SIGNES FOURNIS PAR L'INTERROGATOIRE DU MALADE

Date du début do l'affection. — Age auquel elle a commencé. — Mode de début. — Hérédité. — Antécédents 'personnels. — Troubles de la sensibilité, — Perte de l'appétit.

Anorexie. — Polypliagic. — Acorie. — Boulimie. — Appétit capricieux. — Douleurs. — Pesanteur. — Douleur continue ou rémittente. — Douleur intermittente.

Troubles de la motricité. — Vomissements. — Pyrosis. — Renvois. — Rumination.

L'interrogatoire du malade atteint d'une affection de l'estomac fournit des renseignements qui jouent un rôle considérable dans la précision ultérieure du diagnostic. Les commémoratifs ont, dans le cas particulier, une importance de premier ordre, et il est nécessaire, avant tout examen direct, d'être exactement renseigné sur l'histoire de la maladie.

Le premier point qu'il faille chercher à fixer est la date Bato du début, du début. Cette notion a, en effet, une valeur à la fois diagnostique et pronostique ; une durée très longue de l'affection est rassurante à certains égards parce qu'elle permet souvent d'éliminer une des maladies les plus graves de

l'estomac : le cancer; une évolution rapide, une série d'accidents, se succédant sans interruption depuis peu de temps, peuvent au contraire faire craindre des lésions sérieuses.

Age et mode A la uotiou de duréc il faut en joindre immédiatement (ludiibut. jgyx autres, demander l'âge auquel l'affection a commencé, puis, les circonstances qui ont accompagné son début. Nous verrons plus tard, à propos des dyspepsies, des gastrites, de l'ulcère, de la dilatation, qu'une maladie générale infectieuse, telle que la fièvre typhoïde ou la variole, est susceptible de jouer un rôle étiologique important.

Certaines maladies de l'estomac peuvent, comme la gastrite aiguë, avoir un début brusque, fébrile; c'est une indigestion , accompagnée de frissons quelquefois violents, qui a ouvert la scène quelques jours avant celui oiî l'examen du malade a lieu. Le refroidissement, un traumatisme, peuvent aussi jouer un certain rôle. Ce traumatisme serait capable de provoquer l'ulcère lorsqu'il porte sur la paroi épigastrique. Il détermine, lorsque la muqueuse de l'estomac est directement atteinte (plaies, corrosifs, etc.), des cicatrices qui ne deviendront que longtemps après une cause de souffrances. Un traumatisme, une frayeur peuvent enfin être suivis, à une échéance plus ou moins rapprochée, de phénomènes dyspeptiques qui seraient inexplicables si l'on ne connaissait à fond l'histoire du malade. Nous entrons d'ici, d'ailleurs, dans la partie la plus délicate, la plus minutieuse de l'examen, celle qui exige de la part du patient le plus de confiance, le plus d'habileté de la part du médecin. C'est que là où l'étiologie semble obscure, où aucun phénomène d'ordre physique n'est intervenu pour provoquer les premiers symptômes du mal, on trouve le plus souvent une cause psychique.

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Toutes les causes de dépression morale, les chagrins, les soucis, les passions déprimantes, ont dans l'étiologie des maladies de l'estomac une importance capitale. Après l'hystérie, c'est peut-être dans les dyspepsies qu'il faut le plus chercher la vérification des rapports du physique et du moral sur lesquels les anciens avaient tant insisté. Nous aurons d'ailleurs l'occasion de prouver à maintes reprises ce que nous disons ici et nous ne saurions trop nous appesantir sur cette idée.

Il faut encore interroger soigneusement le sujet sur ce qu'on appelle en clinique ses antécédents personnels et héréditaires. L'hérédité directe ou indirecte a une valeur considérable dans le développement des névroses gastriques. Les malades qui en sont atteints comptent souvent au nombre de leurs ascendants des individus dont le système nerveux était malade. L'hérédité directe est encore un facteur que l'on invoque dans l'étiologie du cancer, mais son rôle n'est peut-être pas aussi considérable que certains le prétendent. En revanche les maladies contractées autrefois peuvent être très utiles à connaître. On a prétendu que la syphilis jouait un rôle dans l'étiologie de l'ulcère rond ; il est certain, et nous le verrons à propos de chacune des maladies spéciales de l'estomac, que cet organe, ne reste pas indifférent aux grandes perturbations de l'organisme, aux infections et aux intoxications chroniques. Enfm il n'est peut-être pas d'élément plus important à connaître que l'ensemble des phénomènes qui constituent pour le malade ce qu'on a appelé le tempérament nerveux.

