MARCHE, EVOLUTION, TERMINAISON

L'évolution de l'ulcère simple est plus ou moins rapide. L'ulcère à marche aiguG peut amener la mort par hémorragie ou par perforation en quelques heures, sans que rien jusque-là ait signalé sa présence. Par contre, l'ulcère chronique peut certainement durer pendant plusieui's années, avant que la mort se produise. Entre ces termes extrêmes, tous les intermédiaires sont possibles.

Faisons remarquer qu'aucun point de repère ne permet d'une façon certaine d'ajiprécier la durée de l'ulcère. On ne sait jamais en effet pendant combien de temps il a pu rester latent lorsqu'il se révèle tout à coup par des accidents graves ; et on ne peut guère parler de la rapidité plus ou moins grande des accidents qu'à partir du moment où quelque phénomène grave a révélé la présence de la gastropathie. Quand l'ulcère succède à des phénomènes de dyspepsie de longue durée, à l'hyperchlorhydrie en particulier, comment reconnaître le début de l'ulcération ?

L'ulcère simple peut se terminer par la guérison^ par la mort ou par la production d'accidents chroniques secondaires.

Dans quelle proportion se produit la guérison, il est difficile de le déterminer, puisque l'ulcère peut rester absolument latent, puisqu'on

trouve à Tautopsie des cicatrices correspondant à des ulcères dont l'existence n'a jamais été soupçonnée pendant la vie.

Si Ton accepte les chiffres donnés par Brinton, la guérison n'aurait guère lieu que dans la moitié des cas; en effet, d'après ce clinicien, la mort se produirait dans 23 p. 100 des cas par le fait même de l'ulcère ou de quelque complication immédiate, perforation, hémorragie par exemple, et 27 fois par le fait de quelque maladie intercurrente, et, en particulier de la tuberculose qui enlèverait un ulcéreux sur cinq.

La proportion des guérisons admises dépend tout naturellement de la facilité avec laquelle on affirme le diagnostic d'ulcère simple de l'estomac. Leube, par exemple, admet que la mortalité de l'ulcère n'est, d'après son observation, que de 5 p. 100 environ ce qui paraît bien peu.

D'un autre côté, il conviendrait encore de décider exactement ce (ju'on entend par guérison de l'ulcère. Un malade sort de l'hôpital en apparence complètement guéri ; mais on ne sait pas ce qu'il deviendra. On ignore s'il ne sera pas à bref délai la victime d'une récidive. La récidive de Tulcère est, en effet, loin d'être rare.

Enfin, nous ne savons que depuis peu de temps qu'il faut rapporter à l'idcère certains types morbides : la forme grave du syndrome de Reichmann, le cancer greffé sur un ancien ulcère. Il serait donc nécessaire de tenir compte de ces éléments nouveaux pour évaluer d'une façon exacte la gravité de l'ulcus.

En somme, l'ulcère simple de l'estomac est une maladie grave, mais dont la gravité varie suivant des circonstances multiples : Tancienneté de la lésion, sa localisation, l'état général préalable du malade, etc.

L'ulcère aigu est beaucoup moins grave que Tulcère chronique, durant déjà depuis des années, il a beaucoup plus de chances de guérir. Certains vastes ulcères n'en ont aucune.

La façon dont le traitement est institué a certainement une împor- Umce très grande au point de vue du pronostic. Convenablement traité, l'ulcère aigu a des chances très sérieuses de guérison. Un traitement insuffisant ou insuffisamment prolongé favorise la production d'accidents aigus (hémorragie, perforation), favorise le passage à l'état chronique et les récidives.

DIAGNOSTIC

En ce qui concerne le diagnostic de l'ulcère simple de Testomac, trois ordres de questions peuvent être posées. Existe-l-il un ulcère

ULCERE SIMi>LE 629

gastrique ? Quel est sa localisation ? Y a-t-îl quelque complication ?

Diagnostic direct de Cidcère, — Rien de plus facile dans un certain nombre de cas que le diagnostic d'un ulcère simple de Testomac. Une jeune fille d'aspect chloro-anémique se présente. Elle souffre de Festomac depuis un certain temps déjà, surtout assez longtemps après ringestion des aliments; plus récemment, ces douleurs sont devenues beaucoup plus vives ; elles se montrent rapidement avec une grande intensité immédiatement après Tingcstion d'aliments épicés ou vinaigrés, de vin pur ; il y a une vive douleur à la palpation au creux épigastriquo. Des vomissements ont pu se montrer, et, un jour, une hématémèse s'est produite, ou encore des selles nettement mélaeniques. Dans ces conditions, il n'y a guère d'hésitation possible, il s'agit d'un ulcère simple. Le diagnostic serait plus probable encore si l'on avait pu constater l'existence de l'hyperchlorhydrie.

