Trêves, Brit. med. Journ., p. 1105, mai 1889. (fi. S. M

2. KœiiLER, Berl. klin.Wockenschrift, n° 38, p. 279, 22 sept. 1890. (R. S. itf.)

Haie White et Arbuthnot Lane ' ont également eu chacun un insuccès chez un homme de 43 ans. Dans ces deux derniers cas, le rétrécissement était consécutif à l'ingestion d'an acide caustique.

En résumé, les cas que nous venons de citer, au nombre de quatorze, ont fourni 6 insuccès pour 7 guérisons, et un cas dont la terminaison nous est inconnue, soit 50 p. 100 de succès; cette proportion rend l'opération très légitime dans les cas désespérés oti on l'emploie. Les cas de mort dépendent du reste au moins autant de l'état de déchéance où arrivent les malades, que des complications opératoires elles-mêmes. On n'a guère à craindre que les hémorragies pouvant résulter d'une dilacération de la muqueuse, et on peut les éviter avec des précautions et de la patience. Il est difficile d'apprécier les résultats éloignés de l'opération; un certain nombre de malades semblent être restés bien portants, mais d'autres ont cessé d'être observés. Divers auteurs, notamment dans la discussion provoquée par la communication de White et Lane, considérèrent le résultat comme précaire, et prétendirent qu'il fallait craindre une nouvelle coarctation au bout de quelques semaines.

Opération La pyloroplastic, proposée par Mikulicz et Heinecke, t M"iku°u!r '"^'q^^ pas susceptible de cette objection. Ces deux auteurs la firent presque en même temps, et elle a gardé le nom du premier d'entre eux.

Chez une femme de 20 ans, souffrant d'un rétrécissement par ulcère du pylore, et épuisée, en outre, par de terribles hématémèses, Mikulicz^, après avoir fait une laparotomie et ouvert l'estomac, cautérisa le fond de l'ulcère

\. Hale White ot Arbuthnot Lane, Brit, med. Journ., p. 409, 21 février 1891. (R. S. M.)

2. Mikulicz, XVI" Congrès de chir. allemand, 1887. {R. S. M.)

APPENDICE

qui atteignait le pancréas, et fendit le pylore dans le sens de sa longueur. Puis il réunit les lèvres de cette incision parallèle à l'axe, en leur faisant prendre une disposition perpendiculaire à cet axe. La malade mourut d'épuisement, malgré la cessation des hémorragies. Heinecke avait fait la même opération .deux ans auparavant, mais Mikulicz n'en avait pas eu connaissance.

Bardeleben' intervint par la même méthode chez un homme de 35 ans ayant avalé de l'HCl et perdu, en quelques semaines, 82 livres de son poids. L'estomac étant mis à nu par une laparotomie, rien ne traduisait extérieurement un état anormal ni de ce viscère ni de l'intestin. L'opérateur, coiffant alors son doigt avec la paroi gastrique, explora ainsi le pylore et constata que cet orifice était devenu infranchissable. La même manœuvre donnait le même résultat en passant par le duodénum. Bardeleben fendit alors longitudinalement le point rétréci, et écartant les deux lèvres en haut et en bas transforma facilement la plaie horizontale en plaie verticale. De la sorte l'anneau cicatriciel constituait seulement la paroi postérieure du pylore, tandis que les muqueuses saines du duodénum et de l'estomac formaient la paroi antérieure du nouveau canal. On employa une suture continue au catgut à travers toute l'épaisseur des parois, qui fut en outre recouverte par des sutures de Lembert à la soie. Deux mois et demi après, le malade, guéri, avait augmenté de 35 livres.

Un succès analogue couronna une tentative du même genre faite la même année par J . van der Hoeven ^ sur un homme de 29 ans, qui au mois de juin 1888 avait avalé par mégarde un verre d'acide chlorhydrique. En 14 jours,

1. Bardelebkn, cité par Kœhler, Berl. /clin. Wochensclirift, n' iG.p. 929, 12 nov. 1888. (R. S. M.)

2. J. V. d. Hoeven, Arch. f. /clin. C/iir. HfL 2, p. 444, 1889. (fi. S. M.)

le rétrécissement du pylore avait rendu impossible le passage des aliments de l'estomac vers l'intestin. La suture de la plaie pylorique se lit avec 20 points profonds et 15 points péritonéaux. Peu de temps après le malade reprenait son métier de maçon.

En 1890, Bardeleben * traita encore par la même méthode un rétrécissement qui avait évolué très lentement chez une fillette de 16 ans. L'opération dura trois quarts d'heure, et la guérison marchait rapidement quand la malade faillit périr à la suite d'une indigestion. L'amélioration fut dès lors très lente, mais cependant la malade guérit. Enfin Doyen (de Reims) ^ vient de publier 3 cas de pyloroplastie dont un suivi de guérison. Comme on le voit, cette opération de Heinecke-Mikulicz est bonne puisque sur 8 cas elle ne donne que 3 insuccès, et encore ces derniers sont-ils bien plutôt attribuables au mauvais état des opérés qu'à l'intervention elle-même. On peut compter 75 p. 100 de succès.

L'incision cutanée doit se faire soit sur la ligne blanche d'après Bardeleben, soit parallèlement à l'arc costal d'après Heinecke. La brièveté plus grande du temps nécessaire à l'opération, son innocuité relative, le fait surtout qu'elle consiste à mettre une véritable pièce au pylore, au lieu de se fier à une divulsion de tissus cicatriciels pouvant toujours se resserrer de nouveau comme dans l'opération de Loreta, la rendent préférable à cette dernière. Elle semble être la méthode de choix surtout dans les cicatrices étendues succédant à l'ingestion d'un caustique. Mais quelquefois l'une et l'autre sont impossibles. On doit alors avoir recours soit à la pylorectomie, soit à

1. Bardkleben, cité par Kœhler, Berl. klin. Wochenschrifl, n'SS, p. 876, 22 sept. 1890. (fi. S. M.).