PNEUMOTHORAX

Le pneumothorax, relativement rare dans l'enfance, est formé par l'accumulation de gaz dans la plèvre. Il est exceptionnel que l'épanchement gazeux, que l'air introduit dans la plèvre soit isolé ; sa présence, en efïet, ne tarde pas

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à provoquer l'irritation de la séreuse et la production de sérosité ou de pus, d'où les variétés habituelles décrites sous le nom d'hydro et pyo-pneumothorax.

Étiologie, — Le pneumothorax, chez l'enfant comme chez l'adulte, résulte d'une perforation pulmonaire. Cette perforation se fait de dedans en dehors (cas fréquent) ou de dehors en dedans (cas rare). Le traumatisme peut jouer un rôle : choc, quinte de toux, effort exagéré, insufflation. S'il est seul en cause, le pneumothorax n'est pas grave, et l'épanchcment gazeux ne tarde pas à se résorber.

Il en est autrement quand le pneumothorax succède à la rupture d'une caverne tuberculeuse, d'un abcès pulmonaire, d'une vacuole broncho-pneumonique, d'un foyer gangreneux. Dans ces cas, l'irruption d'air dans la plèvre entraîne des produits septiques qui l'irritent et donnent lieu au pyopneumothorax rebelle et dangereux. Le pneumothorax a été signalé dans la phtisie, la coqueluche, la diphtérie, la broncho-pneumonie, la pneumonie, la pleurésie, la rougeole. Il peut coïncider avec l'emphysème sous-cutané, d'autant plus qu'il est parfois produit par la rupture d'une vésicule pulmonaire. La pleurésie purulente est la grande cause des perforations de dehors en dedans, qui s'accompagnent de vomiques et en même temps de pneumothorax, La maladie serait plus fréquente dans la première que dans la seconde enfance ; sur 15 cas, Rilliet et Barthez en comptent 10 au-dessus de cinq ans et 5 au-dessus. Chez un garçon de huit ans, observé par Halipré [Beu. méd. de Normandie, 10 déc. 1911), une ponction de la plèvre droite fut suivie de la formation d'un pneumothorax accidentel. Pendant quelques jours, l'enfant fut soulagé, sa tuberculose marqua un temps d'arrêt, le pneumothorax eut un résultat momentanément favorable. F. Parkes Weber {Brit. Med. Jour., 4 janv. 1919) cite plusieurs cas guéris après pneumonie ou broncho-pneumonie. J'en ai vu deux semblables.

Quelquefois le pneumothorax est provoqué dans un but thérapeutique : injection d'azote dans la plèvre en cas de tuberculose pulmonaire (méthode de Forlanini) pour amener l'affaissement par compression du poumon malade ; l'enfant supporte cette intervention aussi bien que l'adulte. Le D^Rist a présenté un petit garçon de vingt mois [Soc. de Pédiatrie, 9 déc. 1913) qui avait subi 15 insufflations (350 à 400 centimètres cubes chaque fois) d'azote dans la plèvre. Quoiqu'il ait fallu chloroformiser l'enfant à chaque intervention, il a très bien supporté ces manœuvres et son état s'est amélioré.

Ânatomie pathologique. — Si la plèvre est ouverte sous l'eau, on voit les gaz s'échapper en bouillonnant, et l'on constate l'affaissement du poumon. Essaie-t-on de l'insuffler, on n'y réussit pas, à moins que la perforation ne soit cicatrisée, l'air qu'on introduit par la canule s'échappant par la fistule. La perforation est unique ou multiple ; son siège varie suivant la cause (sommet, partie moyenne, base) ; mais elle affecte surtout le bord postérieur du poumon.

Dans un cas de gangrène pulmonaire (Rilliet et Barthez), les perforations étaient si nombreuses que la surface du poumon était criblée comme une passoire. Les dimensions de ces orifices varient beaucoup ; on en voit de puncti-

formes, d'autres atteignent 1 à 2 centimètres de diamètre. Les uns sont arrondis, les autres inégaux ; parfois c'est une simple fente qui conduit dans une caverne ou une bronche. Il peut y avoir, sur la fistule, une sorte d'opercule ou de soupape qui la cache, sans l'oblitérer. Quelquefois la perforation est cicatrisée. Chez une fille de dix-huit mois, vue par Stanley Blaker {Brit. med. Jour., 31 déc. 1904), atteinte de pneumothorax à gauche, on a trouvé à l'autopsie une perforation de la bronche gauche par un ganghon caséeux, le pyo-pneumothorax ayant été précédé par un abcès sous-pleural. Le pneumothorax est plus souvent général que partiel ; il n'est partiel que dans les cas où la plèvre est préalablement cloisonnée par des adhérences. Le liquide contenu dans la plèvre est d'ordinaire purulent, séro-purulent, souvent fétide. Les fausses membranes sont abondantes.

