Lichtheim, Congr. f. inn. Med

GASTRITES CHRONIQUES

OU moins épaisse; tantôt enfin, ils succèdent immédiatementaux repas, tantôt, au contraire, n'apparaissent qu'après plusieurs heures. La constipation est, en général, la règle; elle dure tant que les fonctions intestinales sont à peu près normales; elle est remplacée par de la diarrhée aussitôt que ces fonctions commencent à devenir insuffisantes.

La langue est blanche, l'haleine fétide; l'arrière-gorge est tapissée de granulations. La région épigastrique, souvent ballonnée, est sensible à la pression; quelquefois même la palpation provoque une vive douleur. Dans certains cas, on constate que l'estomac, dilaté, descend plus ou moins bas; dans d'autres, au contraire, il est presque impossible de percevoir ses limites, soit parlapalpation, soit par la percussion. Le gonflement par dégagement d'acide carbonique permettra de déterminer ses dimensions. Quelquefois des brides péritonéales ou l'épaississement et l'induration de la paroi feront croire à l'existence d'une tumeur.

Le repas d'épreuve est un des moyens les meilleurs litudo d'arriver à un diagnostic, quoiqu'il ne fournisse, comme d'éprluve nous l'avons déjà fait remarquer, aucun signe pathognomonique ; nous avons dit plus haut quelles étaient les modifications de sécrétion que l'on constaterait.

Quand il s'agit de tuberculose gastrique, les symptômes ne sont pas très difl"érents de ceux que nous venons d'énumérer. Les hémorragies de la muqueuse, la dilatation par atonie ou destruction partielle des fibres musculaires entraîneront des erreurs de diagnostic : le plus souvent, l'intérêt de la lésion, considérable au point de vue anatomique, est nul au point de vue clinique, et ces formes de gastrite chronique bacillaire évoluent silencieusement, ou bien l'on rattache les troubles constatés au mauvais état général du malade.

La durée de ces gastrites chroniques n'est pas très du^o.

longue si on envisage seulement les accidents, quelquefois d'îvilleurs réduits à bien peu de chose, qui accompagnent les formes graves. Dix-huit, vingt mois, au maximum» séparent le début du catarrhe muqucux ou de l'anachlorhydrie avec suppression de toutes les sécrétions, de la terminaison fatale. Mais ces gastrites ne commencent que rarement ex abrupto; le plus souvent, elles succèdent à une dyspepsie prolongée, à une gastrite aiguë, ou bien elles terminent un état chronique de misère physiologique, si bien qu'il est à peu près impossible d'assigner une date exacte au début et une durée précise à l'évolution des lésions.

Pronostic. Le pronostic est grave : la gastrite chronique s'accompagne de la destruction progressive et irrémédiable d'un organe; l'intestin supporte seul la charge de fournir à l'assimilation les matériaux nécessaires, et, s'il peut longtemps y suffire sans accident, une entérite, quelle qu'en soit l'origine, hâtera le dénouement fatal. La suppression des fonctions gastriques en facilitant dans la cavité de l'estomac le développement des agents de fermentation les plus divers, augmente les chances d'infection et d'intoxication du malade; enfin la prolifération musculaire, la cirrhose entraînent dans certaines circonstances une coarctation de l'anneau pylorique suffisante pour rendre cet orifice de plus en plus difficilement franchissable et l'inanition imminente.

Cependant on peut obtenir, sinon une guérison, du moins un arrêt du processus. Dans les formes légères, la sécrétion chlorhydrique serait même susceptible de reparaître, au moins en partie, et c'est une des raisons les plus impérieuses de ne jamais laisser évoluer, sans chercher à y porter remède, les moindres troubles gastriques. Diagnostic. Lc diagnostlc de la gastrite chronique est très simple ou

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d'une difficulté extrême. Quand le malade est depuis longtemps atteint de troubles digestifs, quand on a vu se développer lentement le syndrome décrit sous le nom de maladie de Rcichmann, quand l'alcoolisme chronique a amené une déchéance générale qui accompagne et complète la déchéance gastrique, il est difficile de porter un jugement erroné .

