Anderson, loco cilalo

LliS .MALADIES DE L'ESTOMAC.

Andei soji, (^t comme nous l'avons déjà laissé entrevoir dans notre chapitre de séméiologie, cette proportion est probal)lement inférieure à la réalité car, souvent, l'hémorragie de l'ulcère est assez faible pour permettre au sang de ne pas être reconnu dans les matières vomies. Enfin le sang peut lie pas être rejeté par les vomissements et passer entièrement dans l'intestin. Digéré, brassé dans l'intestin, il est évacué sous forme d'une substance poisseuse, noirâtre, analogue à du goudron ; ce mode d'hémorragie constitue le melœna. L'hématémèse est tout à fait nette dans les cas typiques : le malade éprouve, après un repas par exemple, une sensation de plénitude à l'estomac accompagnée d'une certaine angoisse ; quelques nausées se produisent, une saveur spéciale arrive à la gorge, et enfin, le sang est rejeté sans efforts, en quantité variable, tantôt rutilant et rouge vif, tantôt en partie coagulé et noirâtre, tantôt enfin plus ou moins mélangé à des aliments . On observe alors tous les signes qui accompagnent les hémorragies; la face est pâle, lasyncopeimminente. Celle-ci, dans certaines circonstances se produit sans l'hématémèse, mais cette dernière est alors remplacée par le melœna. Ces hémorragies n'entraînent pas nécessairement la mort, mais elles déterminent un épuisement considérable du patient, dont la résistance est ainsi diminuée.

Dans d'autres circonstances, l'hématémèse n'est constituée que par quelques filets de sang. Quelquefois enfin, ce liquide digéré sera rejeté sous une forme rencontrée fréquemment dans l'hématémèse du cancer, et analogue à du marc de café. Mais dans ces cas, la signification du symptôme est déjà plus facile à interpréter.

L'état général se ressent forcément de ces troubles dans les fonctions de l'estomac. Les malades ont un aspect souffreteux. Au début, leur expression indique la douleur

L'ULCÈRE ROND

qu'ils éprouvent ou qu'ils i-edoutcnt, mais le pannicule adipeux n'a pas encore sensiblement diminué; peu à peu les traits du visage s'accentuent, les joues se creusent^ les yeux s'enfoncent dans l'orbite et s'entourent d'un cercle noirâtre plus ou moins marque, leur donnant un éclat spécial; les lèvres se décolorent. L'anémie est, en effet, le résultat non seulement de l'hémorragie mais de l'insuffisance de l'alimentation , et dans les cas extrêmes on constate une émaciation véritablement squelettique avec diminution considérable des forces et exagération de la susceptibilité nerveuse. La moindre contrariété, le moindre effort, une émotion même légère, déterminent alors des accès de douleurs ou de vomissements.

Si on recherche les autres signes fournis par le tube digestif, on constate que la langue est le plus souvent nette et la constipation habituelle. La palpation de l'épigastre, outre les douleurs intenses réveillées par elle, permet souvent d'apprécier, soit au niveau du pylore, soit dans une autre région de l'estomac, une résistance spéciale dont le siège coïncide avec celui des souffrances les plus vives ; et ceci est surtout net quand la maladie dure depuis un certain temps, car cette résistance est due au bourrelet cicatriciel entourant la perte de substance et aux exsudais inflammatoires présentés à son niveau par le péritome. Enfin, en percutant avec soin, en recherchant tous les signes de l'ectasie gastrique, on constate parfois que l'estomac est dilaté. Tantôt ce phénomène apparaît au début; il est alors un signe de l'atonie des fibres musculaires provoquée par l'altération des sécrétions ou la stase des substances amylacées; tantôt, au contraire, il apparaît plus tard, quand les processus ulcéreux et cicatriciel ont déjà déterminé au niveau du pylore une gêne au passage des aliments.

L'exploration de la cavité gastrique par la sonde doit se faire avec de grandes précautions, et môme, si le malade n est pas depuis longtemps habitué à cette opération, il serait préférable de s'abstenir complètement. On risque, en effet, de provoquer par le sondage un violent effort de vomissement et de déterminer une hémorragie redoutable.

Lorsque cette étude est possible, on constate dans les sécrétions des modifications qui sont du plus haut intérêt. RiegelS Jaworski et Korczynski^ ont examiné un grand nombre de fois pendant la digestion le contenu de l'estomac atteint d'ulcère simple. Le premier de ces auteurs sur 31 cas (16femriies et 15 hommes), l'a trouvé constamment et très fortement acide. Les seconds, Jaworski et Korczynski, ont vérifié cette règle et constaté que cette hyperacidité, variant avec les manifestations gastriques subjectives est continue même à jeun.

Quelquefois l'acidité est normale ; on a même dit (Boas) qu'elle pouvait être nulle. Ceci n'a rien d'extraordinaire, étant donné ce que nous avons dit de la gastrite chronique. Cette affection accompagne le plus souvent, mais à un'degré variable, l'ulcère rond. Après une période d'exagération plus ou moins durable des sécrétions, il se produit une diminution graduelle de leur qualité et de leur quantité, à mesure que les glandes deviennent plus malades.

Mais ces cas d'hypochlorhydrie sont exceptionnels et il est beaucoup plus fréquent de trouver un suc trop acide, dont l'acidité persiste même quand l'évolution anatomique des bords de l'ulcère est devenue absolument atypique et quand une néoplasie cancéreuse s'y développe.

d. RiEGKL, Deutsche mecl. Wochenschrift, n» 52, p. 929, 1886.