Symptômes. — Les signes physiques sont pathognomoniques : outre la voussure et la dilatation du côté malade, qu'on peut mesurer, on constate une sonorité exagérée à la percussion, l'abolition des vibrations thoraciques, le souffle amphorique, le tintement métallique, le bruit d'airain, le bruit de flot. Ces signes ne sont pas toujours au complet, un seul suffit (le bruit de succussion hippocratique).

Le début du pneumothorax est souvent marqué par un violent point de côté, de l'angoisse, de la dyspnée ; chez les enfants très jeunes, la douleur manque ou n'est qu'imparfaitement traduite. Mais les respirations sont fréquentes (50, 60 par minute), la voix et les cris sont entrecoupés ; ri y a des gémissements, de la toux, parfois des crachats purulents ou des vomiques. L'enfant garde la position assise ou se couche sur le côté malade. Si le pneumothorax siège à gauche, le cœur est refoulé à droite, comme dans la pleurésie. Peu à peu, la dyspnée diminue et le malade semble s'habituer à la compression du poumon, surtout si l'autre est sain. Cependant la face est pâle, les lèvres sont violacées ; il y a de la fièvre, le pouls est petit et rapide, les extrémités tendent à se refroidir. On a noté, chez quelques enfants, des convulsions au début.

Que le début ait été insidieux ou brutal, la marche est la même : tantôt le pneumothorax vient terminer une maladie très grave (tuberculose, gangrène) et la mort est rapide ; tantôt il est accidentel et peut guérir par oblitération spontanée de la fistule et résorption de l'épanchement. Mais, dans tous les cas, la durée est longue et le pronostic des plus réservés.

Quand le pneumothorax est limité, enkysté, il peut guérir. J'en ai vu récemment 2 cas, l'un à la suite de broncho-pneumonie coquelucheuse, l'autre à la suite de tuberculose du sommet droit. Il peut guérir aussi quand il est généralisé (pyo-pneumothorax à pneumocoques ou à microbes anaérobies) ; deux de mes malades atteints de pleurésie purulente comphquée de pneumothorax, et un autre atteint de pyo-pneumothorax fétide ont survécu. Sur 18 cas entre quatre mois et douze ans (14 garçons, 4 filles), on a compté 4 guérisons et 14 morts. Le pneumothorax siégeait 10 fois à gauche, 6 fois à droite, 1 fois des deux côtés, 1 fois sans locahsation indiquée.

Diagnostic. — Si les symptômes fonctionnels n'ont rien de caractéristique, les signes physiques permettent toujours de faire le diagnostic. L'emphy-

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sème est bilatéral ; il ne présente ni le souffle amphorique, ni le bruit de succussion. Le pneumothorax partiel peut simuler une caverne ; mais celle-ci donne de la matité, un bruit de pot fêlé, et n'entraîne pas la perte des vibrations thoraciques. Le pneumothorax peut être enkysté, partiel et latent ; il se révélera quelquefois par le gloii-glou entendu quand l'en ant se penche brusquement en avant, quand il est assis sur son lit. Variot et Morancé {Soc. de Pédiatrie, 23 avril 1912) en ont vu un cas chez une fille de huit ans qui présentait de la matité à gauche avec opacité radioscopique. Plus tard, Variot a pu vérifier anatomiquement cette pleurésie en sablier donnant le bruit de glou-glou, et Lenormant ayant opéré un malade de J. Renault et Lévy {Soc. de Péd., 15 oct. 1912) a constaté des loges qui expliquaient le bruit de glouglou.

Quant à la cause du pneumothorax, on la reconnaîtra par les antécédents : tuberculose pulmonaire, broncho-pneumonie, pneumonie, gangrène, pleurésie. La notion de cause est très importante, car elle entraîne le pronostic.

Traitement. — Contre les phénomènes douloureux du début, on agira par les ventouses sèches, les cataplasmes sinapisés, les ventouses scarifiées au besoin. Si la suffocation est imminente, on sera autorisé à ponctionner l'épanchement et même à faire la pleurotomie antiseptique, qui a donné des succès relatifs chez les adultes, et qui, sans doute, serait encore plus profitable aux enfants. Mais, en général, il vaut mieux s'abstenir, réservant l'intervention pour les cas d'urgence.