Maison Tasch, Berlin, Oranicnburgcrstrassc

3. Cet instrument est construit sur le môme px-incipc que rcsthésiomètro dynamomôtriquc de Vcrdin, avec cette différence que les pointes sont remplacées ici par dos rondelles do diamètre variable.

Après avoir ainsi constaté les modifications de la sensibilité gastrique, on cherche par la palpation à savoir s'il existe soit un néoplasme, soit des adhérences entre l'estomac et les organes voisins.

Nous verrons, en étudiant les tumeurs de l'estomac, que cet organe est parfois le siège d'un certain nombre de néoplasmes bénins, très divers ; il peut en outre contenir des corps étrangers volumineux, de véritables gastrolithes ; mais, en comparant leur fréquence à celle du cancer, toutes ces tumeurs ne constituent que des exceptions, et parmi tous les cancers, celui du pylore est incontestablement le plus fréquent; en outre, c'est très souvent d'un squirrhe qu'il s'agit. La tumeur siégera donc presque constamment dans un point correspondant au pylore, c'est-àdire dans un triangle limité parle rebord des fausses côtes droites, la ligne blanche et une ligne horizontale passant par l'ombilic; presque constamment elle présentera la résistance spéciale aux tumeurs squirrheuses qui sont bosselées, dures, mais d'une dureté inégale; quelquefois la main rencontrera un corps plus mou (cancer colloïde) ; ses limites et ses dimensions ne seront que plus difficiles à déterminer; dans tous les cas il faudra songer à l'erreur qui peut résulter de la rigidité du bord externe du muscle grand droit.

Lorsqu'on arrive par la palpation à constater la présence d'une tumeur, il faut se demander quel est son volume et si des adhérences la rattachent aux organes voisins; or il est une règle qu'il ne faut pas perdre de vue, surtout quand une intervention chirurgicale peut dépendre de l'examen, c'est que jamais on ne donne, à une tumeur perçue quelque nettement que ce soit, son volume vrai; on la suppose toujours moins grosse qu'elle ne l'est réellement.

EXPLORATION DE L'ESTOMAC

Les adhérences empêchent la tumeur de se déplacer MoUiiiw. sous la main; du moins est-ce une règle générale; mais les exceptions sont nombreuses, et depuis que le traitement chirurgical du cancer du pylore tend à entrer dans la pratique, il est arrivé maintes fois chez des individus amaigris, dont les ligaments avaient perdu leur tonicité, de croire à l'indépendance parfaite d'une tumeur, mobile sous le doigt comme l'est une tête d'enfant dans l'utérus, alors que l'on trouvait ultérieurement des adhérences considérables. Cependant un signe permettra de prévoir sinon d'affirmer ces adhérences, c'est le déplacement de la tumeur sous l'influence des mouvements du diaphragme. On a dit longtemps que ce signe était pathognomonique d'une fixation du pylore aux organes voisins ; il n'en est rien malheureusement, et ce n'est qu'un signe de probabilité.

Le cancer n'est pas aussi sensible que l'ulcère, mais il est cependant douloureux, surtout quand la pression devient un peu forte et que les doigts de l'explorateur lo malaxent en différents sens. Cette douleur ne ressemble en rien à celle que provoque la pression sur un rein mobile; elle n'existe pas au niveau d'une masse fécale dont la présence dans le côlon transverse pourrait faire croire h une tumeur de la grande courbure ; elle a donc une importance réelle au point de vue du diagnostic. L'ictère, l'absence de dilatation de l'estomac , la dissémination des noyaux permettront enfin d'établir une différence, sur laquelle nous aurons à revenir dans la pathologie spéciale, entre une tumeur gastrique et le cancer siégeant au niveau du foie, de la vésicule biliaire, du pancréas, de l'intestin grêle, du gros intestin, ou, enfin, du péritoine.

On peut, en palpant l'estomac, et surtout en lui impri- ciapouxgc mant de petites secousses brusques, sentir sous le doigt le

déplacement des liquides qui y sont contenus, et en môme temps percevoir un bruit hydroaérique spécial. C'est le clapotage, dont on a voulu faire un signe pathognomonique de la dilatation de l'estomac. Il a une valeur diagnostique réelle, mais seulement dans le cas ou la cavité gastrique renferme des quantités considérables de liquide, dans les obstructions du pylore. Lorsqu'on recherche ce signe, en remontant depuis le pubis et en notant avec soin le point précis où il apparaît, on peut, en répétant cette manœuvre, arriver à dessiner sur la paroi abdominale une ligne qui représente assez exactement le trajet de la grande courbure. Mais ce ne sont jamais là que des circonstances exceptionnelles; le plus souvent, il faut bien l'avouer, on arrive à percevoir le clapotement dans une région très limitée, située aux environs et à gauche de l'ombilic, avec une telle fréquence, que vouloir en faire un signe pathognomonique de la dilatation est certainement exagéré. Nous pouvons dire d'ailleurs qu'il nous est arrivé de laver des estomacs au niveau desquels nous avions cru percevoir le clapotage et nous les avons trouvés vides, tandis que d'autres, qui ne clapotaient pas, contenaient cependant du liquide.

Ce clapotage qui fait croire à une accumulation de liquide dans l'estomac, tient à la fois au relâchement de la paroi abdominale, à l'insuffisance de la tonicité gastrique et à l'état de l'intestin, du gros intestin surtout. Le gros intestin 1 peut contenir un mélange de gaz et de liquides, et clapoter précisément dans la région qui correspond à ce que l'on croit être le grand cul-de-sac d'un estomac dilaté. Certains auteurs ont proposé, pour diagnostiquer la dilatation alors que l'on ne percevait pas ce clapotage, de faire

1. Obrastzovv, D. Arch. f. klin. Med„ Hft 4-5, décembre 1888, vol. XLIII, p. 417.

EXPLORATION DE L'ESTOMAC

boire au malade une certaine quantité d'eau. Ils considèrent alors comme dilaté un estomac qui clapote audessous d'une ligne allant de l'ombilic k la 10° côte. Mais le clapotage est forcé dans ces conditions, et le point où on le perçoit n'a pas grande importance, car l'estomac est bien plus souvent déplacé que dilaté, comme on peut s'en assurer en le distendant avec de l'air ou de l'acide carbonique. Enfin, l'un de nous^ a démontré que le gargouillement des anses intestinales légèrement distendues par des gaz pouvait donner lieu à un bruit très analogue ; ce faux clapotage ne pouvait être différencié du vrai que par la comparaison immédiate des deux phénomènes. Dans ces conditions, on comprendra que nous n'insistions pas davantage sur un signe dont la valeur est aussi douteuse, si on le considère isolément; il ne prend de l'importance que si on l'entoure de toute une série de commémoratifs.

La percussion doit venir en aide à la palpation et les Percussiou. limites de l'estomac sont quelquefois plus faciles à déterminer par ce procédé que par le toucher. Disons tout de suite qu'il est impossible de percuter l'estomac normal à jeun; il est inaccessible, comme l'a démontré Taubel Pour le percuter, Pacanowski ' fait placer le malade debout et lui fait avaler une certaine quantité d'eau; on trouve alors une zone de matité, tanquam percussi femoris, h convexité inférieure, qui correspond précisément au grand cul-de-sac. La limite inférieure de l'estomac est quelquefois peu commode à trouver, quand le côlon est plein; le mieux est alors de vider celui-ci par un lavement,' puis de recommencer l'exploration. Selon que l'on percute profondément ou superficiellement, on détermine à