PERICARDITES

L'inflammation du péricarde peut être aiguë, subaiguë ou chronique ; au point de vue anatomique, elle est sèche, séro-fibrineuse, purulente, hémorragique, suivant les causes qui lui ont donné naissance.

Étiologie. — La péricardite peut se montrer à tout âge, même chez les nouveau-nés ; elle est parfois latente, surtout chez les cachectiques. Mais l'obscurité des symptômes ne doit pas faire méconnaître la fréquence de la maladie, peut-être plus grande chez les enfants que chez les adultes. J'ai rencontré, 7 fois, à l'autopsie, chez des nourrissons, la péricardite suppurée à pneumocoques, méconnue pendant la vie ; une fois elle compliquait la pneumonie lobaire, trois fois elle était associée à une pleurésie purulente du côté gauche, deux fois à une pleurésie droite, une fois à une pleurésie bilatérale. L'influence du froid est parfois invoquée pour expliquer la péricardite primitive ; mais, derrière cette cause banale, on trouve souvent le rhumatisme, qui frappe avec prédilection le cœur et ses enveloppes. Bouillaud a dit avec raison que, dans le jeune âge, le cœur se comportait comme une articulation, et la péricardite s'observe dans la moitié ou le tiers des cas de rhumatisme articulaire aigu.

La pneumonie, la pleurésie tuberculeuse ou non tuberculeuse se compliquent volontiers de péricardite. On a vu la chorée précéder la péricardite ou lui succéder. Parmi les maladies infectieuses qui attaquent souvent le péricarde, il faut citer la scarlatine, la variole, la rougeole, la fièvre typhoïde, la pyohémie (ostéomyélite), le purpura infectieux, les néphrites. De toutes les maladies chroniques, c'est la tuberculose qui expose le plus à la péricardite. Les agents pathogènes rencontrés dans les diverses péricardites sont : le bacille de Koch, le pneumocoque, le staphylocoque, le streptocoque.

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Anatomie pathologique. — On observe, au début, la vascularisation de la séreuse, l'état rugueux, velouté, néo-membraneux, des surfaces viscérale et pariétale qui peuvent s'unir pour former la symphyse cardiaque. Quand la péricardite est sèche, on ne trouve que des adhérences entre les deux feuillets ou des fausses membranes qui frottent les unes sur les autres pendant les mouvements du cœur. On distingue parfois, dans ces membranes, des granulations tuberculeuses. La péricardite s'accompagne d'ordinaire d'un épanchement qui peut être minime (50 à 100 grammes) ou considérable (500 grammes et plus). H. Roger, chez une fille de douze ans, a retiré par la ponction 780 grammes de liquide. Ce liquide est transparent avec quelques flocons albumineux, ou rouge et hémorragique, ou séro-purulent.

Dans la péricardite chronique, il y a épaississement de la séreuse, et on observe souvent des plaques laiteuses, des dépôts cartilagineux qui doublent la membrane, des adhérences avec le cœur et les plèvres. Le cœur est gros, dilaté ; l'endocarde est souvent malade.

Symptômes. — Les signes physiques étant obscurs et les signes rationnels pouvant manquer totalement, le diagnostic de la péricardite n'est pas toujours facile. Si la péricardite est sèche, ou avec épanchement minime, les signes sont très peu accusés ; ils le deviennent quand l'épanchement augmente. Dans ce cas, la voussure de la région précordiale est manifeste ; les battements du cœur cessent d'être perceptibles à la palpation, et à l'oreille ils sont sourds, éloignés. On cherche la pointe du cœur, on ne la trouve pas. La percussion donne une matité à base inférieure dans toute la région cardiaque. En arrière, on a parfois un son tympanique (Rendu) ; œdème précordial dans quelques cas. A l'auscultation, si la péricardite est sèche, on entend un frottement dur qui occupe les deux temps et ne se propage ni vers l'aisselle, ni dans les vaisseaux du cou. Ce frottement péricardique peut disparaître devant l'épanchement et revenir quand celui-ci s'en va. Quand le frottement est léger et interposé aux deux bruits du cœ.ur, il donne le rythme du bruit de galop. Pour peu que l'épanchement soit abondant, il y a de la gêne précordiale, de l'angoisse, de la dyspnée et quelquefois de la cyanose. Le pouls est fréquent et petit ; il peut défaillir, présenter des intermittences, en même temps que la face devient pâle et que l'enfant tombe en syncope.

