouter comme conséquences de la perforation des bronches, des vaisseaux, des cavités séreuses (hémoptysie, péricardite, pleurésie, pneumothorax). Un garçon de onze ans, vu par G. Gomba {Riv. di Clin. Ped., avril 1905), est pris de toux, de dyspnée, puis de suffocation. De l'emphysème sous-cutané se montre au cou et au tronc. L'enfant rend dans un elTort de toux une masse casceuse. Mort par méningite. A l'autopsie, ulcération de la bronche gauche conduisant dans une cavité ganglionnaire.

Marche irrégulière, durée toujours longue et terminaison impossible à prévoir. Le pronostic n'est pas fatal, et la pratique des autopsies montre la guérision par transformation fibreuse ou crétacée des tubercules.

Diagnostic. — Le diagnostic est difficile. Rilliet et Barthez font part de leurs erreurs : des ganglions volumineux ont fait admettre une caverne qui n'existait pas, tant ils renforçaient le bruit respiratoire ; ces mêmes ganglions effaçant une bronche, ont fait méconnaître des infiltrations et des excavations pulmonaires étendues. Cadet de Gassicourt accorde beaucoup de valeur aux accès de dyspnée avec cyanose de la face et à la toux coqueluchoïde, symptômes caractéristiques. Dans les cas douteux, la présence de ganglions sur les parties latérales du cou et les creux sus-claviculaires fera craindre l'extension aux ganglions du médiastin. Il faut penser quand l'hypertrophie a gagné les ganglions axillaires et inguinaux, à la leucocythémie ; l'examen du sang lèvera les doutes. L'asthme, la coqueluche, maladies auxquelles l'adénopathie emprunte quelques symptômes, sont à écarter. La laryngite striduleuse, le spasme de la glotte ont une marche rapide qui les distingue.

Parfois la radiographie sera d'un grand secours. D'Œlsnitz et Paschetta [Arch. de Méd. des Enfants, nov. 1913) ont publié un m^émoire très documenté qui montre les services rendus par la radioscopie et la radiographie pour le diagnostic de l'adénopathie trachéo-bronchique. H. Méry, H. Salin et L. Girard (Soc. Méd. des Hop., 7 mars 1919) ont appliqué la radiologie aux adénopathi-^s hilaires (intra-pulmonaires). J.-P. Garrah^in et O.-S. Dastugue [Rev. de la Asoc. Méd. Argentina, déc. 1918) ont montré de leur côté, le parallélisme entre les ombres radiologiques et les cuti-réactions.

Le D^ Eustace Smith [The Lancet, 2 août 1875), puis P. Audry [Thèse de Paris, 19 juillet 1900) et Brudzinski [Bull. Médical, 28 juillet 1900) ont décrit un signe précoce d'adénopathie bronchique qui permettrait de faire le diagnostic dans les cas douteux, c'est le signe d'Euslache Smith : l'enfant a la tête renversée, figure horizontale, yeux au plafond ; le stéthoscope, placé sur la première pièce du sternum, fait entendre un souffle veineux qui serait dû à la compression par les ganglions. Si on abaisse le menton lentement, le soufïle diminue pour disparaître avec le retour de la tête à sa position normale. Le D^ D'Espine, auscultant la colonne cervicale et le commencement de la colonne dorsale pendant que l'enfant parle à voix basse, signale la transmission de cette voix chuchotée comme révélatrice dlidénopathie bronchique.

Il faut s'appliquer à distinguer l'adénopathie de l'hypertrophie du thymus, ce qui n'est pas toujours facile.

D'après A. Friedlander [The Jour, of Ihe Am. med. Ass., 7 janvier 1905),

l'examen du sang pourrait servir au diagnostic. Il y aurait lymphocytose dans tous les cas. Chez une fillette de sept ans, on a trouvé :

Petits lymphocytes 64,4 p. 100.

Grands mononucléaires 0,4 —

Polynucléaires 32,0 —

Eosinopliiles 2,8 —

Le traitement fait baisser les lymphocytes, remonter les polynucléaires. Dans les cas douteux, la cuti-réaction à la tuberculine (méthode de von Pirquet) sera très utile.

Traitement. — Le traitement est malheureusement bien incertain ; la thérapeutique locale de la maladie ne nous offre presque rien (badigeonnages iodés, vésicatoires volants au niveau des points mats). Les reconstituants généraux, le séjour au bord de la mer, l'huile de foie de morue, l'iodure de fer, l'iodure de potassium sont plus efTicaces. Picot et D'Espine citent des enfants qui se seraient très bien trouvés d'une ou deux saisons passées à Cannes ; peut-être, en effet, les plages de la Méditerrar ée sont-elles préférables aux plages du Nord pour la phtisie bronchique. Les eaux de la Bourboule sont à recommander. Le D^" Jean Gontier [Thèse de Paris, 1910) signale l'action résolutive des rayons de Rœntgen dans les adénopathies externes et internes.

Gomme annexe à cette étude, je vais décrire brièvement les autres adénopathies tuberculeuses de l'enfance, quoique ces adénopathies soient presque toujours indépendantes de la tuberculose pulmonaire et constituent généralement, soit dans une phase, soit dans tout le cours de leur évolution, des tuberculoses locales, externes ou chirurgicales.

16. — TUBERCULOSE DES GANGLIONS SOUS-CUTANÉS (bubons tuberculeux, écrouelles), ADÉNOPATHIES EXTERNES

On sait aujourd'hui, grâce aux travaux suscités par les découvertes de Villemin et de Koch, que la plupart des adénopathies externes, dites strumeuses ou scrofuleuses, sont foncièremeiît tuberculeuses et bacillaires. Ces écrouelles cervicales, qui laissent des stigmates indélébiles, ces chapelets ganglionnaires (polyadénite), qui évoluent soit vers le ramollissement et la suppuration, soit vers la résorption lente, sont aussi probablement tuberculeux. Cependant nous devons encore faire des réserves : tous les engorgements ganglionnaires du cou, même quand ils suppurent, ne sont pas bacillaires ; le lymphatisme en revendique quelques-uns; la carie dentaire, les eczémas de la tête,laphtiriase, lesinfections pharyngées {/?èfre ganglionnaire) réclament les autres. Pour faire le départ entre les adénopathies tuberculeuses et les adénopathies non tuberculeuses, il faut avoir recours, de toute nécessité, au critérium expérimental et bactériologique. Si l'inoculation de la matière ganghonnaire donne la tuberculose au cobaye, ou si l'histologie démontre la présence du bacille dans cette matière, la cause est entendue. Or, précisément.