La conservation de l'appétit, ses modifications, doivent ensuite fixer l'attention du médecin. Très souvent ses perturbations, soumises comme tous les besoins à l'influence de l'habitude, sont légères et sont loin d'avoir

Antécédents héréditaires et personnels.

Troubles de la sensibilité.

De l'appétit.

une valeur suffisante pour entrer en ligne dans les symptômes; mais l'exagération ou la diminution de cette sensibilité spéciale peut être très accusée. On se trouve alors en présence de l'anorexie ou de la boulimie, dont il est nécessaire de discuter la valeur. Do lanorexic. L'anorcxic, l'absencc complète d'appétit, ne doit pas être confondue avec la crainte que les malades, atteints d'ulcère par exemple, ont des aliments qui réveillent leurs douleurs. Ces malades ont faim lorsqu'ils ne souffrent pas; ils ne sont pas plus anorexiques que les malades atteints de fissure à l'anus ne sont constipés; les uns et les autres ont seulement peur de souffrir et résistent ainsi à leurs besoins, quittes à voir ceux-ci s'atténuer plus tard, sous l'influence de l'habitude. En revanche, chez d'autres, le besoin de manger a plus ou moins complètement disparu. Les malades qui sont atteints d'une affection organique de l'estomac, cancer, atrophie de la muqueuse gastrique, gastrite chronique, dégénérescence amyloïde de l'estomac, dilatation avec production exagérée d'acides gras, éprouvent un dégoût insurmontable pour tout ou partie des substances qui entrent dans l'alimentation habituelle. Le dégoût de la viande est un symptôme classique du cancer et peut faciliter le diagnostic, mais il ne faut pas accorder à ce signe une valeur trop grande ; il en est de même du dégoût pour les aliments albuminoïdes et les aliments gras.

Cette anorexie, que nous pourrions appeler symptomatique des affections organiques, se retrouve dans certaines maladies nerveuses; les malades ne conservent une certaine appétence que pour les aliments épicés, la salade, le vinaigre. La soif peut rester très vive, comme dans la stase gastrique avec fermentations.

L'anorexie hystérique , qui est la plus importante des

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anorexies par cause nerveuse, se montre à tous les degrés : on constate souvent une perte complète du besoin d'introduire des aliments dans l'estomac. Ce symptôme relève d'ailleurs de plusieurs causes sur lesquelles Sollier' a longuement insisté, et qu'il a divisées en quatre groupes principaux.

1° Anorexie par causes morales. Les malades refusent de manger par coquetterie, par désir de s'amincir la taille, par besoin de se rendre intéressantes, par dégoût de la vie, par un simple amour de la contradiction. Ces causes se joignent d'ailleurs très souvent à celle du deuxième groupe.

2° Anorexie essentielle. Anorexie vraie, par perte du sens de la faim ou anesthésie spéciale du goût et de l'estomac.

3° Anorexie par appréhension. Accidents nerveux provoquant une telle appréhension de la part de la malade qu'elle préfère ne pas manger. Sous l'influence de ces accidents se produit un état d' « expectant attention » qui détermine ensuite de l'anorexie vraie. Dans ce groupe, il faut ranger, d'après l'auteur, le spasme de l'œsophage, la gastralgie par hyperesthésie de la muqueuse gastrique, les attaques provoquées par le contact avec les aliments des points hystérogènes situés sur le tube digestif, particulièrement à l'estomac.

4° Anorexie par illusions sensorielles. Ces illusions consistent surtout en macropsie, les aliments, quel que soit leur volume, paraissant trop volumineux et trop abondants.

Les hystériques anorexiques finissent par rester des mois entiers sans prendre d'aliments en quantité appré-

. SoLLiER, Anorexie h stcriquc. Revue de médecine , août 1891.

ciable; au début, les troubles de leur appétit ne sont pas très différents de ceux que présentent les sujets porteurs d'une affection organique de l'estomac; on comprend donc combien il est aécessaire de différencier ces deux grandes catégories d'anorexie et combien la connaissance de la cause fait ici varier la valeur du symptôme. D'ailleurs cette distinction est ordinairement facile, car si l'anorexie des cancéreux est souvent un phénomène de début, si celle de la gastrite chronique s'accompagne de tout un ensemble de phénomènes objectifs, l'anorexie nerveuse au contraire est rarement la première manifestation de la névrose \