Peut-on dire qu'il soit absolument certain, même dans ces conditions favorables où se trouvent réunis les symptômes les plus caractéristiques de l'ulcus : la douleur, l'hémorragie, l'hyperchlorhydrie? Non car le même ensemble pourrait se rencontrer chez une hystérique hyperchlorhydrique. Nous n'avons en effet aucun signe pathognomonique de l'ulcus.

Diaf/nostic différentiel, — Les maladies avec lesquelles on est le plus souvent exj)Osé à confondre l'ulcère simple de l'estomac sont le cancer de l'estomac, les érosions stomacales, les névroses douloureuses de l'estomac, l'hystérie gastrique. Nous ajouterions l'ulcèœ du duodénum s'il ne s'agissait pas là beaucoup plus du diagnostic du siège que du diagnostic de la nature de la lésion.

Cancer de r estomac, — Le cancer de l'estomac survient plus souvent chez les hommes que chez les femmes, au delà de 30 à 3o ans ; on trouve souvent une tumeur épigastrique, l'appétit est diminué ; les douleurs sont tardives après l'ingestion des aliments, les vomissements sont abondants, d'odeur acide accentuée, renfermant des détritus de viande non digérés ; l'acide chlorhydrique au cours du repas d'é()reuvc est complt4ement supprimé, en revanche on trouve une notable proportion d'acide lactique ; la faim a disparu, elle est remplacée par un dégoût prononcé pour cei'tains aliments, en particulier pour la viande. Quand se produisent des vomissements de sang, Thématémèse est peu abondante, le sang digéré prend l'aspect de la suie délayée. Enfin la cachexie est marquée, la maigreur accusée, il y a une teinte jaune paille accentuée. Dans certains cas, on peut trouver à la région cervicale l'adénopathie de Troisier.

En présence de cet ensemble, le diagnostic du cancer de l'estomac acquiert une probabilité très voisine de la certitude. Mais il n'est

aucun des traits de ce tableau qui ne puisse manquer, aucun non plus qui, dans certaines conditions, ne puisse se retrouver dans l'histoire clinique de Tulcus.

Par contre, le cancer chez des individus jeunes peut avoir complètement les allures de Tulcère. Il est des cas dans lesquels le diagnostic reste incertain jusqu'à la mort. Sur la table d'autopsie même l'incertitude ne cesse pas toujours. Bien plus, nous connaissons tel cas douteux à propos duquel des histologistes des plus compétents ont successivement fait le diagnostic de cancer et d'ulcère.

D'après Tripier et Duplant, le cancer ne succéderait jamais à l'ulcère simple; les faits qu'on a expliqués de celte façon correspondraient à des formes particulières d'épithélioma ulcéra tif.

Érosions hémorragiques, — Dans la gastrite chronique il se produit assez souvent des érosions, et surtout lorsqu'il existe une stase veineuse marquée de l'estomac. Ces érosions deviennent souvent le point de départ d'hémorragies graves quelquefois mortelles. Con)ment en reconnaître la nature exacte ? C'est quelquefois complètement impossible, bien que certains auteurs Einhorn et l^ariser, en particulier, se soient efforcés de trouver des signes différentiels. Avec les érosions, la douleur surviendrait un à trois quarts d'heure après l'ingestion des aliments ; elle consisterait non dans une sensation d(* plaie transfixive, mais dans une sensation de brûlure ; elle ne serait pas localisée, mais répartie sur toute l'étendue de la région stomacale. Enfin Pariser et Einhorn ajoutent que, par le lavage de l'estomac le matin à jeun, on trouve dans l'eau du lavage de petits fragments de la muqueuse.

Nous ne sommes pas convaincu de la valeur de cet ensemble de symptômes, y compris la présence de fragments de la mu(|ueuse, qu'on peut rencontrer dans bien d'autres cas, par exemple dans le cancer ; nous ne conseillerons du r(\sle jamais d(» faire le lavage de l'estomac chez des malades qui viennent d'avoir une grande hématémèse. Or l'iiématémèse est l'accident le plus grave des érosions stomacales, et celui qui amène le plus directement i\ songer i\ l'ulcèn.* vrai.

On pensera aux érosions hémorragiques lorsqu'il s'agira d'individus cachectiques surtout s'il existe une cirrhose hépatique, une lésion cardiaque av(»c tendance h l'asystolie, ou quelque maladie chronique du poumon, amenant une gène marquée de la circidatîon veineuse : tuberculose^ sclérose^ pulmonaire, etc. Avec les én)sions. il semble qu'on n'ait jamais constaté riiyperchlorhydrie ; quelquefois un chimisnie normal, plus souvient encore de l'hypochlorhydrie.

