PLEURÉSIE HÉMORRAGIQUE

Cette forme est rare chez l'enfant ; cette rareté tient elle-même à la rareté du cancer pleuro-pulmonaire dans le jeune âge. Mais la tuberculose, l'hémophilie, le rhumatisme, la grippe, voire la pneumonie, peuvent exceptionnellement, il est vrai, donner heu à des épanchements hémorragiques. Dans

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quelques cas, la ponction a permis de retirer contre toute prévision un liquide sanguinolent. Avant la ponction, en effet, il est impossible d'affirmer la nature d'un épanchement. Chez une fillette de deux ans, que m'avait adressée à l'hôpital le D^ Noir, et qui présentait les signes d'un épanchement à gauche, deux thoracentèses successives donnèrent un liquide hémorragique (200, 250 grammes). L'enfant ne fut pas soulagée par ces interventions et elle succomba rapidement. A l'autopsie, on trouva une^tumeur sarcomateuse du médiastin englobant le cœur, le péricarde, la trachée, le poumon gauche. Cette tumeur, qui pesait 500 grammes, présentait au microscope les petites cellules rondes habituelles au sarcome infantile. J'ai cité d'autres cas {Arch. de Mécl. des Enf., 1917, p. 422) liés presque tous au sarcome du médiastin (2 cas personnels, 2 de G. Guidi. Riv. di Clin. Ped., mars 1917), avec mort rapide.

La plupart des enfants atteints do pleurésie hémorragique, vus par Karl Lewin [Jahrh. j . Kiiid., 1898), ont guéri.

Le traitement est celui de toute pleurésie en général : diurétiques, purgatifs, régime lacté. Contre le rhumatisme on donne le salicylate de soude ; contre la malaria, la quinine. La thoracenthèse sera indiquée par l'abondance de l'épanchement.

S. — PLEURÉSIE PULSATILE

On décrit, sous le nom d'empyème, ou de pleurésie pulsalile, une variété d'épanchement qui s'accompagne de pulsations systoliques, occupant le côté gauche du thorax et simulant un anévrysme de l'aorte. Tant^^^t la paroi thoracique est soulevée en masse dans une grande étendue ; tantôt les pulsations occupent une collection diverticulaire, sessile ou pédiculée [empyème de nécessilé) (1).

Étiologie. — L 'empyème pulsatile est rare à tout âge, plus encore chez l'enfant que chez l'adulte ; cependant plusieurs des observations pubhées ont trait à de jeunes sujets, et notamment le cas célèbre du D^ Aran (fille de douze ans). J'ai vu, à l'hôpital Trousseau, une fillette de quatre ans atteinte d 'empyème pulsatile. Le D^ Elias Sagârnaga a rapporté également un cas d'empyème pulsatile gauche chez une fille de quatre ans [La Heu. méd. de la Paz, déc. 1904). Le maladie peut être aiguë ou chronique. Une pleurésie purulente pneumococcique peut devenir pulsatile. Mais, généralement, les pulsations se montrent dans les vieux épanchements purulents, et la tuberculose se rencontre chez la plupart des malades.

On a beaucoup discuté sur le mécanisme des pulsations thoraciques ; il est bien évident que la collection purulente reçoit du cœur les battements qu'elle transmet à l'oreille et à la main. Mais pourquoi cette transmission ne se voitelle pas plus souvent? J'ai pensé que le poumon, affaissé et carnifié, aplati

(1) Consultez la monographie que j'ai publiée sur V Emp-^ème pukalile (l vol. Paris, 1895).

contre le péricarde, servait de caisse de renforcement/ Féréol a voulu faire jouer un rôle au pneumothorax, mais ce pneumothorax n'est pas constant. D'autres ont invoqué la pression intra-pleurale.

Ânatomie pathologique. — On trouve, dans la plèvre gauche, du pus, en plus ou moins grande abondance, des fausses membranes, un poumon atrophié, réduit à l'état de lame charnue, adhérent au péricarde, doublant le cœur, qui est dévié à droite. Ce poumon présente souvent une, deux ou plusieurs perforations, qui font communiquer les bronche? avec la plèvre. Souvent il y a des tubercules, mai j cela n'est pas nécessaire. Le liquide est toujours purulent, non séreux, ni hématique. Les pleurésies séro-fibrineuses ne sont jamais pulsatiles.

Symptômes. — Outre les signes d'un épanchement pleural gauche abondant (matité, silence respiratoire, déplacement du cœur), on trouve des pulsations synchrones au pouls, à la partie postéro-inférieure du thora> . Il y a souvent aussi des symptômes de pneumothorax (bruit de succussion hippocratique). Quelquefois les battements sont limités à une collection extérieure à la plèvre, à un abcès en communication avec elle, pouvant être assez éloigné (on l'a vu occuper les lombes).

Quand on fait une ponction évacuatrice, les pulsations disparaissent. Elles reviennent quand le liquide se reproduit.

La maladie est grave et d'une durée interminable ; les malades finissent par succomber à la phtisie ou à la septicémie pleurale. Quelques-uns guérissent, quand l'empyème est traité convenablement.

Diagnostic. — La présence des pulsations fait penser à un anévrysme intra-thoracique, et, bien souvent, on a fait le diagnostic d' anévrysme avriique. Mais la matité est absolue et étendue, les pulsations sont faibles, dénuées d'expansion, de thrill. Une ponction exploratrice lève les doutes. Il faut ensuite examiner le Hquide, chercher.le bacille de Koch, le pneumocoque.

Si l'empyème est récent, on peut espérer la guérison après opération. Quelques malades ont même pu guérir sans opération, ou du moins conserver très longtemps leur empyème, qui devient latent.

Traitement. — Si l'empyème est chronique, tuberculeux, la ponction simple, qui n'est que palliative, est indiquée par l'abondance de l'épanchement. Si la maladie est récente, on doit tenter la cure radicale, faire la pleurotomie antiseptique, réséquer une ou plusieurs côtes, faire des lavages.

Quelques succès décisifs ont récompensé les promoteurs de cette thérapeutique active. Le D^ Archambault(^/6an?/ Médical A nnals,iéY. 1900) a obtenu ainsi un beau succès chez un garçon de six ans.