PLEURÉSIE PUTRIDE

Parmi les pleurésies purulentes, les pleurésies putrides, fétides, gangreneuses, ozéneuses, forment une classe à part et se distinguent par la fétidité horrible de l'épanchement, la gravité de fétat général, la rapidité de l'évolu-

tion. Les unes sont secondaires à une gangrène du poumon ; elles méritent véritablement alors le nom de pleurésies gangreneuses ; les auties sont primitives et résultent de l'infection de la plèvre par des microbes spéciaux qui déterminent la fétidité ; le poumon sous-jacent est intact, même quand il y a ^panchement gazeux, pyo-pneumolhcrax : ce sont les pleurésies félidés. Quand la pleurésie est secondaire à une gangrène du poumon, il y a une fétidité particulière de l'haleine et des crachats qui met sur la voie du diagnostic. Si le poumon est intact, la fétidité n'apparaît qu'après l'ouverture du foyer pleural (ponction ou empyème), et l'haleine des malades n'a pas d'odeur.

Étiologie. — Les pleurésies fétides sont rares, par comparaison avec les autres pleurésies purulentes ; elles se rencontrent surtout dans la seconde enfance, chez les sujets vigoureux, bien portants jusqu'alors. Quelquefois elles se déclarent après un traumatisme {coup, chute sur la poitrine). Les -accidents pleuraux succèdent rapidement à la contusion thoracique, et l'étiologie semble assez nette dans un certain nombre de cas. Ailleurs, on ne peut invoquer le traumatisme, mais on trouve une maladie infectieuse, la grippe, la fièvre typhoïde, la rougeole.

Pas d'antécédents tuberculeux dans la généralité des cas.

Anatomie pathologique. — Le liquide, plus ou moins abondant, est d'un jaune grisâtre ; c'est un pus mal lié, dont la fétidité est horrible. Quand on laisse reposer ce pus dans un verre à expérience, on trouve deux couches, l'une inférieure, grise et opaque, l'autre supérieure, d'un blanc laiteux, filante comme de la salive. L'examen bactériologique ne montre pas de bacilles de Koch, mais des microbes divers et un filament bacillaire long et mince, que Schmorl appelle Strepiolhrix cuniculi et Flexner Bacillus pyogenes filiformis. Dans un cas, l'inoculation au cobaye a permis d'isoler le Proleus vulgaris (Widal et Nobécourt, Soc. Méd. desHôp.,3 déc. 1897). D'après les recherches de Guillemot, Halle et B.is,t{Arch. de Méd. Exp., sept. 1904), on trouve souvent le streptocoque dans l'épanchement (8 fois sur 13 cas) ; mais parfois on ne rencontre que des microbes anaérobies : Bacillus ramosus (6 fois)^ Bacillus fragilis (6 fois), Bacillus funduliformis {5 fois), Micrococcus fœlidus (4 fois). Ces germes, slriclemenl anaérobies, seraient la condition nécessaire de toute pleurésie putride.

Quand la maladie se termine par la mort, on peut constater que le poumon €St intact, sans gangrène, sans perforation, et que les gaz trouvés dans la plèvre proviennent de l'exhalation.

Symptômes. — Le début est généralement brusque et rappelle l'invasion d'une pneumonie : point de côté, dyspnée, hyperthermie, état général inquiétant. L'examen du thorax révèle, à la base droite ou gauche, les signes d'un épanchement modéré. Puis, rapidement, le pneumothorax se décèle : sonorité exagérée, bruit de succussion hippocratique, déplacement du cœur, orthopnée. Dans quelques cas, l'invasion est moins brutale, la marche moins rapide ; la collection est limitée à la base, et la ponction ne permet de retirer que 150 à 200 grammes de pus (cas de Moussons). Dans ce dernier cas, l'haleine était fétide, et l'empyème gangreneux pouvait être soupçonné avant la ponction.

PLEURÉSIE INTERLOBAIRE 671

En quelques jours, l'état général s'altère profondément, le faciès blêmit, la respiration s'embarrasse, le pouls se précipite, et la mort est imminente si l'on n'intervient pas. Dans le cas que j'ai soigné avec le D^ Vogt(5'oc, Méd. des Hop., 30 avril 1897), l'état était si grave que, malgré la présence du pneumothorax, qui nous faisait croire à la tuberculose, nous fîmes une ponction exploratrice, puis l'empyème, considérant que le malade n'avait pas d'autre chance de salut. Donc le pronostic de la pleurésie fétide est très sombre, et il importe d'arriver rapidement à un diagnostic pour intervenir sans retard.

Diagnostic. — Quand il y a des crachats fétides ou seulement de la fétidité de l'haleine, on peut affirmer la fétidité dei'épanchement dont on a reconnu l'existence. Si cette fétidité manque, la ponction seule permettra, en donnant un Hquide d'odeur repoussante, rappelant la macération anatomique, de faire le diagnostic. Sans doute, la présence si fréquente du pneumothorax peut faire hésiter un instant entre la pleurésie fétide et la perforation tuberculeuse du poumon. Mais la fétidité de l'épanchement lèvera les doutes. On pourra compléter l'enquête par l'examen bactériologique du liquide, par la recherche du bacille de Koch. S'il y a fétidité de l'haleine, on admettra une gangrène corticale du poumon propagée à la plèvre ; s'il n'y en a pas, on conclura à l'existence d'une pleurésie putride primilive.

Sous le titre général de pleurésies ozéneuses, Dieulafoy distingue trois variétés : 1° pleurésies fétides ; 2^ pleurésies putrides ; 3^ pleurésies gangreneuses, lo Dans la pleurésie fétide, il n'y aurait ni putréfaction, ni gangrène, ni pneumothorax. C'est une pleurésie séro-purulente ou purulente qui sent mauvais (pleurésie interlobaire par exemple, vomiques pleurales). Ce sont surtout les pleurésies enkystées qui sont fétides (pneumocoques, streptocoques, coHbacilles) ; 2» Dans la pleurésie putride, il y a formation de gaz, pneumothorax ; grande cavité, liquide séro-purulent, louche, grisâtre (pleurésie appendiculaire par exemple) ; 3» Dans la pleurésie gangreneuse, il y a mortification du tissu pulmonaire ou pleural.

Traitement. — Si, dans les cas limités et subaigus, comme celui de Moussous, il est permis de louvoyer, de procéder par les ponctions et les injections modificatrices (hqueur de Van Swieten, 20 à 30 grammes), dans la pleurésie putride avec pneumothorax, il n'y a pas une minute à perdre. La ponction exploratrice a révélé la fétidité de l'épanchement. Il ne faut pas attendre, et, le jour même, sinon immédiatement, on doit ouvrir largement un espace intercostal, drainer, laver la cavité, faire tous les jours des injections antiseptiques (permanganate de potasse à 1 p. 2.000 ou 1.000, chloral à 1 p. 100, sublimé à 1 p. 4.000, eau oxygénée, eau iodée). C'est en procédant ainsi que Vogt et moi avons sauvé notre malade.