PLEURÉSIE SÉRO-FIBRINEUSE

Étiologie. — La pleurésie séro-fibrineuse est plus rare dans l'enfance qu'à l'âge adulte, dans la première enfance que dans la seconde. On l'a bien observée chez les nourrissons (Henoch, cinq à neuf mois) et chez les nouveaunés (Hervieux) ; mais c'est surtout après deux ans qu'on la rencontre, et encore, à cet âge, sa rareté contraste-t-elle avec la fréquence des autres maladies de l'appareil respiratoire (bronchite, broncho-pneumonie, pneumonie). Sur 345 cas de pleurésie primitive, RiUiet et Barthez ont compté 199 garçons et 146 filles ; il y avait 101 enfants de deux à cinq ans, 111 de six à dix ans, 129 de onze à quatorze ans.

Sur 152 cas personnels, je compte 3 enfants au-dessous de cinq mois,

5 entre six mois et un an, 10 entre un an et deux ans, 45 entre deux et cinq ans, 50 entre cinq et dix ans, 39 entre dix et quinze ans.

Dans la pleurésie primitive, le froid joue un rôle peu important ; le traumatisme a pu être invoqué dans quelques cas, le rhumatisme plus souvent, et, quand ces causes sont absentes, il faut songer à la tuberculose (1). Il faut y songer, même quand elles sont présentes.

Sur 52 cas de pleurésie secondaire, RiUiet et Barthez en ont vu 28 de deux à cinq ans, 12 de six à dix ans, 12 de onze à quatorze ans.

De toutes les causes de pleurésie secondaire, il n'en est pas de plus efficace que les maladies du poumon (pneumonie, broncho-pneumonie, phtisie pulmonaire). J'ai vu avec Mantel (de Saint-Omer) une fillette de neuf ans présenter successivement, à un mois d'intervalle, une pleurésie gauche et une pleurésie droite, après des phénomènes de bronchite grippale. Cette pleurésie double successive a parfaitement guéri s'^ns ponction. J'ai vu 4 autres cas à la suite de la grippe, 4 à la suite de la rougeole, 5 après le rhumatisme,

6 après la pneumonie, 1 après la scarlatine, 1 après la coqueluche, 1 après l'érythème noueux, 1 après la typhoïde. Dans ces maladies, tantôt la participation de la plèvre est insignifiante, bornée à quelques fausses membranes (pleurésie sèche), tantôt il y a un exsudât abondant qui masque la maladie initiale, l'emporte sur elle ou lui survit. Les termes de pleuro-pneumonie, de pleurésie méta-pneumonique, traduisent la participation de la plèvre. Après les maladies du poumon, celles qui se compliquent de pleurésie sont : la scarlatine, la rougeole, la fièvre typhoïde, le mal de Bright et surtout le rhumatisme. Dans ce dernier cas, la pleurésie accompagne parfois la péricardite ; elle est souvent double.

Anatomie pathologique. — Sur 321 pleurésies, Rilliet et Barthez en trouvent

(1) EsTHER AsGHPiz, Thèse de Paris, 1891.

CoMBY. — Maladies de VEnfance. 42

166 à gauche et 155 à droite ; 22 seulement sont bilatérales. Sur mes 152 cas personnels, il y en a 84 à gauche, 60 à droite, 10 doubles. Cadet de Gassicourt dit que, sur 4 pleurésies simples, il y en a 3 à gauche et 1 à droite. Les lésions de la plèvre sont, au début : congestion, taches ponctuées, ecchymoses, puis formation de fausses membranes fibrineuses, exsudât citrin, avec flocons fibrino-albumineux. La quantité de liquide varie de quelques grammes à 1,2 litres et plus.

Tantôt l'épanchement est libre dans la cavité pleurale, tantôt il est cloisonné par des brides, enkysté au sommet, à la base (pleurésie diaphragmatique), entre les lobes (pleurésie interlobaire). Ces enkystements se voient surtout dans la pleurésie purulente.

L'exsudat se prend en masse par le refroidissement ; il précipite par les acides ; il est très albumineux.

Au bout d'un certain temps, le liquide est repris par l'absorption, et des néo-membranes unissent les deux feuillets de la plèvre. Derrière l'épanchement, le poumon, s'il est sain, s'affaisse (atélectasie) et se réfugie dans la gouttière vertébrale. S'il est hépatisé, tuberculisé ou simplement congestionné, il peut surnager, refouler le liquide de tous côtés (pleurésie en lame) ou dans un sens plus que dans l'autre, en haut, en bas. Si la pleurésie est à gauche, le cœur est déplacé, refoulé à droite ; la rate est abaissée. Si la pleurésie est à droite, c'est le foie qui s'abaisse ; le médiastin peut être refoulé en totalité du côté opposé. Plus tard, quand l'épanchement s'est résorbé, la cage thoracique peut être déformée, rétrécie du côté malade, entraînant avec elle la colonne vertébrale (scoliose).

