Hauser, Das chronische Maqengeschwûr. Leipzig

2, Brinton, Traité des maladies de l'estomac. Paris, 1870.

Bords. Lorsque Fulccrc est récent, ses bords sont lisses, nets ; on

les croirait coupés à l'emporte-pièce ; plus la maladie a duré longtemps, plus les lèvres de la perte de substance deviennent dures, s'élèvent au-dessus du niveau général de la muqueuse et présentent un aspect boursouflé, tuméfié. Enfin, elles peuvent former un bourrelet véritablement calleux qui rappelle certaines tumeurs. Nous verrons, en étudiant le cancer, qu'il n'est pas très rare de rencontrer de véritables néoplasmes développés au niveau d'un bourrelet de ce genre.

Parois Au début, les parois ont la forme d'un entonnoir évasé

de dedans en dehors, et l'on constate une véritable terrasse à la limite de la muqueuse et de la sous-muqueuse. Mais plus tard, ces différences tendent à disparaître et les anciens ulcères prennent de plus en plus une forme cylindrique.

Les parois sont en général nettes, bien détergées, et permetteut de reconnaître assez facilement les tissus qui entrent dans leur composition ; il en est de même du fond de la perte de substance constituée par la sous-muqueuse, la musculeuse ou la séreuse, selon que le processus a atteint un degré plus ou moins avancé. Mais d'autres fois, on trouve à la surface de l'ulcération un enduit grisâtre, pulpeux, dû à la nécrose d'une partie des tissus.

La séreuse, pour peu que l'altération ait pénétré profondément dans les tuniques, présente des signes évidents d'inflammation ; celle-ci détermine très souvent des adhérences dont nous aurons tout à l'heure à parler en décrivant le processus de réparation; ces adhérences permettent quelquefois à l'ulcère de franchir les limites de la paroi gastrique et d'attaquer un organe voisin, tel que le foie ou la rate. Le fond de la perte de substance est alors constitué par le tissu de ces organes, et la forme, au lieu

L'ULCÈRE ROND

(rèi rc celle d'il]! entonnoir, prend plutôt celle d'une gourde, les parenchymes dont nous venons de parler résistant moins que les parois gastriques à la destruction.

La muqueuse présente tantôt des lésions légères et les Muqueuse, tissus semblent n'avoir pas eu le temps de réagir à l'irritation puissante provoquée par la plaie gastrique ; tantôt, au contraire, on constate des lésions fort peu différentes de celles déjà signalées en étudiant la gastrite. C'est une in- ^ lîltration de petites cellules entre les glandes qui perdent elles-mêmes leur forme et leur disposition respectives. Les épithéliums de ces glandes cessent d'être différenciés et deviennent muqueux. Les unes sont complètement étouffées par l'infiltration de petites cellules qui se produit dans le tissu conjonctif ; les autres subissent une dégénérescence kystique, leur orifice ayant été oblitéré alors que les culs-de-sac étaient encore capables de fournir une sécrétion.

Les vaisseaux de la paroi, soit ceux de la muqueuse, vaisseaux, soit ceux plus volumineux qui sont chargés d'irriguer une partie plus ou moins étendue de l'organe, peuvent être intéressés. Le plus souvent, les petits vaisseaux sont atteints d'artérite oblitérante et, dans ces conditions, les hémorragies sont impossibles; mais, dans d'autres cas, les parois vasculaires subissent une dégénérescence spéciale les transformant en tissu embryonnaire, ou bien le vaisseau est intéressé seulement sur le point immédiatement en contact avec la paroi de l'ulcère. Ces deux conditions sont éminemment favorables à la rupture vasculaire et à la production d'hémorragies dont l'abondance n'est pas toujours proportionnelle au calibre de l'artère intéressée. On a trouvé, à l'autopsie, celle-ci plus ou moins béante au fond de l'ulcère et quelquefois la paroi rompue a été le siège d'une dilatation anévrysmale analogue à celle

que I'dii rencontre dans les cavernes pulmonaires. Le vaisseau ayant perdu sa résistance en un point, se dilate et présente un petit sac anévrysmal variant comme dimensions en raison de l'étendue de la lésion vasculaire et d'autant plus facilement rompu que l'altération de la paroi est plus profonde.