2. Jaworski cl Kouczyxski, D. Arcli. f. /clin. Mecl. XLVII, p. 578. 1891.

L'ULCÈRE HONI)

Ces cas sont souvent une cause d'erreur de diagnostic chez le cancéreux, tandis qu'il est bien plus rare de voir des malades anachlorhydriques atteints d'ulcère rond pris pour des cancéreux \ Quel que soit l'intérêt de ces recherches, il vaut mieux s'abstenir d'employer la sonde, car l'étude des matières vomies pourra déjà fournir des renseignements suffisants et les autres signes sont assez caractéristiques pour permettre d'éviter une hémorragie provoquée par une exploration intempestive.

Au lieu de commencer comme nous l'avons dit par une uicôre latent période dyspeptique à caractères obscurs, et de présenter avec une intensité variable les symptômes que nous venons d'énumérer, l'ulcère peut évoluer d'une façon latente. Tantôt alors on découvrira à l'autopsie la cicatrice d'une ulcération ancienne que rien n'avait fait soupçonner, tantôt la mort surviendra par des complications aiguës et imprévues , comme la péritonite , ou une hémorragie foudroyante. Ces faits dont l'un de nous (Debove) a rapporté des observations, soit empruntées à différents auteurs, soit personnelles, ont une importance médicolégale considérable. Quant aux cas où on aura constaté seulement l'un des trois grands signes que nous avons décrits, la douleur, le vomissement et l'hémorragie, une analyse attentive des symptômes permettra le plus souvent sinon d'affirmer le' diagnostic, tout au moins do soupçonner la nature du mal, et ceci est important au point de vue thérapeutique.

L'évolution de l'ulcère est chronique, et si parfois la

1. Le cancer s'accompagne d'anachlorhydrie comme nous le verrons plus loin, mais dans quelques circonstances au lieu d'une absence de HCI, on constate une exagération de ce produit. 11 est alors difficile, surtout au début, de faire un diagnostic avec l'ulcère. Au contraire, si un ulcère s'accompagnait d'hypochlorhydrio, ce ne serait que si longtemps après le début de la maladie, que le diagnostic de cancer serait tout naturellement éliminé.

maladie rcvêl des allures rapides ou aiguës, il s'agit le plus souvent alors d'ulcères restés latents pendant une longue période. Toutefois, chez les jeunes femmes, la marche de l'affection semble être plus rapide et dans ce dernier cas, la maladie se termine assez souvent par la perforation. Diverses circonstances peuvent d'ailleurs faire croire à un ulcère aigu. Ainsi une ulcération traumatique de la muqueuse, destinée à guérir rapidement, s'accompagnera de douleurs et d'hématémèse et fera porter le diagnostic d'ulcère simple. Il ne s'agit cependant pas en réalité de cette maladie. Chez d'autres malades, une sédation rapide des symptômes fera croire que la guérison a été obtenue, alors qu'en réalité, la lésion anatomique subsiste tout entière et laisse le malade exposé à toute une nouvelle série d'accidents.

Ces faits contribuent aussi à faire admettre la fréquence des récidives. Habershon' leur attribue une proportion de 31 sur 201 cas, soit environ de 15 p. 100, Anderson donne le chiffre de 50 p. 100. C'est là, croyons-nous, une façon de voir exagérée, car la maladie peut rester latente un certain temps après avoir donné lieu aux symptômes les plus nets; mais nous ne pouvons nier l'existence d'observations, où on trouve à l'autopsie un ulcère récent à côté de la cicatrice d'un ulcère ancien; des faits, où l'ulcère enlevé chirurgicalement a récidivé en un autre point, plaident dans le même sens.

La durée de l'ulcère simple est quelquefois très longue. Brinton cite des observations dans lesquelles la maladie s'est prolongée pendant trente-cinq ans (lobs.), trente ans (2 obs.), vingt ans (3 ou 4 obs.), quinze ans (4 ou 5 obs.), et plusieurs cas où elle a mis dix, sept, cinq et quatre ans

■I . Habershon, loco citato.

L'ULCÈRE ROND

à évoluer. La durée la plus longue indiquée par Habershon est de vingt-huil ans.

Au cours de ces longues périodes, les complications ne compi sont pas rares. Quelquefois peu graves, elles peuvent être mortelles : tantôt elles sont dues à l'exagération d'un symptôme normal, de la douleur, des vomissements, devenus incoercibles, de l'hémorragie, pouvant tuer en quelques heures, ou même en quelques minutes; tantôt il s'agit d'un phénomène nouveau, surajouté, comme par exemple la perforation.

La perforation, plus fréquente chez la femme que chez l'homme, comme l'ulcère lui-même, semble se produire plus facilement dans le jeune âge. D'après Brinton, elle serait 50 fois plus rare à la face postérieure qu'à la face antérieure. Ce fait tient exclusivement à la production plus facile d'adhérences entre les parties voisines et le fond de l'ulcère, quand ce dernier siège à la face postérieure de l'estomac, et cela, grâce à la fixité plus grande de cette face.

Le plus souvent, la perforation se produit après le repas, plus rarement à la suite d'un effort, d'une secousse brusque, qui déterminent la rupture d'une adhérence trop faible. Le résultat immédiat est l'épanchement d'une partie plus ou moins considérable du contenu de la cavité gastrique dans le péritoine. La séreuse s'enflamme et on la trouve tantôt simplement distendue par du gaz si la mort a été très rapide, tantôt en voie de suppuration. Quelquefois un emphysème généralisé est la conséquence de cette rupture, comme Koracli ' et Poensgen^ en ont cité des exemples. Dans d'autres cas, l'ulcère avait évolué d'une façon insidieuse et une mort foudroyante, qui pourrait faire penser