Symptômes. — Le début peut être aigu (frissons, point de côté thoracique, abdominal ou lombaire, vomissements, convulsions) ou insidieux (malaise, anorexie, fièvre). Quand le point de côté est abdominal et situé à droite, il peut faire songer à l'appendicite; j'en ai cité un cdiS {Arch.de Méd. des Enfants, 1904). Chez les enfants très jeunes, il ne faut compter que sur les signes physiques ; les pleurésies sont souvent latentes. L'inspection du thorax pourra révéler la diminution des mouvements d'un côté, l'immobilité des espaces intercostaux, la voussure thoracique antérieure (Rivet), l'augmentation de volume, qu'on pourra mesurer. La palpation est souvent négative, car l'enfant refuse de parler ou de compter à haute voix ; on ne pourra donc qu'accidentellement constater la diminution ou l'abolition des vibrations thoraciques. En pratiquant la percussion légère, on percevra la matité en regaTd de l'épanchement et, sous la clavicule, le skodisme. L'auscultation ne donnera que rarement, au début, le bruit de frottement, mais elle pourra le faire percevoir à la fm. Les frottements pleuraux peuvent être très fins, analogues au râle crépitant, ou très gros, rappelant le bruit de cuir neuf. Chez un garçon de douze ans, j'ai pu percevoir à la main ces gros frottements de pleurésie sèche. On entend généralement un souffle doux, superficiel, accompagné de chevrotement de la voix, quand l'enfant parle ou crie. Si l'épanchement est abondant, le souffle fait place au silence complet et, si l'enfant veut parler à voix basse, on entend la pectoriloquie aphone. Quand la pleurésie est accompagnée de bronchite, les râles de celle-ci peuvent en éprouver un renforce-

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ment qui donne l'image du gargouillement ; Rilliet et Barthez ont bien étudié ces signes pseudo-cavitaires de la pleurésie, dont j'ai vu 2 cas.

L'enfant, comme l'adulte, se couche sur son épanchement ; s'il est au sein, il tète le sein opposé, pour que son poumon sain puisse se développer toujours librement. Il n'y a que peu ou pas de toux, pas de crachats. La dyspnée est surtout prononcée quand la pleurésie complique une pneumonie. La fièvre est modérée, 38^, 39^, rarement 40^ ; le pouls atteint 110, 120, 140; si la température reste élevée, on peut craindre que la pleurésie ne soit pas simple. Appétit languissant, soif vive.

La maladie procède plus rapidement que chez l'adulte, et la guérison spontanée n'est pas rare. La marche varie, du reste, beaucoup suivant les états antérieurs ; elle est aiguë dans le cas de pneumonie primitive ; elle est traînante, insidieuse et torpide chez les enfants cachectiques, tuberculeux. Elle peut être chronique, tout en restant séro-fibrineuse ; mais alors on doit craindre la tuberculose. La pleurésie aiguë peut se compliquer de péricardite, de néphrite. Quand elle complique une pneumonie, elle est souvent limitée et sèche., mais elle peut être suivie d'un épanchement abondant, qui évolue ensuite pour son propre compte, après la guérison de la pneumonie.

La durée moyenne de la pleurésie simple aiguë est de trois semaines ; la pleurésie rhumatismale est la plus courte ; elle peut durer moins de quinze jours; la pleurésie tuberculeuse est la plus longue, elle peut se prolonger plusieurs mois et mérite bien le nom de pleurésie chronique.

La pleurésie séro-fibrineuse peut se compliquer de congestion pulmonaire, de pneumonie, de broncho-pneumonie, de péricardite. Chez une fille de huit ans, je l'ai vue se terminer par la mort subite vingt-quatre heures après la thoracentèse. Cette mort s'expliquait par une thrombose du ventricule droit avec oblitération de l'artère pulmonaire.