Cicatrice. La cicatrice qui succède à la lésion ulcéreuse, dans les cas heureusement fréquents de guérison, est très intéressante à étudier'. A une petite distance de la cicatrice, les différentes tuniques sont bien conservées et ont gardé leurs rapports. Tout au plus, voit-on çà et là une glande devenue kystique et tapissée de cellules cylindriques ; par places, on trouve entre les glandes des amas de pigments. La musculeuse de la muqueuse est également infiltrée de granulations pigmentaires brunes et très fines. Dans la sous-muqueuse, quelques vaisseaux sont oblitérés, de petites artères sont athéromateuses , quelques veines sont devenues variqueuses. La musculeuse est saine.

En se rapprochant de la cicatrice, on voit le tissu conjonctif sous-muqueux devenir plus dense, de façon à s'amincir constamment, si bien que la muqueuse semble de plus en plus attirée vers la musculeuse. Les couches superficielles de cette dernière sont épaissies; les faisceaux musculaires sont entourés par de volumineux trousseaux fibreux et repoussés en haut vers la muqueuse.

Enfin, la musculeuse de la muqueuse et la musculeuse se fusionnent, et leur union est assez intime pour qu'il devienne difficile, au milieu des faisceaux fibreux traversant en tous sens et déplaçant les travées de ces muscles, de savoir d'oii vient tel ou tel groupe de fibres musculaires. La muqueuse est également traversée par de puis-

1. Hauseu, lo'co citalo. — Kern. Incnig. Disserf. Boi-lin. 1S90.

L'ULCÈRlî ROND.

sauts tractus conjonctifs. A partir du point oii la sousmuqueuse commence à s'épaissir, les glandes semblent déviées, obliques en ce sens que leur orifice se dirige vers la perte de substance; ailleurs, les déviations ont lieu dans tous les sens. En outre, elles sont plus ou moins tordues sur elles-mêmes et présentent des prolongements nombreux dont les uns forment des cavités kystiques, les autres de véritables paquets glandulaires. Çà et là elles ont pénétré entre les faisceaux de la musculeuse de la muqueuse et forment au-dessous d'elle des amas volumineux. Plus près encore de la cicatrice, l'irrégularité des rapports de ces bourgeons glandulaires devient plus frappante. Muscles et glandes sont intimement mélangés.

Les cellules à ferment ont disparu : elles sont remplacées par un épithélium, cubique à la partie superficielle des glandes, cylindrique dans leurs parties profondes; enfin, cet épithélium devient plat dans les kystes qui se sont formés en différents points. Les choses sont différentes lorsque l'ulcération a atteint la séreuse. Celle-ci peut alors, soit adhérer à un organe voisin, soit, au contraire, avoir conservé son indépendance. Dans ce dernier cas, les fibres musculaires coupées se rétractent et sont cachées par la muqueuse. Mais si la séreuse adhérente ne se prête plus à ce déplacement des fibres musculaires, on voit à la coupe la couche inférieure de la musculeuse s'élever obliquement et trancher nettement, même à l'œil nu, sur le tissu cicatriciel lisse du fond de l'ulcère. La musculeuse et la muqueuse sont donc, comme dans le cas précédent, rapprochées et fusionnées l'une avec l'autre. Quand l'ulcère est très étendu et que son fond est forme par un organe voisin, quand la cicatrisation complète est pour ainsi dire impossible, cette disposition est encore plus nette.

La cicatrisation s'accompagne d'une prolifération et d'un bourgeonnement excessif des glandes de la partie de la muqueuse voisine de la cicatrice; celles-ci sont comme attirées l'une vers l'autre. Cette prolifération résulte de l'apport nutritif exagéré accompagnant la réparation et le ramollissement inflammatoire du tissu périglandulaire. Dans ces conditions, en effet, la résistance physiologique des tissus à la prolifération glandulaire est diminuée, tandis que l'intensité de la prolifération elle-même est augmentée. Ce processus s'arrête enfin quand, la cicatrice étant à peu près formée, le tissu conjonctif acquiert plus de résistance, et quand l'inflammation diminue.

Cette évolution histologique de la cicatrice est importante à connaître, car elle peut être le point de départ, comme nous le verrons en étudiant le cancer, de proliférations cellulaires atypiques et exagérées finissant par prendre un caractère envahissant et par présenter, à un moment donné, l'aspect et l'évolution des tumeurs les plus malignes.

Enfin, quand l'ulcère est complètement guéri, la cicatrice qui lui succède se présente, soit sous forme d'une dépression blanchâtre étoilée, à fond dur, soit, quand la perte de substance a été irrégulière et étendue, sous forme de brides pouvant provoquer dans la suite, par leur rétraction, les plus bizarres changements de formes de l'estomac. Quand ces cicatrices siègent au pylore, elles le rétrécissent petit à petit : il se produit une hypertrophie de la tunique musculaire de l'organe qui lutte ainsi contre une résistance croissante. Enfin la dilatation se constitue, et il n'est pas très rare que le pylore se ferme complètement, ou à peu de chose près. La cicatrisation peut s'accompagner d'adhérences avec les organes voisins. Dans les trois quarts des cas, c'est le pancréas qui est ainsi

L'ULCÈRE ROND

adhérent à l'estomac. Le foie, la rate sont moins souvent intéressés.

