Decker. Berl. klbu Wochenschrift, p

L'ULCÈRE ROND. 2bl

quels il déterminait ensuite des traumatismes de la muqueuse gastrique, obtint des ulcérations durables. Il crut alors pouvoir attribuer l'ulcère à une moindre résistance de l'organe chez les individus qui en étaient atteints, et Silbermann ' admit que l'altération du sang était caractérisée par la dissolution de l'hémoglobine, la décoloration des globules rouges, et la poikilocytose avec microcytose. Il constata ces modifications du sang chez deux sujets, une fille de 16 ans, et un garçon de 15 ans, qui étaient porteurs d'un ulcère rond. Ces deux faits le conduisirent à pratiquer des expériences sur les animaux, consistant à injecter soit de l'hémoglobine dans le sang, soit de l'acide pyrogallique sous la peau. Ces injections ont pour effet une hyperémie veineuse et une anémie artérielle de tous les organes; en outre, en liant une des artères de l'estomac chez deux chiens, et en injectant à l'un de l'acide pyrogallique, il trouva au bout de 4 semaines un ulcère en voie d'évolution chez l'animal ayant subi l'injection, tandis que l'autre ne présentait qu'une cicatrice.

Nous avons vu, en étudiant les gastrites, que l'estomac présente, en effet, des altérations plus ou moins profondes de ses diverses tuniques, et surtout de sa muqueuse quand le sang a subi une altération quelconque. La gastrite par intoxication générale, celle qui succède par exemple à l'administration de l'arsenic par la voie sous-cutanée, est une preuve de ce que nous avançons. Nous croyons volontiers que cette gastrite peut, dans les conditions étiologiques signalées plus haut, déterminer un lieu de moindre résistance au niveau de l'estomac ; mais il faut encore l'intervention d'une cause particulière pour déterminer l'évo-^ lution de l'ulcère rond. D'ailleurs, Cruveilhier admettait

1. Silbermann, Deutsche med. Wochenschrifl, n° 29, p. 497, 1886.

déjà celte iiilluence prédisposante de la gastrite, et Liebcrmeister y revient dans le récent travail que nous avons déjà signalé.

Avito- digestion. Nous avous, en parlant de la maladie de Reichmann, noté sa fréquente coïncidence avec l'ulcère. Dans les conditions normales, les variations, parfois considérables, dans la teneur du suc gastrique en ferments et en acide chlorhydrique, ne déterminent pas une auto-digestion de la muqueuse parce que, à l'état physiologique, elle résiste à cette action dissolvante. Mais lorsque la nutrition de la paroi, se fait mal, surtout quand, chez un malade, dont le sang n'a plus sa composition physiologique, un traumatisme, une cause quelconque vient à diminuer la résistance d'un point de la muqueuse gastrique, celui-ci est digéré. Cette auto-digestion constituera un obstacle d'autant plus considérable à la réparation ultérieure de la perte de substance, que la nutrition du tissu sera diminuée et l'activité des sécrétions augmentée.

Ces deux causes sont réunies dans la maladie de Reichmann, elles existent également dans la chlorose. Elles permettent de comprendre pourquoi chez ces sujets la cicatrisation de la perte de substance ne se fait pas, tandis que le suc gastrique acide n'empêche pas la réunion de se faire dans les opérations pratiquées sur l'estomac. Elles expliquent aussi le fait signalé par Yon Sohlern, Jaworski et Korczinski, la rareté de l'ulcère dans les populations dont la nourriture est végétale et par suite le sang plus riche en sels alcalins.

Riegel, Talma, ont admis également cette association des trois facteurs, gastrite, activité exagérée du suc gastrique, alcalescence moindre du sang, comme une des causes qui favorisent le plus la formation et l'évolution de l'ulcère rond. L'hyperchlorhydrie, se manifestant dans

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bien des cas en même temps que l'ulcère, joue, en effet, un certain rôle, et cela d'autant plus qu'elle précède le plus souvent les lésions ulcéreuses. Mais elle peut faire défaut, le suc gastrique présenter une acidité égale ou inférieure à la normale, et, si cette hypothèse de l'autodigestion est vraisemblable, elle ne suffit pas encore à expliquer tous les faits. L'un de nous (Debove) l'a déjà démontré dans son travail en collaboration avec M. Renault, et sa façon de voir ne s'est pas modifiée.