Secondaire ordinairement, la péricardite a un début insidieux ; si elle survient dans le cours d'une maladie fébrile, la température augmente, le pouls devient plus rapide et la respiration s'accélère. Enfin apparaissent les signes physiques révélateurs de la maladie. La durée varie suivant les formes. Elle peut être courte (quinze jours à trois semaines dans les formes aiguës) ; elle est souvent beaucoup plus longue. La guérison est tantôt complète, tantôt incomplète ; quand elle est incomplète, on cons' ate la persistance des souffles valvulaires, indices d'une complication durable du côté de l'endocarde.

La mort peut être rapide, par syncope ou par infection générale (péricardite purulente) ; on a vu aussi la mort survenir dans le coma après une période de délire et de convulsions, ou un véritable état typhoïde.

Quand l'épanchement est rapide et abondant, la compression qu'il produit

sur ie cœur et en particulier sur les oreillettes se traduira par la cyanose, l'asphjocie, la mort subite.

La péricardite, primitivement aiguë, peut passer à la chronicité et aboutir à des adhérences et à une hypertrophie cardiaque incurable. C'est la symphyse cardiaque décrite plus bas.

Pronostic. — La péricardite sèche ou séro-fibrineuse guérit généralement ; souvent rhumatismale, elle participe de la mobilité et de la fugacité, des manifestations du rhumatisme. La péricardite hémorragique ou purulente •est plus grave ; la mort en sera souvent le résultat prochain, ou la symphyse €ardiaque le résultat éloigné. La durée de la péricardite chronique se chiffre par mois et par années, et c'est avec raison que Cadet de Gassieourt insiste sur sa gravité et sur la myocardite souvent mortelle qui l'accompagne. Inutile d'appuyer sur la gravité spéciale de la péricardite tuberculeuse (hémorragique ou purulente) et de la péricardite pyohémique.

Diagnostic, — La péricardite infantile est trop souvent une trouvaille -d'autopsie ; il faut ausculter systématiquement le cœur de tous les enfants malades. L'endocardite, qui d'ailleurs peut coïncider avec la péricardite, s'annonce par un soufïle de la pointe, systolique, en jet de vapeur, qui se propage vers l'aisselle. Le frottement péricardique existe aux deux temps ; il reste fixe, il ne se propage pas.

La pleurésie se traduit par des frottements qui suivent les mouvements de la respiration ; mais ces bruits extracardiaques, quand ils avoisinent le cœur, peuvent être influencés par ses battements ; il faut songer à cette influence quand on se trouve en présence d'une pleurésie gauche, sèche, contiguë au péricarde. Parfois la péricardite avec épanchement donne lieu aux signes d'une pleurésie de la base gauche {souffle, matité, égophonie) par compression du poumon. En mettant l'enfant dans la position genu-pectorale, ces signes disparaissent {signe de Pins). Ces particularités sont mises en rehef par les cas d'Aviragnet, Moizard, Guinon {Soc. de Péd., 19 mai 1903).

L'hypertrophie du cœur augmente la matité précordiale, comme la péri- ■cardite ; mais cette matité, dans le premier cas, est à base supérieure ; elle est à base inférieure dans le second. La nature du liquide épanché ne pourra -être reconnue avant la ponction. On sait que l'épanchement sanguinolent appartient à la tuberculose, au purpura, au scorbut ; l'épanchement purulent à la variole, à la pyohémie, à la scarlatine.

Traitement. — S'il s'agit d'une péricardite sèche ou d'une péricardite rhumatismale, on insistera sur le traitement médical : sangsues, ventouses scarifiées, vésicatoires sur la région précordiale ; à l'intérieur, purgatifs, diurétiques, digitale, caféine, salicylate de soude. S'il y a menace de collapsus, on fera des injections d'éther. Mais, si l'épanchement est très abondant, s'il est purulent, si la vie de l'enfant est menacée par le fait de cet épanchement, on n'hésitera pas à faire la paracentèse, à l'exemple de H. Roger, Rendu.

La ponction aspiratrice, faite aseptiquement avec l'appareil Potain, portera dans le cinquième espace intercostal, entre le sternum et le mamelon. Rendu a ponctionné dans le sixième espace, à 8 centimètres du sternum. Marfan a proposé d'aborder l'épanchement de bas en haut, par la région

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cpigastrique {Soc. Méd. des Hop., 21 juillet 1911). Il a rapporté l'observation d'un enfant de six ans et demi ayant une péricardite purulente à pneumocoques : 12 ponctions par la voie épigastrique en trois mois, trocart enfoncé de bas en haut au-dessous de l'appendice xyphoïde, extraction ])ien supportée chaque fois de 150 à 450 centimètres cubes de pas. Si la ponction n'est pas suivie d'amélioration, on incisera largement (Rosenstein) ; on pourra même réséquer la cinquième côte (Gussenbauer) et faire des lavages avec le sublimé à 1 p. 2.000. Pansements antiseptiques, comme dans l'empyème.

