TUBERCULOSE DES GANGLIONS SOUS-CUTANÉS

ces recherches ont été faites maintes fois, et elles oat donné des résultats tantôt positifs, tantôt négatifs ; il y a donc des lésions virulentes (bacillaires) et des lésions non virulentes (scrofuleuses).

Étiologie. — Les adénopathies tuberculeuses externes s'observent à tout âge ; j'en ai vu chez des enfants à la mamelle ; elles se rencontrent chez les sujets délicats, lymphatiques, sur lesquels pèse souvent l'hérédité. Mais, parfois, les porteurs d'écrouelles sont robustes et vigoureux. La cause immédiate et prochaine nous échappe souvent ; comment le bacille a-t-il pu pénétrer dans les garglions? Quand un enfant est atteint d'adénopathie trachéobronchique, il est tout naturel de penser qu'il a été infecté par la voie bronchique ; la présence du carreau évoque de même l'idée d'une infection intestinale. Donc, si nous voyons les ganglions sous-cutanés devenir tuberculeux, nous chercherons la porte d'entrée sur les téguments ou sur les muqueuses voisines ; cette porte d'entrée s'observe parfois (eczéma, otite, coryza, amygdalite, blépharo-conjonctivite) ; souvent elle manque ou passe inaperçue.

J'ai vu un enfant de deux ans présenter d'abord uii impétigo du cuir chevelu ; quelque temps après, il portait une double chaîne ganglionnaire au cou, et enfin il est mort de tuberculose pulmonaire. Dans d'autres cas, il faut accuser l'infection des ganglions par la voie sanguine, et les écrouelles cervicales peuvent être le résultat indirect de l'inhalation. C'est le ganglion bronchique qui est pris d'abord, l'invasion du ganglion cervical se faisant secondairement. En résumé, il faut tenir compte de la contagion et des lésions de voisinage qui ont précédé l'adénopathie. Cornet [XVIII^ Congrès de la Société Allemande de Chirurgie, 1899), ayant déposé des crachats tuberculeux sur les muqueuses oculaires, nasales, gingivales de chiens, a obtenu la caséification des ganglions cervicaux sans lésions macroscopiques des organes tributaires.

Anatomie pathologique. — Les ganglions se présentent sous la forme de masses dures, arrondies, grosses comme des noisettes, d'un jaune clair ou grisâtre à la coupe ; quelques-uns peuvent acquérir un volume plus considérable, et alors ils sont mous, jaunâtres, manifestement caséeux ; quand on les incise, il s'écoule un liquide crémeux ou puriforme. D'autres sont pierreux, crétacés ou remplis d'une substance plâtreuse. Parfois la suppuration a envahi les ganglions et le tissu cellulaire qui les entoure, et des abcès froids, plus ou moins vastes, succè îent à l'adénopathie. Ces lésions peuvent s'observer dans les ganglions sterno-mastoïdiens, sous-maxillaires, sus-claviculaires, axillaires.

Sanchez Toledo [Thèse de Paris, 1887) a étudié l'adénopathie tuberculeuse de l'aisselle et montré ses. rapports avec la tuberculose pleuro-pulmonaire ; cette adénopathie peut être isolée ; elle peut succéder à l'adénopathie trachéo-bronchique et sus claviculaire, ou bien à l'adénopathie cervicale. Dans tous les cas, elle peut se propager à la plèvre et aux poumons par les ganglions et lymphatiques intercostaux.

Symptômes. — Le début est insidieux, et l'apparition d'un ou plusieurs ganglions est purement objective ; tantôt il n'y a qu'une masse ganglionnaire qui se développe soit à l'angle de la mâchoire, soit au-dessous du men-

ton, soit dans un creux sus-claviculaire ou axillaire ; tantôt de nombreux ganglions font saillie de chaque côté du cou (polyadénite). Ces derniers sont durs et roulent sous le doigt. Quelquefois il y a, au cou, des masses énormes et dures qui simulent le lymphadénome (c'est la forme hyperirophiante de la tuberculose ganglionnaire). Mais, si la maladie fait des progrès, la période de ramollissement succède bientôt à la période d'induration : le ganglion est gros, mou, douloureux ; la peau qui le recouvre adhère à sa surface ; elle prend une couleur violacée ; la fluctuation ne tarde pas à devenir des plus nettes ; l'abcès tuberculeux est constitué. Ces abcès s'ouvrent spontanément ou sont ouverts par le chirurgien ; dans ce dernier cas, leurs suites peuvent être fort simples, et la guérison définitive, sans cicatrices désobhgeantes, n'est pas rare. Dans le premier cas, au contraire, il se forme une véritable ulcération livide, au fond de laquelle peuvent se montrer des bourgeons ou des masses caséeuses qui s'éliminent avec lenteur. Les cicatrices sont alors irrégulières, saillantes, disgracieuses ; quelquefois elles donnent naissance à de véritables kéloïdes, tantôt indolentes, tantôt douloureuses. En résumé, lenteur dans l'évolution, torpeur dans les symptômes, faible tendance à la réparation, cicatrices indélébiles, tels sont les traits principaux de l'adénopathie tuberculeuse. Mais il ne faut pas oublier que l'évolution de la tuberculose ganglionnaire peut être interrompue et abrégée par une tuberculose viscérale dont l'adénopathie a été la source. Cette tuberculose locale est un foyer bacillaire, et, à ce titre, elle doit être suspecte.

N'était cette imminence d'infection générale, le pronostic de l'adénopathie ne serait pas très grave, car la vie des malades n'est pas menacée directement et prochainement par la lésion des ganglions.

Diagnostic. — Etant donné une tuméfaction ganglionnaire chronique, il faut s'assurer de son origine et de sa nature. Si l'enfant porte, au voisinage de l'adénopathie, une lésion cutanée (eczéma, impétigo) ou muqueuse (coryza, amygdalite), qui l'explique, on pourra admettre l'existence d'une hypertrophie simple ou scrofuleuse ; et encore faudra-t-il faire des réserves, car les lésions énumérées plus haut peuvent avoir servi de porte d'entrée au bacille tuberculeux. L'examen histologique, l'inoculation expérimentale, s'imposent donc, et le diagnostic ne saurait être établi sûrement sans ce critérium. Les poux de tête s'accompagnent souvent de polyadénites cervicales, subaiguës ou chroniques, qui n'ont rien à voir avec la tuberculose.

Sous le nom de micro-polyadénopalhie, on sait que Legroux a décrit ces petits ganghons cervicaux, axillaires, inguinaux, durs, indolents, roulant sous le doigt, qu'on rencontre si fréquemment chez les enfants du premier âge. Ces ganglions seraient, d'après Legroux, l'indice d'une tuberculose latente, même quand les enfants qui -les portent offriraient toutes les apparences de la santé. Hutinel, Mirinescu, Lesage et Pascal ont même trouvé le bacille de Koch dans quelques cas ou démontré la virulence de certains ganghons. Cependant Potier (De la polyadénite chronique périphérique chez les enfants, Thèse de Paris, 1894)) a vu plusieurs enfants atteints de cette micropolyadénopathie sans tuberculose locale ni générale. Il en fait une manifestation de cachexie, qui ne se rencontrerait pas seulement dans la tuberculose^