PLEURÉSIE INTERLOBAIRE

On entend par pleurésie interlobaire celle qui se développe et s'enkyste entre les deux lobes du poumon : Dieulafoy {Clinique de VHôlel-Dieu, t. III, Paris, 1900). Cette pleurésie est presque toujours purulente, et c'est pourquoi

nous la décrivons comme une variété rare, mais importante, de l'empyème, Étiologie. — La pleurésie interlobaire est relativement fréquente chez les enfants. Sur 126 pleurésies purulentes, j'en ai trouvé 10 enkystées interlobaires ; 3 seulement avaient été reconnues pendant la vie ; les 7 autres furent des trouvailles d'autopsie. Elle est presque toujours d'origine pneumococcique, et autrefois on la prenait pour un abcès du poumon (pneumonie terminée par suppuration).

Le froid est une cause souvent invoquée, et avec raison ; il agit surtout quand le corps en sueur est exposé à la pluie ou à un courant d'air. A ce refroidissement peut succéder une pneumonie, et c'est après la défervescence que la pleurésie enkystée se développera ; ou bien la pleurésie existe d'emblée sans pneumonie appréciable, la localisation primitive du pneumocoque sur la plèvre et sur les autres séreuses étant trop bien établie aujourd'hui pour nous surprendre.

Ânatomie pathologique. — La collection liquide occupe un espace interlobaire, tantôt dans sa totalité, tantôt partiellement. Elle peut être unique et de grande étendue, formant une pleurésie enkystée assez volumineuse pour refouler le cœur à droite quand elle siège à gauche. Elle peut être petite, multiloculaire, ne contenant que de minimes quantités de pus. Des adhérences ayant uni les deux lobes d'un poumon par leurs bords, la collection interlobaire est isolée de la grande cavité pleurale et se comporte comme une collection intra-pulmonaire, comme un abcès du poumon avec lequel elle a été souvent confondue anatomiquement et cliniquement. La surface interne de la poche est irrégulière, tomenteuse ; elle contient du pus bien lié ou un liquide sanieux, fétide, d'odeur gangreneuse. Parfois on constate une perforation bronchique communiquant avec le kyste et expliquant la vomique. Autour de la collection, dans les formes durables et anciennes, on peut trouver une coque de poumon dur et sclérosé ; mais il n'y a pas de tubercules.

On ne rencontre pas le bacille de Koch, mais souvent le pneumocoque, le trétagène et autres saprophytes.

Symptômes. — Le début n'a rien de caractéristique, l'enfant est pris de fièvre, de frisson, de point de côté. On pense à une pneumonie, et quelquefois on n'a pas tort. Mais souvent les signes physiques sont incertains. Il y a de la submatité, des râles, un souffle léger. Les signes de pleurésie font défaut : pas de matité absolue, pas d'égophonie, pas de pectoriloquie aphone ; l'espace de Traube est conservé. Cependant la fièvre est vive et l'état général mauvais. On soupçonne une pleurésie enkystée et on ne saurait l'affirmer. Le cœur peut être dévié quand la collection siège à gauche. Dans les cas typiques, il existe une matité dans la ligne axillaire et en avant, comprise entre deux zones de sonorité {matité suspendue) ; en arrière, la zone mate monte plus haut qu'en avant. Le long de cette bande mate, on peut entendre un souffle pleurétique.

Au bout de huit, dix, quinze jours, l'enfant est pris de quintes de toux et rend des crachats purulents en abondance (vomique). Quelquefois ces crachats sont fétides. Dans quelques cas, on a noté des hémoptysies. Dans les cas heureux, une vomique abondante non fétide peut mettre un terme à la mala-

PLEURÉSIE INTERLOBAIRE 673

die. La zone de matité est alors remplacée par une aire de sonorité exagérée avec souffle amphorique. Puis le pneumothorax limité disparaît vite, et la guérison est obtenue.

D'autres fois, les vomiques sont petites, mais répétées, fétides ; la fièvre prend le caractère hectique, et l'enfant succombe assez rapidement à la septicémie. Ou bien la maladie prend les allures de la chronicité, et on a sous les yeux le tableau d'une excavation pulmonaire (souffle caverneux, gargouillement), ou d'une dilatation bronchique.

Le pronostic doit être toujours réservé, la mort n'est pas rare chez les malades abandonnés à eux-mêmes, et la guérison n'est obtenue souvent chez les autres que par une intervention chirurgicale opportune.