P. Emile Weii et Loiseleur (La Presse Médicale, 28 déc. 1916), chez un gc-.r^on de 14 ans, atteint de péricardite "tuberculeuse, ont fait une insufilaton d'air (pneumopéricarde et hydro-pneumo-péricarde artificiels).

2, -— HYDROPÉRICARDE

L'hydropéricarde est constitué par l'épanohement de sérosité.

Étiologie. — C'est une lésion fréquente chez les enfant? de tout âge, et bien souvent on doit la considérer comme agonique. Dans presque toutes les -autopsies, on trouve un liquide clair, limpide, mais peu abondant, dans le péricarde. En dehors de cette forme modérée et latente, on peut dire que l'hydropéricarde est une maladie secondaire liée aux causes habituelles des hydropisies. On le trouve dans la dilatation du cœur droit, les lésions valvulaires à la période d'asystolie, les aifoctions pulmonaires à la période asphyxique et suffocante. On le trouve aussi dans l'anasarque scarlatineuse, le mal de Bright, la tuberculose cachectique, la coqueluche.

Anatomie pathologique. — Le péricarde peu distendu est lisse et comme lavé à sa face interne ; il contient une quantité assez faible (50, 60, 100, 150 grammes) de liquide clair, séreux. Le cœur est gros le plus souvent et comme œdématié. Il ne présente aucune lésion de surface. Mais, quand on ■examine ses cavités, on peut trouver des lésions de rétrécissement ou d'insuffisance valvulaire.

Symptômes. — Quand l'hydropéricarde est peu abondant, il ne donne aucun symptôme et passe inaperçu ; l'autopsie seule le fait reconnaître, ou bien ce sont des symptômes vagues, peu caractéristiques : battements irréguliers, bruits sourds et éloignés de l'oreille, matité à peine augmentée. Les oppressions, l'angoisse peuvent être attribuées aux lésions concomitantes, à l'œdème pulmonaire, à l'endocardite.

Quand l'hydropéricarde se forme rapidement et abondamment, on note de l'angoisse précordiale, avec augmentation de la matité verticale et transversale, faiblesse des battements, bouffissure de la face, œdème des extrémités, oligurie. Dans les cas extrêmes, la dj^spnée s'élève jusqu'à la suffocation ; les extrémités sont froides et cyanosées, les veines jugulaires gonflées ; le pouls est irrégulier, la région précordiale devient saillante.

Le pronostic varie suivant la cause. L'hydropéricarde aigu de la scarlatine ou de la néphrite aiguë peut guérir et rapidement. Mais celui qui dépend d'une cardiopathie, de la tuberculose, du mal de Bright, des états cachée-

tiques divers, est à peu près incurable. Il n'entraîne pas la mort par lui-même, mais il contribue à l'avancer.

Diagnostic. — ■ Le diagnostic de l'hydropéricarde est fort délicat. Si la maladie est latente, on ne pourra pas la reconnaître même à un examen attentif du cœur et de la circulation périphérique. Si l'épanchement est assez abondant pour augmenter la matité précordiale, pour entraîner la voussure de la région, on devra le distinguer de l'épanchement inflammatoire (péricardite aiguë). Dans ce cas, outre les signes physiques, on a la fièvre, l'évolution rapide de la maladie, la notion des causes qui l'ont engendrée (rhumatisme, pneumonie).

Traitement, — Quand l'hydropéricarde est associé à d'autres hydropisies (anasarque), on s'appliquera à faire disparaître ces hydropisies en frappant sur le rein et l'intestin (diurétiques, purgatifs), en donnant de la digitale pour accroître la force du cœur. S'il s'agit d'une néphrite : régime lacté ou déchloruré, ventouses scarifiées sur les lombes, inhalations d'oxygène. Si l'hydropéricarde était isolé et abondant, s'il n'y avait pas d'albuminurie, on pourrait appliquer un vésicatoire volant sur la région précordiale. La paracentèse^ne sera indiquée que dans des cas exceptionnels.