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Soit, en tout, avec les cas de Labb6,Barncs et Bell, 17 cas, avec 2 morts, 1 cas dont la terminaison est inconnue (Barnes) et 14 guérisons (82 p. 100).

Nous avons distingué dans ce relevé les opérations qui auraient été faites en deux et en un temps. Dans les premières, comme dans celle de Félizct, le chirurgien incise d'abord la paroi abdominale et va à la recherche de l'estomac, qu'il fixe par des points de suture à la plaie cutanée. Quand il s'est établi des adhérences solides et quand on n'a plus à craindre l'épanchement dans le péritoine des substances contenues dans l'estomac, on ouvre ce dernier et on va à la recherche du corps étranger. L'extraction se fait ainsi avec une grande sécurité, et nous ne pouvons que trouver fort légitime la prudence du chirurgien. Mais le malade reste porteur d'une fistule gastrique, et ce genre d'infirmité est extrêmement difficile à guérir Aujourd'hui, grâce à une antisepsie rigoureuse et à quelques précautions, on opère en général en un temps; c'està-dire que l'on attire l'estomac hors delà plaie abdominale, on l'incise, on extrait le corps étranger, puis, au moyen d'un certain nombre de sutures de Lembert, on assure l'occlusion de la plaie gastrique. On réduit alors l'estomac après avoir nettoyé sa paroi externe, et on suture le péritoine et la paroi abdominale, sans plus s'inquiéter de la plaie gastrique, qui guérit en général fort bien. Il suffît de maintenir le malade à la diète pendant 3 jours au maximum pour pouvoir ensuite compter sur la résistance de la suture de l'estomac et rétablir peu à peu l'alimentation. Le risque n'est pas beaucoup plus grand que dans l'opération en deux temps, et le malade n'a pas à redouter la persistance fâcheuse d'une fistule. Gastiostoniic. Si la fistulc gastriquc est une complication de la gastrotomie pour corps étranger, c'est elle, au contraire, qu'on

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cherche à établir quand une sténose du cardia ou de l'œsophage a rendu l'alimentation impossible. L'opération consistait d'abord à faire une simple ouverture; elle a subi diverses modifications tendant à rendre celle-ci aussi peu gênante que possible. L'ancien procédé, dû à Fenger, exposait en outre les malades à un décollement des adhérences gastro - pariétales ; Gérard, Kahn, Wetzel, l'ont successivement amélioré.

Gérard', dans le dessein de s'opposer au reflux des alimentsparlafistule, eutl'idée d'entourer labouche stomacale d'une sorte de sphincter. Pour cela, il proposa de faire une incision verticale de 15 centimètres à travers la peau et la couche musculaire, de façon à fendre en son milieu, suivant sa longueur, la partie supérieure du muscle granddroit du côté gauche. La cavité abdominale est ouverte au milieu de cette incision. La paroi antérieure de l'estomac, au voisinage du grand cul-de-sac, est attirée sous forme d'un cône dont on fixe la base par une série de points de suture aux lèvres de l'ouverture faite à la paroi abdominale, c'est-à-dire au péritoine et à la face postérieure du grand droit. Ensuite, de chaque côté de l'incision faite à ce muscle, on détache un faisceau musculaire de la grosseur du doigt, qu'on isole en forme de pont sur une longueur de 10 centimètres. On fait alors glisser ces deux ponts musculaires à la rencontre l'un de l'autre jusqu'à les entre-croiser. On crée ainsi un sphincter par l'orifice duquel on fait passer le sommet du cône formé par les parois stomacales. Des sutures au catgut servent à fixer les diverses parties dans leurs positions respectives, puis on ouvre l'estomac.

Une première opération faite d'après ce procédé fut sui-

1. Gérard, Correspondenzblatt f. Schweizer Aerzte, n° 11, p. 345, 1er juin 1888, (Rev. d. Se. mél.)

vie de mort, mais celle-ci n'était altribuahle qu'à, l'inanition du malade. Dans un deuxième cas, Gérard' obtint chez un sujet atteint de cancer de l'œsophage une survie de cent heures pendant lesquelles il ne s'écoula aucune trace de liquide à travers la plaie. Quand on avait injecté par un tube de caoutchouc des aliments dans la cavité gastrique, ceux-ci étaient rejetés sous forme de jet à travers le tube si on le maintenait béant ; sinon l'occlusion était parfaite. Le malade mourut d'épuisement, et les adhérences de l'estomac à la paroi et au sphincter étaient déjà très solides. Dans une discussion qui suivit cette communication, P. Niehans exposa que, pour remédier aux inconvénients des fistules gastriques, il avait essayé de suturer l'extrémité pylorique de l'estomac dans une ouverture pratiquée au muscle grand-droit, à droite, afm d'obtenir une double occlusion. Les aliments étaient introduits dans le pylore de façon à arriver directement dans le duodénum. La moitié supérieure de l'estomac avait été soigneusement suturée, sauf l'établissement d'une petite fistule, pour donner issue aux sécrétions. Mais l'opération ne répondit pas à l'attente de l'opérateur et le malade succomba.