Diagnostic. — Le diagnostic de la pleurésie interlobaire est très difficile. On a à éliminer successivement : la. pneumonie franche, ce qui est l'affaire de quelques jours, la défervescence ne se produisant pas dans les délais habituels, et les signes physiques de l'hépatisation faisant défaut ; la pleurésie vulgaire, qui a pour elle la matité absolue, le souffle, l'égophonie ; le pneumothorax partiel, car, après la vomique, on entend un souffle amphorique qui ferait songer à cette maladie si la vomique qui l'avait précédé ne lui donnait pas une autre signification ; Vabcès du poumon, qui est une rareté et qui n'existe peut-être pas si on veut bien considérer l'ancienne description de l'abcès pulmonaire comme s'appliquant à la pleurésie interlobaire ; la tuberculose pulmonaire, qui n'a pas le même début, ni la même évolution, et qui, malgré la présence d'hémoptysies, devrait être écartée, puisque les produits d'expectoration ne contiennent pas le bacille de Koch. Dans les formes chroniques, traînantes, avec dépérissement général, hecticité, la présence d'un foyer Hmité, où l'on peut avoir matité, souffle caverneux, gargouillement, fait songer à l'existence d'une grande caverne tuberculeuse. Mais cette collection pseudo-caverneuse siège à la partie moyenne du poumon ou dans l'aisselle, non au sommet. Elle s'accompagne souvent de fétidité de l'haleine et des crachats, et, dans ces derniers, on ne trouve pas de bacille de Koch.

La dilatation des bronches peut donner tous les symptômes de la pleurésie INTERLOBAIRE CHRONIQUE : siègc à la partie moyenne du poumon, souffle et gargouillement, fétidité, vomiques. J'ai vu un cas où ce diagnostic était très difficile, le médecin tenant pour la bronchectasie, le chirurgien pour la pleurésie enkystée. La pleurotomie donna raison au médecin.

Le layste hydatique du poumon peut donner les mêmes signes physiques que la pleurésie interlobaire, mais son évolution est bien différente (torpidité, chronicité, apyrexie); tout est silencieux jusqu'à l'explosion finale : vomiques.

Dans les cas douteux, il faut étudier avec soin la marche de la maladie, le début surtout, qui peut éclairer le diagnostic. La bronchectasie unilatérale, limitée, simulant une grande caverne ou une pleurésie interlobaire, est presque toujours consécutive à un corps étranger des voies respiratoires (noyau de cerise), tandis que ce renseignement manque dans la pleurésie enkystée.

Toutes ces maladies éliminées, il reste à préciser le diagnostic de la pleurésie interlobaire, dont l'existence est soupçonnée, mais non affirmée. Au CoMBY. — Maladies de VEnfance. 43

début, il n'y a que des râles, un souffle léger, de la submatité. Puis c'est une zone mate latéro-postérieure, avançant vers l'aisselle, intercalée entre des zones sonores. L'aire de matité varie suivant les points de la scissure interlobaire intéressés. Elle pourra être postéro-supérieure, médio-latérale ou antéro-latérale. La ponction exploratrice confirmera le diagnostic. A gauche,, le liquide, quoique peu abondant, pourra dévier fortement le cœur, car il ne saurait déplacer le foie. Enfin on tiendra grand compte de l'hémoptysie et surtout de la vomique, qui est presque constante dans la pleurésie enkystée, alors qu'elle est exceptionnelle dans l'empyème de la grande cavité pleurale. Cette vomique peut être annoncée par la fétidité de l'haleine.

Elle peut être un mode de guérison spontanée ; elle est inefficace quand elle se répète et s'accompagne de fétidité.

Traitement. — Le traitement médical ne saurait prévaloir ici ; il y a un foyer qui, pour être hmité, n'en est pas moins dangereux à cause de sa profondeur et de ses connexions. Si la vomique n'a pas été curative, on doit opérer avec d'autant plus de résolution et de hâte que la fièvre persiste et que Tétat général périclite. La pleurotomie s'impose, mais elle ne suffit pas, il faut réséquer une ou plusieurs côtes, afin d'aller à la recherche du foyer, de l'évacuer complètement et de l'aseptiser. On pourra faire auparavant une ponction exploratrice au point le plus mat ; elle restera souvent blanche ; ce résultat négatif ne saurait faire différer l'opération, même si les ponctions ont été répétées sans succès. On devra, dans tous les cas, s'aider de la radiographie.

Dans les observations publiées par Dieulafoy et relatives à des enfants de dix ans et demi, douze ans, six ans et demi, l'intervention chirurgicale a été heureuse dans les deux cas où elle a été tentée ; dans le troisième cas, elle ne fut pas réahsée, et l'enfant succomba. Gela doit nous servir de leçon.

Toutefois la pleurésie interlobaire n'est pas toujours aussi grave, et elle peut guérir par la simple ponction. Chez une fille de quatre ans (juin 1905), une pleurésie interlobaire se déclare à gauche après la pneumonie. Matité transversale avec souffle, entre deux zones de sonorité. Cœur refoulé à droite. Une ponction faite en avant près de l'aisselle donne du pus à pneumocoque. Le lendemain, ponction évacuatrice, écoulement de 200 grammes de pus ; guérison. Dans trois autres cas, j'ai obtenu aussi un résultat heureux par la thoracentèse répétée trois, quatre et sept fois. E. Gorter {Arch. de Méd. des Enf., 1916, p. 317) a vu aussi la pleurésie i.iterlobaire guérie par simple ponction à 5 et 15 mois. Chez un enfant de trois ans (Baltus, Arch. de Méd, des Enfants, 1899), la pleurésie interlobaire guérit à la suite d'une vomique.