Mais de simples troubles nerveux, avons-nous dit, peuvent reproduire minutieusement l'ensemble symptomatique que nous venons d'indiquer. Les malades atteints de dyspepsie nerveuse sont plus jeunes; les résultats des analyses du suc gastrique, faites à des intervalles plus ou moins réguliers, sont plus variables; il n'en est pas moins vrai qu'une erreur est toujours possible.

Dans le cancer, il y a souvent une tumeur épigastrique ; il existe un gonflement quelquefois précoce de certains groupes ganglionnaires ; les hémorragies sont différentes par leur aspect et par leur fréquence de celles de la gastrite ulcéreuse; la cachexie cancéreuse, avec la teinte spéciale que prend la peau des malades, contraste avec l'embonpoint relatif de la gastrite chronique, et la différence reste sensible, même quand cette dernière maladie provoque l'amaigrissement du malade; mais tous ces signes n'ont cependant rien d'absolu, d'autant moins que, si la gastrite chronique ne s'accompagne pas nécessairement de cancer, ce dernier ne tarde pas à provoquer une altération tout à fait analogue des fonctions gastriques. Les renseignements donnés par l'étude du chimisme stomacal ne peuvent donc avoir dans le cas particulier une valeur absolue, et le diagnostic devra plutôt se faire par un groupement rationnel de tous les faits, que par tel ou tel signe considéré à tort comme pathognomonique.

11 n'y a pas non plus, à proprement parler, de différence

l,ES MALADIES DE L'ESTOMAC.

réelle ni de diagnostic possible entre l'anémie pernicieuse progressive dans laquelle on trouve une atrophie générale des glandes de l'intestin et cette anémie spéciale que nous avons décrite comme une conséquence des lésions de la gastrite chronique arrivées à leur dernier degré.

Enfin, quand nous étudierons l'ulcère, nous devrons nous souvenir que la syphilis et la tuberculose de l'estomac sont des phénomènes rares, mais possibles à rencontrer, et nous aurons à préciser davantage les caractères spéciaux de l'ulcère rond.

Nous désignons par le terme de gastrites secondaires toutes les gastrites qui se produisent dans le cours ou à la suite d'une maladie générale de l'organisme. A vrai dire, cette distinction est peut-être artificielle, mais il y a, entre les formes décrites jusqu'à présent et celles dont nous allons maintenant nous occuper, une telle différence étiologique, que nous ne pourrions réunir tous ces faits dans un même cadre. Déjà, dans cette catégorie des gastrites secondaires, si importantes à connaître, car elles peuvent être quelquefois le premier signe qui attire l'attention, nous sommes obligés de grouper bien des éléments disparates, au moins en apparence. A s'en tenir, en effet, aux descriptions des auteurs qui ont étudié successivement et séparément les soi-disant dyspepsies des tuberculeux, des urémiques, des cardiaques, etc., on serait tenté de faire de chacune de ces formes un groupe autonome, et, multipliant les divisions, de disséminer en autant de chapitres particuliers des faits réunis par des analogies profondes.

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Au point de vue étiologique, toutes les causes de ca- Étioiogic. chexie entrent en jea: ce sont les seules qui puissent d'ailleurs être invoquées. La tuberculose pulmonaire, l'urémie, la chlorose, les affections cardiaques, la malaria, les intoxications chroniques, le cancer siégeant ailleurs qu'à l'estomac peuvent provoquer de véritables troubles gastriques avec des lésions faciles à reconnaître à l'autopsie. Or, dans tous ces élats pathologiques, la même cause semble agir sur l'estomac; c'est l'altération du sang. On nous accusera peut-être d'avoir tendance à revenir aux anciennes idées humorales, mais, en fait, elles semblent ici plus que défendables et nous ne pouvons nous empêcher de formuler une théorie ayant au moins le mérite de se baser sur l'uniformité des lésions anatomiques rencontrées dans ces cas. Cette théorie est incontestablement vraie dans l'urémie : le sang charrie des substances toxiques qui, soit en s'éliminantpar la muqueuse gastro-intestinale, soit en agissant sur les centres nerveux, déterminent des phénomènes gastriques que l'on peut expérimentalement reproduire au moins en partie (Feltz et Ritter).