La même année, Hahn- publia un nouveau procédé, qu'il employait dès 1887. Il avait depuis un certain temps renoncé à faire la gastrostomie, à cause des résultats déplorables donnés par lés anciennes méthodes et du danger qu'elles faisaient courir de la rupture des adhérences entre la paroi abdominale et de l'estomac. Il incise parallèlement, à l'arc costal gauche, à la hauteur des 7"

1. GiîUARB, Corre.ipondensblalt f. Schtveizer Aerzte, n" 1, p. 9, janvier 1890. {îiev. d. Se. méd.)

2. Hahn, Berliner klin. Wochenschrift, n» 14, p. 327, 7 avril 1890. [Rev. d. Se. méd.)

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et 8" cartilages costaux. Après l'ouverture du péritoine, l'estomac, saisi entre le pouce et l'index, est attiré dans le 8" espace intercostal gauche, que Hahn ouvre alors. Puis, avec une pince, il tire l'estomac par cette ouverture, et le suture à l'extrémité sternalede cet espace intercostal, avant de l'inciser. Il referme enfin la première incision. Il n'y a pas de danger de léser le diaphragme, pourvu que l'on se tienne à l'extrémité sternale du 8" espace intercostal. Les avantages de ce procédé seraient d'assurer une meilleure fixation de l'estomac, et de s'opposer à un agrandissement secondaire de la fistule, car les cartilages agissent comme une pince à pression continue; enfin, on est sûr ainsi d'ouvrir l'estomac au voisinage immédiat du cardia, ce qui facilite l'alimentation.

Ce procédé fut discuté à la Réunion libre des chirurgiens de Berlin*. Bode, assistant de Hahn, exposa que l'inconvénient consistant quelquefois dans la difficulté à attirer l'estomac dans l'espace intercostal tenait surtout, en dehors des cas où la tumeur siège au cardia, à la configuration du thorax. Le thorax des emphysémateux est celui qui se prête le moins à ce genre d'opération.

V. Bergmann avait renoncé au procédé de Hahn, et se contentait de suturer l'estomac à la paroi abdominale 2 ou 3 jours avant de faire l'incision. Celle-ci doit être petite, et elle se ferme à volonté par un double anneau en caoutchouc qu'on insuffle. Hadra, dans la même séance, apporta les pièces provenant d'un malade qui, opéré suivant la méthode de Hahn, avait survécu 7 mois, et pendant 6 mois avait été dans un état assez satisfaisant pour augmenter de 15 livres. Mais, vers la fin, la fistule tendit sans cesse à s'agrandir, et donna passage, dS jours avant

1. Berlmer Idinische Wochenschriff,,n'' 10, p. 267, 9 mars 1881. {Rev. d. Se méd.)

la mort, à 2 fragments de côtes nécrosés, de la dimension d'un centime. Cette nécrose était très étendue, comme on le constata à l'autopsie. Hacker, en suivant le procédé de Hahn, a observé deux faits analogues.

Wetzel' fit connaître peu de temps après uae méthode personnelle, consistant à établir au niveau de l'estomac, entre les bords libres de deux plis parallèles des téguments, une sorte de canal obliquement dirigé de haut en bas et de droite à gauche, qui conduise à l'orifice stomacal. Les deux replis ainsi formés à la peau laissent entre eux une gouttière de IS à 20 millimètres de large, et 3 ou 4 fils placés à travers leurs bords sont destinés à les rapprocher par-dessus un tube de caoutchouc ; l'extrémité inférieure de ce tube pénètre dans l'estomac par un orifice étroit, correspondant à la partie déclive de la gouttière; on complète l'occlusion du canal par un nombre suffisant de points de suture supplémentaires. Une méthode excellente consisterait, suivant le même auteur, à faire d'abord aux téguments une incision parallèle à l'arc costal et à un travers de doigt de cet arc, puis à mettre à nu la gaine du grand-droit. Après avoir ouvert cette gaine, on divisera le grand-droit dans la moitié de sa largeur, et ensuite, on passera à travers le transverse, de droite à gauche, jusqu'au péritoine. Or, comme les fibres du droit et du transverse se croisent, leurs faisceaux enserrent le tube en caoutchouc pincé en deux sens perpendiculaires. Il faut, en outre, chercher à atteindre l'estomac par le trajet le plus court pour éviter les longueurs de la cicatrisation. Deux malades furent ainsi traités, et l'occlusion était telle, que, même après l'enlèvement du tube, il ne sortait rien quand l'estomac était rempli. Quel

1. Wetzei., Centralblalt f. Chir., 8 août 1891. {Ree. d.Sc. méd.)

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que soit le mode opératoire choisi, Josserand* recommande, dans une note contenant neuf observations d'opération en deux temps, et d'après Poncet et Tillier, de faire la gastropexie, la suture de l'estomac à la paroi, un certain temps avant la gastrostomie. La première opération devra être pratiquée de bonne heure, alors que les malades s'alimentent encore d'une façon suffisante. La gastropexie se fait, d'après Poncet ^ en incisant d'après les données de Labbé et de Terrier^; puis on cherche l'estomac, en se guidant sur l'épiploon, que l'on tire doucement au dehors, et on amène ainsi l'estomac dans la ligne d'incision. On fixe ensuite le viscère à la paroi, au moyen de sutures de soie ne comprenant que le péritoine pariétal et la couche musculo-aponévrotique. On réunit ensuite les tissus, en laissant l'estomac à découvert dans une étendue correspondant à celle d'une pièce de cinquante centimes. L'incision de l'estomac ne devra être pratiquée que quand toute alimentation devient impossible par l'œsophage.

Nous donnons ci-joint une statistique des opérations faites depuis 1883, et destinées à établir une fistule gastrique. Elle est certainement incomplète, malgré nos efforts pour réunir le plus de cas possibles, mais elle éclaire suffisamment la question pour nous permettre d'apprécier la valeur de cette intervention dans les occlusions de l'œsophage et du cardia.

Soit donc un total de 218 opérations, dont 152 pour rétrécissement cancéreux des voies digestives, 36 pour rétrécissement ulcéreux ou cicatriciel, et 30 pour cause non spécifiée. Sur ce nombre, il y eut 149 décès et 69 survies, parmi lesquelles il faut noter 13 guérisons cer-

1. NovÉ-JossERAND, Gttz. heljd., Paris, 30 avril 1892. [Rev. d. Se. méd.)