En 1874 Boettcher prétendit avoir trouvé des microorganismes dans les bords elle fond de l'ulcère. Asthen, Panum, Lebert, Letulle auraient constaté des faits qui semblent favorables à la théorie de l'infection, soit en injectant des cultures à des animaux, soit en procédant à des recherches sur des individus morts de septicémie. MM. Chantemesse et Widal auraient obtenu des résultats analogues avec un microbe recueilli sur des sujets atteints de dysenterie; ils injectaient ce microbe dans l'estomac de cobayes dont l'acidité gastrique était saturée par du bicarbonate de soude. « Une doctrine infectieuse ou parasitaire de l'ulcère simple, dit M. Letulle, coordonnerait d'une manière saisissante les différentes théories pathogéniques qui se disputent encore de nos jours l'honneur d'expliquer le mécanisme de l'ulcère ; les embolies septiques, l'artérite infectieuse, dont la variole serait sans doute un bel exemple, les stases sanguines d'origine cardiopathiques ou autres, la gangrène, l'anémie, l'hyperémie et rinûammation auraient tour à tour droit de domicile suivant les cas et suivant les espèces de microbes. »

Mais les ulcères auxquels M. Letulle fait allusion sont, semble-t-il, bien plutôt les ulcérations hémorragiques d'une gastrite secTondaire, ulcérations que nous avons étudiées plus haut; en tous cas, ces théories ne se basent pas

Théorie de l'infectiou.

sur des faits cliniques, et rien ne démontre encore que l'ulcère rond soit une maladie infectieuse. Tout au plus peut-on supposer l'action locale de quelque parasite inconnu.

Si, laissant de côté les théories, on s'attache à l'observation clinique, on observe la marche suivante : dans l'ulcère rond, le suc gastrique est le plus souvent acide; cette acidité diminue quand l'ulcère guérit, et réciproquement, en la diminuant on guérit l'ulcère; celui-ci évolue sur un terrain préparé par des causes locales qui sont celles de la gastrite, et des causes générales qui abaissent l'activité des échanges et diminuent la valeur des éléments nutritifs apportés aux cellules. 11 n'en faut pas davantage pour permettre de comprendre comment, dans l'immense majorité des cas, la théorie de l'auto-digestion est au moins plausible. Restent les faits, rares d'ailleurs, où ces conditions ne sont pas réalisées et dont le mécanisme nous échappe. Ne vaut-il pas mieux confesser notre ignorance que d'admettre des hypothèses, ingénieuses peut-être, mais certainement peu vraisemblables?

Si l'ensemble des causes spécifiques de la maladie nous est inconnue, nous connaissons au moins la cause de sa localisation anatomique. Ce sont, en effet, les organes soumis à l'action directe ou indirecte des sécrétions gastriques qui sont le siège exclusif de l'ulcère rond et cette action est une cause nécessaire, sinon suffisante de son existence et de son évolution.

«i'îge. Le siège de l'ulcère simple de l'estomac est variable,

mais la petite courbure et l'antre pylorique semblent pré-

L'ULCÈRE ROND

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senter une prédisposition spéciale à son évolution, car c'est à leur niveau qu'on le trouve le plus souvent. HauserMndique, d'après Brinton, les chiffres suivants :

Paroi postérieure de l'estomac. ... 86 41 p. 100

Petite courbure. ^'''^ ~"

Pylore. . ^^''^ ~

Paroi antérieure et postérieure. ... 13 6,3 —

Paroi antérieure 10

Grande courbure 3 2,4

Cardia 4 1,8 —

Quelquefois, comme nous le verrons, on observe des ulcères analogues dans le duodénum, ou sur le tiers inférieur de l'œsophage.

Les dimensions de l'ulcère varient de celle d'une pièce Dimensions, de cinquante centimes à celle d'une pièce de cinq francs ; mais ces limites n'ont rien de précis ; la perte de substance peut acquérir une étendue beaucoup plus considérable, ou rester extrêmement petite, sans modification des symptômes essentiels. L'un de nous (Debove), a fait l'autopsie d'un malade qui avait un ulcère de la largeur de la paume de la main.

La forme est ordinairement arrondie, d'où son nom Forme, d'ulcère rond; mais ce n'est point une règle sans exception et les autopsies d'ulcère serpigineux ou oblong ne sont pas rares. Il est difficile de dire si ces variations tiennent à la réunion de plusieurs ulcères ou si un seul ulcère peut présenter cette forme. Le plus souvent la lésion est unique; cependant il existe quelquefois des ulcères multiples. Brinton^ a noté 97 cas de ce genre sur un total de 463 observations; 37 présentaient deux ulcères, 16 en présentaient trois, et sur les 24 restants, 3 cas offraient quatre ulcérations et 2 autres cinq ulcères.