Diagnostic. — On reconnaîtra la pleurésie sèche à l'existence de ces frottements secs, superficiels, qui s'entendent aux deux temps de la respiration et se distinguent ainsi des râles crépitants de la pneumonie ou de la congestion pulmonaire. Cette dernière se distingue encore de la pleurésie par la durée éphémère de ses manifestations. La pneumonie est plus bruyante, plus fébrile ; sa matité est moindre, son souffle plus rude, mais ce sont des nuances qui ne suffisent pas toujours. La spléno-pneumonie ne se distinguera que par les résultats de la ponction exploratrice. Le signe du sou, étudié par Pitres, Moussons, Ausset, Brudzinski [Arch. de Méd. des Enfants, 1907) permet de reconnaître l'existence d'un épanchement. On frappe avec un sou sur un autre soi apphqué au-devant de la poitrine du côté suspect, pendant que l'oreille ausculte en arrière. S'il y a épanchement, on perçoit un son métallique ; s'il n'y en a pas, le son transmis est sourd et sans résonnance. Grocco [Congrès de la Soc. Ilalienne de Médecine /n/erne, Florence, 1902) a signalé un nouveau signe qui, étudié ensuite par Rauchfuss et Hamburger, porte le nom de signe du triangle de Grocco-Baiichfuss-Hamburger. Il consiste dans la présence d'une zone de matité relative, dans le dos, près de la colonne vertébrale, du côté sain. Cette matité est triangulaire et coïncide avec une zone de sonorité relative de l'autre côté. Gr. ArâozAlfaro [Bev. de la Soc. med. Argentina^

1906) a relevé ce signe chez de nombreux enfants ayant un épanchement abondant. En étudiant les cellules du liquide retiré par la ponction (lymphocytes dans la tuberculose, polynucléaires dans la pleurésie inflammatoire), on pourra apprécier la nature de l'épanchement et confirmer ou infirmer les données de l'interrogatoire, de l'examen stéthoscopique. Sur 33 pleurésies séro-fibrineuses soumises à la cuti-réaction ou à l'oculo-réaction à la tuberculine, j'ai eu 29 résultats positifs, 4 négatifs. La pleurésie purulente se distingue par la gravité plus grande de l'état général, par les sueurs, quelquefois par l'œdème localisé. En cas de doute, ponction exploratrice.

Pronostic. — Le pronostic de la pleurésie séro-fibrineuse est meilleur chez l'enfant que chez l'adulte. Rilliet et Barthez, sur 345 cas, trouvent 313 guérisons, 31 décès, 1 inconnu. Sur ce nombre, il y avait 245 pleurésies primitives, qui n'ont donné que 2 décès ; 100 pleurésies secondaires et compliquées ont donné 29 décès. La pleurésie aiguë des tuberculeux guérit dans la moitié des cas. Sur 102 cas, j'ai eu 89 guérisons et 13 morts, ces dernières dans le cas de pleurésie double ou compliquée de granulie, de coqueluche. Parmi les 89 cas favorables, 57 ont guéri par résorption spontanée, 33 après une ou plusieurs ponctions évacuatrices.

Traitement. — Au début, s'il y a point de côté violent, on appliquera trois ou quatre ventouses scarifiées. Le vésicatoire, s'il paraît indiqué, ne restera en place que deux à trois heures. Si l'enfant est constipé, on le purgera (huile de ricin, calomel, scammonée). On provoquera la diurèse avec l'oxymel scillitique (1, 2 à 3 cuillerées à café), la théobromine (1/2 à 2 grammes), la caféine, une tisane diurétique (chiendent, queues de cerises, nitrate de potasse ou de soude), le régime lacté. Si l'épanchement est abondant, s'il persiste après la cessation de la fièvre, on pratiquera la thoracentèse, en vidant la plèvre lentement. Dans la plupart des cas, une seule thoracentèse suffit. Dans 2 cas, cependant, il a fallu en faire trois à huit ou dix jours d'intervalle. J'ai retiré en une seule fois 1.900 grammes de liquide chez un garçon de quatorze ans. Dans d'autres cas, j'ai pu retirer 1.300 grammes, 1.000 grammes^ 800 grammes, 600 grammes de liquide. Au-dessous de ces chiffres, il vaut mieux s'abstenir et laisser agir la résorption spontanée. Les accidents de la thoracentèse sont très rares chez l'enfant. La purulence ne saurait en résulter si l'on est propre (lavage aseptique ou badigeonnage à la teinture d'iode de la peau du sujet, nettoyage des mains et des instruments). Des tentatives d'auto-sérothérapie pleurale ont été faites par divers auteurs avec plus ou moins de succès. E. Weill et G. Mouriquand, chez une fillette de sept ans, ont observé une résorption rapide de l'épanchement en injectant sous la peau 4 centimètres cubes de la sérosité pleurale [La Pédiatrie pratique, 1910).

Après la guérison locale de la pleurésie, il faut penser au traitement général de la cause initiale (tuberculose le plus souvent). On conseillera la cure d'air, la vie à la campagne, l'héliothérapie, une bonne alimentation. Nous envoyons la plupart de nos convalescents de pleurésie au sanatorium d'Hendaye.

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