Ui/stérie gastriqur. — L'idc'c iW l'ulcère simple se prvsente tout

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naturellement à Tesprit toutes les fois qu'il se produit une grande héuiatémèse. C'est encore le cas dans certains faits d'hystérie gastrique. Ici l'ensemble symptomatique peut complètement simuler l'ulcus : douleurs vives, hyperesthésie de la région épigastrîque, douleur en broche, vomissement de sang. L'existence d'attaques de nerfs, de stigmates hj'stériques bien nets, d'une zone d'hyperesthésie ou au contraire d'anesthésie cutanée au niveau de la région épigastrique plaide vivement en faveur de la névrose ; mais il faut bien reconnaître que le diagnostic est quelquefois impossible. Les hystériques ne sont du reste nullement à l'abri de l'ulcère simple de l'estomac.

Nous ferons remarquer à ce propos, qu'il vaut infiniment mieux croiœ à un ulcère qui n'existe pas (jue de laisser passer inaperçu un ulcère réel.

Névroses douloureuses de reslomac. — Eu dehors même de toute liématémèse, les névroses douloureuses de l'estomac ont des analogies quelquefois étroites avec les formes symptomatiques de l'ulcère. On dit bien que les douleurs sont moins régulières, plus capricieuses, qu'elles se montrent par périodes puis disparaissent, quelquefois à la suite de quelque vive émotion, ou de la menstruation, quelquefois sans aucune raison appréciable, tandis que les douleurs de l'ulcère sont beaucoup plus durables et beaucoup plus régulières dans les heures et les conditions de leur apparition. On peut bien attribuer une certaine valeur au nervosisme non douteux des sujets ; mais, malgré tout, il reste encore souvent de grandes difficultés, et la survenue d'une grande hématémèse i)eut très bien venir démontrer que, sous une gastralgie en apparence purement nerveuse, il y avait en réalité un ulcus latent.

Les crises gastriques peuvent faire penser à l'ulcère. On se basera surtout sur leur bruscjue apparition, sur la disparition complète des accidents dans l'intervalle des crises. Le [)lus souvent, elles sont d'origine tabétique, et, en les recherchant, on trouve des signes de tabès. On n'oubliera pas que, dans les crises tabétiques, il peut quelquefois survenir des hématémèses abondantes. Enfin, l'ulcère peut exister chez un tabétique ; nous avons récemment observé un cas semblable que nous avons pu contrôler par l'autopsie.

Diagnostic du siège de l'ulcère simple, — 11 y aurait un intérêt réel i\ pouvoir déterminer exactemc^nt le siège de l'ulcus. Ce diagnostic de localisation est possil)le dans certains cas, surtout lorsque la lésion siège au niveau de l'un des orifices, le cardia ou le pylore. Avec un ulcère du cardia, on constater une douleur vive fixe à la lin de la déglutition ; si l'on avait l'imprudence de passer une

sonde, cette localisation de la douleur serait plus nette encore. Il peut y avoir môme des signes de véritable rétrécissement de la partie inférieure de l'œsophage. A>'ec un ulcère du pylore, on observe des signes de rétrécissement de cet orifice, et une stase alimentaire plus ou moins marquée ; assez souvent se rencontre en semblable circonstance le svndrome de Reichmann.

En dehors de ces conditions, les présomptions sur le siège de Tulcère sont incertaines : on les tire surtout du siège de la douleur. Elle est plus marquée à la palpation avec un ulcère de la paroi antérieure qu avec un ulcère de la paroi postérieure, plus marquée dans la station debout avec un ulcère de la région prépylorique, dans le décubitus avec un ulcère de la paroi postérieure. Toutes ces indications n'ont qu'une valeur très relative.

Diagnostic des complications, — Etant donné qu'il existe un ulcère de Testornac, s'accompagne-t-il de quelqu'une des complications que nous avons étudiées plus haut ? Etant donné l'une de ces complications comment déterminer qu'elle dépend d'un ulcère de l'estomac? La question peut se présenter sous ces deux formes. Il nous semble que ce serait une redite inutile que de la traiter à fond. Nous nous bornerons donc à renvoyer purement et simplement le lecteur à ce que nous avons dit plus haut des complications [)ossibles de l'ulcère simple de l'estomac.

TRAITEMENT

Nous aurons successivement à envisager le traitement médical et le traitement chirurgical de l'ulcère de l'estomac.