Les intoxications chroniques, par le plomb par exemple, par le mercure et tant d'autres poisons, agissent certainement par un mécanisme analogue, et les lésions qui les . traduisent résultent probablement de la présence de substances anomales dans le torrent sanguin. Le cancer détermine une cachexie qui est souvent loin d'être en rapport avec le siège de la tumeur et l'importance de l'organe détruit. Dans les affections cardiaques, une hématose insulfisante, une élimination rénale modifiée, entraînent encore des changements analogues dans la composition des liquides de l'économie. La tuberculose pulmonaire enfin est bien une cause de gastrite par la déglutition des crachats, et le contact direct avec la muqueuse des produits irritants et

LES MALADIES DE L'ESïOMAC.

infectieux qu'ils renferment; ne savons-nous pas d'autre part, pour l'avoir retrouvé dans les liquides de l'organisme', que la présence du bacille s'accompagne, longtemps avant toute ulcération des tissus, de la diflusion dans ces liquides d'un poison spécial?

On admet que le rein est altéré par la présence dans le sang, par le passage à son niveau et par la: filtration des produits dont nous parlons. Il serait illogique de refuser aux cellules de la muqueuse gastrique, si hautement différenciées, une fragilité, une capacité de réaction analogue à celle des autres cellules du même ordre. Les gastrites Cette conccptioii justifie donc notre tentative de réunir sn.-ondaiies ^^^^ même sfroupe toutes les gastrites secondaires, et

sont lies or o '

maladies la dijscrcisie qui, croyons-nous, préside à leur origine, per- .usLiaMques. comprendre comment des causes si variées abou-

tissent en fm de compte à des lésions et à des symptômes si voisins.

Anatoniic Lcs altérations anatomiques consistent surtout en un aspaihoiogiquc. pgp|. trouble, blanchâtre, de la muqueuse, dû lui-même à la desquamation des épithéliums glandulaires, à leur dégénérescence graisseuse et à cette altération appelée la tuméfaction trouble. Les cellules sont tantôt gontlées, tantôt atrophiées; il se forme dans le tissu conjonctif périslandulaire de véritables vacuoles.

L'état de la muqueuse se rapproche le plus souvent de celui de la gastrite chronique simple. C'est le même état mamelonné, ce sont les mêmes érosions punctiformes.

La sous-muqueuse, le tissu interstitiel de la muqueuse présentent les mêmes proliférations embryonnaires, les mêmes altérations que nous avons précédemment décrites ; la tunique musculaire enfin, est tantôt partiellement atro-

\. Deihove et RÉMOND, Sociclé médicale des hôpitaux. 1891.

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des sécrétions.

phiée, et l'esLomac se dilate ; tantôt, au contraire, cet organe est rétracté, ratatiné sous l'influence d'une véritable sclérose, dont les tractus fibreux étoufTent les cellules contractiles, tandis qu'en se resserrant, ils diminuent la capacité de la cavité gastrique^

Enfin, la dégénérescence amyloïde des différentes tuniques est loin d'être rare; elle peut déjà êlre très prononcée à l'estomac, alors que le rein et le foie sont à peine touchés.

Gluzinski- aconstatéque chez lesfébricitants chroniques, jitat la sécrétion de l'acide chlorhydrique n'était pas sensiblement diminuée. Sur 15 malades phtisiques, Einhorn^' a trouvé que deux n'avaient pas d'acide chlorhydrique libre dans leur suc gastrique; cinq fois l'acidité était normale, cinq fois augmentée, et trois fois la diminution de cette acidité était très accentuée, sans qu'elle fût cependant absolument supprimée. Brieger '^ a repris les mêmes recherches chez 64 tuberculeux. Sur 31 qui étaient atteints de lésions graves, l'acide chlorhydrique fit constamment défaut dans 19 cas, et dans 3 cas seulement, on en constata régulièrement la présence. En général, le ferment lab et l'acide lactique manquaient également. Chez les malades arrivés au 2" degré de la tuberculose pulmonaire, le suc gastrique était normal dans 33 p. 100 des cas, l'acide chlorhydrique absent dans 6,6 p. 100. Chez les autres, les altérations qualitatives et quantitatives étaient variables. Enfin, chez les tuberculeux du l'^'' degré, les sécrétions gastriques se faisaient normalement dans la moitié des cas. Pour Klemperer% le catarrhe chronique des phtisiques débute par un aff'aiblissement des fonctions motrices ; les sé-

1. ScnvvALBE, Die Gastrilis der Phtisikern Virch. Arch., Bd CXVII .