SL la cicatrisation ne se fait pas et si les adhérences sont insuffisantes, une perforation peut survenir et le contenu gastrique se répand dans la cavité péritonéale, provoquant ainsi, soit une péritonite mortelle, soit une péritonite enkystée. Ou bien la marche de l'ulcération s'accentuera tous les jours davantage et la perforation pourra, grâce à des adhérences, se faire, soit dans une partie de l'intestin, soit dans la plèvre, les bronches, le péricarde, le cœur. Ce sont là des complications graves sur lesquelles nous aurons à revenir.

Après avoir présenté pendant un certain temps des phénomènes dyspeptiques d'une intensité variable et se rapprochant en général de ceux déjà décrits à propos de la maladie de Reichmann, le malade présente, soit brusquement, soit insidieusement, les symptômes caractéristiques de l'ulcère rond. A des vomissements purement alimentaires, ou composés de suc gastrique, précédés d'un simple malaise, et accompagnés d'une anémie croissante, succède un des trois phénomènes, douleur spéciale, vomissement ou hémorragie qui sont les signes cardinaux de l'ulcère. Ceux-ci peuvent d'ailleurs apparaître simultanément ou successivement sans qu'aucun ordre nécessaire règle l'époque de leur entrée en scène.

La douleur est un des symptômes les plus fréquents, doiiUmh-. sinon le plus fréquent de l'ulcère rond ; elle est quelquefois très atténuée, comme nous le verrons à propos de l'ulcère latent; mais on ne peut savoir si elle a toujours

fait complètement dc%iil, car les malades atteints d'une perforation ou d'une hémorragie mortelle ne sauraient, en raison de la gravité de leur état, que difficilement rendre compte de leurs sensations antérieures; la douleur peut enfin avoir existé sans avoir jamais été assez intense pour avoir nécessité l'avis du médecin*.

Quelquefois, simplement réduite à une sensation de pesanteur, de constriction, la douleur s'accentue souvent de plus en plus et se transforme en une souffrance véritablement atroce, comparée par les malades à celle que provoqueraient les dents d'un animal leur rongeant la paroi gastrique, ou à une cautérisation au fer rouge. A cette brûlure s'ajoutent parfois des douleurs plus aiguës comparées par le malade à celles que produirait un coup d'épée. Parfois enfin ce sont de véritables crises, tout à fait comparables à celles de la maladie de Reichmann ou de l'ataxie locomotrice.

Mais ces douleurs ne sont pas, au moins au début, continues comme celles du cancer ou de la gastrite avec ulcérations folliculaires; elles apparaissent quelquefois immédiatement après l'ingestion des aliments, quelquefois seulement au bout d'un certain temps, une demi-heure, une heure et plus, sans que l'hypothèse émise d'une relation entre ce retard et le siège de l'ulcère soit exacte, au moins d'une façon absolue. Les douleurs suivent d'ailleurs depuis le moment de leur apparition une marche croissante, en rapport avec l'activité croissante du suc gastrique lui-même, et elles diminuent et cessent lorsque le contenu stomacal est évacué dans l'intestin ; le vomissement, qui entraîne une déplétion de la cavité gastrique, soulage également les malades.

1. El co qui suit. Debove et Renault, L'ît/cère j'ont/, Paris, Ruefif, éditeur,

i;ULCÈRE ROND.

Après avoir été séparées par des intervalles de calme au moins relatif, ces douleurs finissent par devenir continues. Mais alors encore, il y a des paroxysmes violents, produits par l'ingestion des aliments.

Ces douleurs siègent au creux épigastrique, dans une étendue très limitée, souvent au voisinage de la région pylorique, c'est-à-dire dans un triangle limité par la ligne blanche, les fausses côtes droites et une ligne horizontale passant par l'ombilic. Ces douleurs, qui se rapportent donc à peu près constamment à un même point (point épigastrique ouxyphoïdien des auteurs), siègent plus haut chez l'homme, plus bas chez la femme; quelquefois leur maximum est à gauche. Il n'est pas rare que les malades éprouvent en même temps une sensation de battements. Au bout d'un certain nombre de jours ou de semaines il s'établit un second point douloureux, siégeant à la région dorsale, non moins caractéristique et non moins constant. Cette douleur dorsale, à laquelle on donne le nom de point rachidien, est située à un niveau correspondant exactement au point épigastrique. Quand les points xyphoïdiens et rachidiens existent en même temps et qu'ils sont très douloureux , il semble au malade qu'une barre rigide l'a traversé de part en part. On donne à cette sensation le nom de douleur en broche. Mais le point rachidien peut aussi exister seul, et présente d'ailleurs les mêmes caractères que la douleur épigastrique.