L'anorexie enfin pourrait être, dit-on, symptomatique d'une affection génitale sans qu'il y ait d'altération de l'estomac, ni à proprement parler de névrose; tout au plus, pour nous, doit-on alors la considérer comme un phénomène neurasthénique. Peyer^a surtout étudié cette maladie chez l'homme; il a constaté que, si dans certains cas elle pouvait prendre une forme chronique, tout à fait comparable à l'anorexie des hystériques (avec cette différence pourtant que les malades mangent pour vivre malgré l'absence de besoin), elle se manifestait aussi par crises. Ces crises succèdent à un ébranlement du système nerveux, à un excès sexuel par exemple; le malade est incapable d'absorber des aliments dont il ne sent pas le besoin et qui lui causent du dégoût, mais ce symptôme disparait au bout de quelques jours. Il n'y a là qu'une modification passagère de la sensibilité gastrique que l'on retrouve d'ailleurs comme conséquence de bien des excitations nerveuses (émotions).

1. Deniau, Hystérie gastrique. Th. Paris, 1883. — Playfair, A^ofe on the so called anorexia nervosa. Lancet, 28 avr. 1888.

2. Peyer, Ueber Magenaffeciio7ien bei rnunniichen Genitalleiden. Volkmann's Samml. /clin. Vortriige, n» 356, 1890.

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Tandis que certains malades signalent ainsi une perte De rexagdiation complète de l'appétit, d'autres, au contraire, se plaignent "^eiappotit. d'exagération dans la sensation de la faim. Cette exagération peut exister nettement chez deux groupes de malades ; chez les uns, elle tient à une modification de l'état général, chez les autres à une altération de la sensibilité spéciale de l'estomac.

Le premier groupe de ces malades est atteint de jpolyphagie; celle-ci dépend elle-même soit du diabète, soit de la présence de vers intestinaux, soit de l'inanition causée par une affection antérieure dont la durée et la gravité ont longtemps empêché l'alimentation, la fièvre typhoïde, par exemple. La polyphagie peut dépendre aussi d'une altération psychique, et elle atteint quelquefois un degré considérable chez les épileptiques, les hydrocéphales, les malades porteurs d'une tumeur cérébrale. Mais dans tous ces cas, si la faim est exagérée, elle est encore capable d'être calmée. Après le repas le malade éprouve une sensation de satisfaction du besoin et n'en ressent de nouveau l'atteinte qu'après le temps nécessaire à la digestion des aliments ingérés.

Il en est de même chez certains individus nerveux, surtout chez les jeunes femmes qui éprouvent quelquefois le besoin de manger à tout propos et hors de propos, sans cependant jamais faire de repas bien substantiels. Elles grignotent, comme elles disent, quelque chose à chaque instant, atteintes ainsi d'une véritable pollakiphagie, si l'on veut bien nous permettre ce néologisme barbare pour désigner ce phénomène. Il est d'abord le symptôme insignifiant d'un état nerveux et psychique particulier et finit par déterminer à la longue des troubles digestifs plus ou moins sérieux.

Dans le second groupe on peut distinguer deux caté- Acorio.

gorics. Tantôt le malade a complètement perdu la sensation de satisfaction, de satiété qui succède à l'absorption d'une quantité suffisante de nourriture et on dit alors qu'il y a acorie \ Le malade n'a pas une faim dxagérée, mais il n'a jamais assez mangé, et Peyer cite à ce propos l'observation d'un jeune homme qui n'aurait pas cessé d'ingérer des aliments si on ne l'avait pas retenu. Il est probable qu'il s'agit dans ces cas d'anesthésie de Boulimie. l'cstomac. Tantôt on constate de la boulimie. Celle-ci, comme l'acorie, se rattache souvent à des troubles génitaux; elle peut également être en rapport avec une perturbation plus ou moins considérable du système nerveux, développée sous l'influence d'une maladie grave, de l'hystérie ou de la neurasthénie. Guipon^, en 1864, avait déjà divisé ce symptôme en boulimie aiguë et boulimie chronique. Peyer ^ a récemment repris cette étude.

La forme aiguë de la boulimie débute sans prodromes. Ce début est inopiné, brusque, pour ainsi dire foudroyant; c'est, très exagéré, le phénomène que les gens du monde désignent sous le nom de fringale. Une femme, par exemple, citée par Peyer, qui avait depuis trois mois de vifs chagrins , était un jour à se lamenter chez une voisine; brusquement elle est prise d'un violent accès, n'a même pas le temps de rentrer chez elle, et en trois quarts d'heure avale trois chopes de lait, vingt-trois œufs et deux chopes de vin.

En général, au bout d'un temps relativement court, une heure en moyenne, tout se termine et l'accès ne se reproduit qu'après un très long intervalle.