Enfin il se produit des irradiations qui peuvent gagner les hypochondres, l'ombilic, les épaules, les bras et les avant-bras. A ces douleurs irradiées se joignent aussi quelquefois de véritables névralgies, comme dans un cas d'Eisenlohr oii l'ulcère, dont le fond était formé par les 8% 9" et 10" côtes, avait directement intéressé les nerfs de cette région.

l,ES MALADIES ])E L'ESTOMAC.

Lo siège de la doiilour correspond à peu près conslammenl à celui de l'ulcère. Il détermine les altitudes prises par les malades; ceux-ci, en effet, savent fort bien que tel décubitus est pour eux plus douloureux que tel autre, et ils prennent de préférence certaines positions. Ceux qui sont atteints d'ulcère du pylore se couchent à gauche ; les autres cherchent au contraire un soulagement dans une autre attitude. Ces manœuvres semblent toujours avoir pour but d'éviter autant que possible le contact des aliments et de la région ulcérée.

Plus les aliments sont grossiers, durs, plus leur contact avec la paroi gastrique provoquera des souffrances intolérables. Comme la douleur n'est pas seulement spontanée, mais que la pression de la paroi abdominale à son niveau est extrêmement pénible, toute constriction, tout contact en ce point sera soigneusement évité. Enfin la douleur est réveillée et augmentée par toutes les causes que nous avons vues intervenir dans la genèse de la gastralgie; les boissons excitantes, les émotions, toutes les causes de perturbations nerveuses directes ou indirectes pourront jouer un rôle, en augmentant l'intensité des crises; ces dernières sont d'ailleurs influencées par toute une série de causes si variables qu'on est souvent réduit à invoquer une disposition particulière, une idiosyncrasie.

Appétit. L'appétit est tantôt augmenté, tantôt normal; il semble quelquefois considérablement diminué, mais nous avons déjà dit qu'il ne fallait pas confondre cette crainte de la nourriture avec l'anorexie vraie. Les malades cherchent à se passer des aliments, parce qu'ils ont peur de souffrir après les repas, mais l'activité générale des sécrétions gastriques et l'épuisement que provoquent les souffrances, augmentent chez eux la sensation de la faim. Et ce con-

1/ ULCÈRE ROND. 26E

tinuGl supplice dû à im besoin impérieux, impossible à satisfaire, si ce n'est au prix d'atroces souffrances, n'est pas une des moindres tortures auxquelles ils soient condamnés.

Les vomissements sont presque aussi fréquents que la vomissements, douleur. Ils ont fait défaut seulement dans 2 cas sur 35 de la statistique de AndersonS et Brinton n'admet leur absence que dans les ulcères latents. Ils n'ont pas toujours cependant la même fréquence et, si bien souvent ils surviennent après chaque repas, au moment où les douleurs ont atteint leur plus haute intensité, il est des malades qui ne vomissent que plus rarement. Fait remarquable, et que nous avons déjà signalé, le vomissement détermine une sédation immédiate des douleurs, contrairement à ce qui se passe chez les sujets atteints de cancer de l'estomac.

Le plus souvent composés d'aliments et apparaissant une heure ou deux après le repas, ces vomissements peuvent aussi n'être composés que de suc gastrique. Ils se produisent alors en général le matin et dans ces cas les autres signes de l'hyperchlorhydrie s'ajoutent à ceux de l'ulcère. Cette forme spéciale de régurgitation, et le pyrosis qui la précède et l'accompagne sont plutôt calmés qu'exaspérés par l'ingestion de certains aliments. Enfin, dans quelques cas, au lieu de vomissements il n'existe que de simples nausées. Quand les vomissements sont fréquents, dans les cas typiques, ils constituent un signe particulièrement grave, car, non seulement ils indiquent que l'ulcère siège aux environs du pylore, mais ils contribuent à augmenter l'affaiblissement du malade.

Les vomissements contiennent du sang plus ou moins nématémûso. pur dans un tiers des cas environ, 14 fois sur 35 d'après